Инфекционный мононуклеоз — заболевание, известное также под названиями железистая лихорадка, болезнь Филатова, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера, «болезнь поцелуев» и проч. Это острая манифестная форма Эпштейн-Барр-вирусной инфекции, протекающая с длительной лихорадкой, генерализованной лимфоаденопатией, тонзилло-фарингитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы в виде лейкоцитоза, абсолютного лимфомоноцитоза с появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров.
- Причины и возбудитель
- Эпидемиология
- Патогенез
- Патоморфология
- Симптомы и классификация
- Атипичные формы
- Исходы инфекционного мононуклеоза
Причины и возбудитель
Возбудитель ИМ — вирус Эпштейн-Барра — ВЭБ (Epstein-Barr virus — EBV) — крупный оболочечный ДНК-содержащий вирус 4-типа из семейства Herpesviridae, подсемейства у Herpesviridae, рода Lymphocryptovirus.
На основании различий в строении генома и способности вызывать реакцию бласттрансформации В-лимфоцитов выделяют 2 штамма ВЭБ: наиболее активный в реакции тип 1(A) и менее активный — тип 2(B). Тип 1(A) имеет повсеместное распространение, тип 2(B) встречается преимущественно на Африканском континенте и ряде стран Северной Америки.
ВЭБ имеет овальную форму с диаметром 150-200 нм. Геном вируса представлен двумя молекулами ДНК, заключенными в икосаэдрический капсид, состоящий из 162 капсомеров. Комплекс капсидных белков вируса (р150, р18, р23) представляют его капсидный антиген — VCA (Viral capsid anti- gen). Иммунодоминантными белками в этом комплексе являются р 18 и р23.
На самых ранних этапах репликации EBV в организме инфицированного человека появляется высокоиммуногенный комплекс вирусных белков (р54 и р138), названный ранним антигеном ЕА (early antigen).
Мишенями для ВЭБ являются клетки, имеющие на своей поверхности рецептор CD21. Это эпителиоциты слизистых оболочек носо- и ротоглотки, выводных протоков слюнных желез; В-лимфоциты (прежде всего, находящиеся в фолликуллярных структурах лимфоидного кольца Пирогова- Ланганса и периферической лимфоидной ткани); дендритные клетки; эпителий шейки матки.
Узнать больше
|
Иммуносупрессивное действие ВЭБ с одной стороны обуславливает длительную (пожизненную) персистенцию вируса в организме с возможностью периодических обострений заболевания, с другой — объясняет возможную роль вируса в развитии иммуно- и онкопатологии. Вирус неустойчив к факторам внешней среды, быстро погибает под действием дезинфектантов, при высыхании в режиме комнатной температуры.
ВЭБ чрезвычайно термолабилен — «умирает» при температуре 50-52°С в течение 30 мин, при температуре 37,5°С — в течение 20 часов, устойчив при температуре минус 70°С; хорошо переносит лиофилизацию, длительно сохраняется в тканях в 50-процентном растворе глицерина. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) ВЭБ выживает в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле — до их высыхания при комнатной температуре — до 6 часов.
Методы диагностики мононуклеоза
Симптомы мононуклеоза не являются специфическими. Поэтому диагностика основывается, прежде всего, на данных лабораторных исследований. Необходимые исследования объединены в профиле «Диагностика инфекционного мононуклеоза».
Общий анализ крови
Общий анализ крови при мононуклеозе обычно показывает увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. Характерно значительное увеличение лимфоцитов и моноцитов, вместе эти разновидности могут составлять до 80-90% от общего количества лейкоцитов. Основным признаком мононуклеоза является повышение количества специфических клеток – атипичных мононуклеаров (представляющих собой изменённые лимфоциты) до уровня свыше 10%. Однако они обнаруживаются не ранее, чем на 5-й день с начала болезни.
Подробнее о методе диагностики
Биохимический анализ крови
Мононуклеоз может проявиться в результатах биохимического анализа крови в виде двух- или трехкратного увеличения активности АлАТ и АсАТ. При пожелтении кожи (желтухе) увеличивается билирубин.
