Эпилептическим статусом называется состояние, при котором эпилептические припадки имеют повторяющийся или непрерывный характер на протяжении достаточно длительного периода времени (около 30 минут). Больной не успевает выйти из предыдущего припадка, как его настигает последующий. Сознание больного неясное, дыхание затруднено, наблюдаются признаки коматозного состояния.
Причины эпилептического статуса
Действие медикаментозных препаратов, которые принимает больной эпилепсией, направлено на ингибирование приступов. Если пациент самостоятельно отказывается от прописанных для лечения лекарств, то данное действие может спровоцировать возникновение ЭС.
Эпистатус также может возникнуть, например, при патологиях головного мозга:
- Злокачественных новообразованиях;
- Абстинентном синдроме;
- Инфекциях, интоксикациях, гематомах и энцефалопатии;
- Нарушениях периферического кровообращения.
Эпилептический статус может появиться и у пациентов, болеющих сахарным диабетом. Диабет страшен своими осложнениями, в числе которых может наблюдаться ЭС.
Стоит попробовать
Есть данные о том, что лоразепам более эффективен, чем диазепам, при эпистатусе. Появилась парентеральная лекарственная форма вальпроевой кислоты (депакина), специально предназначенная для лечения эпистатуса.
Проводились работы, указывающие на перспективность применения гемосорбции при лечении тяжелых форм эпистатуса.
Есть наблюдения, что внутривенное лазерное облучение крови повышает эффективность остальных мероприятий при эпистатусе.
Есть данные об эффективности электросудорожной терапии при некупируемых формах эпистатуса.
Виды и стадии эпилептического статуса
Изменчивость и разнообразие видов эпилептических припадков является основной базой для формирования и выявления форм ЭС, характеризующихся общими признаками клинической картины течения болезни. Они подразделяются на две группы: бессудорожные и судорожные. Классифицируя виды ЭС, можно выделить:
- Генерализованный бессудорожный приступ. При этом наблюдается кратковременная потеря сознания. Больной как бы застывает с прерванным действием (кушает, разговаривает, пишет…), или о чём-то задумывается. При этом глаза сосредоточены на одной точке, лицо становится бледным, а связь с окружающим миром прерывается. Абсанс прекращается так же внезапно, как и начался.
- Не полностью генерализованный эпилептический статус характеризуется мышечными судорогами, больной полностью теряет сознание, нарушается сердечно-сосудистая деятельность, дыхание становится нестабильным.
- Тонический ЭС характерен для детей различного возраста с редкими и тяжёлыми формами эпилепсии.
- Клонический ЭС, сопровождающийся высокой температурой и конвульсиями у малышей и детей грудничкового возраста.
- Миоклонический ЭС выражается в эпизодических подёргиваниях мышечных тканей.
Эпилептические припадки характеризуются кратковременностью. Обычно припадок длится несколько секунд, или несколько десятков секунд, реже — минуту. После эпилептического статуса купирование происходит само собой, без вмешательства извне. Поэтому их называют самокупирующимися эпилептическими припадками. Нередко встречаются серийные приступы, следующие один за другим.
В медицине каждая стадия эпистатуса, являющегося осложнением эпилептического синдрома, носит своё название:
- Стадия предстатуса по длительности может продолжаться от 1 до 10 минут;
- Начальная стадия характеризуется длительностью припадка от 10 до 30 минут;
- Развёрнутая — от 30 до 60 минут;
- Стадия, длительность которой составляет более часа, называется рефрактерной.
Эпистатус — это такое состояние человека, когда он не приходит в сознание при чередовании эпилептических припадков. Ещё не успел закончиться один приступ, как начинается следующий. Второй вариант эпистатуса не менее опасен, и представляет собой припадок, длящийся более 30 минут.
Особенности состояния у детей
Очень часто эпистатус, возникающий у детей — это признак начала эпилепсии, однако бывает, что судорожные приступы проявляются уже на поздних этапах течения этого заболевания.
У новорожденных припадок происходит с частичной потерей сознания, при этом реакция на внешние раздражители сохраняется.
