Когда применять пробиотики при приеме антибиотиков, их назначение

Для чего нужны пробиотики?

• Пробиотики, такие как Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и Saccharomyces boulardii , являются штаммами живых микроорганизмов, которые являются составляющими нормальной микрофлоры кишечника и во многом отвечают за наше здоровье. Их получают с пищей или в виде препаратов.
• Пробиотики улучшают антибактериальную терапию, поскольку борются с микробной адгезией и ростом патогенной флоры, обладают иммуномодулирующими свойствами и улучшают целостность кишечного барьера. У пациентов, лечившихся антибиотиками, пробиотики способствуют восстановлению микробной флоры и повышают переносимость лечения.
• Пробиотики следует использовать осторожно, советуясь с врачом, особенно, если речь идет о недоношенных детях и пациентах с тяжелым иммунодефицитом

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБИОТИКИ. ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ

Кафедра гастроэнтерологии и диетологии. Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И.И. Мечникова.

Кондрашина Элина Александровна – к.м.н., доцент

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБИОТИКИ. ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ

Как в России, так и за рубежом с каждым годом появляется все больше средств, относящихся к пробиотикам. Они активно изучаются и назначаются больным с самыми различными заболеваниями. Так, при опросе американских докторов, проведенном в 2010 году, 86% из которых были гастроэнтерологами, 93% респондентов ответили, что, по крайней мере, некоторые из их пациентов принимают пробиотики. Однако многие из этих средств весьма обременительны для кошелька больного и к тому же не всегда эффективны. Поэтому важной и зачастую нелегкой задачей оказывается выбор наиболее оптимального пробиотика для каждого конкретного пациента

Определение

Первое предположение о связи микробов, заселяющих кишечник, с духовным и физическим здоровьем человека впервые было выдвинуто еще в 1907 году в трудах знаменитого русского ученого И.И. Мечникова. Но сам термин «пробиотик» впервые был использован в 1965 году в работах D.M. Lilly и R.M. Stiwell, которые были посвящены проблемам коррекции микрофлоры кишечника у животных. Он был предложен в качестве антонима антибиотикам. В 1989 г. R. Fuller предположил, что пробиотики обладают благотворным влиянием на макроорганизм.

В 1992 г. Havenaar R. и соавт. назвали пробиотиками жизнеспособные культуры микроорганизмов, которые применяются у животных и людей и оказывают полезное действие на их организм, улучшая свойства местной кишечной микрофлоры. С 1995 года к пробиотикам стали относить биотерапевтические агенты (бактерии) со специфическими терапевтическими свойствами, подавляющие размножение патогенных микроорганизмов на слизистых оболочках органов пищеварения, урогенитального тракта.

В настоящее время в зарубежной литературе большинство авторов ссылается на рекомендации Всемирной Организации Гастроэнтерологов (2008, 2011). Согласно им пробиотиками являются живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве, оказывают положительный эффект на здоровье хозяина. Этот эффект может быть как местным, так и системным.

Зачастую некоторые врачи путают пробиотики с пребиотиками. В отличие от пробиотических средств пребиотики не содержат живых микроорганизмов. Они представляют собой невсасывающиеся вещества, которые оказывают положительный эффект на организм человека, селективно стимулируя пролиферацию и функциональную активность собственной полезной микрофлоры.

Кроме пробиотиков и пребиотиков в литературе можно встретить такие термины, как симбиотики и синбиотики. Симбиотики являются комбинацией нескольких пробиотических видов бактерий (например, экофлор, бификол, бифидин и др.). Синбиотики представляют собой комплексные препараты, включающие пре- и пробиотики (флористин, бифилиз, кипацид и др.).

