Норма кальция для ребенка в год: рекомендации педиатра

Кальций – наша опора

Включение минерала в кости ребенка начинается еще внутриутробно, преимущественно в последний триместр беременности. У новорожденного общее количество кальция в организме примерно 25 грамм. Детский и подростковый возраст характеризуется интенсивным ростом и наращиванием скелетной массы, и к достижению возраста взрослого содержание увеличивается до 1000–1200 грамм. Из общего количества кальция 99 % находится в костях и зубах, а 1 % — в крови и мягких тканях. Кальций параллельно с фосфором накапливается в скелете, образуя твердую основу всех костей. В этом процессе эти элементы работают в паре, а также им помогает витамин D, регулирующий достаточное усвоение кальция из кишечника и его отложение в костях. Наиболее интенсивные процессы костного роста отмечаются в трех возрастных группах: с рождения до года, затем в 5–7 лет и, наконец, в подростковом возрасте. В эти критические периоды ребенку нужен кальций в достаточном количестве и задача родителей обеспечить поступление этого важного минерала.

Виды иммунитета

Иммунитет включает в себя гуморальный и клеточный иммунитет. Остановимся более подробно на каждом из них. Гуморальный обеспечивается нахождением в крови антител (вещества, которые связываются с антигенами). Клеточный обеспечивается клетками иммунной системы. Иммунитет бывает врожденный и приобретенный. В свою очередь, приобретенный может быть активным и пассивным. Активный развивается после перенесенных заболеваний, например, ОРВИ. Также он формируется после вакцинации. Пассивный формируется при переливании в организм уже готовых антител в виде сыворотки. Также он развивается при передаче антител с молоком матери новорожденному ребенку. По сути, естественный иммунитет включает в себя врожденный, приобретенный после перенесенного заболевания, а также пассивный иммунитет при передаче антител от мамы к малышу. Искусственным называют иммунитет после введения вакцины или сыворотки с антителами.

Постоянное обновление

Многие считают, что скелет человека — это «каменный» остов, который постепенно увеличивает свою массу по мере взросления и практически не претерпевает изменений. Это не совсем верно. Скелет, как и любой другой орган, находится в постоянном обновлении. Происходит рассасывание и удаление старых, поврежденных участков костей и образование новых молодых структур. В детском возрасте этот процесс очень интенсивный, и костная система полностью обновляется за 1–2 года. Показатель ежедневного количества поступления кальция напрямую влияет на темпы линейного роста и минеральной плотности кости, определяя физическое развитие ребенка и даже отдаленные риски переломов костей в пожилом возрасте.

Многоликий макроэлемент

Конечно, опорно-структурная роль кальция очень важна, но в этом не единственная польза минерала. Удивительно разнообразны процессы и обменные реакции, в которых он принимает участие. Кальций является одним из важных компонентов системы свертывания крови, определяя активность не менее семи звеньев этого многоступенчатого каскада. Этот минерал также необходим для мышечного сокращения, что напрямую влияет на силу мышц, работу сердца, процессы сужения и расслабления стенок кровеносных сосудов, регуляцию артериального давления.

ВАЖНО! Кальций важен и для эффективной работы центральной нервной системы, участвуя в процессах возбуждения и передачи нервного импульса. Определяя активность ряда ферментов и гормонов, он имеет существенное значение для функционирования иммунной и эндокринной систем. Вместе с тем, наверное, самую основную задачу кальций выполняет на уровне каждой клетки организма: регулирует процессы роста и дифференцировки, участвует в образовании межклеточных мостиков и связей, формируя ткани и органы.

Вот почему концентрация кальция в крови из-за его важности для большого числа жизненно необходимых процессов точно регулируется, и нормальный диапазон является достаточно узким от 2,16 до 2,51 ммоль/л. Жесткое поддержание этого уровня имеет исключительно важное значение. Какие колебания допустимы? Очень незначительные — снижение концентрации на 20 % уже приводит к крупным нарушениям: ослаблению мышечного тонуса, повышенной возбудимости нервной системы и даже к развитию судорог.