Генерализованный ЭС может проявляться тонико-клоническими, клоническими, миоклоническими судорогами.
При бессудорожном ЭС при помощи электроэнцефалографии обнаруживают пикволновой ступор и медленные волны, которые отражают состояние эпилептического помрачения сознания. Частичный ЭС может быть простым, соматодвигательным, дисфазическим.
При сложном частичном эпистатусе наблюдается устойчивая сохранность эпилептической сумеречности сознания.
При генерализованном ЭС нарушается главное свойство эпилептического припадка — он не проходит сам по себе.
Количество приступов может достигать нескольких десятков или даже сотен в день. При этом происходит расстройство дыхательной функции, гемодинамики, нарушаются процессы обмена веществ в мозге, состояние комы может углубиться вплоть до наступления смерти.
Симптомы эпилептического статуса
Симптоматика эпистатуса выражается в нарушении кровообращения, расстройстве сознания (человек «отключается»), нарушении деятельности системы дыхания. Симптомы эпилептического статуса являются следствием предыдущих припадков, из которых больной не выходит.
Эпистатус может характеризоваться частотой приступов до 20 в час. Больной не приходит в сознание к началу последующего припадка, его состояние можно описать как оцепенение, граничащее с комой.
Коматозное состояние усугубляется прямо пропорционально продолжительности. Тонические судороги поражают мышцы спины, рук и ног. Высокое давление неожиданно падает. Повышенная рефлексия также неожиданно сменяется полным отсутствием реакции.
Нарушение дыхания и кровообращения принимают очевидный характер. При исчезновении судорог наступает эпилептическая прострация.
Длительность эпистатуса составляет не менее 30 минут. Обычно, как и положено, мы проводим грань между таким состоянием и эпизодическими припадками с частичным восстановлением физиологии и сознания (полного или частичного).
Выделяют две фазы, характеризующие эпилептический судорожный статус следующими признаками:
- Компенсаторными изменениями системы кровообращения и обмена веществ, выражающиеся в высоком кровяном давлении, рвотных позывах и тошноте, неконтролируемом мочеиспускании и дефекации.
- Наступающая примерно через полчаса / час, — дезадаптацией компенсаторных изменений, которая находит выражение в острой почечной недостаточности (и печёночной), в резком понижении давления, нарушении деятельности системы дыхания, аритмии.
Эпистатус, течение которого не сопровождается судорогами, характеризуется полной неподвижностью больного и чувством отрешённости. Обычно больной лежит с открытым ртом, отсутствующий взгляд ничего не выражает.
Дальнейшие действия
Купирование эпилептического статуса выполняется посредством проведения таких мероприятий:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- применение оксигенотерапии;
- внутривенная инъекция Диазепама (максимальная дневная доза — 40 мг), побочным эффектом этого препарата может быть угнетение дыхания.
Далее терапия проводится путём введения медикаментозных препаратов в зависимости от стадии эпилептического статуса.
На начальной стадии для купирования эпилептического статуса применяются такие препараты:
- Диазепам;
- Лоразепам;
- Депакин;
- Фенитон;
- Оксибутират.
Среди побочных эффектов лечения можно выделить следующие последствия: артериальная гипотензия, острый токсический гепатит, флебосклероз, гипокалиемия.
На развёрнутой стадии ЭС применяют:
- Диазепам;
- Лоразепам;
- Фенобарбитал;
- Тиопентал натрия.
На рефрактерной стадии ЭС проводят такие мероприятия:
- Интубация, коррекция электролитных нарушений, перевод на искусственное вентилирование лёгких
— для поддержания жизненно-важных функций организма. - Барбитуровый наркоз
— внутривенная инъекция Тиопентала натрия в течение 20 сек. вводится 100-250 мг препарата. Если состояние больного не улучшается, доза в размере 50 мг вводится каждые несколько минут до прекращения припадка. Барбитуровый наркоз может длиться от 12 часов до суток. - Инъекции Дексаметазона и Маннитола
вводятся для предотвращения мозгового отёка. - Инфузионная дегидратационная терапия
проводится с целью устранения нарушений ликвординамики и процесса обмена веществ. Для этого применяются: Магензия, Лазикс, Кордиамин, Эуфиллин, Коргликон.
