Разрыв матки – угрожающий или свершившийся – что делать, если вы в группе риска?

Разрыв матки (РМ) в родах — осложнение, которое может приводить к массивному кровотечению, являясь самой драматичной причиной материнской и перинатальной смертности. Нарушение целости стенки неоперированной матки считается одним из показателей неправильного ведения родов и некачественного оказания акушерской помощи в целом.

В России Р.М. по патогенезу делят на механические, гистопатические, механо-гистопатические и насильственные [1]. В зарубежной литературе доминирующей причиной РМ считали наличие рубца на матке после перенесенных ранее вмешательств. В качестве условного аналога механического РМ можно рассматривать разрыв неоперированной (unscarred или unattached uterus), а гистопатического — ранее оперированной матки (scarred uterus). Между понятиями «гистопатический разрыв матки» и «разрыв ранее оперированной матки» полной идентичности нет, так как повреждения миометрия могут быть связаны с другими причинами, т. е. отсутствие рубца на матке не гарантирует невозможности ее разрыва.

По данным ВОЗ, общая частота РМ составляет 5,3 на 10 000 родов, разрывов оперированной матки — 100 на 10 000 и неоперированной — 0,6 на 10 000 родов (табл. 1).

Таблица 1. Частота разрыва матки и сопровождающая его материнская и перинатальная смертность, по данным разных авторов

По данным Росстата в Российской Федерации, частота РМ за 2014 г. составила 1,4 на 10 000 родов. В Москве по сведениям оргметодотдела Департамента здравоохранения (ДЗ) Москвы частота РМ за прошедший 2014 г. — 2,7 на 10 000 родов. По данным Центра планирования семьи и репродукции Д.З. Москвы, общая частота разрыва матки составила 3 на 10 000 родов, разрыва неоперированной матки — 0,9 на 10 000 родов.

Материнская смертность от разрыва матки в России, по данным Росстата, в 2013 г. составила 0,42 на 100 000 родившихся живыми.

Представленные в табл. 1 сведения демонстрируют широкую вариабельность частоты разрывов оперированной матки от 5 на 10 000 в Саудовской Аравии до 740 на 10 000 родов в Индии. Разрыв неоперированной матки представляет собой относительно низкий показатель 0,3—0,7 на 10 000 родов или 11,5—13% всех РМ.

По мнению некоторых авторов [10], снизившийся интерес к ведению родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения может привести к изменению соотношения и относительному возрастанию числа разрывов неоперированной матки.

В настоящее время разрывы неоперированной матки чаще происходят в странах с менее развитой экономикой, для которых характерны высокая рождаемость и отсутствие экстренной акушерской помощи. По данным авторов из Нигерии, у 94% пациенток с РМ отсутствовал рубец на матке, в Индии подобные пациентки также составляли большинство — 77,4% [11, 12]. Такие разрывы ведут к более тяжелым осложнениям у матери и плода (по сравнению с разрывами матки по рубцу) и могут являться прямой причиной материнской смертности [2, 6, 9].

Разрыв неоперированной матки часто происходит из-за перерастяжения миометрия нижнего маточного сегмента вследствие препятствия рождающемуся плоду (механический фактор). Иногда травма матки может ассоциироваться с акушерскими манипуляциями: внутренний поворот и экстракция плода за тазовый конец, наложение полостных акушерских щипцов при высоко стоящей головке. В литературе врожденная или приобретенная неполноценность миометрия, нарушения коллагенового матрикса и аномальная архитектура полости матки (двурогая и полное удвоение матки, матка со слепым маточным рогом) рассматриваются в качестве предполагаемых причин РМ [13, 14].

В 35-й главе «Williams Obstetrics», посвященной акушерским кровотечениям, первым среди провоцирующих моментов упоминается кюретаж матки [15].

К факторам риска разрыва неоперированной матки в родах относят большое число родов и перерастяжение миометрия при многоплодной беременности. Как ятрогенная причина разрыва матки, описываются медикаментозная индукция и стимуляция родовой деятельности мифепристоном, мизопростолом, окситоцином [16].

Цель исследования — с помощью углубленного ретроспективного анализа наблюдений пациенток с неоперированной маткой, у которых произошел РМ в родах, выявить причины РМ и предложить рекомендации, позволяющие снизить их частоту; подтвердить целесообразность проведения органосохраняющих операций при разрывах матки в родах.

Факторы риска и основные причины

Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение травмы. Создателем одного из них является Бандл, который объяснил патологию механическими причинами. Он описал этот процесс как чрезмерное растяжение нижней части матки из-за большого размера плода и узкого таза роженицы. Но эта теория не может объяснить, почему травма возникает, когда ребенок маленький.