Введение

Кальций является значимым макроэлементом, участвующим в различных физиологических процессах. На долю кальция приходится до 9% общей массы тела. Основная часть кальция депонирована в костях (99%), небольшое количество — в зубах и мягких тканях (1%), в межклеточной жидкости и плазме (0,08%) [1–5].
В плазме крови кальций циркулирует в свободном виде и связанном состоянии с альбумином и хелатными соединениями. Указанные фракции суммарно отражают содержание общего кальция в крови. Свободный кальций составляет примерно 50% от общей концентрации плазменного кальция и является биологически активной формой, участвующей в физиологических процессах нейромышечного проведения и свертывании крови. Концентрация общего и свободного кальция находится в узком диапазоне — 2,2–2,6 ммоль/л и 1–1,2 ммоль/л соответственно [1–7].

Дефицитные состояния

В случае недостаточного поступления кальция с пищей или низкого усвоения из кишечника (например, при дефиците витамина D) организм отвечает реакцией: уменьшается его выведение с мочой и максимально повышается всасывание минерала из кишечника. Однако, если этих механизмов недостаточно для поддержания необходимого уровня, происходит вымывание элемента из костных структур. Это приводит к задержке роста, нарушению формирования костей и зубов.

ВАЖНО! В раннем возрасте дефицит кальция приводит к развитию рахита. У ребенка происходит искривление ног и нарушения походки, деформация костей грудной клетки и конечностей, изменение костей черепа. Характерно позднее прорезывание зубов и часто возникающий кариес. Помимо изменений в костной системе, клинические проявления в виде повышенной раздражительности, нарушения сна, потливости, мышечной слабости отражают изменения во многих важнейших системах организма.

Дефицит кальция в детском возрасте имеет отдаленные последствия, повышая риск остеопороза и переломов у взрослых. Часто недостаточное поступление в детстве отражается проблемами во время будущей беременности, когда этот минерал необходим плоду для формирования скелета и активно мобилизуется из дентина зубов и костей матери.

Симптомы, которые могут указывать на недостаток кальция

Долгое время гипокальциемия может протекать без каких-либо симптомов. Однако рано или поздно она может проявиться в виде следующих признаков:

• замедление умственного и физического развития;
• проблемы с памятью;
• плохие зубы;
• хрупкие кости;
• расслаивающиеся ногти, на которых заметны неровности;
• нарушение осанки;
• плоскостопие;
• раздражительность, повышенная утомляемость;
• дрожь в конечностях, крыльев носа, век;
• судороги;
• гиперподвижность суставов;
• искривление конечностей;
• повышенная потливость;
• излишняя возбудимость;
• нарушения сна;
• желание есть мел;
• трещины в углах рта;
• нарушения сердцебиения (тахикардия и брадикардия);
• покалывание в кончиках пальцев;
• диарея, рвота и прочие сбои в работе ЖКТ.

Источники кальция

Не вызывает сомнений необходимость ежедневного поступления кальция с пищей, особенно в периоды интенсивного роста, когда потребность в нем очень велика. При сбалансированном питании достаточное поступление минералов и витамина D обеспечивает поддержание необходимого уровня в сыворотке крови, а также должное отложение в костной ткани и зубах. В соответствии с действующими в Российской Федерации рекомендациями, все дети и подростки должны получать 800–1200 мг кальция в сутки. Основным источником поступления минерала в организм являются пищевые продукты. Кальций является одним из самых распространенных минералов на Земле, и многие продукты питания содержат его в своем составе. Он присутствует в мясе, рыбе, овощах, бобовых, фруктах и крупах. Однако перечисленные пищевые группы не рассматриваются как источники поступления этого минерала, так как кальция в них не очень много (менее 100 мг / 100 г продукта), и, кроме того, процент усвоения тоже очень низок (не более 10–30 %).

