Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.
Хроническая субдуральная гематома головного мозга является патологическим состоянием, при котором возникает скопление крови между арахноидальной и твердой оболочками. Главная причина заболевания — черепно-мозговая травма (ЧМТ). На долю заболевания приходится около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний. Гематома может появляться в любом возрасте. Специалисты выделяют субдуральное травматическое и нетравматическое кровоизлияние.
Симптомы
При хронической субдуральной гематоме возникают общемозговые и очаговые симптомы. Чаще всего пациенты жалуются на нарушение сознания и головные боли, которые могут сопровождаться рвотой. Эти проявления так или иначе связаны с полученной ранее травмой головы. Возможно возникновение расстройств памяти, при которых человек не помнит некоторые события из прошлой жизни. В большинстве случаев повторяются генерализованные эпилептические приступы.
Пациенты жалуются не только на головную боль, го и на болезненное ощущение в области глазных яблок. Дискомфортные ощущения усиливаются при движении глазами. Боль может отдавать в затылок. Также наблюдается повышенная чувствительность к свету. Возможно снижение зрения, появление мидриаза противоположного зрачка, резкой реакции на световые источники. Возможны также глазодвигательные нарушения.
2.Механизм возникновения субдуральных гематом
Подобные гематомы, как правило, возникают по причине резкого инерционного смещения мозга, происходящего во время сильного удара головой
. Это может произойти во время дорожно-транспортной катастрофы, падения с высоты, неловкого падения на спину с последующим ударом головой об асфальт, например, во время гололеда и т.д. При этом происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний саггитальный синус.
Подобная травма также может произойти и при отсутствии непосредственного удара головой о твердую поверхность – порой достаточным бывает и падение или неудачный прыжок с высоты на ноги, резкое движение головой при внезапном торможении транспорта и т.п.
Субдуральная гематома может возникнуть и на противоположной от удара стороне головы в случае удара предметом, имеющим большую площадь поверхности — ледяной глыбой, бревном, автомобильным бортом и проч.
Посетите нашу страницу Нейрохирургия
Диагностика и клинические проявления
При подозрении на появление хронической субдуральной гематомы необходимо обратиться к нейрохирургу или неврологу. Обследование включает тщательный осмотр, который предполагает оценку характера полученных травм, проведение рентгенографии черепа. Дополнительным методом диагностики является офтальмоскопия.
Специалисты обнаруживают на глазном дне атрофические процессы застойных дисков зрительных нервных структур. Но главными методами обследования являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография мозга. Первый метод исследования является наиболее предпочтительным и информативным.
Методы лечения у взрослых
Лечение хронической субдуральной гематомы головного мозга подбирают соответствии с состоянием пациента. Консервативная терапия применяется строго по показаниям, когда гематома не превышает более 1 см и имеются определенные ограничения для проведения хирургического вмешательства.
Возможно назначение лекарственных препаратов, которые предупреждают отечность мозговых тканей, применение симптоматических средств, включая противорвотные, противосудорожные препараты. В большинстве случаев у пациентов обнаруживают признаки сдавления мозга, внутричерепной гипертензии. это является прямым показанием для проведения хирургического лечения. Возможно удаление гематомы с помощью эндоскопического оборудования через фрезевое отверстие.
При использовании эндоскопического метода нейрохирург через небольшой разрез кожи черепа вводит эндоскоп В твердую мозговую оболочку, вымывает содержимое имеющейся гематомы.
После окончания хирургического вмешательства специалисты проводят дренирование гематомной полости, промывают ее антибактериальными средствами, чтобы минимизировать риск возникновения инфекционных осложнений.
Компьютерная томография
ХСГ представляет собой на КТ зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распространением и преимущественно парасагиттально-конвекситальной локализацией; при этом наружная граница повторяет очертания внутренней поверхности костей черепа, а внутренняя граница – очертания полушария мозга (рис. 3, 4). Семиотика. По плотности мы разделили ХСГ на гиподенсивные (28 и менее Ед. H), изоденсивные (29–45 Ед. Н), гиперденсивные (более 45 Ед. Н), а также гетероденсивные (рис. 5). Гиподенсивные ХСГ встречаются наиболее часто. Снижение плотности содержимого гематомы колеблется от выраженного до незначительного (17–28 Ед. Н), однако всегда превышает плотность ликвора. Чаще гиподенсивная зона гомогенна, но порой улавливаются и разные по интенсивности участки снижения плотности. На этом фоне могут выявляться линейные повышения плотности за счет визуализации наружного или внутреннего листка капсулы либо перегородок при многокамерной ХСГ. Сопоставление данных КТ с операционными находками показывает, что у большинства больных с гиподенсивными ХСГ в полости гематомы содержится ксантохромная либо коричневато-зеленоватая мутная жидкость, у некоторых – измененная разжиженная кровь, а также мелкие свертки крови. При гиподенсивных ХСГ длительность анамнеза колеблется в широких пределах – от 25 сут до 5 лет, иногда от 14 сут. Феномен снижения плотности содержимого ХСГ преимущественно связан с деградацией фибрина в свертках крови. Изоденсивные ХСГ встречаются реже. Плотность содержимого гематомы практически не отличается от вещества мозга. Вместе с тем на КТ обычно выражены признаки объемного процесса и, что характерно при ХСГ, отсутствуют конвекситальные субарахноидальные пространства на стороне поражения. Сопоставление данных КТ с операционными находками показывает, что у половины больных с изоденсивными ХСГ в полости гематом содержится коричневато-зеленоватая жидкость, у других – разжиженная кровь и ее свертки. Изоденсивные ХСГ отмечены при длительности анамнеза от 18 сут до 1 года. Феномен изоплотности может появляться и раньше: порой спустя 10–14 сут после черепно-мозговой травмы. Он определяется главным образом соотношением разжиженной крови и ее дериватов в полости ХСГ. Гиперденсивные ХСГ встречаются редко. Повышение плотности содержимого гематом варьирует от нерезко выраженного до значительного.
