Асфиксия новорожденных – это такое состояние новорожденных, при котором, вследствие нарушения процесса дыхания, развивается кислородная недостаточность. Существует два типа асфиксии: первичная, возникающая в момент рождения, и вторичная – развивающаяся в первые сутки после рождения.
Причины возникновения асфиксии новорожденных
Разумеется, без каких-либо весомых причин асфиксия у новорожденного ребенка не возникнет. Как правило, причинами, вызывающими асфиксию, является либо острая, либо хроническая внутриутробная гипоксия. Кроме того, поводом для возникновения асфиксии могут стать:
- Родовая внутричерепная травма новорожденного.
- Иммунологическая несовместимость матери и плода.
- Закупорка дыхательных путей новорожденного ребенка – полная или частичная, либо околоплодными водами, либо слизью.
- Пороки развития плода, вызывающие затруднение процесса дыхания.
Помимо проблем со стороны здоровья новорожденного ребенка асфиксия может вызываться еще и такие проблемы, как наличие экстрагенитальных заболеваний беременных женщин. Например, таких как:
- Заболевания сердечно – сосудистой системы, особенно находящиеся в стадии обострения.
- Ярко выраженная железодефицитная анемия, особенно в последнем триместре беременности.
- Сахарный диабет, особенно инсулинозависимой форме.
- Поздние токсикозы – гестозы, сопровождающиеся отеками ног и повышенным давлением.
Очень часто патологическое течение беременности также приводит к возникновению асфиксии новорожденных. Патология строения пуповины, плаценты и плодных оболочек, преждевременная отслойка плацент, преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период – все это факторы повышенного риска.
Также очень часто асфиксия новорожденных возникает в том случае, если имеют место какие – либо аномалии родовой деятельности, неправильное врезание головки плода, патологически узкий таз роженицы и прочее.
Причинами же вторичной асфиксии могут стать такие проблемы со здоровьем у ребенка, как врожденная пневмония, нарушения мозгового кровообращения, попадание рвотных масс в дыхательные пути, некоторые виды нарушения работы центральной системы новорожденного ребенка.
Факторы, которые способствуют асфиксии
Состояние матери:
- возраст первородящей 35 лет
- хронические заболевания почек
- сахарный диабет
- гипертоническая болезнь
- поздний гестоз
- анемия (НЬ <100 г/л)
- многоводие
- многоплодная беременность
- предлежание плаценты
- изоиммунизация по резус-фактору и системе АВО
- отслойка плаценты, а также связанное с ней кровотечение перед родовой деятельностью
- употребление наркотиков, транквилизаторов, психотропных средств и барбитуратов
- алкогольная интоксикация
- воспалительные генитальные заболевания во время беременности
- инфекционные болезни в период беременности, особенно в III триместре.
Условия рождения:
- длительные роды
- преждевременный разрыв плодных оболочек
- тазовое предлежание
- аномалии положения плода
- падение АД матери
- нарушение кровообращения в пуповине (при ее прижатии, обвитии, или она короткая)
- вакуум-экстракция плода
- акушерские щипцы
- применение внутривенно за 1 ч или внутримышечно за 2 ч до родов седативных средств, анальгетиков.
Состояние плода:
- недоношенный плод
- дыхательный и метаболический ацидоз
- задержка внутриутробного развития
- незрелость сурфактантной системы легких
- нарушение сердечного ритма
- отхождение мекония в околоплодные воды
- переношенный плод
- уродства плода.
Патогенез. В основе развития лежат нарушения гемодинамики у плода, которые возникают из-за расстройств маточно-плацентарного кровообращения. Вследствие гипоксии у плода изменяются функциональные состояния стволовых отделов мозга, способствуя преждевременному произведению глубоких вдохов с аспирацией околоплодных вод. Так, при нарастании ацидоза происходит угнетение дыхательного центра, а при затянувшейся асфиксии достаточно быстро усугубляется поражение нервных клеток гипоксией.
Что происходит в момент асфиксии?
Что же происходит в организме новорожденного крохи в момент асфиксии? Не зависимо от того, чем именно была вызвана асфиксия, у ребенка начинается немедленное изменение обменных процессов, микроциркуляции крови гемодинамики. То, насколько сильно будут выражены эти изменения, зависит от времени продолжительности асфиксии и степени ее интенсивности.