Эта теория была дополнена исследованиями Я. Ф. Вербов, считавший, что патологически измененные ткани необходимы для образования дефекта стенки. Это заболевание возникает на фоне хронического эндометрита, после множественных абортов и выскабливания, эндометриоза или рубцовых изменений.

В настоящее время причины разрыва матки значительно расширились. Считается, что гистологические изменения в стенке предрасполагают к образованию полости, и этот процесс запускается механическим или насильственным действием.

Гистологические причины включают следующее:

Рубцы после операций (кесарево сечение, пластика врожденного порока, удаление миоматозного узла, перфорация);
хронический воспалительный процесс;
плотное прилегание плаценты;
дистрофические изменения после частого выскабливания;
Инфантилизм и врожденные дефекты;
биохимические изменения при затяжных родах.

Дефект может возникнуть не только на месте рубца или измененной стенки, но травма возникает вокруг рога простаты. В этом случае разрыв происходит на 16-20 неделе беременности при условии прикрепления плода к области рога предстательной железы. Клинические проявления патологии напоминают тубулярный аборт.

Механические причины объединяют случаи, вызывающие несоответствие размеров плода и женского таза:

Клинически или анатомически узкий таз;
гидроцефалия;
Крупный плод;
Фронтальное или заднее предлежание;
неправильное положение головы;
поперечное или косое положение плода;
опухоли миометрия;
родовые пути при рубцовых изменениях;
неровности или деформации костей в тазу.

Возникновение этого осложнения может быть вызвано внезапными действиями, возникшими в результате неправильного применения хирургических или акушерских манипуляций:

акушерские щипцы;
вакуум-экстракция плода;
Извлечение Кристеллера;
извлечение плода через конец таза;
внутреннее вращение;
Удаление головы по Мориссо-Левру;
отпустить убранный рычаг при предъявлении замка;
операции по сносу плода.

Причины насилия включают случайные травмы, которые могут возникнуть вне родов.

Источники

Turan OM., Driscoll C., Cetinkaya-Demir B., Gabbay-Benziv R., Turan S., Kopelman JN., Harman C. Prolonged early antenatal indomethacin exposure is safe for fetus and neonate. // J Matern Fetal Neonatal Med — 2021 — Vol34 — N2 — p.167-176; PMID:30905227
Wallstrom T., Bjorklund J., Frykman J., Jarnbert-Pettersson H., Akerud H., Darj E., Gemzell-Danielsson K., Wiberg-Itzel E. Induction of labor after one previous Cesarean section in women with an unfavorable cervix: A retrospective cohort study. // PLoS One — 2021 — Vol13 — N7 — p.e0200024; PMID:29965989
Vogel JP., Osoti AO., Kelly AJ., Livio S., Norman JE., Alfirevic Z. Pharmacological and mechanical interventions for labour induction in outpatient settings. // Cochrane Database Syst Rev — 2021 — Vol9 — NNULL — p.CD007701; PMID:28901007
Sarreau M., Leufflen L., Monceau E., Tariel D., Villemonteix P., Morel O., Pierre F. . // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) — 2014 — Vol43 — N1 — p.46-55; PMID:23972769
Epee-Bekima M., Overton C. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. // Practitioner — 2013 — Vol257 — N1759 — p.15-7, 2; PMID:23634634
Charach R., Sheiner E. Risk factors for peripartum hysterectomy following uterine rupture. // J Matern Fetal Neonatal Med — 2013 — Vol26 — N12 — p.1196-200; PMID:23356737

Особенности механизма

Одна из частых причин этого осложнения — несогласованный способ родоразрешения. Это состояние развивается в результате стимуляции родов, к которой нет показаний, или в связи с индивидуальными особенностями организма (подробнее о показаниях и противопоказаниях к стимуляции родов). К ним относятся нарушения баланса вегетативной нервной системы с преобладанием влияния парасимпатического отдела. Такие нарушения возникают во время родов на фоне повышенного тонуса миометрия. Сокращения стимуляции учащаются и не уменьшаются.

Давление в матке быстро меняется, и вместо постепенного распространения мышечных волокон они быстро растягиваются. При наличии патологических изменений образуется трещина.

Перелом, который происходит в основном из-за механической обструкции, происходит по другому механизму. Плод не может двигаться по родовым путям, поэтому миометрий перемещается на дно, а нижний сегмент растягивается. Голова ребенка прижимает шейку матки к костям таза, вызывая гиперемию и отек. Минимальная толщина стенки матки с вероятностью разрыва в таком состоянии составляет несколько миллиметров. Когда ткань больше не растягивается, начинается следующий процесс:

Разрыв стенки сосуда;
образование гематом;
образование трещин;
В конце концов матка оказывается неполной или полностью разорванной.

Механизм бурного разрыва при родах связан с дополнительным воздействием на матку, которая уже находится в критическом состоянии. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента в клинически узком тазу и давление на дно матки вызывают повышенное натяжение тканей и дефект.