Механизмы положительного действия пробиотиков на организм человека

Позитивное влияние пробиотиков на организм человека связывают с положительными свойствами содержащихся в них микроорганизмов. Ведь в состав большинства из них входят представители нормальной (индигенной) флоры кишечника (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка и др.), а наличие симбионтной флоры в кишечнике является необходимым условием для адекватного существования макроорганизма. Роль полезной кишечной микрофлоры для нашего организма многогранна, миниатюрные жители кишечника выполняют следующие функции:

• защитную, заключающуюся в предохранении пищеварительного тракта от колонизации патогенными и избыточными условно-патогенными микроорганизмами (за счет бактериального антагонизма, продукции бактериоцинов, органических кислот и многоатомных спиртов, создания защитной микропленки на поверхности слизистой оболочки кишечника);
• ферментативную (продуцируемые кишечными бактериями ферменты принимают участие в переваривании углеводов и белков, деконъюгации желчных кислот с преобразованием первичных желчных кислот во вторичные, обмене холестерина, модификации оксалатов);
• синтетическую (полезная микрофлора вырабатывает витамины, В1, В2, В6, В8, В12, К, С, никотиновую, фолиевую, пантотеновую, липоевую кислоты, гормоны, незаменимые аминокислоты, вещества противоопухолевой защиты, нейропептиды, Р450-схожие цитохромы, антиоксиданты и др.);
• иммунную, проявляющуюся в поддержании активности фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, стимулировании системной и местной продукции секреторного Ig A, модуляции ответа Th1/Th2 и цитокинового ответа, разрушении аллергенов;
• дезинтоксикационную в виде участия в нейтрализации экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов (нитратов, ксенобиотиков, гистамина, мутагенных стероидов, токсичных продуктов белкового обмена: индола, скатола, фенола и др., супероксидных радикалов, фекальных микробных ферментов: β-глюкуронидазы, β-глюкозидазы, нитроредуктазы и др.) за счет их биотрансформации и абсорбции бифидо- и лактобактериями;
• регуляцию абсорбционной способности, способствуя увеличению всасывания натрия и воды, кальция, железа, магния, воды, газов, витаминов D, Е;
• участие в регенераторной активности слизистой оболочки толстой кишки (благодаря вырабатываемым короткоцепочечным жирным кислотам полезные кишечные бактерии обеспечивают регенераторную состоятельность слизистой оболочки толстой кишки и нормализуют процессы дифференцировки ее клеточных структур).

С учетом многообразия перечисленных функций применение пробиотиков является не просто заместительной терапией при дефицитных кишечных дисбиозах. Эти средства могут использоваться для решения более комплексных задач, их воздействие на различные системы нашего организма многогранно и недостаточно изучено.

Согласно современным представлениям к механизмам положительного действия пробиотиков на макроорганизм относятся:

• подавление патогенной и избыточной условно патогенной флоры;
• cтимуляция размножения представителей индигенной флоры в результате продукции ростостимулирующих факторов;
• влияние на метаболические процессы;
• стимуляция иммунной системы макроорганизма;
• противоаллергическое действие;
• антиканцерогенное действие;
• потенцирование лечебных эффектов лекарственных препаратов (антибактериальных, гиполипидемических, антигистаминных, регуляторов кишечной моторики и др.);
• профилактика реинфекций.

Виды пробиотиков

В настоящее время пробиотики выпускаются в виде:

• продуктов питания;
• биологически активных добавок;
• лекарственных средств.

Количество бактерий в разных пробиотиках значительно варьирует в зависимости от рода, вида и штамма микроорганизмов, так как их влияние на организм человека не одинаково. Дозировки пробиотиков рассчитываются в колониеобразующих единицах (КОЕ) – количестве жизнеспособных микроорганизмов, способных образовывать колонии на агаровой среде. Для реализации лечебных эффектов количество микробных тел должно быть не ниже 107 в одном грамме или миллилитре.

Пробиотические продукты питания

Продукты с пробиотиками по праву могут считаться представителями функционального питания, которое широко используется в Японии и многих других развитых странах. Термин «функциональное питание» впервые был введен в 1989 г. Он подразумевает применение таких продуктов питания, которые пред­назначены для систематического упо­требления всеми возрастными группами здо­рового населения с целью снижения риска заболеваний, связанных с пита­нием, сохранения и улучшения здоро­вья за счет наличия в их составе фи­зиологически активных пищевых ин­гредиентов. Оказывая регулирующее действие на физиологические функции, биохимические реакции и психосоциальное поведение человека эти продукты поддерживают физическое и духовное здоровье и снижают риск возникновения заболеваний (Шендеров Б. А., 2006). Первым пробиотическим продуктом функционального питания, целенаправленно разработанным для сохранения и вос­становления здоровья, стал кисломолочный продукт, содержащий лактобациллы и вышедший на рынок Японии в 1955 г.

