Фибромиалгия: симптомы и лечение в домашних условиях

Описание

Распространенность фибромиалгии у населения от 1% до 8%, этому синдрому подвержены, в основном, женщины. Фибромиалгия может быть идиопатической, когда не сочетается с другой патологией, и вторичной, если ставится вместе с какой-либо клинической патологией (чаще всего, хроническим заболеванием). Начиная с 1984 года, был предложен термин синдрома центральной чувствительности, как патологического понятия, включающего в себя различные процессы со схожими характеристиками, среди которых есть фибромиалгия, синдром хронической усталости и другие.

Рисунок 1

Симптомы фибромиалгии

Для того, чтобы разобраться, что это за заболевание, сначала сделаем акцент на том, что ведущим симптомом фибромиалгии является генерализованная боль, т.е. боль по крайней мере в четырех из пяти регионов, к которым относятся две верхних, две нижних конечности и тело пациента. И здесь нужно углубиться в процесс возникновения и восприятия боли. Все оказывается не так просто: боль может возникать на нескольких уровнях. Первый – вполне понятный – это раздражение периферических нервных окончаний. Допустим, человек порезался или обжегся, или у него воспалился сустав или образовалась язва в желудке, — во всех случаях у него будут раздражаться болевые окончания. Это ноцицептивная боль, название которой произошло от nocens «вредный». Но не такая уж эта боль и вредная – она предупреждает нас об опасности. Особенностью ноцицептивной боли является то, что пациент ее четко локализует, и она напрямую связана с областью повреждения, воспаления. Другой вид боли – нейропатическая. Наши нервы представляют собой уникальную структуру, многие из них напоминают электрические провода. В центре нерва располагается проводник, по которому также как в проводах проходит электрический импульс, а весь нерв покрыт «изолятором» — миелиновой оболочкой, которая предотвращает потери электричества и развитие «коротких замыканий». В случае повреждения самого нерва или миелиновой оболочки, когда нерв становится «оголенным», также возможно развитие болевого синдрома.

Однако при нейропатической боли никаких видимых изменений не наблюдается, движения в суставах зачастую полностью сохранены, а вот в зонах иннервации возможно развитие гиперчувствительности, или, напротив, происходит ее снижение. Особенностью данного вида боли является ее четкое соответствие расположению нервных структур. Классическим примером нейропатической боли является периферическая нейропатия, когда болевой синдром развивается симметрично по типу «перчаток и носков». Такое поражение может наблюдаться при диабете или алкоголизме.

Другим примером является радикулопатия, когда происходит сдавление корешка нерва, часто на поясничном уровне. Тогда боль буквально «простреливает» по всей ноге, например, по ее наружной поверхности, доходя до пятки. И еще в качестве одного классического примера нейропатической боли можно привести синдром карпального канала, связанный со сдавлением срединного нерва на уровне ладонной поверхности запястья. В этом случае пациент обратится к врачу с жалобами на «жжение» в области I-IV пальцев кисти, опять же без каких-либо внешних изменений со стороны суставов.

Третьим видом боли является дисрегуляторная. Ранее ее еще называли психогенной болью, но это название не оправдало себя, т.к. далеко не всегда пациент имеет какие-то особенности психики. Чтобы понять причину развития данного варианта боли, нужно вспомнить, что все наши ощущения анализируются на уровне головного мозга.

Так если глаза видят какой-то объект, то зрительный анализатор распознает, что это, к примеру, стол, собранный из дерева, находящийся за три метра от человека. Точно так же слуховой анализатор узнает мелодию, слышит игру отдельных музыкальных инструментов. Подобным образом на уровне головного мозга существует анализатор болевых сигналов нашего тела. И вот в силу разных обстоятельств может происходить усиление активности этой зоны, из-за чего и возникает ощущение генерализованной боли.

Не прекращаются споры о причинах данного феномена. Существует указание на понятные «органические» причины. Например, может происходить изменение активности кровотока в определенных зонах головного мозга, и поэтому боль во всем теле (фибромиалгия) так свойственна людям старшего возраста.

К органическим причинам также относится изменение концентрации медиаторов: известно, что серотонин является гормоном удовольствия, а норадреналин – гормоном стресса и пониженной чувствительности к боли. Нарушение концентрации этих веществ также приведет к болевому синдрому, правда на уровне обследований мы не сможем подтвердить это, т.к. концентрация гормонов в периферической крови не соответствует их концентрации в головном мозге.

Но есть и другая теория, объясняющая развитие генерализованной боли через различные психологические нарушения. Хорошо известно, что при тревоге, депрессии очень часто появляется боль в теле.

К сожалению, есть и еще одна категория — пациенты истероидного склада, которые говорят о наличии боли во всем теле и за счет этого пытаются манипулировать окружением (родственниками, реже сослуживцами), чтобы получить «выгоду» от своей болезни. «Выгода» может заключаться в уходе от исполнения домашних или профессиональных обязанностей. Такие пациенты, а чаще пациентки, пытаются также манипулировать врачом с тем, чтобы он «показал» ее близким, насколько она больна.

