Опухоль селезенки — доброкачественные и злокачественные

• Главная
• Онкология
• Опухоль селезенки

Морфологии очаговых поражений селезенки уделяется достаточно много внимания. Выделяют злокачественные и доброкачественные опухоли селезёнки

. К первым относят плазмоцитому и саркомы, которые в зависимости от основной ткани могут быть четырёх форм: фибросаркома, лимфосаркома, ретикулосаркома и ангиосаркома. Подобные поражения селезёнки крайне редки. Среди
доброкачественных опухолей
чаще встречаются лимфангиомы и гемангиомы.

Для определения вида опухоли селезенки, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ селезенки с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Симптомы, признаки и клинические проявления опухоли селезенки.

У пациентов с очаговыми образованиями селезёнки наиболее частыми являются жалобы на наличие опухолевидного образования в верхнем этаже брюшной полости, чувство тяжести либо распирания в левом подреберье и эпигастрии, увеличение живота и асимметрия его, снижение аппетита, похудание.

Вследствие компрессии соседних органов нередко появляется боль, значительно снижается масса тела, нарастает слабость. Сдавление левой почечной артерии иногда приводит к гипертензии, дизурическим расстройствам, отёкам нижних конечностей, нередко присоединяются симптомы интоксикации, могут развиться диспепсические расстройства.

Считается, что при доброкачественных опухолях и истинных кистах

клинические проявления развиваются постепенно, исподволь. Пациенты не могут указать точные сроки появления признаков и симптомов болезни, что обусловлено медленным ростом доброкачественных образований.

Таким образом, клиническая картина опухолей и кист селезёнки крайне бедна и неспецифична. Особой скудностью проявлений отличаются доброкачественные опухоли и истинные кисты. Чаще симптомы проявляют образования с осложнённым течением. Становится очевидным, что в диагностике опухолей селезёнки ведущее место принадлежит инструментальным неинвазивным методам исследований.

Осложнения

При отсутствии медицинской помощи инфаркт селезенки, которым обычно завершается заворот, приводит к развитию тяжелого шокового состояния с резким падением АД, нарастанием сердечной недостаточности, угнетением сознания, коагулопатическими состояниями. Наиболее опасное осложнение заворота селезенки — разрыв органа, сопровождающийся массивным кровотечением в абдоминальную полость с высоким риском летального исхода. Тромботическая окклюзия венозных сосудов селезеночной ножки может осложниться тромбозом воротной вены и ее ветвей. Обсеменение лиенальной паренхимы бактериальной флорой завершается формированием абсцесса или генерализацией инфекции с вовлечением в патологический процесс брюшины и развитием перитонита. При хроническом варианте патологии происходит постепенная облитерация селезеночной артерии с последующим колликвационным некрозом тканей. На фоне застойной венозной спленомегалии может формироваться сегментарная портальная гипертензия.

Диагностика опухолей селезенки

В настоящее время при широком внедрении неинвазивных диагностических методов очаговые образования селезёнки нередко выявляются случайно при ультразвуковом или КТ (ЯМРТ) исследованиях во время профилактического осмотра.

При обнаружении опухолевидного образования в селезенке перед специалистами инструментальных методов исследований хирургу необходимо поставить следующие задачи:

1. Уточнение локализации и размеров патологического очага в селезёнке;
2. Предположительное определение морфологического характера образования (в первую очередь, вероятность злокачественного и паразитарного характера);
3. Выяснение состояния прилежащих органов (признаки сдавления, прорастания, первичного поражения);
4. Определение особенностей кровоснабжения селезёнки (уровень деления селезёночной артерии на долевые ветви, их число).

В последние годы широкое распространение получила спиральная компьютерная томография (СКТ) с внутривенным болюсным контрастным усилением при использовании неионных контрастных препаратов (ультравист, визипак, омнипак). Сначала выполняется бесконтрастное сканирование брюшной полости, а затем – исследование СКТ с БКУ (внутривенное введение 100 мл контрастного вещества со скоростью 3 мл/сек) с различными временными задержками сканирования (от 17 до 40-80 сек.).

Использование данной методики позволяет четко разграничить неизменные тканевые зоны, которые хорошо накапливают контрастный препарат, от участков тканевого распада и жидкостных скоплений. Кроме того, удается получить более полное представление об ангиоархитектонике самой селезенки и прилежащих магистральных сосудов, что во многом способствует высокой дифференциальной диагностике между кистами и опухолевыми поражениями. Диагноз СКТ, как правило, подтверждается морфологически в 95% наблюдений.