Подробнее о методе диагностики
Серологический анализ крови
С помощью серологического анализа могут быть выявлены специфические антитела к возбудителю мононуклеоза – вирусу Эпштейна-Барр.
Подробнее о методе диагностики
Записаться на диагностику Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».
Эпидемиология
Источник инфекции — человек с острой и хронической манифестной или латентной формой ЭБВИ. Инфицированные лица активно выделяют вирус с последних дней инкубации и на протяжении 6-18 месяцев после первичной инфекции. Более чем у 90% бессимптомных серопозитивных индивидуумов вирус содержится в орофарингеальном секрете.
Основной механизм передачи — воздушно-капельный, путь передачи — аэрозольный. В основном ВЭБ передается при прямом близком контакте через слюну (при поцелуях, через игрушки, на которых есть зараженная слюна), содержащую клетки орофарингеального эпителия. Заражение возможно при несоблюдении санитарно-гигиенических правил обработки посуды в системе общественного питания, а также при использовании «общих” стаканов, бутылок и т.п. Также возможен парентеральный (при трансплантации органов и гемотрансфузиях) и половой пути передачи. Установлена возможность вертикальной передачи возбудителя с развитием врожденной ЭБВИ. ВЭБ передается при переливании препаратов крови, а также при трансплантации. Восприимчивым к заражению является все неиммунное население независимо от возраста.
Патогенез
Инкубационный период (7-21 дней). Внедрение ВЭБ и его репликация в эпителиоцитах слизистой носо- ротоглотки (первичные очаги инфекции). Поступление каждые 18-24 часа вновь сформированных генерацией вируса из лизированных эпителиоцитов в межклеточную среду, «горизонтальное» распространение инфекции в области входных ворот. Выделение вируса в окружающую среду.
Поступление ВЭБ в фолликулярные лимфатические структуры слизистой ротоглотки, в регионарные лимфоузлы, внедрение его в В-лимфоциты, их трансформация в лимфобластоидные клетки. Презентация антигенов вируса макрофагами и ДК иммунокомпетентным клеткам — начало формирования гуморального и клеточного иммунитета. Лимфогенная и гематогенная диссеминация ВЭБ.
Начальный период (от нескольких часов до 1 недели). Основные проявления: боли в горле, тонзиллит, фарингит, аденоидит, увеличение регионарных лимфоузлов. Интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, ознобами, потливостью, слабостью в теле.
Период разгара (от 1 до 3-х и более недель). Происходит нарастание специфического иммунитета, некротические изменения на слизистых в месте входных ворот. Может присоединиться или активизироваться бактериальная флора (фолликулярная, лакунарная, некротическая ангины). Происходит продолжение выделения вируса со слюной и отделяемым носо- и ротоглотки.
Период реконвалесценции (от 1 до 3-4 месяцев). Пик формирования специфического иммунитета. Пораженные органы и ткани восстанавливаются. В большинстве случаев наступает клиническое выздоровление. В организме большинства переболевших вирус будет пребывать всю их жизнь.
Патоморфология
В связи с низкой летальностью патоморфология ИМ представлена в основном по результатам исследований биопсийного материала.
При патологоанатомическом исследовании макроскопически констатируется увеличение всех групп лимфатических узлов, миндалин и других лимфоидных образований глотки, селезенки, печени. При гистологическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных клеток, в печени перипортальную инфильтрацию лимфоидными элементами. В тяжелых случаях возможны очаговые некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в легких, почках, ЦНС и других органах. Редкие смертельные исходы чаще всего обусловлены разрывом селезенки, гематологическими осложнениями (гемолиз, тромбоцитопеническая пурпура) или поражением ЦНС.
Осложнения после болезни
Осложнения после инфекционного мононуклеоза бывают не очень часто, но довольно серьезные:
- осложнения гематологического характера (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения);
- разрыв селезенки;
- осложнения неврологического характера (энцефалит, паралич мимической мускулатуры, полиневрит, поперечный миелит, психоз);
- гепатит;
- кардиологические осложнения (перикардит, миокардит);
- осложнения органов дыхания (инстерциальная пневмония, обструкция дыхательных путей).