Принято считать, что здоровый миометрий не склонен к образованию трещин. Если у здоровой женщины наблюдается несоответствие между размером головки плода и родовых путей, роды обычно прекращают. Патологически измененные ткани после аборта, выскабливания и воспаления характеризуются наличием соединительной ткани и нарушением кровоснабжения. Гистологические изменения происходят на клеточном уровне, поэтому иногда их невозможно заметить при обследовании.

Такая видоизмененная стена способна растягиваться при беременности, выдерживает схватки при обычных родах, но не выдерживает дополнительной нагрузки.

После каждой операции на внутренних половых органах, которая сопровождалась разрезанием стенки, часть мышечных клеток на краю раны теряется. Во время заживления раневая поверхность заполняется новыми миоцитами и соединительной тканью, но структура не восстанавливается. Если от образования рубца до наступления беременности прошло недостаточно времени, недоработка его тканей может привести к разрыву матки по длине рубца.

Варианты родовой травмы

Существует несколько различных вариантов разрыва матки, которые стали основой различных подходов к классификации этого патологического состояния. Исходя из особенностей механизма образования различают:

Самопроизвольный — возникает без влияния внешних факторов в результате патологических изменений стены и нарушений профессиональной деятельности;
Насильственные — при выполнении манипуляций и акушерских операций.

Стадия продвижения определяется клиническим течением:

угрожающий;
на ранних стадиях;
осуществленный.

Характер повреждений может быть разным:

Разрыв — это небольшой разрыв во фрагменте стенки матки.
Неполный перелом заключается в появлении дефекта только слизистой оболочки и мышц. Наружный слой серозной оболочки остается неповрежденным. Этот вид травмы чаще встречается на боковых поверхностях нижнего сегмента или вдоль ребра матки. Травма сопровождается внутренним кровотечением с образованием огромной гематомы между связками матки.
Полная потеря является наиболее распространенной. Для него характерно повреждение всех слоев кладки.

Разрыв матки: рис. 1 — через рубец после кесарева сечения; Копать. 2 — неполный, в нижнем сегменте с образованием гематомы

Чаще всего трещина возникает в нижнем сегменте. Эта область наиболее редко встречается во время родов. Но возможно и другое расположение:

на дне матки;
по боковым стенкам;
в организме;
отслойка матки от свода влагалища.

Разрыв матки — это состояние, связанное с периодом родов плода. Следовательно, невозможно рассматривать причины разрыва вне беременности с этой точки зрения. Нарушение целостности стенки у небеременных женщин чаще называют перфорацией.

Результаты

В 1-й группе (n=35) с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки средний возраст обследованных составил 31,4±5,4 года (от 22 до 44 лет), первородящими были 7 (20%), повторнородящими — 28 (80%): вторые роды предстояли 17, третьи — 7, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1 пациентке. У 24 (68,6%) женщин в анамнезе имелись аборты или выскабливания стенок полости матки по поводу патологии эндометрия. Осложненное течение предыдущих родов отмечено у 11 (31,4%) пациенток: крупный плод — у 5, крупный плод в сочетании с послеродовым эндометритом — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть по невыясненным причинам — у 3, разрывы шейки матки — у 1.

Все роды, сопровождавшиеся разрывом матки, произошли в срок. Самопроизвольно родили 19 (54,3%) женщин 1-й группы, 16 (45,7%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 19 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального или внутривенного введения простагландинов проводилась у 2, родоактивация окситоцином — у 4.

Крупные дети родились у 17 из 19 пациенток. Масса новорожденного 4000—4200 г имела место у 13 пациенток, 4350 г — у 1, 4500 г — у 1, 4650 г — у 1, 5028 г — у 1.

Наиболее частый клинический признак разрыва матки в родах [1, 17] — нарушение сердечной деятельности плода — выявлен у 4 (11,4%) пациенток. В историях родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего маточного сегмента. Можно предположить, что врачи, ведущие роды, не обращали на них внимание.

У всех 19 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по следующим показаниям: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде — у 10, контрольное (большое число родов в анамнезе) — у 4, подозрение на разрыв матки — у 2, разрыв шейки матки III степени — у 1, частичное плотное прикрепление плаценты — у 1, гигантский плод — у 1 пациентки.

Все 19 родильниц подверглись в последующем чревосечению, показанием к которому были: РМ, обнаруженный при ручном обследовании, — у 12 пациенток, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии — у 3, внутрибрюшное кровотечение — у 3, гематома в параметрии, выявленная при УЗИ, — у 1. У 5 из 19 родильниц были диагностированы разрывы шейки матки II—III степени, переходящие на нижний сегмент, все 5 пациенток были повторнородящими.