Таким образом, желательно в современную предоперационную диагностическую программу включать УЗИ, дуплексное сканирование, КТ и МРТ, причем именно в такой последовательности, так как каждый метод, дополняя предыдущий, решает более узкие, конкретные задачи. Конечно, ни один из них не является абсолютным при выявлении очаговых поражений селезенки.

Обращает на себя внимание частота диагностических ошибок при выявлении образований селезенки, которая достигает 75-80% даже при использовании современных методов исследований. Поэтому здесь необходим комплексный подход с использованием всех современных диагностических методов.

Только комплексное обследование в условиях специализированного стационара дает возможность определения патологического очага, его топографо-анатомических характеристик и, в конечном счете, оптимальной тактики лечения. С применением данной диагностической схемы нам в последние годы удавалось не только выявить очаг в селезенке, но и почти в 94% точно локализовать его.

Окончательный диагноз устанавливается только во время операции с использованием гистологического исследования.

Показания для хирургического лечения опухоли селезенки

На основании данных полученных во время обследования хирургу необходимо определиться о характере и объёме предстоящего вмешательства.

Выбор метода лечения, особенно определения показаний к операции при опухолях и кистах селезенки является наиболее трудным вопросом. Как уже отмечалось, значительная часть образований селезенки при неосложненном течении не проявляется симптомами и зачастую обнаруживается случайно. Очень часто здесь возникает дилемма: наблюдать или оперировать. Что должно играть решающую роль при решении этого непростого вопроса?

На наш взгляд, при решении этой задачи на первое место выходит предположительный морфологический характер поражения, признаки осложненного течения. Далее на чашу весов в пользу операции ложатся ответы на задачи, стоящие перед методами диагностики. Это и размеры, и локализация патологического очага, и оценка кровоснабжения селезенки, и анатомические взаимоотношения с прилежащими органами. Но эти данные уже больше способствуют выбору предстоящего объема и характера операции.

Размер образования не может служить ориентиром для выбора лечебной тактики, а лишь определяет показания к конкретному виду операции, особенно, если при одном из методов дооперационного обследования было высказано подозрение на наличие абсцесса либо паразитарной кисты. В практике часто встречаются случаи, когда после выявления образования в селезенке проводится длительное диспансерное наблюдение, при этом почти в трети наблюдений злокачественные образования на дооперационном этапе трактовались как доброкачественные, и только морфологическое исследование удаленного препарата позволило окончательно установить диагноз. Поэтому очаговое образование в селезенке независимо от их размера служит показанием к хирургическому лечению

.

Методы хирургического лечения опухолей и кист селезенки

Посмотреть видео операций при опухоли селезенки в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Все методы хирургического лечения можно свести к следующему:

1. Органоуносящие – спленэктомия (открытым или лапароскопическим доступом)
2. Органосохраняющие – резекция селезенки или спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной ткани в большой сальник (открытым или лапароскопическим доступом)
3. Чрескожные пункции при кистозных образованиях селезенки.

Спленэктомия

Показания к спленэктомии (удалению селезенки) можно разделить на две группы: хирургические и гематологические.

Хирургические показания:

1. Повреждения селезенки открытые, закрытые (одно — и двухмоментные разрывы)
2. Абсцесс селезенки
3. Кисты селезенки (непаразитарные, паразитарные)
4. Опухоли селезенки (доброкачественные – гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы, злокачественные – фибросаркомы, лимфосаркомы и т.п.)
5. Портальная гипертензия со спленомегалией и гиперспленизмом

Гематологические показания:

1. ИТП (болезнь Верльгофа)
2. Апластическая анемия
3. Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
4. Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии
5. Полицитэмии (эритремии)
6. Хронический лейкоз
7. Неходжкинская лимфома
8. С целью диагностики и лечения лимфогранулематоза.

Суть спленэктомии состоит в перевязке и пересечении сосудов, идущих к селезенке, и в самом удалении органа. Ключом к успеху операции является достаточный доступ к сосудистой ножке и осуществлении контроля над ней во время всей операции. Этим параметрам наиболее адекватно отвечает лапароскопический доступ.

Лапароскопическая спленэктомия является альтернативой открытой операции и при соответствующих мануальных навыках хирурга и достаточном материально-техническом обеспечении клиники позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить послеоперационный койко-день и улучшить качество жизни больных.