1 Консультация отоларинголога в МедикСити
2 Консультация отоларинголога в МедикСити
3 Консультация отоларинголога в МедикСити
Симптомы и классификация
По типу инфекционный мононуклеоз бывает таких форм:
- типичная,
- атипичные (стертая, бессимптомная)
По тяжести выделяют такие формы болезни:
- легкая,
- среднетяжелая,
- тяжелая.
По течению ИМ бывает не осложненным или осложненным.
В МКБ-10 (1995) обозначается так: В27.0 «Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом».
Ниже представлена наиболее типичная клиническая картина ИМ, наблюдаемая при среднетяжелом течении заболевания.
Инкубационный период — от 8 до 21 дней (максимально до 6-8 недель).
Начальный период (до 4-5 дней). Начало болезни может быть как острым, так и постепенным. Фебрильная лихорадка сопровождается прогрессирующей слабостью, головной болью, снижением аппетита и другими симптомами интоксикации. Гиперплазия третьей глоточной миндалины, расположенной на своде носоглотки, нарушение лимфооттока клинически реализуется появлением признаков аденоидита: заложенности носа, «гнусавости” голоса, ночного храпа (даже у маленьких детей), отека век, пастозности верхней половины лица.
Пациенты жалуются на умеренные боли в горле. Объективно — катаральные явления на миндалинах и слизистой ротоглотке. Обращает на себя внимание несоответствие умеренных катаральных явлений в ротоглотке с выраженностью интоксикационного синдрома. Уже сейчас могут изменяться контуры шеи за счет значительного увеличения шейных, затылочных, подчелюстных лимфоузлов. Лимфоузлы умеренно болезненны при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, отчетливо контурированы, окружающая их подкожная клетчатка не отечна.
Период разгара (от 1 до 3-х и более недель) самочувствие больного ухудшается: лихорадка может достигать 40″С, сопровождается ознобом, усилением головной боли. Боли в горле при глотании усиливаются. Объективно выявляется симптоматика острого тонзиллофарингита, который может протекать в катаральной, фолликулярной, пленчатой или язвенно-некротической формах. Чаще всего наблюдается картина лакунарной ангины: гипертрофия миндалин до 2-3 степени, наличие на них рыхлых белесоватых налетов в виде островков, «столбов”. В некоторых случаях налеты могут напоминать дифтерийные — трудно снимаемые пленки, плотно связанные с подлежащей тканью.
На слизистой оболочке мягкого и твердого неба возможно появление множественных петехий, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхленная, зернистая, с множественными мелкими гиперплазированными фолликулами. Длительность ангины достигает 2-3 недель. Явления тонзиллита не имеют строгой корреляции с выраженностью интоксикационого синдрома.
Лимфоаденопатия приобретает генерализованный характер. Размеры лимфатических узлов варьируют от горошины до грецкого ореха (0,5-Зсм), пальпируются в виде единичных лимфоузлов или цепочки. Уже с 6-го дня болезни у большинства больных отмечается увеличение печени и селезенки. Стоит отметить, что селезенка увеличивается больше, чем печень.
На 8-11 день болезни возможно появление экзантемы пятнисто-папулезного характера. Высыпания не имеют определенной локализации, быстро исчезают без лечения. Экзантема имеет иммунокомплексную природу, является результатом поликлональной активации В-лимфоцитов под действием вируса, в том числе с образованием эпитопов, способных связывать ампициллин. В дальнейшем, у переболевших ИМ сенсибилизация к пенициллинам нивелируется.
Период реконвалесценции (от 1 до 3-4 месяцев).
Самочувствие больного постепенно улучшается, нормализуется температура тела, исчезают клинические симптомы острого тонзиллофарингита. Лимфоаденопатия регрессирует медленно — на протяжении 1,5 и более месяцев. Гепатолиенальный синдром может определяться в течение 3-6 месяцев. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела сохраняются в течение нескольких недель. В периоде реконвалесценции выражен астенический синдром — слабость и недомогание могут сохраняться несколько месяцев. Если у больного нормальный иммунитет (защитные силы организма), он выздоравливает за 3-4 месяца.