Во время острой гипоксии у ребенка значительно возрастает общий объем крови. Происходит этого из-за того, что в крови увеличивается объем циркулирующих в крови эритроцитов. В том случае, если острая асфиксия развивается на фоне предшествующей ей хронической гипоксией плода, развивается гиповолемия. Гиповолемия – это изменение консистенции крови: она сгущается, ее вязкость увеличивается, а эритроциты и тромбоциты приобретают повышенную агрегационную способность.
Во внутренних жизненно важных органах новорожденного ребенка – в печени, в почках и надпочечниках, в сердце и головном мозге – можно выявить отеки и кровоизлияния, возникающие как следствие гипоксии тканей. Из-за снижения периферической и центральной гемодинамики снижается количество сердечных сокращений, а артериальное давление падает. Из-за нарушения нормального протекания процесса метаболизма происходит нарушение мочевыделительной функции почек.
Диагностика
При вынесении диагноза: «Асфиксия новорожденного» учитывают данные акушерского анамнеза, как протекали роды, оценка ребенка по Апгар на первой и пятой минутах и клинико-лабораторные исследования.
Определение лабораторных показателей:
- уровень рН, рО2, рСО2 (исследование крови, полученной из пупочной вены);
- определение дефицита оснований;
- уровень мочевины и креатинина, диурез в минуту и за сутки (работа мочевыделительной системы);
- уровень электролитов, кислотно-основного состояния, глюкозы крови;
- уровень АЛТ, АСТ, билирубина и факторы свертывания крови (работа печени).
Дополнительные методы:
- оценка работы сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, контроль АД, пульс, рентген грудной клетки);
- оценка неврологического статуса и головного мозга (нейросонография, энцефалография, КТ и ЯМР).
Признаки асфиксии новорожденных
Самым главным признаком наличия у новорожденного ребенка асфиксии является нарушение дыхательного процесса, которое приводит к изменению ритма сердечной деятельности, а также патологическому изменению функционирования нервной системы: нарушению нервно – мышечной проводимости и угасанию рефлексов. В первые же секунды после рождения врачи – неонатологи тщательно осматривают ребенка и оценивают его состояние. Состояние ребенка оценивается по специальной шкале Апгар:
- Легкая форма асфиксии
В том случае, если асфиксия выражена не ярко, а организм ребенка пострадал не сильно, оценка состояния ребенка по шкале Апгар будет равняться 6 – 7 баллам. Ребенок, родившийся с легкой формой асфиксии, свой первый вдох делает в течение первой минуты после рождения. Однако, несмотря на это, дыхание у крохи ослабленное, имеет место снижение мышечного тонуса и цианоз (посинение) носогубного треугольника.
- Средняя степень тяжести асфиксии
В том же случае, если у малыша диагностируется средняя степень выраженности гипоксии, оценка будет равна 4 – 5 баллам. В том случае, если ребенок родился с асфиксией средней степени тяжести, он также сделает свой первый вдох в течение минуты после рождения, однако дыхание сильно ослаблено, может быть нерегулярным, крик малыша очень ослаблен.
Также у малыша может наблюдаться тахикардия, брадикардия, снижение мышечного тонуса и всех рефлексов. Кожные покровы в области кистей и стоп, а также лица имеют ярко выраженный синюшный оттенок. Для пуповины такого крохи характерна интенсивная пульсация.
- Тяжелая форма гипоксии
При ярко выраженной форме асфиксии врачи оценивают состояние ребенка в 1 – 3 балла.
При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность.
- Клиническая смерть
В том случае, если общая оценка по шкале Апгар равна 0, ребенок находится в состоянии клинической смерти. В этом случае, для того, чтобы спасти жизнь ребенка, реаниматологи немедленно приступают к проведению комплекса реанимационных мероприятий.
Последствия
Асфиксия новорожденных редко проходит без последствий. В той или иной степени недостаток кислорода у ребенка во время и после родов сказывается на всех жизненно важных органах и системах. Особенно опасна тяжелая асфиксия, которая всегда протекает с полиорганной недостаточностью. Прогноз для жизни малыша зависит от степени оценки по Апгар. В случае увеличения оценки на пятой минуте жизни прогноз для ребенка благоприятный. Кроме того, тяжесть и частота развития последствий зависят от адекватности и своевременности оказания реанимационных мероприятий и дальнейшей терапии, а также от степени выраженности асфиксии.