ВАЖНО! Исключительную роль в обеспечении этим макроэлементом детей и взрослых играет молоко и молочные продукты. Так, стакан молока или натурального йогурта или 40 грамм сыра содержат около 300 мг кальция. Именно эта пищевая группа поставляет до 80 % необходимого количества кальция и фосфора.

Особенностью молочных продуктов является тот факт, что необходимые минералы представлены в них в легкоусвояемой форме, что редко встречается в другой пище. Очень важно соотношение между количеством кальция и фосфора в продуктах, так как в кишечнике наилучшее усвоение наблюдается при значении 2 : 1. Именно такое содержание обнаружено в грудном молоке. В молочных продуктах это соотношение близко к желаемому. Еще одним преимуществом этой пищевой группы в усвоении кальция является наличие молочного сахара. Доказано, что присутствие лактозы ускоряет всасывание многих минералов, в их числе, помимо кальция, магний, цинк, марганец и железо. Невозможно рассматривать фосфорно-кальциевый обмен без учета роли витамина D, который, по сути, является регулятором обмена этих минеральных веществ в организме. Поэтому кальций будет лучше усваиваться из продуктов, которые богаты этим витамином (рыба, яичный желток, сыр, сливочное масло).

Гомеостаз кальция и роль кальция в организме

Поддержание стабильного уровня кальция в крови обес­печивается рядом механизмов, наиболее важными из которых являются [1–6]:

адекватное всасывание в тонком кишечнике / экскреция в ЖКТ в составе секретов печени и поджелудочной железы;

фильтрация в клубочках / реабсорбция в канальцах почек;

мобилизация из костного депо в кровоток / транспорт в костную ткань (минерализация);

диффузия в мягкие ткани и высвобождение из них;

активация и функционирование кальций-чувствительного рецептора.

К основным гормональным регуляторам гомеостаза кальция, контролирующим функции органов-мишеней, относят паратгормон, кальцитонин и кальцитриол. В литературе рассматривается влияние на минеральный обмен паратгормон-подобного пептида и кальций-чувствительного рецептора, дискутируется вопрос о значении половых и тиреоидных гормонов, инсулина, соматотропного гормона, глюкокортикостероидов (ГКС), цитокинов, инсулиноподобных ростовых факторов [1–7].

Физиологические эффекты кальция в целом известны, к ним относят [1–7]:

обеспечение прочности костной ткани;

осуществление нейромышечного проведения, сокращение мышц;

участие в механизме свертывания крови;

регуляцию внутриклеточных сигнальных систем и функции кальциевых каналов;

активацию кальмодулина (мессенджер гормональной регуляции ферментативных систем).

Следует отметить, что биологическое значение кальция продолжает изучаться. Предметом научного поиска являются кальций-зависимые белки, влияющие на функцию сосудистого эндотелия и соединительной ткани, метаболизм жиров и углеводов. Активность указанных протеинов коррелирует с уровнем обеспеченности кальцием. Обсуждается ноотропная и нейропротекторная роль кальция, а также его участие в процессах воспаления, апоптоза, иммунных и аллергических реакциях [1, 2].

Пейте, дети, молоко

Молочные продукты являются основой питания в детском возрасте. Помимо высокого содержания легкоусвояемых кальция и фосфора, это ценный источник полноценного по аминокислотному составу белка, молочного жира, в состав которого входят незаменимые жирные кислоты, а также целый ряд витаминов. В питании детей раннего возраста, а также в другие периоды интенсивного роста ежедневное количество молочных продуктов в рационе должно быть не меньше чем 500 мл в сутки в виде цельного молока и кисломолочных напитков, а также 50 грамм творога или сыра. Однако, все эти рекомендации будут актуальны только для детей старше года. Питание малышей первого года жизни имеет свои особенности, которые связаны с ограничением введения цельного коровьего молока.