Интраоперационно у 8 обнаружен разрыв в области бокового края (margo uteri sinister, dexter) «ребра» нижнего маточного сегмента матки (чаще левого, чем правого), у 5 разрыв продлился с шейки матки на нижний сегмент, у 4 локализовался в нижнем сегменте под пузырно-маточной складкой и у 2 — по задней стенке тела матки.

У всех 5 пациенток, у которых разрыв шейки матки продолжился в разрыв матки, и у 6 из 8 женщин с разрывом матки в области «ребра» нижнего сегмента матки масса новорожденных составляла от 4000 до 4500 г. Дети родились в удовлетворительном состоянии либо в легкой асфиксии, что позволяет предположить РМ на высоте последней потуги.

Разрыв нижнего маточного сегмента был характерен для повторнородящих с массой новорожденных от 4050 до 4650 г. Двое детей родились в асфиксии средней степени тяжести (возможно, в миометрии были гистопатические изменения, связанные с рождением в предыдущих родах ребенка массой 4700 г у одной пациентки и четвертыми настоящими родами у второй).

РМ по задней стенке в нижней трети был у первородящей с массой ребенка 4200 г после индукции родов простагландинами и в средней трети у повторнородящей с массой тела новорожденного 5028 г. Объяснить причину разрыва задней стенки матки у второй пациентки сложно, возможно, имел значение перенесенный в анамнезе аборт. Дети родились в удовлетворительном состоянии.

У одной первородящей пациентки с крупными размерами плода интраоперационно, помимо разрыва в области «ребра» нижнего сегмента матки, был диагностирован разрыв селезенки, вероятно, насильственного характера (ятрогенный разрыв). У 2 пациенток масса тела детей составила 2960 и 3560 г, у обеих женщин имел место общеравномерносуженный таз I степени, длительность родов у них составила 12 ч 50 мин и 8 ч 50 мин соответственно. У одной пациентки применялась родоактивация окситоцином, у второй дополнительно проводилась индукция родов простагландинами. Ребенок массой 2960 г погиб интранатально, массой 3560 г родился в асфиксии средней степени тяжести, что, возможно, определялось превышением допустимых доз окситоцина и длительности его введения.

Экстренное кесарево сечение произведено 16 пациенткам, из них 7 прооперированы по поводу клинически узкого таза. Масса новорожденных у 3 пациенток была 4400, 5050 и 5420 г. У 4 пациенток масса детей составила 2880—3850 г, у 3 из них был общеравномерносуженный таз I—II степени. У одной роженицы сформировался клинически узкий таз в результате лобного вставления плода массой 3000 г. Ни у одной пациентки в истории родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего сегмента матки.

РМ локализовался по боковому краю в нижнем сегменте у 5 женщин. У одной пациентки с пятыми родами произошли РМ по задней стенке нижнего сегмента и интранатальная гибель плода массой 5420 г. Одной первобеременной с преждевременным излитием околоплодных вод проводилось родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Эта пациентка среднего роста и с нормальными данными пельвиметрии родоразрешена путем кесарева сечения в связи с симптомами клинически узкого таза. При осмотре родовых путей у нее выявлен разрыв шейки матки III степени, продолжившийся в разрыв нижнего сегмента матки. Масса тела ребенка 3520 г.

Остальные 9 обследованных были родоразрешены в связи с начавшимся разрывом матки, который неправильно трактовался как острая гипоксия плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 7 из 9 пациенток РМ локализовался в нижнем сегменте, все дети были крупными, 2 детей погибли интранатально, 3 родились в тяжелой асфиксии и один в асфиксии средней тяжести.

У 2 повторнородящих разрыв матки произошел по задней стенке тела матки, дети массой 3300 и 4000 г родились в легкой асфиксии. Обе пациентки имели в анамнезе прерывание беременности, которое могло спровоцировать травму матки нетипичной локализации.

Объем операции при механическом РМ заключался в зашивании дефекта стенки матки, которое выполнено у 32 (91,4%) пациенток. Гистерэктомия после безуспешной перевязки внутренних подвздошных артерий произведена у 3 (8,6%). Перевязка внутренних подвздошных артерий в качестве дополнительного гемостаза при органосохраняющих операциях применялась у 20 (57,1%) пациенток, перевязка маточных артерий с двух сторон — у 2 (5,6%), эмболизация маточных артерий — у 1 (2,8%). Общая кровопотеря 700—2000 мл была у 14 (40%), 2001—3000 мл — у 13 (37,3%), 3001—4000 мл — у 6 (17,1%), 4500 мл — у 2 (5,6%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 20 (57,1%) пациенток. Объем реинфузии варьировал от 200 до 2098 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—1565 мл проведено у 25 (71,4%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 24 дней. У 5 (14,3%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1 пациентки, гематома послеоперационной раны на матке — у 1, острый пиелонефрит — у 1, тромбофлебит лучевой вены — у 1. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Материнской смертности не зафиксировано.