Но фибромиалгия – это не только распространенная боль в теле. Фибромиалгии часто сопутствуют другие симптомы. Пациент может ощущать выраженную утомляемость, может просыпаться абсолютно не отдохнувшим за ночь. Постепенно происходит усиление когнитивных нарушений: у пациента возникают проблемы с памятью, выполнением каких-то умственных операций. И, как правило, боли в теле сопутствует множество других симптомов: дискомфорт в животе (отчего нередко гастроэнтерологи ставят диагноз синдрома раздраженной кишки), головная боль, онемение, головокружение, сухость глаз, запоры, тошнота, потеря аппетита, болезненное мочеиспускание и проч.

Фибромиалгия встречается очень часто: на приеме у ревматолога это каждый восьмой — десятый пациент.

Такая высокая частота связана с тем, что фибромиалгия не исключает, а, напротив, может сопутствовать другим заболеваниям, например, ревматоидному артриту, остеоартрозу.

Симптомы

Фибромиалгия проявляет себя в виде общей хронической мышечно-скелетной боли (боли в мышцах и/или костях), вместе со скованностью и другими симптомами, которые влияют на органы и системы организма. Самыми частыми симптомами являются: боль в кишечнике, головные боли, тахикардия, нарушения менструального цикла, нехватка воздуха, бессонница, тревожность, депрессия и плохое настроение, проблемы с когнитивной памятью, вниманием и концентрацией внимания. Также присутствует сильная усталость и легкая утомляемость

Часто задаваемые вопросы

Как лечить фибромиалгию?

Болезнь лечится комплексно с использованием различных способов. Среди них медикаментозная терапия, работа с психологом и физические упражнения. Но самое важное для больного осознавать проблему и хотеть с ней справиться.

Как проявляется фибромиалгия?

При диагнозе фибромиалгия могут ощущаться боли в области спины, шеи, грудной клетки, бедер, в районе коленных суставов. Также она проявляется нарушениями сна, тревожным состоянием, соматическими проблемами.

Можно ли вылечиться от фибромиалгии?

Если диагноз поставлен правильно и начато лечение, чаще всего эту болезнь можно побороть, а в других случаях — значительно облегчить состояние.

Причины

В настоящее время не существует никаких общепризнанных причин появления фибромиалгии. Существует несколько теорий:

• Современные исследования поддерживают теорию о том, что многие признаки и симптомы фибромиалгии могут быть связаны с дисфункцией центральной нервной системы, которая провоцирует нарушение сенсорных стимуляций.
• Также современные исследования признают прочную связь между фибромиалгией и заболеваниями центральной нервной системы.
• В частности, существуют свидетельства нейроэндокринного и автономного ухудшения при фибромиалгии, с очень похожими симптомами на те, которые описывают пациенты с Заболеванием концевой нити. Это привело других авторов выдвинуть предположение, что, по крайней мере, у определенного процента пациентов фибромиалгия может быть эпифеноменом заболевания концевой нити.

-Согласно методу Filum System®:

В некоторых случаях фибромиалгии наблюдается, что этот синдром связан с асинхронным ростом спинного мозга (а вместе с ней центральной нервной системы) и позвоночника на фазе развития эмбриона. Это провоцирует появление анормального натяжения спинного мозга, которое передается натянутой и короткой концевой нитью от копчика к черепу. В таком случае считается, что анормальное натяжение концевой нити может быть причиной предрасположенности к развитию синдрома фибромиалгии.

Лечение фибромиалгии и синдрома хронической усталости

Практически всегда боль, обусловленную фибромиалгией, можно снять. Иногда это бывает хлопотно, процесс подбора схемы лечения может потребовать и больше времени, но лечение фибромиалгии – реально. В большинстве случаев боль при фибромиалгии начинает затихать спустя 2-4 недели, если решены 3 вопроса: полноценный ночной сон с представленными фазами медленного сна и REM-сна, лечение триггеров воспаления (аутоиммунные процессы и инфекции – их обычно видно в результатах анализов), восстановление нормальной работы иммунитета. Почему именно 2-4 недели? Это связано с периодом жизни некоторых клеток иммунной системы, антител и других факторов, поддерживающих воспаление.

Прогнозы лечения фибромиалгии. В большинстве случаев спустя три или четыре месяца можно постепенно понижать дозы лекарств. По мере восстановления физиологической регуляции потребность в лечении постепенно уменьшается, вплоть до полной отмены всех лекарств. Трудности в лечении возможны, если на организм продолжает действовать какой-то фактор, вновь запускающий фибромиалгию. Например, рецидивы фибромиалгии наблюдаются на фоне хронических вирусных гепатитов, когда не удается полностью уничтожить вирус, в случае «большой» психиатрической патологии (шизофрения, эндогенная депрессия), но и в этих случаях клиническое улучшение возможно, хотя и требует несколько больше усилий.

Диагностика

Симптомы фибромиалгии могут циклично появляться и исчезать. Этот факт, вместе с отсутствием установленных исследований для постановки диагноза, затрудняет процесс диагностики, что приводит к задержке применения существующего лечения. Американский Колледж Ревматологии в 1990 году предложил критерии для диагностики синдрома фибромиалгии, которые действуют на сегодняшний день. В 2010 году были предложены новые критерии, которые пока что находятся на стадии утверждения. Метод Filum System®, в свете того, что несколько случаев фибромиалгии совпали с диагнозом Заболевания концевой нити, предлагает сделать МРТ головного мозга и позвоночника, чтобы проверить присутствие признаков натяжения спинного мозга.