Грудное вскармливание

Материнское молоко является основным продуктом питания детей первого года жизни. Его состав идеально соответствует потребностям ребенка и динамично меняется в процессе роста и развития малыша. Именно грудное молоко является основным источником минералов в первом полугодии жизни малыша. Общее количество кальция в женском молоке ниже, чем в коровьем. Но благодаря идеальному соотношению между фосфором и кальцием, а также наличию специальных белков, облегчающих транспорт минералов через стенку кишечника, их усвоение очень высокое. В этом возрасте малыша очень важно, чтобы питание мамы было сбалансированным и рациональным для достаточного поступления ребенку необходимых веществ и сохранения здоровья мамы. Помимо ежедневного присутствия в меню молочных продуктов, кормящим матерям рекомендуется дополнительный прием кальция в составе витаминно-минеральных комплексов. При искусственном вскармливании необходимо отдавать предпочтение адаптированным смесям, содержащим лактозу, для лучшего усвоения кальция и витамина D.

Время прикорма

Материнское молоко способно обеспечивать потребности малыша только первые 4–5 месяцев жизни. Затем для нормального роста и гармоничного развития необходимо дополнительное поступление питательных веществ, а также витаминов и минералов. Во втором полугодии жизни источником кальция становятся продукты прикорма. В соответствии с современными отечественными рекомендациями по вскармливанию детей необходимо избегать использования цельного коровьего молока до достижения возраста 1 года. Это связано с высоким риском развития аллергических реакций к чужеродному белку, кроме того, возрастает нагрузка на незрелые почки малыша и существует риск повреждения клеток слизистой оболочки кишечника. В этом возрасте введение цельного молока может вызвать нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, потребность в котором значительно возрастает во втором полугодии жизни. В связи с этим в питании детей этого возраста используются специально подготовленные и адаптированные молочные продукты.

Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей

Почему младенческий рахит считается медико-социальной проблемой?

Почему профилактика рахита является такой важной?

Как правильно подобрать профилактическую и лечебную дозу витамина D для ребенка?

Рахит широко распространен у детей первых двух лет жизни. Это заболевание известно очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98—138 год н. э.) и Галена (131—211 год н. э.). Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения. Английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), так как при рахите он значительно деформируется. В начале ХХ века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен при профилактике и лечении рахита, а американский исследователь Мелланби в 1920 году установил, что активным действующим началом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 году, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у тех северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В начале ХХ века рахит встречался приблизительно у 50—80% детей в Авcтрии и Англии. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46—68% детей первых двух лет жизни. В Болгарии, где в течение года много солнечных дней, распространенность рахита среди детей до года составляет около 20%. В России частота возникновения рахита в последние годы среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. В настоящее время заболеваемость рахитом среди младенцев города Москвы, по данным отчетов участковых врачей-педиатров, не превышает 30%. Однако этот показатель занижен по меньшей мере в два раза, так как диагноз рахита регистрируется в случае среднетяжелых форм, а легкие его формы статистически не учитываются.

Еще в 1891 году Н. Ф. Филатов подчеркивал, что рахит является общим заболеванием организма, проявляющимся главным образом своеобразным изменением костей. В последние десятилетия рахит рассматривается как заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. И хотя рахит можно отнести к метаболическим заболеваниям с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена, для него характерны нарушения обмена белка, активизация процессов перекисного окисления липидов, обмена микроэлементов (магния, меди, железа и др.), поливитаминная недостаточность.

Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей. Выявляемые при рахите дисфункции иммунитета в виде снижения синтеза интерлейкинов I, II, фагоцитоза, продукции интерферона, а также мышечная гипотония предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Остеопороз, остеомаляция, остеопения, наблюдаемые при рахите, способствуют формированию нарушений осанки, множественного кариеса зубов, анемии. За счет снижения абсорбции кальция, фосфора, магния последствиями рахита нередко являются вегетативные дисфункции, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде простого запора, дискинезий билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки. Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка.

Наиболее существенными факторами, определяющими развитие рахита, являются:

• недостаточное образование холекальциферола в коже;
• нарушение фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике;
• недостаточное поступление витамина D с пищей.