При гиперденсивных ХСГ в большинстве случаев в полости гематомы содержатся, наряду с разжиженной кровью, ее свертки. Отметим, что чем в большем объеме в гематоме преобладают свертки крови, тем выше ее плотность. Феномен повышения плотности связан с повторными кровоизлияниями в полость гематомы, которые могут наблюдаться спустя любое время после формирования ХСГ. Гетероденсивные ХСГ встречаются часто. Представлены на КТ мозаичными картинами: в полости гематомы в различных соотношениях сочетаются участки повышенной и пониженной плотности, реже пониженной плотности и плотности, равной таковой вещества мозга, а в отдельных случаях наблюдаются все три варианта изменений плотности ХСГ. Для гетерогенных ХСГ характерен феномен седиментации в виде четкого разграничения содержимого гематомы на низкоплотную верхнюю часть и высокоплотную нижнюю часть (при положении больного на спине). При сопоставлении данных КТ с операционными находками установлено, что у 2/3 больных полость гематомы содержит свертки крови в смеси с зеленовато-коричневатой жидкостью, у остальных – темную жидкую кровь и мелкие сгустки фибрина. Длительность анамнеза при гетероденсивных ХСГ колеблется от 16 сут до 5 лет. Неоднородная плотность связана как с повторными макро- и микрокровоизлияниями в полость гематомы, так и с деградацией ранее излившейся крови. Оседание высокоплотных, еще не распавшихся форменных элементов крови обусловливает появление КТ-феномена седиментации. В структуре ХСГ на КТ могут также прослеживаться уплотненные листки капсулы, тяжи, межкамерные перегородки и некоторые другие образования. Капсула ХСГ выявляется при КТ примерно в 10-й части наблюдений, хотя на операциях наружную и внутреннюю мембрану (выраженные в различной степени) находят практически всегда. Эта диссоциация может быть объяснена малой контрастируемостью капсулы, нередко ее тонкостью, прилежанием к костям черепа и веществу мозга с повторением их очертаний. Возможно также, что в ряде случаев невыявление существующей капсулы ХСГ на КТ обусловлено тем, что не всегда используют контрастное усиление. Применение трехмерной реконструкции ХСГ с помощью спиральной КТ расширило анатомо-топографические представления об осумкованных кровоизлияниях, показав их соотношение как с мозговыми структурами, так и с сосудами полушарий (феномен бессосудистой зоны); см. рис. 4. Современные возможности перфузионных методик (КТ-перфузия) позволяют оценивать состояние объемного мозгового кровотока при ХСГ и его динамику в послеоперационном периоде. Представим выделенный нами компьютерно-томографический синдром ХСГ. Наиболее часто он характеризуется: – зоной измененной плотности (гиподенсивной, гиперденсивной, гетероденсивной) между костями черепа и веществом мозга, чаще серповидной формы и обычно имеющей многодолевое или плащевое распространение (одно- или двухстороннее) с преимущественно парасагиттально-конвекситальной локализацией; – повторением очертаний внутренней поверхности костей черепа наружной границей патологической зоны измененной плотности и очертаний поверхности полушария головного мозга – ее внутренней границей; – значительным преобладанием площади патологической зоны над ее толщиной; – отсутствием субарахноидальных щелей на стороне расположения гематомы с одновременным дислокационным воздействием на гомолатеральный боковой желудочек. При ХСГ редкой атипичной локализации (базальная, межполушарная, заднечерепная и др.) КТ-синдромы, наряду с общими чертами, имеют много существенных отличий от выделенного КТ-синдрома наиболее распространенной типичной полушарной локализации ХСГ. При двусторонней ХСГ важными дополнительными компьютерно-томографическими признаками являются отсутствие изображения конвекситальных субарахноидальных щелей с обеих сторон и феномен сближения передних и задних рогов боковых желудочков, а также изменение их талии. КТ-синдром ХСГ может дополняться и другими прямыми их признаками: феноменом седиментации, визуализацией наружного или внутреннего листков капсулы, многокамерного строения или интрагематомных трабекул (их выявлению часто может способствовать контрастное усиление).
Прогноз жизни
Прогноз жизни при хронической субдуральной гематоме зависит от своевременности обращения за медицинской помощи. Тяжелые последствия наблюдаются преимущественно у пациентов пожилого возраста. Летальные случаи возникают не только из-за наличия самой гематомы, но также на фоне травматического воздействия на ткани головного мозга. Возможно возникновение отека, церебральных ишемических процессов, дислокации структур мозга.
После хирургического лечения необходимо установить строгий контроль за состоянием пациента. В первые часы после оперативного вмешательства возможно возникновение церебрального отека.
Операция при хроническая гематоме является одним из наиболее эффективных методов лечения. Консервативная терапия применяется в качестве дополнительного способы оказания помощи пациенту. В клинике Медси успешно проводят нейрохирургические операции при подобных состояниях.