2-я группа – гистопатический РМ (n=51). Средний возраст пациенток составил 31,2±5 года (от 21 года до 45 лет). Первородящие и повторнородящие пациентки распределились с одинаковой частотой — 23 (45,1%) и 28 (54,9%) соответственно. Вторые роды предстояли 16, третьи — 8, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1. У каждой пятой пациентки роды были преждевременными (28—36 нед).

У 30 (58,8%) пациенток в анамнезе имелись аборты или диагностические выскабливания матки, у 8 (15,7%) — лапароскопические или лапаротомические оперативные вмешательства (цистэктомия, адгезиолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопий), с которыми трудно связать вероятный РМ при наступившей беременности. У одной пациентки диагностировано полное удвоение матки.

Среди 28 повторнородящих женщин осложненное течение предыдущих родов отмечено у 8: крупный плод — у 2, послеродовой эндометрит — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть — у 2, акушерские щипцы, родовая травма ребенка — у 1, гипотоническое кровотечение — у 1.

Через естественные родовые пути родили 32 (62,7%) женщины, 19 (37,3%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 32 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального введения простагландинов предпринималась у 3, путем амниотомии — у 2, родоактивация окситоцином – у 7.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 6 (18,8%) пациенток, 3001—3500 г — у 20 (62,5%), 3501—3750 г — у 4 (12,5%). У 2 (6,2%) повторнородящих пациенток (вторые и третьи предстоящие роды) масса детей составила 3920—3930 г.

При гистопатическом разрыве матки ведущим клиническим признаком было нарушение сердечной деятельности плода — у 9 (28,1%) женщин.

У 29 из 32 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по поводу гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде — у 11, разрыва шейки матки III степени — у 8, частичного или полного плотного прикрепления плаценты — у 6, дефекта плаценты — у 4 пациенток. При ручном обследовании матки дефект стенки матки обнаружен у 21, не обнаружен — у 8.

Все 32 пациентки в дальнейшем подверглись лапаротомии, показанием к которой стал РМ, выявленный при ручном обследовании, — у 21 пациентки, внутрибрюшное кровотечение — у 6, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, — у 4, гематома в параметрии, диагностированная при УЗИ, — у 1.

У всех пациенток РМ подтвержден интраоперационно. Разрыв шейки матки II—III степени продолжился в разрыв нижнего маточного сегмента у 17, локализовался изолированно в нижнем сегменте у 10, по задней стенке — у 4, в дне матки — у 1.

Полный РМ выявлен у 15 женщин, неполный — у 17.

Среди 17 пациенток с разрывом шейки матки II—III степени, продлившимся в РМ, 11 были повторнородящими. Большое число родов (3—6-е роды) отмечено у 6. Из 6 первородящих всем проводилась родоактивация окситоцином. В состоянии легкой асфиксии родились 11 детей — вероятно, разрыв матки произошел в конце II периода родов.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки повторнородящими были 7 пациенток из 10, с большим числом родов — 2. У 2 из 3 первородящих никаких факторов риска РМ выявлено не было. Все дети, кроме одного, родились в удовлетворительном состоянии или состоянии легкой асфиксии.

РМ по задней стенке был характерен для пациенток с 2—4 абортами в анамнезе. У 3 детей из 4 оценка по шкале Апгар при рождении составила 7 или 8 баллов.

У одной первородящей с неотягощенным анамнезом РМ локализовался в дне.

Кесарево сечение произведено 19 пациенткам, среди которых у 8 показанием к операции стал диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, у 7 — острой гипоксии плода, у 3 — разрыва матки и у 1 — слабости родовой деятельности. Все указанные клинические проявления могли с определенной долей вероятности свидетельствовать о наличии симптомов угрожающего или начавшегося РМ по гистопатическому типу, хотя рубец на матке у этих пациенток отсутствовал.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 9 пациенток, 3001—3500 г — у 7, 3501—3850 г — у 3.

При вскрытии брюшной полости разрыв в нижнем маточном сегменте обнаружен у 12, в дне — у 3, по задней стенке — у 2, разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв ребра нижнего сегмента, — у 2.

Полный РМ выявлен у 12, неполный — у 7.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки первородящие и повторнородящие распределились с одинаковой частотой. С высоким паритетом было 3 женщины, у 2 из них предыдущие роды заканчивались рождением крупных детей массой 4100—5000 г. Остальные повторнородящие имели от 3 до 6 абортов. Из 6 первородящих 3 были первобеременными, у них не удалось выявить никаких факторов риска, у остальных было 1—2 аборта.