Основным звеном в патогенезе D-дефицитного рахита следует считать эндогенный или экзогенный дефицит витамина D и его метаболитов с последующим уменьшением поступления кальция из кишечника. Однако метаболиты витамина D оказывают влияние на функции не только энтероцитов, но и клеток других органов, что расширяет наши представления о биологическом значении витамина D и последствиях нарушений его метаболизма. Количество витамина D, образующегося в коже, зависит от состояния кожи ребенка и дозы УФО. Дефицит витамина D за счет недостаточной инсоляции у жителей Севера, по-видимому, не полностью компенсируется поступлением витамина с традиционной пищей, что эволюционно-генетически закрепилось в виде структурных особенностей скелета (низкорослость, искривление конечностей). С другой стороны, высокая степень инсоляции чревата образованием токсических уровней витамина D. Поэтому для осуществления оптимального воздействия витамина D на организм существуют механизмы адаптации, которые в общих чертах соответствуют каскадным устройствам других биологических систем. Однако система регуляции витамина D более подвержена дисфункциям в результате воздействия внешнесредовых факторов (атмосферных, алиментарных, социальных). Все эти особенности, включая генетический полиморфизм структуры и функции рецепторов для метаболитов витамина D, а также разные условия взаимодействия с другими системами регуляции минерального обмена создают предпосылки для подбора индивидуальных доз препаратов витамина D при лечении рахита.

Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года. Особенно распространен рахит среди детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми туманами с неблагополучной экологической обстановкой (задымленность атмосферного воздуха). Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных матерей, либо от женщин в возрасте старше 35 лет (табл. 1). Большое значение для формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста имеет несбалансированное питание беременной женщины по основным пищевым нутриентам (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6). Рахитом чаще болеют дети, матери которых во время беременности недостаточно бывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.

В последние годы возросла роль перинатальных факторов риска развития рахита. Среди обследованных нами детей с легкой и среднетяжелой формой рахита 27% родились от 3–5-й беременности. Стремительные, со стимуляцией или оперативные роды отмечены у 73% матерей. У 63% женщин наблюдалось сочетание патологического течения беременности и родов. К моменту родов 8% матерей имели возраст 17—18 лет. Рахит диагностировался у 10% детей, родившихся недоношенными, на сроке гестации 32—34 недели со средней массой 2323 г (минимальная 1880, максимальная 3110). К моменту исследования на грудном вскармливании находились лишь 7,9% детей, а 23,8% детей, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих клинические признаки рахита, получали разведенное и неразведенное коровье молоко, кефир, неадаптированные молочные смеси. Среди доношенных больных избыток массы (в среднем на 13,4%) имели 46% детей, дефицит массы (в среднем на 12,6%) — 6,9% пациентов. Необходимо отметить, что у всех детей с рахитом и гипотрофией определялись признаки перинатальной энцефалопатии. Среди детей с рахитом 79,3 % страдали повторными бронхолегочными заболеваниями, 27% — инфекциями мочевой системы, 15,9% — атопическим дерматитом, 7,9% — железодефицитной анемией, 6,3% — гипотрофией. Судорожный синдром определялся у 6,3%.

Следует отметить, что при равных условиях питания, ухода и профилактики можно констатировать разные по степени тяжести варианты течения рахита — от минимальных до тяжелых. Установить предрасположенность детей к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена можно только на основании анализа многочисленных индивидуальных предрасполагающих факторов (табл. 2).

Профилактика рахита подразделяется на антенатальную и постнатальную, неспецифическую и специфическую.

Антенатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной (ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы — 3 раза в неделю, 100—150 г творога, 30—50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин («Думил мама плюс») и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. «Думил мама плюс» содержит высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) начиная с 28–32-й недели беременности необходимо дополнительно назначать витамин D в дозе 500—1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года. Вместо препаратов витамина D в зимний и весенний периоды года, и особенно в северных районах, можно применять ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. Начинать облучение необходимо с 1/4 биодозы, постепенно увеличивая ее до 2 биодоз. Минимальное расстояние — 1 метр. Курс — 20—30 сеансов ежедневно или через день.

Постнатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдать условия правильного вскармливания ребенка. Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион женщины в период лактации должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами, углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов.

При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100%-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2—2, однако в грудном молоке оно равно 2,0.

Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400—500 ЕД в сутки. Эта доза назначается начиная с 4—5-й недели жизни в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. В летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита у доношенных детей проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором году жизни. Дети из группы риска по рахиту в осенне-зимне-весенний период первые два года жизни должны ежедневно получать витамин D в дозе 1000 МЕ .

Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10–14-го дня жизни, по 400—1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР 1990 года, при недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000—2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается до 400—1000 МЕ. Однако эта доза витамина D может быть чрезмерной. Поэтому необходимо ориентироваться на состояние здоровья ребенка после восстановления массы тела.

Эквиваленты: 1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола; 1 мкг холекальциферола = 40 МЕ витамина D3.

Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D:

• идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса—Бурне);
• гипофосфатазия;
• органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита у них проводится начиная с 3—4 месяцев под контролем размеров большого родничка и окружности головы.

Лечебные мероприятия при рахите предусматривают восстановление фосфорно-кальциевого обмена, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии, устранение дефицита витамина D.

Лечение рахита обычно включает:

• организацию правильного режима дня ребенка. Дети должны бывать на свежем воздухе не менее 2—3 часов ежедневно, а помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться;
• правильное питание ребенка, адаптированное в соответствии с его возрастом;
• гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита);
• медикаментозную терапию.

Лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D. В зависимости от тяжести рахита рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30—45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ) ежедневно в течение 2 лет (кроме летних месяцев) и на третьем году жизни в зимнее время. Чаще всего мы рекомендуем начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3—5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости препарата до индивидуальной лечебной дозы (от 3 до 5 тыс. МЕ). Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином D3 в дозе 2000—5000 МЕ в течение 3—4 недель.

Суточная потребность в витамине D зависит от:

• возраста ребенка;
• генетических особенностей;
• характера вскармливания ребенка;
• особенностей ухода за ребенком;
• времени года;
• степени тяжести нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
• состояния здоровья детей;
• характера сопутствующей патологии;
• климатических условий местности, где проживает ребенок.

Существующие до настоящего времени масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются.

Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются:

• синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия и др.);
• хронический панкреатит;
• муковисцидоз;
• дизэмбриогенез энтероцитов;
• хронический энтероколит;
• неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В последние годы для профилактики и лечения рахита широко используется водная форма витамина D3 — аквадетрим (Тerpol, Польша).

Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:

• быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта;
• оптимальный подбор дозы — одна капля содержит 500 МЕ;
• быстрое наступление клинического эффекта;
• высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта.

Сотрудниками НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ показана высокая терапевтическая эффективность водорастворимой формы витамина D3 у всех больных с острым и подострым течением рахита в суточной дозе около 5000 МЕ. Препарат также оказался эффективным при лечении детей с витамин-D-резистентным рахитом в суточной дозе 30 000 МЕ. Аквадетрим хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.

В настоящее время спиртовой раствор витамина D2 не должен применяться ввиду высокой дозы (в 1 капле около 4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.

Таким образом, подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита и динамики заболевания. Дозы и длительность терапии рахита весьма различаются, их подбор зависит от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма.

Обнаружение у ребенка, особенно с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальному нефриту на фоне метаболических нарушений, в период лечения витамином D снижения антикристаллообразующей способности мочи, положительной пробы Сулковича, оксалатной и (или) фосфатной, кальциевой кристаллурии служит основанием для коррекции дозы витамина D.

Наряду с витамином D при рахите назначаются препараты кальция, особенно детям, находящимся на искусственном вскармливании, родившимся недоношенными, маловесными, с признаками морфофункциональной незрелости.

