Когда?
Наиболее тяжело протекают и вызывают значительную интоксикацию организма воспалительные поражения бронхов и легких. Среди воспалительных заболеваний бронхов наибольшая интоксикация характерна для бронхоэктатической болезни, муковисцидоза с явлениями гнойного бронхита, обострений ХОЗЛ и бронхиальной астмы. Ещё более значительная интоксикация сопровождает течение инфекционно-воспалительных поражений легочной ткани – пневмонии, абсцесса и гангрены легкого, различных форм, особенно деструктивных, туберкулеза легких. А также поражения легких свойственны при ревматических заболеваниях и системных васкулитах, при злокачественных опухолях – раке легкого, ателектазе легочной ткани, и легочной недостаточности.
ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Резюме. В статье обсуждаются современные аспекты патогенеза интоксикационных синдромов. Обоснованы патогенетические подходы к инфузионной терапии эндогенной интоксикации. Проведен критический анализ возможностей экстракопоральной детоксикационной терапии и отдельных инфузионных препаратов в качестве средств для дезинтоксикации. Представлены практические рекомендации по использованию некоторых инфузионных растворов с дезинтоксикационнным действием.
Ключевые слова: дезинтоксикация, плазмаферез, инфузионная терапия.
Интоксикация является одним из самых широко потребляемых в клинической практике терминов, интоксикацией приходится сталкиваться в самых разнообразных отраслях медицинской практики, среди которых, помимо токсикологии, необходимо помянуть хирургию, особенно гнойно-септическую, различные направления внутренней медицины и педиатрии, инфекционные заболевания и, несомненно, интенсивную терапию. Несмотря нa очевидность этого патологического процесса, его строгие научные очертания не в полной мере сформулированы и по сей день. Это обусловлено вполне объективными причинами, среди которых необходимо упомянуть: чрезвычайное разнообразие токсических факторов, и, как следствие, большой полиморфизм симптомов интоксикации; сложное взаимодействие между процессами токсинопродукции и детоксикации в условиях целостного организма; доминирование неспецифических проявлений интоксикации вследствие известной универсальности метаболических последствий различных интоксикационных процессов.
В этой связи представляется целесообразным осветить некоторые наиболее общие положения относительно классификации токсинов и механизмов интоксикации. Морфологической основой интоксикации являются субклеточные взаимодействия между токсином (лигандом) и рецептором, а также последующие изменения различных внутри- и внеклеточных регуляторных молекул. Следствием состоявшегося взаимодействия является изменение тех или иных биохимических процессов и нарушение функционального состояния тканей и органов. Условием развития интоксикации, которую понимают как динамический процесс, является доминирование процессов поступления токсинов извне или образования их внутри организма над возможностями систем детоксикации их элиминировать. В зависимости от источников поступления токсинов, интоксикации подразделяются на:
1) экзогенные;
2) эндогенные;
3) эндотоксикозы [1].
С экзогенными интоксикациями приходится иметь дело токсикологам и, в меньшей степени, инфекционистам при лечении пациентов с заболеваниями, возбудители которых продуцируют экзотоксины (дифтерия, столбняк, ботулизм). Экзогенные интоксикации, как правило, имеют четко очерченную клиническую картину, а наилучшим средством детоксикации является введение специфических антидотов или анатоксинов.
В большинстве иных клинических ситуаций интоксикационный синдром обусловлен накоплением:
- бактериальных эндотоксинов (липополисахарид) и иных бактериальных модулинов (тейхоевые кислоты, пептидогликан, маннозы и пр.), которые и являются первичным биохимическим субстратом эндотоксикоза;
- токсических органических соединений (меркаптан, аммиак, индол, скатол, ложные нейромедиаторы);
- избыточных количеств физиологических продуктов межуточного обмена и метаболизма (кетоновые тела, мочевина, креатинин, мочевая кислота, билирубин, молочная кислота и пр.);
- биологически активных веществ и медиаторов (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухолей и иные медиаторы системной воспалительной реакции, эйкозаноиды, кинины, серотонин, биогенные амины и пр.).
Помимо этих токсических факторов на формирование интоксикационного синдрома и его клинических проявлений несомненное влияние оказывают развивающиеся водно-электролитные, осмотические и кислотно-основные нарушения. Хотелось бы отметить, что проявления этих расстройств нередко очень сходны с симптомами эндотоксикоза, и могут, в некоторой степени, определять выраженность этого симптомокомплекса.