Резекция селезенки

В клинической практике, как правило, выполняется атипическая резекция селезенки, при которой удаляется патологическое образование без учета сегментарного строения органа. Эта операция должна выполняться только при доброкачественных заболеваниях селезенки. При выполнении атипичных резекций удается сохранить гораздо больший объем паренхимы, чем при анатомических резекциях. Органосберегающие операции на селезенке должны проводиться при условии использования современных аппаратов для разделения паренхимы (ультразвуковые ножницы, аргонусиленная плазма, дозированное биполярное лигирование и т.д.), современных локальных гемостатических средств — PerClot (Италия) и высокой квалификации хирургов, выполняющих оперативное вмешательство.

Гетеротопическая аутотрансплантация селезёночной ткани в большой сальник при спленэктомии.

Показания к хирургической аутотрансплантации селезёночной ткани:

1. Невозможность выполнения органосохраняющей операции при травме селезёнки.
2. Вынужденная спленэктомия в ходе операций на смежных органах.
3. Удаление селезёнки в связи с доброкачественными образованиями.

Противопоказания к аутотрансплантации селезёночной ткани:

1. Злокачественный процесс в селезёнке или органе, в ходе вмешательства на котором она удалена.
2. Злокачественное заболевание крови.
3. Наличие остаточных очагов ткани (спленоз, добавочная селезёнка) при спленэктомии.
4. Тотальное поражение органа патологическим процессом.
5. Возраст свыше 50 лет.
6. Критическое состояние больного и другие причины, требующие сокращения объёма операции.

Аутотрансплантация в большой сальник считается предпочтительной в силу особенностей его кровоснабжения, простоты манипуляции, однако, возможно использование для этого и брыжейки тонкой кишки. В экспериментальном исследовании было доказано схожее течение приживления фрагментов селезенки, как в большом сальнике, так и в брыжейке тонкой кишки. Научные исследования доказывают значительную степень регенерации пересаженных фрагментов селезенки, что подтверждается гистологическим методом.

Следует подчеркнуть, что аутотрансплантация селезёночной ткани, которую зачастую рассматривают как органосохраняющую процедуру, является способом протезирования некоторых функций органа, поскольку ей непременно предшествует спленэктомия, а структура трансплантата во многом отличается от нормальной селезёночной ткани. Как правило, эта ткань берет на себя до 70% функций органа. В 20% отмечается отсутствие приживления пересаженной селезеночной ткани и постепенное ее рассасывание.

Чрескожные пункции при кистозных образованиях селезенки

Чрескожные лечебные пункции и катетерное дренирование при жидкостных образованиях селезенки, проводимые в условиях местной анестезии, особенно оправданы у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В случаях предполагаемого доброкачественного генеза очаговых поражений, небольших размеров и «удобной» для пункции локализации (подкапсульное расположение) подобные манипуляции являются эффективными малотравматичными органосберегающими операциями. Как правило, эти вмешательства проводятся при небольших размерах кист до 4-5 см в диаметре.

Причины

Перекручивание селезеночной ножки обычно происходит при дистопии органа в малый таз, подвздошную область, грудную полость (при диафрагмальных грыжах), грыжевой мешок абдоминальных грыж. В крайних случаях блуждающая селезенка с удлиненным сосудисто-нервным пучком свободно перемещается по брюшной полости. По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии, абдоминальной хирургии и гематологии, возникновению заворота способствуют следующие факторы:

• Врожденный дефект связочного аппарата. Риск перекрута считается наибольшим при отсутствии одной или нескольких связок, удерживающих орган в левой верхней части брюшной полости. Врожденная блуждающая селезенка является спорадической дизонтогенетической аномалией развития и может сочетаться с другими пороками.
• Ослабление селезеночных связок. Завороту более всего подвержены часто рожающие женщины, у которых в целом ослаблены мышечно-связочные структуры брюшной и тазовой полостей. Патологическое состояние нередко усугубляется снижением мускульного тонуса передней стенки живота, на фоне которого формируется спланхноптоз.
• Увеличение селезенки. При спленомегалии, особенно увеличении верхнего полюса, возникает дисбаланс массы лиенальной паренхимы, провоцирующий перекрут органа. Вероятность селезеночного заворота возрастает при лейкозах, лимфогранулематозе, туберкулезе селезенки, других инфекционных, онкогематологических, аутоиммунных заболеваниях.

Смещение селезенки также может выявляться при разрыве связок во время абдоминальных травм, их случайном рассечении в ходе полостных операций. У части пациентов завороту подвергается добавочная доля селезенки, имеющая собственную сосудисто-нервную ножку. При этом риск перекрута увеличивается пропорционально расстоянию, на который смещена дополнительная долька от места нормальной анатомической локализации.