Диагностика болезни

Установить диагноз фибромиалгии достаточно сложно, поскольку многие болезни имеют схожие симптомы. Например, гипотиреоз, дефицит витамина D, гиперкальцемия, полимиозит (мышечное заболевание), болезнь Пэджета (костная болезнь), а также онкология и инфекционные заболевания (гепатиты, СПИД и др.). Поэтому проводят исследования и расширенные анализы, в первую очередь, чтобы исключить эти патологии. Конкретно для установки диагноза фибромиалгии не существует отдельных методов, заподозрить ее могут, исходя из жалоб больного и его физикального обследования. Специалисты выделяют 18 тендерных точек в местах прикрепления сухожилий, при надавливании на которые может возникнуть боль. Если 11 или более точек среагировали, предполагают фибромиалгию.

Факторы, влияющие на развитие фибромиалгии

Основные факторы риска/предрасположенности к фибромиалгии:

• Женский пол: это заболевание чаще всего встречается у женщин (отношение женщины/мужчины 6/1).
• Возраст: Фибромиалгия может появиться в любом возрасте, но наблюдается увеличение частоты ее проявлений с годами.
• Генетический фактор/Предрасположенность в семье: Развитие фибромиалгии происходит чаще, если кто-либо из родственников страдает этим синдромом. Помимо этого, натяжение спинного мозга, производимое чрезмерно натянутой концевой нитью (заболевание концевой нити), является врожденным заболеванием и может передаваться по наследству.
• Стресс: Доказано, что физический или психологический стресс может спровоцировать появление фибромиалгии.
• Другие факторы: Было замечено несколько случаев бактериальных или вирусных инфекций, травм и других заболеваний (например, ревматический артрит или красная волчанка), которые не были причиной фибромиалгии, но спровоцировали развитие симптомов, типичных для этого заболевания.

Причины появления болезни

Несмотря на высокий современный уровень медицины, до сих пор причины появления у людей фибромиалгии до конца не ясны. Многие специалисты склонны считать такое состояние аномальной реакцией организма на внешние и внутренние раздражители, при которой резко увеличивается чувствительность нервной системы, проявляющаяся возникновением болевого синдрома. Чаще всего он выражен в районе затылка и шеи, плечевых суставов и грудной клетки, нижней части спины и бедер, а также на уровне колен. Но при этом никакие гистологические изменения в тканях и костях не обнаруживаются. Исходя из наблюдений врачей, способствовать появлению болезни могут такие факторы риска, как: наследственная предрасположенность, инфекции в организме, физические травмы и эмоциональные потрясения, сбои в работе эндокринной системы и аутоиммунные состояния. Фибромиалгия у детей, если и развивается, то чаще в подростковом периоде, что обусловлено гормональной перестройкой и психоэмоциональной нестабильностью, свойственной этому возрасту.

Осложнения

• Ухудшение качества жизни: Симптомы общего болевого состояния и хронической усталости при фибромиалгии могут циклично увеличиваться и уменьшаться. Симптомы, влияющие на когнитивные способности могут оказаться в зависимости от хронической боли, что может спровоцировать развитие депрессии и/или тревожности. Все это влияет на ухудшение качества жизни пациентов, которые оказываются ограничены в своей активности и испытывают фрустрацию из-за непонимания причин своего состояния, что может привести к росту и развитию симптомов
• Хроническая боль: боль в мышцах и костях, головные боли, боли в животе и общее болевое состояние могут стать частыми или постоянными, осложняя состояние пациентов.

Лечение хронической фибромиалгии спины

Универсальных методик терапии болезни не существует. Применяют симптоматическое лечение с лекарственными препаратами и применением немедикаментозных методик. Рекомендуется проживание в сухом, теплом климате, концентрация на позитивном мышлении, максимальное исключение стресс-факторов и активное противодействие симптомам патологии.

Консервативная терапия

При усталости, апатии, повышенной тревоге назначают антидепрессанты (Амитриптилин). Но полностью боль трициклические антидепрессанты не купируют. Применение противосудорожных средств (Лирика) оправдано не у всех пациентов и не всегда дает нужный эффект, так как провоцирует побочные явления в виде резких скачков веса верх, постоянной сонливости, отечности и головокружения.

Препараты-антидепрессанты из класса ингибиторов обратного захвата серотонина (Симбалта, Савелла). Уменьшают боль в спине, улучшают общее самочувствие. В качестве побочных эффектов от приема выступают: тошнота, отсутствие сна, головокружение.

При фибромиалгии не эффективны НПВС (Ибупрофен, Напроксен), так как воспаления в мышечной ткани нет. Миорелаксанты (Мидокалм) помогают снять мышечный спазм, улучшить сон. В последнее время используют методики введения стероидов и ботокса в тендерные точки, но эффективность их спорная. Хотя ботокс неплохо зарекомендовал себя как вариант лечения.

Альтернативные методы лечения

Мануальная терапия патологий спины помогает пациенту с фибромиалгией быстрее восстановиться и улучшить самочувствие. В качестве эффективных методик зарекомендовали себя:

• Электрофорез с введением лекарственных препаратов через кожу.
• Тейпирование, с применением специальных клейких лент, помогает купировать боли в мышцах спины.
• Остеопатия.
• Ударно-волновая терапия.