С практической точки зрения очень важно знать размеры молекул токсинов, а также прочность их связывания с белками-переносчиками. В соответствии с этим различают токсины с молекулами размером менее 150 нм, которые имеют преимущественно дисметаболическое происхождение, от 150 до 250 нм, которые имеют параинфекционное происхождение (липополи- сахарид) и ксенобиотики, и молекулы токсинов с размером более 250 нм, образующиеся в результате резорбции продуктов клеточной деструкции. По имеющимся данным, токсины параинфекционного происхождения достаточно часто не имеют прочной связи с белками-носителями (альбуминовой и глобулиновой фракциями плазмы), а крупномолекулярные токсины, образующиеся при клеточной деструкции, имеют высокопрочную связь с токсиннесущими фракциями плазмы [2].
Не менее важным для практики является представление о путях детоксикации. Наиболее известными путями детоксикации являются:
- метаболические механизмы (утилизация кетоновых тел);
- экскреторные механизмы (выведение с мочой, выдыхаемым воздухом и содержимым желудочно-кишечного тракта);
- иммунные механизмы (поглощение токсинов клетками моноцитарно- макрофагальной системы, связывание нейтрализующими антителами и др.)
Учитывая потенциально фатальные результаты прогрессирующей интоксикации, детоксикация была и остается одним из основных направлений интенсивной терапии. В сознании большинства клиницистов укоренилась прочная убежденность о детоксикационных возможностях инфузионной терапии, которая в отличие от экстракорпоральных методов детоксикации легко осуществима и поэтому широко используется во всех лечебных учреждениях. Между тем инфузионная детоксикация может быть эффективна только при условии грамотного использования ее возможностей, для чего необходимо знание фармакодинамики инфузионных препаратов. Существует несколько «мифов», связанных с инфузионной терапией, и необходимо разобраться, что же в них вымысел, а что — реальность.
Миф первый.
Инфузионная терапия всегда оказывает дезинтоксикационное действие.
Очевидно, что детоксикационный эффект от инфузионной терапии возможен только в тех случаях, когда существуют предпосылки для усиления естественных путей детосикации с помощью вводимого инфузионного препарата. Это возможно лишь в тех случаях, когда токсин не имеет прочной связи с белками-переносчиками либо рецепторными молекулами и может преодолевать почечный барьер, т.е. выводится из организма при увеличении диуреза. Именно в таких случаях инфузионная детоксикация, получившая название форсированного диуреза, получила наибольшее распространение в токсикологической практике. В остальных случаях при проведении инфузионной терапии приходится рассчитывать лишь на дилюционный эффект и уменьшение в результате этого концентрации токсических соединений. Однако, имея в виду тот факт, что объем ин-терстициального сектора у взрослых составляет 15-16% массы тела (около 10 литров), а плазмы — 4-5% массы тела (около 3 литров), для того чтобы уменьшить концентрацию растворенных токсинов вдвое, необходимо ввести и удержать в организме пациента около 13 литров жидкости, что неизбежно приведет к развитию отеков. Очевидно, что польза от такой «детоксикации» более чем сомнительна. Несмотря на эти очевидные аргументы, отражающие рамки инфузионной детоксикации, сложился еще один миф относительно возможностей инфузионной терапии.
Миф второй.
Существуют специальные «дезинтоксикационные растворы».
Гемодез, Неогемодез, Глюконеодез — это низкомолекулярные растворы, которые в соответствии с имеющимися инструкциями способны связывать и выводить с мочой различные токсические соединения. К сожалению, все усилия, направленные на установление научных первоисточников, которые могли бы подтведить информацию не привели к желаемой цели. Такие данные попросту отсутствуют. В то же время хорошо известны негативные свойства этих так называемых дезинтоксикационных растворов: известно, что при повторных введениях Гемодез тормозит функцию ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени, так как частицы поливинилпирролидона накапливаются в ее клетках, блокируя их фагоцитарную активность. Повторные инфузии Гемодеза неизбежно ведут к развитию ятрогенного тезаурисмоза (болезнь Дюпона-Лашапелле). Особенно интенсивно это явление выражено у новорожденных и детей раннего возраста.
Неудивительно, что в 1958 году применение производных поливинилпирролидона было запрещено в США, а начиная со второй половины 1970-х годов, упоминание о производных поливинилпирролидона окончательно исчезло со страниц зарубежной медицинской литературы.
Миф третий.
Растворы поливинилпирролидона незаменимы для дезинтоксикационной инфузионной терапии.
Постараемся опровергнуть и этот миф. Учитывая изложенные в начале статьи механизмы образования эндотоксинов и пути детоксикации, логичным выглядит предположение о том, что инфузионный раствор, способный оказывать дезинтоксикационное действие, должен:
■ оптимизировать перфузию тканей с целью улучшить условия для диффузии токсических факторов из пораженных клеток, тканей и органов в общий кровоток;
■ вызывать гемодилюцию, сопровождающуюся снижением концентрации токсинов в плазме крови;
■ форсировать диурез, в результате чего токсины и метаболиты, способные преодолевать геморенальный барьер, выводятся из организма;
■ поддерживать функциональное состояние гепатоцитов, которые являются важнейшим звеном метаболической детоксикации;
■ устранять последствия интоксикационного синдрома (метаболический ацидоз, дизэлектролитные нарушения и метаболические нарушения).