Как видно из табл. 6, наименьшее количество кальция содержится в глюконате кальция. Традиционным остается использование порошка из яичной скорлупы (кальцид) вместе с лимонным соком или раствором цитратной смеси, улучшающими всасывание солей кальция в кишечнике.

Потребность в кальции для здорового ребенка первых 6—12 месяцев составляет 500—600 мг.

Наш опыт показывает, что у детей с тяжелой формой рахита, гипокальциемией целесообразно проведение электрофореза кальция на грудную клетку, голени.

Препараты кальция назначаются внутрь в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель в возрастных дозах.

Детям второго года жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием (табл. 8).

Особое значение имеет применение антиоксидантов в острый период рахита и во время интеркуррентных заболеваний. Наиболее оправданным является применение токоферола или его сочетание с витамином С, бета-каротином и (или) глютаминовой кислотой. Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначаются препараты карнитина, панангин, аспаркам, глицин в течение 3—4 недель.

С целью коррекции нарушений физического развития на втором году жизни детям, больным рахитом, можно назначить препарат акти-5, представляющий собой сироп, содержащий лизин, комплекс фосфорной кислоты и органических кальциевых солей, необходимых для формирования костного скелета и развития мускулатуры. У детей от 2,5 до 6 лет акти-5 назначается по 1 чайной ложке 2—3 раза в день, старше 6 лет — по 2 чайные ложки 2—3 раза в день. При приеме препарата у детей с функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта редко могут возникать боли в животе, жидкий стул.

При тяжелом течении рахита для восстановления метаболических процессов используется оротат калия, карнитина гидрохлорид (эль-кар, карнитен), АТФ.

Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс лечения 10—15 ванн). Бальнеолечение проводится 2—3 раза в год. Объем медикаментозной терапии должен определяться не только тяжестью течения рахита, но и возрастом больных. Для исключения полипрагмазии могут быть рекомендованы лечебные средства, назначаемые в определенной последовательности (табл. 9).

Клинико-лабораторные, ультразвуковые и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения (не менее 3 лет) за детьми, перенесшими рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 3—4 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации.

Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор РМАПО, Москва

Злаковый прикорм

У малышей старше 4–5 месяцев источником поступления кальция и фосфора являются специализированные продукты промышленного производства — детские молочные каши. Например, для производства каш линейки Bebi Premium используется молоко, которое специальным образом адаптируется для лучшего усвоения детским организмом. Молоко для продукции этого производителя доставляется с молочных ферм Дании, признанных лучшими во всем мире. Молочная составляющая является самой высокой по сравнению с детскими кашами других торговых марок и не содержит растительных масел. Последний аспект также является очень важным в вопросе усвоения кальция. Пальмитиновая и стеариновая жирные кислоты, входящие в состав ряда растительных масел, связываются с кальцием с образованием нерастворимых соединений, тем самым препятствуя его всасыванию.

ВАЖНО! Вся продукция линейки Bebi Premium обогащается витаминно-минеральным премиксом, который качественно и количественно специально подобран для лучшего усвоения кальция. Таким образом, необходимое поступление минерала складывается из природного содержания в крупах и молочной составляющей, а также за счет дополнительного обогащения каши кальцием и витамином D.

Это позволяет внести значительный вклад в ежедневную потребность ребенка в этих важнейших веществах.

Кисломолочные продукты

В возрасте старше 6 месяцев рацион малыша может быть расширен творогом, а после 8 месяцев — кисломолочными напитками. Эти продукты также являются источником легкоусвояемого кальция. В питании детей первого года жизни в первую очередь должны использоваться специализированные продукты на основе коровьего и козьего молока — жидкие (биолакт, йогурт, кефир) и пастообразные (детский творог).

ВАЖНО! В этих блюдах прикорма белок и молочный сахар являются частично расщепленными, что улучшает их усвояемость и снижает риск развития аллергии, поражения почек и потерь железа по сравнению с цельным коровьим молоком.