Частота осложнений после перенесенной гипоксической энцефалопатии:
- при I степень энцефалопатии после гипоксии/асфиксии новорожденных – развитие ребенка не отличается от развития здорового новорожденного;
- при II степени гипоксической энцефалопатии – 25 – 30% детей в дальнейшем имеют неврологические нарушения;
- при III степени гипоксической энцефалопатии половина детей гибнет в течение первой недели жизни, а у остальных в 75 – 100% появляются тяжелые неврологические осложнения с судорогами и повышенным мышечным тонусом (позднее задержка умственного развития).
После перенесенной асфиксии при родах последствия могут быть ранними и поздними.
Ранние осложнения
О ранних осложнениях говорят, когда они появились на протяжении первых 24 часов жизни малыша и, по сути, являются проявлениями тяжелого течения родов:
- отек головного мозга;
- кровоизлияния в мозг;
- судороги;
- повышение внутричерепного давления и тремор рук (сначала мелкий, затем крупный);
- приступы апноэ (остановки дыхания);
- синдром аспирации мекония и вследствие этого формирование ателектазов;
- транзиторная легочная гипертензия;
- за счет развития гиповолемического шока и сгущения крови формирование полицитемического синдрома (большое количество эритроцитов);
- тромбозы (нарушение свертываемости крови, сниженный тонус сосудов);
- гипогликемия;
- расстройства сердечного ритма, развитие постгипоксической кардиопатии;
- расстройства мочевыделительной системы (олигурия, тромбоз почечных сосудов, отек интерстиция почек);
- желудочно-кишечные расстройства (энтероколиты и парез кишечника, дисфункция пищеварительного тракта).
Поздние осложнения
Поздние осложнения диагностируют после трех суток жизни ребенка и позднее. Поздние осложнения могут быть инфекционного и неврологического генеза. К неврологическим последствиям, которые появились вследствие перенесенной гипоксии головного мозга и постгипоксической энцефалопатии относятся:
- Синдром гипервозбудимости
У ребенка имеются признаки повышенной возбудимости, ярковыраженные рефлексы (гиперрефлексия), зрачки расширенные, тахикардия. Судороги отсутствуют.
- Синдром сниженной возбудимости
Рефлексы плохо выражены, ребенок вялый и адинамичный, тонус мышц понижен, расширенные зрачки, склонность к летаргии, присутствует симптом «кукольных» глаз, периодически замедляется и останавливается дыхание (брадипноэ, чередующееся с апноэ), редкий пульс, слабый сосательный рефлекс.
- Судорожный синдром
Характерны тонические (напряжение и ригидность мышц тела и конечностей) и клонические (ритмичные сокращения в виде подергиваний отдельных мышц рук и ног, лица и глаз) судороги. Также появляются оперкулярные пароксизмы в виде гримас, спазма взгляда, приступов немотивированного сосания, жевания и высовывания языка, плавающие глазные яблоки. Возможны приступы цианоза с апноэ, редкий пульс, усиленное слюнотечение и внезапная бледность.
- Гипертензийно-гидроцефальный синдром
Ребенок запрокидывает голову, роднички выбухают, черепные швы расходятся, увеличивается окружность головы, постоянная судорожная готовность, выпадение функций черепных нервов (отмечается косоглазие и нистагм, сглаженность носогубных складок и прочее).
- Синдром вегето-висцеральных нарушений
Характерна рвота и постоянные срыгивания, расстройства моторной функции кишечника (запоры и диареи), мраморность кожи (спазм кровеносных сосудов), брадикардия и редкое дыхание.
- Синдром двигательных расстройств
Характерны остаточные неврологические нарушения (парезы и параличи, дистония мышц).
- Субарахноидальное кровоизлияние
- Внутрижелудочковые кровоизлияния и кровоизлияния вокруг желудочков.
Возможные инфекционные осложнения (вследствие ослабленного иммунитета после перенесенной полиорганной недостаточности):
- развитие пневмонии;
- поражение твердой мозговой оболочки (менингит);
- развитие сепсиса;
- инфекционное поражение кишечника (некротический колит).
