Атипичные и диспластические невусы: нужно ли их удалять?

07.06.2018 Сегодняшнюю статью начну со ставшей уже классической ситуации.

Человек приходит на прием к доктору (дерматологу или онкологу), показывает ему родинки.

А дальше происходит примерно такой диалог:

– У Вас вот здесь, здесь и здесь – диспластические невусы.

– А что это? Это опасно?!

– Диспластические невусы – это такие родинки с неровным краем и неоднородной окраски. Диспластические невусы могут превратиться в меланому, поэтому их нужно удалять.

– Ой!!! Как страшно!!! Давайте же скорее удалять!!!

Родинки благополучно удаляются, отправляются на гистологию.

Человек приходит домой и начинает читать в интернете про диспластические невусы. А там подливают масла в огонь:

1. Диспластический невус – это любой невус с неровным краем, неравномерной окраской.
2. Все диспластические невусы в 146 % случаев превращаются в меланому.
3. Чтобы предотвратить смерть от меланомы, нужно!!! СРОЧНО!!! удалить все диспластические невусы.

Вся эта «красота» переписывается с одного сайта на другой уже много лет и до краев переполняет отечественный сегмент интернета.

Давайте разбираться со всем этим с точки зрения доказательной медицины.

Насколько опасны диспластические невусы?

Здесь есть конкретные, доказанные цифры, с которыми лучше бы ознакомиться тем, кто разливает истерику по «интернетам».

1. Ежегодный риск превращения диспластического невуса в меланому составляет 1 к 10 000. По мнению авторов [4], это очень мало.
2. Около 70 % меланом развиваются не на фоне невусов, а на фоне не измененной кожи [5].
3. Исследование с изучением генетического профиля атипичных невусов поставило под сомнение гипотезу о том, что они являются предшественниками меланомы [6].
4. В двух исследованиях авторы длительно (до 17 лет) наблюдали за пациентами с не полностью удаленными, гистологически подтвержденными диспластическими невусами [8,9]. На основании этого сам тезис о повышенном риске развития меланомы из диспластического невуса можно подвергнуть серьезному сомнению.

Причины возникновения

Насколько же распространен гигантский врожденный меланоцитарный невус? Он появляется примерно у 1 из 20 000 новорожденных во всем мире.

Какие генетические изменения отвечают за его возникновение? Это в большинстве случаев мутации гена NRAS, реже – мутации гена BRAF.

Вырабатываемые под воздействием этих генов протеины задействованы в процессе передачи сигнала снаружи клетки к клеточному ядру. Эти сигналы дают команду к росту и делению (пролиферации) клеток или к их созреванию и выполнению определенной функции (дифференциация). Для передачи сигнала протеины NRAS и BRAF должны быть активированы, в противном случае сигнал не пройдет.

Мутации генов NRAS и BRAF, отвечающие за образование гигантского врожденного меланоцитарного невуса, являются соматическими. Это означает, что они могут приобретаться в течение жизни и существуют только в определенных клетках. Данные мутации проявляются еще при эмбриональном развитии, в ходе роста и пролиферации клеток – будущих меланоцитов.

Соматические мутации NRAS и BRAF заставляют протеин в пораженных клетках все время находиться во включенном состоянии, а значит, постоянно передавать сигналы. Чрезмерная активность протеина приводит к бесконтрольному росту и делению меланоцитов и, как следствие, развитию гигантского врожденного меланоцитарного невуса. Этот процесс протекает еще в ходе внутриутробного развития.

Что делать? Удалять или нет?

К счастью, мне не удалось найти практических рекомендаций, в которых само по себе наличие у человека на коже атипичного невуса считалось бы прямым показанием для его удаления.

С другой стороны, наличие у человека на коже как единичных или множественных, так и атипичных [7] и диспластических [3] невусов одинаково увеличивает риск развития меланомы на коже в целом.

Таким образом, на мой взгляд, наиболее логичной тактикой представляется не профилактическое удаление атипичных невусов, а увеличение частоты профилактических самоосмотров и осмотров у врача-онколога.

Строение кожного покрова

Кожа представляет собой крупнейший целостный многофункциональный орган, взаимосвязанный со всеми другими органами и системами организма. Непосредственно соприкасаясь с внешней средой, он выполняет барьерно-защитную функцию. На поверхности кожи наблюдается сложный рисунок в виде треугольных и ромбических полей, сформированный многочисленными бороздками. Более грубые бороздки образуют складки в области ладоней, подошв, мошонки, а также морщины на лице.

Гистологически выделяют три слоя кожи (рис. 1):

• эпидермис (epidermis);
• дерм (dermis);
• подкожная жировая клетчатка (subcutis), или гиподерма (hypodermis).

Рис. 1. Строение кожи

Эпидермис является эпителиальной частью кожи, а дерма и гиподерма — соединительнотканной. Пограничная зона между эпидермисом и дермой имеет вид волнистой линии вследствие наличия в дерме выростов — сосочков, обусловливающих образование на поверхности кожи гребешков и борозд, формирующих кожный рисунок. В соединительнотканной части кожи (дерме и гиподерме) располагаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы. Кроме того, кожа имеет собственные придаточные образования, к которым относятся волосы, сальные и потовые железы, а также ногти.