Все пациентки с РМ в области дна имели в анамнезе аборты без указания на перфорацию. Разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв бокового края матки, произошел у одной пациентки с большим числом родов и у одной первородящей, подвергшейся длительной родоактивации окситоцином ввиду первичной слабости родовой деятельности. Причину разрыва задней стенки тела матки, произошедшего у 2 первобеременных пациенток, объяснить сложно.

Органосохраняющую операцию удалось произвести у большинства пациенток с гистопатическим разрывом матки. Зашивание Р.М. выполнено у 45 (88,2%), гистерэктомия после неэффективной перевязки внутренних подвздошных артерий — у 6 (11,8%). Для уменьшения кровопотери при зашивании РМ перевязка внутренних подвздошных артерий применялась у 23 (45,1%), перевязка маточных артерий с двух сторон — у 12 (23,5%). Общая кровопотеря в объеме менее 1000 мл была у 10 (19,6%), 1001—2000 мл — у 18 (35,4%), 2001—3000 мл — у 8 (15,7%), 3001—4000 мл — у 7 (13,7%), 4001—5000 мл — у 7 (13,7%), 5600 мл — у 1 (1,9%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 24 (47,1%) пациенток. Объем ее варьировал от 200 до 1900 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—2250 мл проведено у 26 (51%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 6 до 27 дней. У 9 (17,6%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1, мочеточниковый свищ и гидронефроз (после экстирпации матки) — у 1, серома послеоперационной раны — у 1, нарушение оттока мочи — у 1, плеврит — у 2, перитонит — у 2, острая язва желудка — у 1.

3-я группа (n=6) – насильственный разрыв матки. Возраст обследованных варьировал от 23 до 38 лет, в среднем 28,4±5,9 года. Первородящих пациенток было 2, вторые роды предстояли 4. Аборты в анамнезе были у 3 пациенток, роды крупным плодом, осложнившиеся послеродовым эндометритом, — у 1 пациентки.

Все роды были своевременными. Путем вакуум-экстракции плода при высоко стоящей головке родоразрешены 3 пациентки, полостные акушерские щипцы применялись у 2, кесарево сечение после неудачной попытки наложения полостных акушерских щипцов выполнено у 1. Масса детей от 3200 до 3590 г была у 3 пациенток, 3700—3950 г — у 3. В тяжелой асфиксии родились 4 ребенка, в асфиксии легкой степени — 2.

При лапаротомии обнаружено, что все РМ были неполными и локализовались в нижнем сегменте, из них у 2 женщин разрыв на нижний сегмент продлился с шейки матки.

У всех пациенток произведено зашивание разрыва. Перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у 4 пациенток. Кровопотеря от 400 до 1600 мл была у 4 женщин, 4500 и 5500 мл — у 2. Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси произведена у одной родильницы. Донорские эритроциты использованы у 3. Послеоперационный период составил от 7 до 28 дней.

Из 92 женщин с РМ погибли 2. Одной пациентке с третьими предстоящими родами (в анамнезе 2 самопроизвольных родов и 2 аборта) произведено экстренное кесарево сечение по поводу предполагаемой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, интранатальной гибели плода. Интраоперационно обнаружена гематома в правом параметрии, доходящая до нижнего полюса правой почки. После опорожнения гематомы диагностирован РМ длиной 12 см по правому «ребру». Экстирпация матки сопровождалась кровопотерей 5000 мл (81% объема циркулирующей крови). Произошла остановка сердечной деятельности ввиду неадекватного восполнения кровопотери (донорские эритроциты не переливались, перелито 2245 мл свежезамороженной плазмы).

Другой пациентке со вторыми предстоящими родами проводилась операция наложения полостных акушерских щипцов в связи с острой гипоксией плода. Извлечение не удалось, роды были закончены путем кесарева сечения. Интраоперационно диагностирован РМ по левому «ребру» до внутреннего зева с ранением сосудистого пучка и формированием гематомы в параметрии. Произведено зашивание РМ при кровопотере 5500 мл (72% объема циркулирующей крови). Смерть произошла на 25-е сутки от полиорганной недостаточности в связи с несвоевременным и недостаточным восполнением кровопотери. Ребенок массой 3700 г родился в тяжелой асфиксии (1 балл по Апгар), умер на 39-е сутки.

Состояние новорожденных при разрыве неоперированной матки представлено в табл. 2.

Таблица 2. Состояние родившихся детей при разрыве неоперированной матки

Клинические проявления разных стадий процесса

Симптомы разрыва матки разнообразны и зависят от стадии процесса. Механизм и время травмы имеют большое значение для клинических симптомов. Иногда при явных изменениях стенки симптомы на начальной стадии минимальны, наблюдается постепенный рост тканей, который сложно диагностировать.