Однако необходимо помнить, что ежедневный прием этих продуктов должен быть ограничен в объеме и не превышать 200 мл по напиткам и 50 грамм для детского творога. Применение в больших количествах может оказывать раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта, повышать нагрузку на почки, быть причиной колик, частого и жидкого стула, нарушать усвоение железа. Среди большого выбора кисломолочных напитков рекомендуется отдавать предпочтение продуктам, при приготовлении которых используются пробиотические культуры, разрешенные к использованию у малышей.

Меню для крепких костей

Подведем итоги: какими же продуктами питания на нашем столе представлены полезные вещества, о которых мы здесь говорили, — кальций, фосфор, магний, витамины D и К?

Где взять все необходимые витамины и минералы?

Кальций

• Молочные продукты,
• Яйца,
• Шпинат,
• Твердый сыр,
• Кунжут,
• Свежая зелень,
• Орехи и семечки,
• Сухофрукты.

Витамин D

• Рыбий жир,
• Печень трески.

Магний

• Отруби, овсяные хлопья,
• Бананы,
• Бобовые,
• Сухофрукты,
• Крупы.

Фосфор

• Молоко,
• Яйца,
• Сыр,
• Орехи,
• Морепродукты,
• Бобовые,
• Гречка,
• Дрожжи,
• Картофель,
• Сухофрукты,
• Семена.

Какие группы продуктов необходимо регулярно употреблять, чтобы малыш получал в нужном количестве все необходимые ему элементы, и есть ли дополнительные факторы, помимо еды, влияющие на его здоровье?

Молоко и молочные продукты

Молоко содержит большое количество кальция. Для удовлетворения суточной потребности в этом элементе взрослому человеку рекомендуется употреблять 3 порции молочных продуктов. Во время беременности эта потребность возрастает почти на треть, поэтому можно добавить к трем основным еще одну или две дополнительные порции. Молочные продукты (кефир, сметана, сыр, йогурт) также содержат кальций. Так что советуем вводить в рацион разнообразные продукты из молока.

Можно давать молоко в качестве напитка или готовить на его основе другие блюда (каши, пудинги, кисели, коктейли). Если у крохи появилась аллергическая реакция на молоко, обратитесь за советом к педиатру или аллергологу. Они подскажут, чем можно заменить этот продукт.

Рыба

Если малыш не аллергик, обязательно включайте в его рацион рыбные пюре (не ранее 8 месяцев). Рыба — полноценный источник белка и жира, содержащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса 3, а также витаминов В2, В12, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с 8 – 9 месяцев с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Ее дают ребенку 1 – 2 раза в неделю вместо мясного блюда.

Мясные продукты

Мясо содержит полноценный животный белок, количество которого в говядине, нежирной свинине, мясе кролика, кур, цыплят, индейки, конине доходит до 20 – 21 %, а также хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, витамины В1, В2, В6 В12. Мясное пюре в рацион рекомендуется вводить детям старше 6 месяцев.

Яйца

Яичный желток — прекрасный источник витамина D, а яичная скорлупа богата кальцием. Белки и витамины — то, чем ценен этот продукт от кожуры до самого ядра. Старые советы диетологов сводились к тому, что употреблять яйца в пищу следует 2 – 3 раза в неделю. Современные специалисты говорят о том, что оптимально для здоровья съедать за это же время 6 – 7 яиц. При аллергии на белок куриного яйца рекомендуются перепелиные яйца, в них концентрация витаминов выше.

Овощи и фрукты

Овощное пюре содержит органические кислоты, калий, железо и пищевые волокна, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты каротином, предшественником витамина А. В начале прикорма пюре должно состоять из овощей одного вида, обладающих нежной клетчаткой, например кабачков или цветной капусты. Далее целесообразно использовать комбинацию из 3 – 4 овощей.Соки содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу), органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияющие на процессы пищеварения.Фруктовые пюре сходны по составу и пищевой ценности с фруктовыми соками, особенно с мякотью. В то же время процент сахаров, органических кислот и пищевых волокон в них выше, чем в соках.