Хроническую фибромиалгию спины успешно лечат при помощи иглорефлексотерапии, акупунктура меняет метаболизм в клетках головного мозга и развивает терпимость к боли в мышцах. Мануальная терапия уменьшает мышечные боли в спине, увеличивает диапазон движений в позвоночном столбе. Классический и точечный массаж провоцируют прилив крови к проблемным участкам, уменьшают спазм в мышцах.

ЛФК (лечебная физкультура) способствует восстановлению нейрохимических связей, формирует позитивный настрой. Улучшает работу сердца и сосудов, повышает уровень эндорфинов, которые обладают болеутоляющими свойствами, снимают стресс, купируют депрессию. ЛФК улучшает душевное и физическое самочувствие, способствует спокойному сну и расслаблению тела.

Хроническая фибромиалгия спины – заболевание с меняющимся течением, сложной диагностикой. Имеет неблагоприятный прогноз, ухудшающийся с возрастом пациента. Провести полную диагностику и пройти эффективное лечение вы сможете в клинике доктора Длина. Позвоните нам, чтобы записаться на прием в удобное для вас время.

Лечение фибромиалгии

У этого заболевания нет определенного лечения. На сегодняшний день, лечение проводится с целью снизить боль и другие симптомы, чтобы улучшить качество жизни пациента. В настоящее время, следующие специальности заняты лечением синдрома фибромиалгии: общая и клиническая медицина, ревматология, реабилитационная медицина, физиотерапия, психология, диетология и т.д. Что касается нашей специальности, нейрохирургии, с момента публикации исследования, проведенного доктором Мантия и его коллегами в 2015 году, которые рассматривали применение метода Filum System® и пришли к выводу, что пациенты, прошедшие через операцию, показывают лучшие результаты применения физиотерапии, при условии, что подтверждается наличие заболевания концевой нити, мы считаем, что часть пациентов с синдромом фибромиалгии может иметь причиной его появления заболевание концевой нити. С 1993 года, с момента публикации докторской диссертации доктора Ройо Сальвадор, который связал натяжение всей нерной системы с концевой нитью, как причиной нескольких заболеваний, был разработан новый метод лечения, который является этиологическим, то есть, действующим на причину развития заболевания. С хирургическим рассечением концевой нити по методу Filum System® устраняется сила натяжения, ответственная за этот патологический механизм. Наша техника рассечения является минимально инвазивной, показана во всех случаях с заболеванием концевой нити и рекомендуется к применению как можно раньше, потому что при минимальных рисках она останавливает дальнейшее развитие заболевания.

Лечениефибромиалгии

Лечение фибромиалгии представляет собой сложную задачу и требует комплексного подхода. Медикаментозная терапия подразумевает назначение антидепрессантов, миорелаксантов, витаминов группы B. Однако, без воздействия на триггерные зоны, эффективность медикаментозной терапии невысока и рецидивы наступают быстро. Хорошие результаты дает: — блокада триггерных точек по Д.Трэвелл и Д.Симонсу; — рефлексотерапия; — мануальная терапия, массаж. Важным компонентом лечения и профилактики рецидивов требуется строгое соблюдение режима сна и отдыха.

Рассечение концевой нити по методу Filum Sistem

Преимущества

1. Устраняется натяжение спинного мозга, производимое слишком короткой или натянутой концевой нитью.
2. При помощи минимально инвазивной хирургической техники Барселонского Института Киари, хирургическое время составляет 45 минут. Пребывание в госпитале около суток. Пост-операционный период короткий и без серьезных ограничений. Без поступления в отделение интенсивной терапии. Без переливания крови.

3. Его применение сводит риск смертности к нулю. Без серьезных осложнений.

4. Улучшает симптомы и останавливает развитие патологий, связанных с заболеванием концевой нити.

Диагностика фибромиалгии.

Диагностировать фибромиалгию крайне сложно

, в основном потому, что болезнь не дает четких сигналов. Наиболее характерный ее симптом — болезненность болевых точек, чувствительность которых врач
измеряет прибором — долориметром.
Специалист диагностирует заболевание на основании типичных симптомов и чрезмерной болезненности (не менее 11 из 18).

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести подробное интервью с пациентом. Диагностикой и лечением заболевания чаще всего занимаются ревматологи, хотя пациенты часто посещают своего терапевта.

Список литературы:

1. Cazzola M, Sarzi Puttini P, Stisi S, Di Franco M, Bazzichi L, Carignola R, Gracely RH, Salaffi F, Marinangeli F, Torta R, Giamberardino MA, Buskila D, Spath M, Biasi G, Cassisi G, Casale R, Altomonte L, Arioli G, Alciati A, Marsico A, Ceccherelli F, Leardini G, Gorla R, Atzeni F, Italian Fibromyalgia Network (2008) Fibromyalgia syndrome: definition and diagnostic aspects. Reumatismo 60(Suppl.1):3-14.
2. Claw DJ (2009) Fibromyalgia: an overview. Am. J. Med 122:S3-S13.
3. Crofford LJ (1998) Neuroendocrine abnormalities in fibromyalgia and related disorders. Am J Med Sci 315:359-366
4. Demitrack M, Crofford L (1998) Evidence for and pathophyiologic implication of hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Ann N Y Acad Sci 840:684-697
5. Forseth KO, Gran JT, Husby G (1997) A population study of the incidence of fibromyalgia among women aged 26-55 yr. Brit J Rheumatol 36:1318-1323.
6. Goldenberg DL (2009) Diagnosis and differential diagnosis of Fybromialgia. Am J Med 122:S14-21.
7. Yunus MB (2008) Central Sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlappiung conditions, and the related issue of disease versus illness. Semin Arthritis Reum 37:339-352.
8. Kwiatek R, Barnden L, Tedman R, Jarrett R, Chew J, Rowe C, Pile K (2000) Regional cerebral blood flow in fibromyalgia: single-photon-emission computed tomography evidence of reduction in the pontine tegmentum and thalami. Arthritis Rheum 43:2823-2233.
9. Mantia R., Di Gesù M., Vetro A., Mantia F., Palma S., Iovane A. Shortness of filum terminale represents an anatomical specific feature in fibromyalgia: a nuclear magnetic resonance and clinical study. Muscles Ligaments Tendons J. 2015 Mar 27;5(1):33-7.
10. Mountz JM, Bradley LA, Modell JG, Alexander RW, Triana-Alexander M, Aaron LA, Stewart KE, Alarcón GS, Mountz JD (1995) Fibromyalgia in women. Abnormalities in regional cerebral blood flow in the thalamus and caudate nucleus are associated with low pain thresholds. Arthritis Rheum 38:926.
11. Murga I et al. Cambios en la resonancia cerebral asociados al syndrome de fibromialgia. Med Clin (Barc). 2021.
12. Royo Salvador M.B. (1996), Siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas, etiología común (PDF).REV NEUROL (Barc); 24 (132): 937-959.
13. Royo Salvador M.B. (1996), Platibasia, impresión basilar, retroceso odontoideo y kinking del tronco cerebral, etiología común con la siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas (PDF). REV NEUROL (Barc); 24 (134): 1241-1250
14. Dr. Miguel B. Royo Salvador (1997), Nuevo tratamiento quirúrgico para la siringomielia, la escoliosis, la malformación de Arnold-Chiari, el kinking del tronco cerebral, el retroceso odontoideo, la impresión basilar y la platibasia idiopáticas (PDF). REV NEUROL; 25 (140): 523-530
15. M. B. Royo-Salvador, J. Solé-Llenas, J. M. Doménech, and R. González-Adrio, (2005) “Results of the section of the filum terminale in 20 patients with syringomyelia, scoliosis and Chiari malformation“.(PDF). Acta Neurochir (Wien) 147: 515–523.
16. M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System® Bibliography” (PDF).
17. M. B. Royo-Salvador (2014), “Filum System® Guía Breve”.
18. Staud R (2008) Autonomic dysfunction in fibromyalgia syndrome: postural orthostatic tachycardia. Curr Rheumatol Rep 10:463-466.
19. Tanriverdi F, Karaca Z, Unluhizarci K, Kelestimur F (2007) The hypothalamo-pituitary-adrenal axis in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome. Stress 10:13-25.
20. Winfield JB (2007) Fibromyalgia and related central sensitivity syndromes: twenty-five years of progress. Semin Arthritis Rheum 36:335-338.
21. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72.

СИНДРОМ ФИБРОМИАЛГИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

The paper gives detailed information on the fibromyalgia syndrome: clinical manifestations, diagnosis and treatment. Fibromyalgia (FM) is a common disorder characterized dy pain, aching, stiffness of trunk and extremities, and presence of trigger points. More common in woven that men. Н.В. Чичасова — Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва N.V. Chichasova — Department of Rheumatology, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

С

индром фибромиалгии (СФ) – внесуставное заболевание, характеризующееся диффузными болями, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в характерных местах, обозначаемых как “болезненные точки”. Хотя СФ, описываемый в литературе также под названиями генерализованная тендомиопатия, фиброзит, является относительно новой болезнью для ревматологов большинства стран, этот симптомокомплекс, обозначаемый как мышечный ревматизм, упоминался в европейской литературе еще в XVII в. Отсутствие признаков воспалительного процесса в мышцах при морфологическом исследовании исключало использование термина “фиброзит”, поэтому в последнее десятилетие в литературе укоренилось название данной патологии как фибромиалгический синдром. Особое внимание к СФ в последние 15 лет обусловлено его большой распространенностью, сейчас – это одно из наиболее частых заболеваний амбулаторной практики, занимающее 2 – 3-е место среди всех причин обращения к ревматологу. В отечественной практике этот диагноз почти не ставится, так как СФ до сих пор мало известен врачам. Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА) 1990 г. впервые определили этот синдром в качестве самостоятельного заболевания, которое может встречаться как изолированно, так и на фоне других заболеваний, протекающих с поражением мышц (эндокринная патология, ревматологические заболевания и т. п.).

Диагностические критерии СФ (АРА, 1990).