Лечение острой асфиксии новорожденных
Строго говоря, все дети без исключения, родившиеся в состоянии асфиксии, нуждаются в немедленной интенсивной терапии. То, насколько эффективными окажутся все медицинские манипуляции, зависит от того, как быстро после рождения они начались. Все мероприятия интенсивной терапии начинаются тотчас же после рождения ребенка, прямо в родильном зале.
Во время реанимационных мероприятий состояние ребенка непрерывно контролируются все основные параметры жизнедеятельности его организма:
- Частота сердцебиения.
- Гематокрит.
- Частота дыхательных движений и их глубина.
На основании этих показаний врачи имеют возможность отслеживать эффективность своих действий и, при необходимости, корректировать их.
Сразу же после того, как головка плода родится, врач вводить в полость рта и носа новорожденного мягкий зонд и при помощи электрического отсоса удаляет все содержимое верхних дыхательных путей: остатков околоплодных вод, слизи. После этого пуповина ребенка перерезается, а кроху помещают на специальный реанимационный столик, под лучи специальной лампы. После этого производится повторная аспирация содержимого носоглотки, а также содержимого желудка.
После того, как сердечная и дыхательная деятельность ребенка будет восстановлена, а его состояние стабилизировано, кроху переведут в палату интенсивной терапии. Все дальнейшие медицинские мероприятия будут направлены на предотвращение либо ликвидацию уже существующего отека головного мозга, нормализацию процессов метаболизма, восстановление функции почек и процесса гемодинамики.
Правила ухода за ребенком, перенесшим асфиксию
Для того чтобы ребенок как можно быстрее оправился от последствий асфиксии, очень важно обеспечить ему надлежащий медицинский уход. Ребенок должен находиться в полном покое, а его головка – в приподнятом положении. Очень важна интенсивная кислородная терапия всех без исключения малышей, перенесших асфиксию.
Дети, родившиеся с легкой формой асфиксии, помещаются в специальную кислородную палатку. Эта палатка представляет собой своеобразный купол, внутри которого повышенное содержание кислорода. Ребенок проводит там от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от его состояния здоровья.
В том же случае, если ребенок перенес асфиксию в средней или тяжелой форме, он должен быть помещен в кувез. В кувез подается кислород, его концентрация внутри должна составлять примерно 40%. В том же случае, если в родильном доме по каким – либо причинам нет необходимого оборудования, подача кислорода возможна через специальную носовую канюлю или через дыхательную маску.
Очень часто новорожденному ребенку необходимо проведение повторного отсасывания содержимого, как правило, слизи, из верхних дыхательных путей малыша. Также необходим тщательный контроль над такими показателями, как функция кишечника, диурезом, температурой тела.
Первое кормление ребенка, перенесшего легкую и среднюю степень асфиксии, производится примерно через 16 часов после рождения. Тех же детей, которые были рождены в состоянии тяжелой асфиксии, первый раз кормят через 24 часа, при помощи специального зонда. А вот вопрос о том. Когда кроху можно начинать прикладывать к груди, решается индивидуально в каждом случае, в зависимости от состояния ребенка.
После выписки из родильного дома
После того, как малыш будет выписан домой, он должен находиться под диспансерным наблюдением таких специалистов, как педиатр и невропатолог. Это необходимо для того, чтобы предупредить возможное осложнение со стороны работы центральной нервной системы.
Последующий прогноз зависит от нескольких факторов, в частности от степени тяжести асфиксии, своевременности начала лечебных мероприятий и их адекватность. В том случае, если ребенок родился с первичной асфиксией, прогноз зависит от вторичной оценки состояния по шкале Апгар (производится через 5 минут после рождения). В том случае, если вторая оценка выше первой, то прогнозы для жизни ребенка достаточно благоприятны.
В том случае, если ребенок родился в состоянии асфиксии, в течение первых лет жизни могут наблюдаться такие осложнения. Асфиксия новорожденных, последствия:
- Гипер и гиповозбудимость.
- Гидроцефальный синдром.
- Судорожный синдром.
- Диэнцефальные нарушения.
Особенно часто они возникают в том случае, если имели место тяжелые асфиксии новорожденных. Именно для того, чтобы снизить риск развития подобных осложнений и своевременно начать лечение, и необходимо диспансерное наблюдение у специалистов соответствующих профилей.