Критериями тяжести течения ИМ служат:
- выраженность интоксикационного синдрома,
- выраженность изменений со стороны лимфоидной ткани,
- изменения гемограммы,
- наличие осложнений.
При легкой форме общее состояние пациента изменено незначительно, температура повышается до уровня 37-37,5˚ С, наблюдаются катаральные изменения носо- и ротоглотки воспалительного характера. Лимфатические узлы увеличены незначительно. Гепатоспленомегалия слабо выраженна. Обратное развитие симптомов происходит быстро (к концу 2-й нед).
При тяжелой форме фиксируется высокая лихорадка (температура тела свыше 39,5°С), выраженная интоксикация (вялость, адинамия, рвота, головная боль, анорексия) сохраняються свыше 3 недель. Гиперплазия лимфоидной ткани, расположенной на своде носоглотки проявляется в нарушении носового дыхания вплоть до его отсутствия, характерном внешнем виде больного (одутловатое «аденоидное лицо”). Поражение небных миндалин характеризуется тяжелым гнойно-некротическим, иногда фибринозным воспалением. Наблюдаются генерализованная лимфаденопатия, выраженная гепатоспленомегалия. Высокая вероятность осложнений. Обратное развитие симптомов происходит медленно, в течение 4-5 недель.
У больных инфекционным мононукпеозом отмечается параллелизм между тяжестью заболевания и количеством атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Осложнения инфекционного мононуклеоза у детей
При своевременной диагностике и лечении осложнения инфекционного мононуклеоза возникают не так часто. Тем не менее, самым распространенным среди них является воспаление печени, которое может вызвать желтуху у детей. В очень редких случаях случается разрыв селезенки – это самое опасное последствие мононуклеоза, которое иногда оборачивается летальным исходом.
Когда ребенок переболел мононуклеозом, его иммунитет остается ослабленным еще около года. Поэтому в этот период будет эффективным сделать плановые прививки после перенесенного заболевания и по возможности ограничить контакты ребенка с большим количеством людей, а также воздержаться от поездок в места с непривычным климатом.
Самая коварная особенность мононуклеоза – его вирус мононуклеоза является онкогенноактивным, т.е. он может оказать стимулирующее действие на развитие онкозаболеваний. Поэтому очень важно повторно сдать анализ крови после выздоровления, чтобы отследить, как идет восстановление состава крови.
Чтобы предотвратить эти осложнения, при явных симптомах мононуклеоза у ребенка нужно обратиться к врачу, который в случае острой формы заболевания обеспечит госпитализацию в стационар «СМ-Клиника». Наши врачи в короткие сроки проведут диагностику, назначат лечение и приложат все силы, чтобы ребенок скорее выздоровел.
Источники:
- А. В. Разгуляева, О. П. Уханова, С. М. Безроднова. Современные представления б этиологии, патогенезе, клинике и лечении инфекционного мононуклеоза у детей // Вестник Ставропольского государственного университета, 2012, № 78(1).
- И. А. Зайцева, С. А. Хмилевская, И. А. Бережнова. Инфекционный мононуклеоз у детей // Детские инфекции, 2004, №3.
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
Атипичные формы
Стертая — с неполным, со слабо выраженным, быстро проходящим симптомокомплексом.
Бессимптомная — клинические признаки болезни отсутствуют. Диагноз в этом случае возможен по лабораторным данным с учетом эпидемической ситуации.
Осложнения. Специфические:
- асфиксия (вследствие надгортанного стеноза, связанного со значительным увеличением лимфоидных образований глоточного кольца Пирогова-Вальдейера);
- разрыв селезенки, который может произойти спонтанно или от физических воздействий (например, при пальпации);
- поражения нервной системы (энцефалит, менингит, парезы черепных нервов, синдром Гийена-Барре);
- гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения.
- В редких случаях отмечают двустороннюю интерстициальную пневмонию с выраженной гипоксией.
Наиболее частое неспецифическое осложнение — присоединение бактериальных инфекций (отиты, синуситы, пневмонии и др.), вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Осложнения заболевания могут возникать в разные периоды, в том числе в периоде отдаленной реконвалесценции.