1. Анамнез генерализованной боли: Определение: диффузная боль в левой или правой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, в области передней грудной стенки, в спине). Длительность болевого синдрома более чем 3 мес. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз СФ. 2. Боль в 11 из 18 точек при пальпации (см. рис. 1). Пальцевое давление должно соответствовать 4 кг, положительным ответом считается только возникновение боли, а не чувствительность: билатерально в области затылка у субокципитальной мышцы; билатерально в области шеи на уровне С5 – С7; билатерально посредине верхней границы трапецевидной мышцы; билатерально над лопаткой у медиального края m. supraspinatus; билатерально у костно-хондрального сочленения 2-го ребра; билатерально в верхнем наружном квадрате ягодиц; билатерально кзади от трохантера; билатерально проксимальнее коленного сустава (в середине жировой прокладки) СФ встречается преимущественно у женщин в возрасте 30 – 50 лет, соотношение женщин и мужчин равняется 5 – 10 : 1. Как правило, синдром развивается среди лиц интеллектуального труда. Описано развитие СФ в пожилом и в детском возрасте. У детей (94% составляют девочки) СФ возникает обычно в пубертатном периоде, отмечены только единичные случаи СФ в возрасте моложе 13 лет. Начало заболевания, как правило, постепенное с медленным нарастанием болевого синдрома в течение многих лет, так что первое обращение больных СФ к врачу происходит через 8 – 10 лет от дебюта заболевания. СФ может развиться без видимых причин, но преимущественно его начало можно связать с перенесенными физическими или психическими стрессами, сменой климата. Таблица. Дифференциальный диагноз при СФ

Этиологические факторы СФ неизвестны. Имеются предположения о связи его с хронической активной вирусной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейн – Барра, однако документированных подтверждений данной гипотезы в литературе пока не существует. Весьма интересен факт, что среди больных с ВИЧ-инфекцией СФ выявляется в 11% случаев и наиболее часто среди людей с достоверно большим периодом инфицированности и имевших в прошлом эпизоды депрессии. В предварительных сообщениях отмечается возможная связь развития СФ с вирусом герпеса типа 6, паравирусом В19, а также боррелиозом Лайма. Наиболее частыми симптомами СФ являются генерализованная боль и усталость скелетной мускулатуры, скованность, плохой сон. Боли в мышцах наиболее часто локализуются в области шеи и плеч, спины, поясницы, несколько реже – в конечностях, области передней грудной стенки. Скованность отмечают 70% больных обычно в утренние и вечерние часы, длительность ее может колебаться от 1 до 24 ч (в среднем около 10 ч). В отличие от ревматоидного артрита скованность при СФ не коррелирует с тяжестью симптоматики (выраженностью болевого синдрома). Состояние общей усталости при отсутствии явных причин весьма свойственно больным и может усугубляться при плохом сне, который отмечается у 60– 80% больных. Исследования с использованием спектрального анализа фаз сна при ЭЭГ показали, что у больных СФ во время NREM-фазы сна выявляется альфа-ритм, т. е. имеет место “невосстановительный сон”, появление которого совпадает с усилением болей в мышцах. Отсутствие чувства отдыха после сна отмечают до 100% больных СФ. Специфичным для С является обнаружение можественных болезненных точек в определенных анатомических местах (см. рисунок), из которых выбраны для диагностических критериев 18 локализаций (по 9 на правой и левой стороне), встречающихся с наибольшей частотой. В клинической практике эти точки определяют пальпаторно, сила давления не должна превышать 4 кг (обычно давление с такой силой приводит к побелению кончика ногтевой фаланги), или с помощью прибора долориметра, позволяющего давать дозированную нагрузку в области болезненных точек. Применение данного прибора объективизирует и дифференцирует диагноз. Контролируемые исследования показали, что больные СФ более чувствительны прессуре долориметром, чем здоровые люди или больные ревматоидным артритом. Как правило, у больных СФ боль возникает при давлении в области болезненных точек с силой менее 2 кг (иногда и 200 – 300 г), а в контрольной группе – 6 – 8 кг. Болезненные точки обычно выявляются симметрично на обеих половинах тела, их число может меняться в зависимости от внешних факторов. Провоцируют усиление генерализованной болезненности и снижение болевого порога в области специфических точек холодная, сырая погода, зимнее время года, утренние часы, эмоциональные стрессы. К успокаивающим факторам, напротив, относится теплая, сухая погода, лето, отдых, местное применение тепла. Примерно 1/3 часть больных отмечает субъективные ощущения припухлости в области суставов и онемения конечностей, которые не подтверждаются при объективном исследовании. У 20% больных можно выявить “фибротические узелки” в околокрестцовой области, в верхней части ягодиц, нередко болезненные, хотя гистологически они представляют собой фиброзно-жировую ткань без признаков воспаления. Более половины больных СФ имеют различные так называемые функциональные нарушения, при которых тяжесть жалоб не соответствует органическим поражениям и течение болезни зависит от психосоциальной обстановки. Они часто имеют тенденцию к хронизации, плохо контролируются лечебными мероприятиями.

Наиболее часто встречающиеся при СФ функциональные нарушения

• сердечно-сосудистая система:

гиперкинетический синдром, кардиалгии, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия, экстрасистолия), гипотония, лабильная гипертония, синкопальные состояния, синдром Рейно; •
желудочно-кишечный тракт:
синдром раздраженного желудка (безъязвенная диспепсия), синдром раздраженной толстой кишки; •
система дыхания:
неврозный дыхательный синдром (синдром гипервентиляции); •
урогенитальная система:
раздраженный мочевой пузырь (дизурия), дисменоррея; •
функциональная головная боль
(мигрень); •
нарушения сна;
Значительно чаще по сравнению со здоровыми лицами у больных СФ наблюдаются вегетативные и функциональные симптомы: • холодные руки и/или ноги; • сухость во рту и глазах (“сухой синдром” с положительным тестом Ширмера); • гипергидроз (обычно рук), повышенная потливость; • дермографизм; • ортостатические нарушения. Обычно у больных СФ выявляют не менее 3 функциональных или вегетативных расстройств. Частое обнаружение при СФ различных психологических расстройств привело к существованию мнения о СФ как варианте психосоматических нарушений или одном из проявлений соматизированной депрессии, так как именно депрессивные состояния наиболее часто регистрировались у больных СФ при использовании теста ММРI (наиболее распространенный опросник, выявляющий психологические нарушения, такие как истерия, депрессия, тревога и др.). Наряду с депрессией в группе больных СФ (по сравнению с больными ревматоидным артритом и со здоровыми лицами) выявляют увеличение частоты тревожных расстройств и ипохондрии. Однако в первые месяцы болезни у больных СФ не удается выявить психологических расстройств, а при давности болезни более 2 лет они имеют место у 2/3 больных. В семьях больных СФ выше частота больших аффективных расстройств.

Психологический статус при СФ

• основные психологические нарушения: депрессия, ипохондрия, тревога; • к моменту обращения к врачу 30 – 60% больных имеют психологические расстройства (при ревматоидном артрите – 7%); • при давности болезни СФ менее 2 лет психологические расстройства практически не выявляются. До сих пор однозначного взгляда на депрессию как на причину или следствие СФ не существует. Интересен факт, что при СФ имеется обратно пропорциональная связь между концентрацией в плазме крови триптофана и тяжестью мышечных болей, что поддерживает гипотезу о роли недостаточности серотонина, возникающей вследствие дефекта аминокислотного гомеостаза, в развитии СФ. Механизмы развития алгического синдрома при СФ могут быть разнообразны, тем более, что патологических изменений в мышцах и связках при световой микроскопии не выявлено. Наиболее часто обсуждаются следующие механизмы развития боли. Механизмы развития боли при СФ:

• ноцицепторная боль – повышение чувствительности болевых рецепторов в ответ на эндогенные алгические агенты; • нейрогенное воспаление, связанное с освобождением нейропептидов из периферических окончаний первичных чувствительных нейронов (субстанции Р, нейрокинина А и т.д.); • нейропатическая боль, возникающая при туннельных синдромах; • реактивная боль в ответ на дисфункцию двигательной системы и гипертонус мышц; • центральный механизм боли как результат снижения ингибиторного контроля синальных нейронов; • психосоматическая боль как боль, возникающая при эмоциональной депрессии или социальном стрессе. При лабораторных исследованиях воспалительных, биохимических, иммунологических, гормональных параметров при СФ не находят каких-либо отклонений от нормы. Таким образом, диагноз СФ на данном этапе является диагнозом клиническим. Большое значение для диагностики СФ имеет анамнез: связь дебюта заболевания и далее его обострений со стрессом, медленное начало, отсутствие длительных ремиссий (безболезненные промежутки при СФ в 85% случаев не более 6 нед). Тем не менее дифференциальный диагноз включает в себя довольно большой круг патологических состояний.

Дифференциальный диагноз СФ

• воспалительные заболевания суставов и мышц (ревматоидный артрит, серонегативные спондиллоартропатии, полимиозит); • диффузные заболевания соединительной ткани; • эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреоидит, диабетическая полинейропатия); • дегенеративные заболевания позвоночника; • метаболические миопатии (дефекты энзимов, изменение уровня сывороточного К, недостаточность витамина D и т. п.); • вирусные заболевания; • паранеопластический синдром; • медикаментозные миопатии (кортикостероиды, анестетики, клофибрат, аллопуринол, хлорохин, Д-пеницилламин, винкристин, L-триптофан, аминокапроновая кислота и др.). Обнаружение объективных клинических, лабораторных или инструментальных данных, характерных для заболеваний, в симптомокомплекс которых входит миалгический синдром, или анамнестические данные о возможности развития ятрогенной миопатии исключают диагноз СФ (см. таблицу).

Лечение СФ

Лечение СФ – довольно трудная задача. Многолетняя, нередко стертая клиническая картина, отсутствие эпидемиологических исследований, недостаточная осведомленность врачей о данном синдроме приводят к хождению пациентов от врача к врачу. Комментарии типа “У Вас ничего нет”, “Вы ипохондрик”, “Вы симулируете”, “Это истерия” хорошо известны больным СФ. Лечение этих больных необходимо начинать с установления диагноза и разъяснения их состояния. По возможности корригируют провоцирующие факторы, дают рекомендации по режиму и поведению. Прием по утрам теплой ванны, снятие дополнительных нагрузок, организация отдыха уже могут дать больным облегчение. Терапия СФ при неизвестности этиопатогенетических факторов носит симптоматический характер, направлена против ведущих симптомов: боль, усталость, нарушения сна и психологические нарушения. Физиотерапевтические мероприятия