В том случае, если эпистатус является симптоматическим, т. е. он возник на фоне повреждения мозга, должна быть проведена нейрохирургическая операция с целью сдавливания сосудов мозга.
Неотложная помощь при эпилептическом статусе
Первая помощь при эпилептическом статусе, до прибытия врачей, заключается в необходимости обезопасить больного от получения травм механического характера. Не нужно толпиться вокруг больного, закрывая собой свободный доступ к чистому воздуху.
Наши рекомендации:
- Положите больного на травмобезопасную поверхность, подложив под голову что-либо мягкое (курточку, кофту);
- Чтобы не было возможности захлебнуться слюной — осторожно поверните голову набок;
- Снимите галстук, ремень, расстегните воротник, чтобы больному ничего не мешало свободно дышать;
- Уберите все острые и травмоопасные предметы, находящиеся поблизости;
- Если зубы сжаты, то не надо их разжимать;
- Если рот открытый — вложите любую мягкую ткань между зубами.
Не следует вкладывать между зубами острые, металлические и другие предметы, которые могут нанести травмы человеку, находящемуся в бессознательном состоянии.
Неотложная помощь при эпилептическом статусе должна оказываться очень аккуратно. Нельзя держать больного слишком крепко, чтобы не повредить ему кости (в таком состоянии вероятность переломов очень велика).
Введение
Эпилептическим статусом занимаются врачи разных специальностей: неврологи, эпилептологи, нейрохирурги, психиатры, анестезиологи-реаниматологи общего профиля, нейрореаниматологи, психореаниматологи, иногда даже акушеры и инфекционисты. Четкой отнесенности этого состояния к какой-либо медицинской дисциплине не существует. Чаще всего вопрос о том, кто будет лечить такого пациента, определяется случайными причинами (например, расстоянием до ближайшего медучреждения). В данном кратком руководстве внимание сосредоточено на лечении тех больных, которые попадают в поле зрения именно психореаниматологии. Материал основан на двадцатилетнем опыте работы отделения реанимации и интенсивной терапии (Московский областной центр психореаниматологии) на базе Московской областной психиатрической больницы № 23. По данным этого подразделения, пациенты с эпилептическим статусом составляют не более 3 % от всего потока поступающих туда экстренных больных, но по тяжести своего состояния, требующей напряженной и драматической работы персонала, находятся на одном из первых мест.
Данные рекомендации не представляют собой исчерпывающих правил, к которым нечего добавить. Каждый пациент может своей индивидуальностью заставить нас внести коррективы в лечение. Каждое подразделение психореаниматологии имеет свои отличия в традициях, подходах и оснащенности. Поэтому изложенный здесь материал лучше всего использовать как рассказ опытных людей о том, что и в какой последовательности они обычно делают при лечении эпистатуса — рассказ, который ни в коей мере не должен сковывать творчество практического врача.
Осложнения эпилептического статуса
Эпистатус характеризуется непоправимыми последствиями. Статистика. При симптоматическом ЭС смертность составляет 30–50%. При ЭС у больных эпилепсией — 5%.
Если ЭС длится более часа, то больных ожидают тяжёлые последствия:
- Диффузное пропитывание мозговых тканей жидкостью, называемое отёком головного мозга и сопровождающееся кислородным голоданием;
- Критически низкое давление крови;
- Чрезмерная концентрация молочной кислоты, именуемая лактатацидозом;
- Нарушение водно-солевого баланса;
- Для детей характерными признаками являются задержки в развитии и становлении психики, которые могут повлечь за собой умственную отсталость.
Эпистатус бессудорожный считается менее опасным по сравнению с генерализованным. Тем не менее осложнения эпилептического статуса зачастую находят своё выражение в нарушении восприятия, мироощущения, мышления, памяти, понимания.