Угрожающий

При наличии стойкого рубца или воспаления тканей это может произойти после 30 недель беременности. Растяжение миометрия в этот период достигает максимума. У женщины наблюдаются следующие симптомы:

Тянущая боль внизу живота и пояснице, которую невозможно четко определить;
низкое кровяное давление;
скудные кровянистые выделения из половых путей;
повышенный тонус матки;
снижение жизненно важных параметров плода.

В процессе родов скорый разрыв проявляется различными симптомами:

быстрые роды;
перегрузка нижнего сегмента и изменение формы живота;
резкая боль при прикосновении к матке;
сильный отек влагалища и отек половых органов;
стойкое подтекание околоплодных вод.

Симптомы родовой травмы могут быть более тонкими из-за частого использования обезболивающих.

Начавшийся

Следующая стадия характеризуется всеми вышеперечисленными симптомами, но они могут проявляться в различных комбинациях и быть более серьезными.

Схватки становятся резкими, болезненными, иногда сопровождаются судорогами. Резкая боль внизу живота в области матки сохраняется и после схваток. Состояние женщины возбужденное, зрачки расширены, появляется чувство страха. Вагинальное кровотечение скудное, может наблюдаться задержка мочеиспускания или небольшое количество крови в моче. Головка плода перестает двигаться по родовым путям, и над маткой появляется выраженная припухлость.

Состояние плода ухудшается. Это может стать сверхактивным. КТГ-исследование показывает учащение или учащение пульса и приглушенные звуки. Если эту стадию не лечить, гибель плода наступает в 80% случаев.

Свершившийся

Симптомы происходящего соответствуют клиническим признакам массивного кровотечения. Но сначала возникает резкая боль внизу живота. Женщине может казаться, что внутри нее что-то сломалось. Схватки в этом случае резко прекращаются, плод скатывается вниз и погибает. Форма живота меняется, и части плода можно прощупать под кожей. Состояние женщины тяжелое, преобладают симптомы кровотечения:

низкое кровяное давление;
бледная кожа;
сухость во рту;
слабость, потеря сознания;
тахикардия;
Пульс практически не ощущается.

Увеличивается кровотечение из половых путей. Матка становится неправильной по мере продвижения вверх. Перелом по длине рубца дает выпуклость, по передней стенке имеется выпуклость. В случае неполного разрыва и образования гематомы ощущается как объемная масса, прилипшая к боковой поверхности.

Если разрыв произошел в период изгнания, ребенок может остаться живым и не проявлять признаков гипоксии. Но сразу после родов состояние роженицы резко ухудшается, начинается массивное кровотечение, появляются симптомы геморрагического шока.

Процесс восстановления и уход за швами

То, насколько долго роженица будет восстанавливаться, зависит от тяжести повреждений. Самый маленький срок восстановления и заживление разрывов промежности после родов происходит от 4 месяцев.

В первые дни швы обрабатывают зеленкой или перекисью водорода. Далее пациентка должна соблюдать простые правила, чтобы не навредить и не расшевелить шов.

После каждого посещения туалета подмываться теплой водой, продвигаясь от влагалища к анусу (спереди назад.)
Места швов держать в сухости, промакивая их полотенцем или бумажной салфеткой.
Носить гигиенические прокладки, менять их каждые 2 часа, если есть такая возможность.
Область промежности должна иметь доступ к воздуху.
Почаще ходить пешком, при условии отсутствия дискомфорта и болей.
Следить за пищеварением, не допуская запоров или устраняя их с помощью ректальных глицериновых свеч.
Если вы заметили странный запах, увеличение температуры тела, выделения странного цвета, а боли стали усиливаться – срочно обратитесь к доктору.
В течение недели старайтесь не садиться. Если уж так хочется сесть, то лучше всего делать это на надувном резиновом круге, чтобы предотвратить расхождение швов.

Диагностические приемы

Уже во время беременности беременные проходят обследование и отнесены к группе риска развития врожденных аномалий. Если в анамнезе есть выкидыш, хроническое воспаление матки, предыдущее кесарево сечение или операция, это увеличивает вероятность травмы.

Обязательна оценка целостности рубца. Роды через естественные родовые пути после первого кесарева сечения не противопоказаны, но второе кесарево сечение чаще предпочитают на постсоветском пространстве.

Диагностировать разрыв во время родов бывает сложно. Врач должен срочно оценить ухудшение состояния матери и плода, определиться с диагнозом и тактикой проведения процедуры.

При осмотре родовых путей отмечаются следующие симптомы:

увеличенная акушерская припухлость на головке плода;
нет продвижения головы;
Передняя часть слизистой шейного отдела позвоночника защемлена и отечна;
Отек распространяется на влагалище и наружные половые органы.

При внешнем осмотре сокращающееся кольцо высокое и может быть наклонным.