• Галерея
• Новости
• Отзывы
• Вакансии
• Лицензии
• Страховые партнеры
• Контролирующие организации
• График приема граждан по личным обращениям
• Что надо знать о коронавирусной инфекции?
• Правила для пациентов
• Важно! Посещение клиники во время самоизоляции
• Онлайн консультация врача
• Корпоративным клиентам
• Документы

Диспластический невус – это одна из разновидностей плоских пигментных образований кожи, которые чаще называют родинками.

Пациенты, да и многие врачи, ошибочно считают, что все плоские пигментные образования являются доброкачественными и не обращают на них внимания. Однако известно, что диспластические невусы способны трансформироваться в меланому. Процесс трансформации происходит постепенно, по мере развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД) от 1-ой до 3-ей степени.

Этот тип образований заслуживает самого пристального внимания среди всех видов, так как очень высокий риск их малигнизации с переходом в самую злокачественную опухоль — меланому. Сам термин диспластический означает, что это такой невус, который не похож по внешним и внутренним признакам на типичные родинки. Диспластический невус, который встречается у 5%-9% белого населения, в последнее время привлекает внимание исследователей, так как может являться предшественником поверхностно-распространяющейся меланомы: его обнаруживают практически у всех больных с наследственной меланомой и у 30 – 50% больных со спорадической меланомой. Диспластический невус может возникнуть на неизмененной коже или быть компонентом сложного невоклеточного невуса.

Клинически диспластический невус имеет сходство с пограничным невусом, но имеются и отличия. Так диспластический невус представляет собой пятно неправильной формы, в то время как пограничный имеет правильную форму – круглую или овальную. Окраска диспластического невуса чаще бывает неоднородная, с участками темного пигмента, в то время как для пограничного невуса характерна однородная окраска, цвет обоих невусов варьируется от светло-коричневого до темно-коричневого. Нередко в центре диспластического невуса отмечается точечное образование, напоминающее мишень. При сочетании диспластического и смешанного невуса имеется картина «яичницы-глазуньи» с приподнятым желтком в центре.

В наших наблюдениях диспластические невусы обнаруживались у 5% – 10% пациентов, которые обращались к хирургу или онкологу по поводу различных заболеваний. У одних невусы были единичными – от 3х до 10 образований, у других – множественными – от 50 до 100 и более. Наблюдая больных с множественными диспластическими невусами, мы выделили 2 типа этих образований.

При первом типе – этих пациентов было меньше – диспластические невусы появлялись в детском и подростковом возрасте, часто были наследственными, но о меланоме у родственников эти пациенты не сообщали. Носители невусов были, как правило, белокожие, плохо загорающие лица, со светлыми или рыжими волосами и светлыми глазами. Диспластические невусы этого типа были крупные – 0,5 – 1,0 см в диаметре, располагались на открытых и закрытых участках тела (ягодицы, низ живота), часто сочетались с папилломатозными невусами. Цвет невусов у одного и того же пациента мог варьироваться от розового до темно-коричневого, иногда наблюдалась пестрая окраска: темные участки на розовом или светло-коричневом фоне. Подобная картина невусов была описана, как «диспластический невусный синдром». После периода полового созревания новые невусы в этой группе пациентов не появлялись. Этот факт можно связать с тем, что белокожие люди ограничивали свое пребывание на солнце, так как быстро обгорали, а также были информированы о возможном появлении новых «родинок» в результате воздействия ультрафиолетового излучения.

При втором типе диспластические невусы в подростковом возрасте были редкими, большинство невусов появились во взрослой жизни и были связаны с частым и длительным пребыванием на солнце во время отдыха в южных широтах. Диспластические невусы этого типа были мелкие – от 0,1 до 0,4 см в диаметре, правильной округлой формы, однородной окраски, сочетались с множественными веснушками у молодых пациентов и пигментными пятнами типа «меланоза Дюбрея» у пожилых. У белокожих пациентов с фототипом кожи 1 – 2 невусы были светло-коричневого цвета, у других — коричневого или темно-коричневого цвета. Плотность невусов была выше на открытых солнцу участках тела: лицо, предплечья, наружная поверхность плеч, верхняя половина спины и грудной стенки (по типу «широкого декольте»). Все это указывает на некоторое сходство диспластических невусов второго типа с меланозом Дюбрея, который представляет собой пролиферацию меланоцитов базального слоя эпидермиса у лиц с фототипом кожи 1 – 2 под влиянием многократных солнечных ожогов.