, к сожалению, дают кратковременный эффект, в довольно высоком проценте случаев (до 40%) могут сопровождаться нежелательными реакциями (тахикардия, гипертензия или гипотония, экстрасистолия, головокружения). Цель физиотерапии при СФ: 1. Уменьшение боли (ванны, массаж, вимотон, инфракрасные лучи, криотерапия). 2. Снижение мышечного тонуса (высокочастотные, среднечастотные и низкочастотные электроволны, ванны, массаж, вимотон). 3. Расслабление соединительной ткани (УЗИ). 4. Гиперемизация мышц (инфракрасные лучи). 5. Улучшение функции мышц (неофарадические пороговые волны, изометрическая тренировка, вимотон). Эффективность тепловых процедур отмечена у 30 – 40% больных, массажа – у 20%, солнечных ванн – у 12% и ЛФК – у 9% больных (при СФ более эффективны групповые, чем индивидуальные занятия ЛФК). Положительный эффект только у 1/3 больных продолжается более 1 мес, обычно он сохраняется в течение 1 – 4 нед (у 30% пациентов) или в течение нескольких дней и даже часов (у 37% пациентов). Мануальная терапия, как правило, вызывает при СФ усиление болевого синдрома, акупунктура эффективна крайне редко. Фармакотерапия СФ направлена в первую очередь на купирование боли.
Анальгетики, применяемые при СФ:
• центрального действия (трамадол); • периферического действия (противовоспалительные средства, парацетомол); • вспомогательные анальгетические средства (антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты). Назначение негормональных и гормональных противовоспалительных препаратов, а также местная анестезия болевых точек практически не дает эффекта, может наблюдаться лишь кратковременное уменьшение боли в первые 2 – 3 дня лечения. Ограничено и число препаратов, назначаемых для улучшения сна. Не показаны седативно-снотворные средства, поскольку они имеют тенденцию к уменьшению III и IV стадий сна. Анальгезирующий эффект антидепрессантов известен с момента их использования в клинической практике, позже они стали применяться для лечения всех видов хронической боли. Их анальгетический эффект реализуется через: 1) дополнение IV фазы сна; 2) действие на метаболизм серотонина, приводящее к увеличению продукции эндорфинов; 3) влияния на болевые пептиды; 4) влияния на синтез кининов и простагландинов. С учетом нередкого выявления у больных СФ депрессивных состояний антидепрессанты прошли широкую апробацию при этом заболевании. Отмечено, что начинать терапию желательно с низких доз трициклических (амитриптилин 10 — 25 мг в сутки) или тетрациклических (лудиомил 25 — 50 мг в сутки) антидепрессантов, постепенно повышая суточную дозу до 50 и 75 мг соответственно, что переносится большим числом больных. Желательно начинать эту терапию в стационарных условиях с внутривенных введений в сочетании с нейролептиками (галоперидола или тизерцина) в инициально низких дозах. Клинический эффект проявляется уменьшением боли, числа болезненных точек, улучшением качества сна, но сохраняется лишь во время лечения.

Рис. 1. Болезненные точки, наиболее специфичные при СФ

Применение циклобензаприна, имеющего не только миорелаксирующее, но и легкое антидепрессивное действие, в суточных дозах 10 – 30 мг приводит к уменьшению диффузных болей, числа болезненных точек, улучшению сна, уменьшению скованности, усталости, тревоги. Отчетливые анальгетические свойства при СФ продемонстрировал и тизанидин, назначаемый по 6 – 12 – 16 мг в сутки. Наше испытание трамадола при СФ показало его эффективность более чем у 60% больных. Интересно отметить, что уменьшение боли большинство больных СФ отмечают через 3 – 5 суток после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг, что заставляет предполагать, что анальгетический эффект препарата при СФ реализуется не через центральные механизмы (при этом обезболивание происходит через 15 – 30 мин), а через влияния трамадола на серотониновые рецепторы. К месяцу непрерывной терапии достоверно снижаются не только уровни боли и скованности, но и улучшается сон, психологическое состояние больных, увеличивается работоспособность. При отсутствии клинического эффекта от приема препарата в дозе 100 мг в сутки дозу трамадола увеличивают по 50 мг 1 раз в 1 – 2 нед до 200 – 300 мг в сутки, что позволяет добиться эффекта у ряда больных. Длительная терапия ( 4 – 6 мес) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, восстановлению нормального уровня болевого порога в области болезненных точек (у 15 – 20% больных). После отмены трамадола клинический эффект в большинстве случаев сохраняется 1 – 6 мес, после чего наблюдается медленное нарастание проявлений СФ. Переносимость препарата при СФ хорошая. Следует отметить, что большинство фармакотерапевтических мероприятий эффективно у больных СФ примерно в 50% случаев, дает временное улучшение, крайне редко отмечаются медикаментозно обусловленные ремиссии заболевания. По-видимому, необходимо объединение усилий специалистов различных областей (терапевтов, невропатологов, ортопедов, психологов и психиатров) для понимания этого заболевания и разработки программ лечения.

Литература:

1. А.М. Вейн. “Вегетативные расстройства”. Москва, 1997. 2. Н.В. Чичасова. “Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика и лечение”. Тер. архив, 1994;11:89–93. 3. Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, Е.В. Иголкина. “Синдром фибромиалгии в различных возрастных группах”. Детская ревматология, 1996;1:26–9. 4. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Muscle biopsy in primary fibromyalgia. Scand. J Rheumatology 1986;15:1–6. 5. Muller W. Generalisierte Tendjmiopathie (Fibromialgie, Steinkopff Verlag Darmstadt, 1990. 6. Wolf F, Smithe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia and analogues. Arthritis and Rheumatism 1990;33:160–72. 7. Yunus MB, Ahies TA, Aldag JC, Masi A. Clinical features in primary fibromyalgia: Relationship with psychologic status. Arthritis and Rheumatism 1991;34:15–21.