Диагностика включает измерение артериального давления и пульса. Для определения состояния плода проводится КТГ.

Когда во время родов происходит разрыв матки первой степени, диагностика не составляет труда. Есть все признаки массивного кровотечения, состояние женщины требует помощи скорой помощи.

Иногда диагноз можно поставить после родов. У женщины отмечено вздутие живота. Ручное обследование полости матки позволяет выявить дефект и принять необходимые меры по устранению кровотечения и его последствий. Если заболевание не диагностируется в родильном зале, симптомы перитонита появляются на следующий день.

Ведение женщины в период беременности и родов

Женщин с неизбежным разрывом нельзя перевозить. Это означает, что ее не следует переводить в другую больницу, если у нее развиваются тревожные симптомы, даже если в существующих обстоятельствах невозможно обеспечить полноценную помощь. Смерть плода и матери может произойти во время передачи, когда лечение невозможно.

Клинические рекомендации относительно этого осложнения запрещают активные роды и требуют родоразрешения путем кесарева сечения. Женщине проводят глубокий наркоз. Если плод еще жив, операция проводится вне зависимости от акушерской ситуации.

Даже если головка плода находится в полости таза, не следует пытаться извлечь ее без хирургического вмешательства. Тогда чрезвычайное положение превратилось бы в свершившийся факт.

Если плод мертв, кесарево сечение не выполняется, а заменяется операцией по удалению плода.

Протокол лечения уже произошедшего разрыва матки включает выполнение экстренной лапаротомии. В этом случае роды не проводятся, так как гибель плода наступает практически сразу. Необходимо остановить кровотечение, предотвратить развитие тяжелого геморрагического шока и ДВС-синдрома. Поэтому уже при подготовке к операции следует переливать кровь, плазму или другие противошоковые растворы.

Мы стараемся завершить операцию как можно скорее. Для этого требуется перевязка питающих сосудов, ликвидация кровотечения. Определены показания к экстирпации матки при разрыве:

геморрагический шок;
повреждение основного сосудистого пучка;
обширный разрыв.

В случае линейной трещины дефект стенки зашивается. Производится ревизия брюшной полости, удаляются тромбы. При неполном разрыве необходимо удалить образовавшуюся гематому, определить источник кровотечения и остановить его.

После операции назначают инфузии растворов для компенсации кровопотери и антибиотики для предотвращения инфекционных осложнений. Обязательна точная анестезия.

Женщинам, потерявшим ребенка при родах, может потребоваться помощь опытного психолога.

Почему так происходит?

Теперь давайте рассмотрим причины разрыва промежности при родах.

Родовые разрывы могут случиться, если:

роды слишком стремительные;
роженица страдала от инфекций в половой и репродуктивной системе;
женщина перед беременностью не вылечила болезни, разрыхляющие ткани таза (вульвовагиниты, вагиниты, молочницу);
несоблюдение инструкций акушера (не вовремя тужиться и расслабляться);
наблюдается отек промежности;
тазовое предлежание плода (в этом случае назначается кесарево сечение);
затылочное предлежание, т. е. головка идет как положено, но спинка повернута вверх, если роженица лежит;
плод перенашивается (41-42 неделя);
плод слишком крупный;
у роженицы так называемый узкий таз, т. е. ребенок больше, чем размер таза;
отсутствует контроль родовой деятельности;
действия акушерки по защите промежности неправильные;
при родах применяются акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, чтобы извлечь плод;
у роженицы до этого были разрывы или разрезы, от которых остались рубцы;
имеются рубцы от лечения эрозии лазером до беременности;
расстояние между анусом и влагалищем большое (7-9 см – «высокая промежность»;
роды поздние (роженица уже немолода);
роженица профессионально занимается спортом, отчего мышцы, задействованные в родах, бывают перекачаны.

Источник фото: shutterstock.com

Последствия и возможности профилактики

Последствия разрыва миометрия могут быть ужасными. Это состояние, даже при нынешнем уровне охраны материнства, сопровождается высоким процентом гибели плода. Женщине, страдающей обильным кровотечением, требуется длительный период восстановления.

Переливание крови всегда сопровождается риском заражения ВИЧ, гепатитом С. Однако опасность представляет массивное кровотечение, которое приводит к гипоксии гипофиза и развитию синдрома Шихана. Этот гормональный дисбаланс затрудняет повторную беременность.

Профилактика проходит еще на этапе планирования беременности. Женщинам после операции требуется комплексная оценка плотности рубца на матке, которая должна включать не только данные УЗИ, но и гистероскопию.

На протяжении всей беременности следует соблюдать указания врача. При наличии нескольких факторов риска роды могут проходить только в учреждениях первой или второй степени, включая региональные родильные дома и крупные перинатальные центры. Госпитализацию следует проводить заранее.