Согласно нашим наблюдениям, наиболее важным признаком прогрессирования диспластического невуса является:

• Возникновение пигментного образования на неизмененной коже и дальнейший его рост на протяжении нескольких месяцев или лет у лиц старше 18 лет, т.е. во взрослой жизни.
• Изменения в последние 3-5 лет длительно существующего невуса могут свидетельствовать о прогрессировании диспластического невуса, который сочетается с пограничным или смешанным невусом.
• Важным признаком прогрессирующего диспластического невуса является очень темная окраска (почти черная), или неравномерное окрашивание образования с участками темно-коричневого или черного цвета.
• Неправильная форма невуса может быть мало заметна при небольших размерах прогрессирующего диспластического невуса, в то же время она может наблюдаться и в длительно существующем невоклеточном невусе — пограничном или смешанном.

Иссечение диспластического невуса

Иссечение невуса (эксцизионную биопсию) следует производить под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,4 – 1,0 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование удаленного невуса должен проводить патоморфолог, имеющий опыт исследования меланоцитарных образований. Прогрессирующие диспластические невусы требуют иссечения в целях профилактики, а также ранней диагностики меланомы кожи. При выявлении меланомы вопрос о необходимости повторной операции – иссечение послеоперационного рубца – решается в зависимости от толщины опухоли, определяемой при гистологическом исследовании. По данным зарубежных авторов, а также по рекомендациям ВОЗ, адекватное отступление от границ образования при меланоме in-situ является 0,2 – 0,5 см, при инвазивной меланоме толщиной менее 1,5 мм – 1,0 см.

При удалениях, проведенных в отделении хирургии с июня 2009 по апрель 2014 г., из всех удаленных пигментных образований клинический диагноз «диспластический невус» был подтвержден морфологически в 76% случаях, т.е. в этих образованиях при гистологическом исследовании найдены структуры лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД). В 2,4% случаев выявлена меланома, развившаяся на фоне ЛМД, в остальных случаях подтверждены другие типы невусов (внутридермальный, смешанный невус, невус сальных желез). В наших клинических случаях повторная операция пациентам с выявленной меланомой не потребовалась.

Зарубежные авторы рекомендуют удалять диспластические невусы 0,6 см и более, по данным наших исследований – удалению подлежат также невусы меньших размеров – 0,4 – 0,5 см в диаметре. В нашей практике меланома в одном случае имела размеры 0,5 х 0,4 см, в другом – 0,5 см.

На фото 1 и 2 представлены диспластические невусы с признаками прогрессирования.

На фото 1 представлен невус ягодичной области размером 0,5 х 0,4 см у пациентки 29 лет с фототипом кожи 1. Невус, со слов пациентки, появился 7 месяцев назад в виде точечного образования, которое постепенно увеличивалось (признак прогрессирования). Никаких других пигментных невусов или веснушек на теле не обнаружено. Гистологическое исследование — лентигинозный пигментный невус с тяжелой (3-ей степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией.

На фото 2 представлен невус грудной стенки у пациентки 27 лет, размером 0,3 см в диаметре, круглой формы, который потемнел после пребывания на юге (признак прогрессирования). Гистологическое исследование – смешанный диспластический пигментный невус с тяжелой (3-ей степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией.

При отказе пациента от операции или при отсутствии явных признаков прогрессирования диспластического невуса следует проводить повторный осмотр невуса у врача через 6 месяцев. При наличии изменений невуса за истекший срок – рекомендуется операция, при отсутствии – дальнейшее наблюдение через 6 месяцев.

Пациентам с диспластическими невусами необходимо:

• избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами,
• защищать кожу одеждой,
• применять солнцезащитные кремы.

Материал подготовлен на основе статьи: «Тактика ведения пациента с диспластическим невусом» – О.А.Романова, Н.Г.Артемьева, Э.А.Ягубова, И.М.Рудакова, В.Н.Марычева, А.А.Вещевайлов. Клиническая дерматология и венерология №2, 2015г.

Услуги и цены

Гистологическое исследование биопсийного материала кожи

1 650 руб.

Прием врача-дерматовенеролога лечебно-диагностический, перв., амбулаторный

2 000 руб.

Прием врача-дерматовенеролога лечебно-диагностический, повт., амбулаторный

1 800 руб.

Прием врача-онколога лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный

2 000 руб.

Прием врача-онколога лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный

1 800 руб.

Прием врача-хирурга л-д, перв, амб

2 000 руб.

Прием врача-хирурга, к.м.н., первичный, амбулаторный

2 500 руб.

Удаление доброкачественного образования диаметром до 5 мм с помощью молекулярно-резонансного хирургического аппарата VESALIUS LX 80 (с анестезией и повязкой)

2 500 руб.

Удаление доброкачественного образования диаметром более 5 мм с помощью молекулярно-резонансного хирургического аппарата VESALIUS LX 80 (с анестезией и повязкой)

3 100 руб.

Исаева Галина Ивановна Врач-онколог Опыт работы: 18 лет

Романова Ольга Александровна Врач-онколог (маммолог) Опыт работы: 62 лет

Артемьева Надежда Георгиевна Заведующая отделением, врач-хирург, флеболог Врач высшей категории Опыт работы: 43 года

Безлепко Марина Геннадьевна Врач-онколог Опыт работы: 12 лет

Запись на прием