Детоксикационный эффект от инфузионной терапии возможен только в тех случаях, когда существуют предпосылки для усиления естественных путей детоксикации с помощью вводимого инфузионного препарата.
Новую возможность для интенсивной терапии при интоксикационном синдроме открыло появление инновациного препарата Реосорбилакт®. Особенностью этого препарата является сбалансированный по калию, кальцию и магнию состав, который содержит избыток натрия в виде двух солей — хлорида и лактата. Очевидно, что только натрий в составе этого препаратов обеспечивает осмоляльность около 600 мосмоль/кг, что делает Реосорбилакт®весьма схожими с гипертоническим рингер-лактатным раствором, который использовался для борьбы с ожоговым шоком в 1970-1980 годах.
Основное отличие заключается в том, что Реосорбилакт® имеет значительно большую ощелачивающую способность, обеспеченную лактатом натрия, которого в нём больше, чем в рингер-лактатном растворе почти в 6 раз. Лактат натрия, метаболизируясь в печени и почках, образует ион бикарбоната, повышает уровень актуального бикарбоната в плазме крови, корригирует метаболический ацидоз. Вторая особенность Реосорбилакта® — это включение в его состав ионов магния, что позволяет рассчитывать на некоторые позитивные влияния этого электролита на нервно-мышечную возбудимость и тонус гладких мышц. Кроме этого, Реосорбилакт® содержит сорбитол в изотонической концентрации (60 г/л).
В совокупности с натрием сорбитол обеспечивает теоретическую осмолярность Реосорбилакта® около 900 мосмоль/кг, что в 3 раза превышает осмолярность плазмы.
Сравнительный состав инфузионных растворов с дезинтоксикационным действием представлен в таблице.
Благодаря высокой осмолярности Реосорбилакт® вызывaет поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует улучшению микроциркуляции и перфузии тканей, чем решается первая задача дезинтоксикационной терапии. Перемещение жидкости из межклеточного сектора во внутрисосудистое пространство приводит к увеличению объема циркулирующей крови за счет увеличения объема плазмы, что сопровождается гемодилюцией. Таким образом, осуществляется «дренирование» интерстициального пространства и освобождение его от токсических факторов. Благодаря мощному осмодиуретическому эффекту сорбитола и натрия в гипертонической концентрации отмечается выраженное диуретическое действие препарата. При этом существенно, что Реосорбилакт® имеет и нефропротекторное действие, а также усиливает диурез даже при наличии острой почечной недостаточности. Следовательно, токсины, способные преодолевать почечный барьер, усиленно элиминируются из организма. Кроме этого, сорбитол, метаболизируясь до фруктозы, нормализует углеводный и энергетический обмен. Это благоприятно влияет на функциональное состояние гепатоцитов, в которых восстанавливаются запасы гликогена, что является очевидным вкладом в интенсификацию процессов естественной детоксикации.
Лактат натрия, содержащийся в Реосорбилакте®, способствует коррекции кислотно-основного состояния, а также, участвуя в реакциях углеводно-энергетического обмена, восстанавливает и стимулирует функции клеток РЭС печени и почек. Представленные теоретические представления о возможной детоксикационной активности Реосорбилакта® нашли убедительное клинико-экспериментальное подтверждение. Проведенные отечественными клиницистами исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с эндогенной интоксикацией вследствие хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта применение Реосорбилакта® обеспечивало более ранний и значительный детоксикационный эффект, чем инфузия Гемодеза. Это выражалось в достоверно большем снижении лейкоцитоза, показателей молекул средней массы крови и малонового диальдегида. Подводя итог, хотелось бы подчеркнуть, что клиническая практика требует переосмысления сложившихся представлений о дезинтоксикационной инфузионной терапии. Очевидно, что отказ от стереотипного представления о дезинтоксикационном растворе только как о препарате, который связывает и выводит с мочой некие токсические субстанции, будет способствовать расширению знаний о патогенетических механизмах и способах детоксикации, а также внедрению в клиническую практику иных, более обоснованных и полифункциональных средств инфузионной детоксикации.
Лечение:
Эффективность лечебных мероприятий зависит от точности диагноза. Доктор может подобрать индивидуальную программу лечения, исходя из результатов лабораторных исследований, постановки диагноза и степени тяжести заболевания. Врач может назначить жаропонижающие, иммуномодулирующие, противовоспалительные, противовирусные препараты, а также физиотерапию, диету, инфузионную, витаминную терапию.
Обратитесь в «Многопрофильный пульмонологический центр» за помощью компетентных специалистов.