Сырьем для производства продуктов лечебного питания чаще всего служат молочные смеси, заквашенные бифидобактериями и лактобактериями в сочетании с кефирной закваской. Продукты гидролиза казеина стимулируют пролиферацию бифидобактерий, способствуют образованию микрофлорой короткоцепочечных жирных кислот и других метаболитов, которые снижают рН кишки и ингибируют рост избыточной условно патогенной микрофлоры. Зарубежные ученые считают, что в эффективных лечебных йогуртах должно содержаться не менее 108 КОЕ в 1 мл. В настоящее время с целью профилактики и лечения дисбактериоза кишечника производятся не только самые разнообразные кисломолочные продукты, но и соки, каши, пастообразные, кондитерские изделия, мороженое, смеси для детского питания. Бифидогенные факторы на основе фруктозоолигосахаридов используются в качестве пищевой добавки в составе более 500 традиционных продуктов питания.

В нашей стране с каждым годом на потребительском рынке тоже появляется все больше продуктов, обогащенных полезной микрофлорой. Соответственно, по вполне понятным причинам, в средствах массовой информации ведется активная реклама. Однако, беседуя с больными о выборе того или иного кисломолочного продукта, целесообразно обращать их внимание на сроки и условия хранения. Следует учитывать и факт проведения пастеризации, пагубно влияющей на полезную микрофлору, так как оптимальная температура для существования представителей нормальной кишечной микрофлоры не превышает 37 – 400 С. Негативным воздействием на микрофлору обладают и всевозможные вкусовые добавки, стабилизаторы, консерванты и красители. Но и при соблюдении этих условий нужно помнить, что лечебный эффект пробиотических продуктов функционального питания достаточно скромен и возможен только при длительном применении у больных с дефицитным по содержанию представителей нормальной микрофлоры дисбактериозом исключительно алиментарного генеза.

Гораздо более оправданным представляется приготовление кисломолочных продуктов, обогащенных полезной микрофлорой, в домашних условиях. Для этого необходимо молоко и закваски, содержащие лактобактерии, бифидобактерии, термофильные стрептококки. Этот способ позволяет лучше контролировать состав получаемого пробиотического продукта, так как пациент самостоятельно добавляет варенье, фрукты, ягоды и молоко определенной жирности.

Пробиотики – биологически активные добавки и лекарственные препараты

В зависимости от времени создания и усовершенствования выделяют несколько поколений пробиотиков:

I поколение – классические монокомпонентные препараты, состоящие из одного штамма микроорганизмов – типичных обитателей кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин и др.);

II поколение – самоэлиминирующиеся антагонисты (бактисубтил, энтерол, биоспорин и др.);

III поколение –поликомпонентные препараты (симбиотики), состоящие из нескольких (от 2 до 30) штаммов бактерий (бифилонг и др.) или из нескольких видов бактерий (линекс, бификол и др.);

IV поколение – комбинированные препараты (синбиотики), состоящие из штамма бактерий и ингредиентов, способствующих их росту, размножению и метаболической активности (бифилиз, кипацид и др.);

V поколение – поликомпонентные комбинированные препараты (синбиотики), состоящие из нескольких видов бактерий и ингредиентов, способствующих их росту, размножению и метаболической активности (флористин, бифиформ и др.).

Пробиотики должны применяться не вслепую, а с обязательным учетом всех их составляющих. Для помощи практикующему врачу в выборе пробиотиков в зависимости от содержащихся в них микроорганизмов мы привели некоторые из них в ниже расположенной таблице.

Таблица

Пробиотики и представители микрофлоры в них содержащиеся

В зависимости от использованных при создании пробиотических средств технологических методов они подразделяются на:

• сухие пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин и др.);
• жидкие формы (флористин, трилакт, бифидум БАГ, жидкие бифидо- и лактобактерины, биовестин, биовестин-лакто, лактофлор и др.);
• сорбционные формы (экофлор, бифидобактерин форте, пробифор, бификол форте и др.);
• капсулы с энтеросолюбильным покрытием (бифиформ, линекс).

Рассмотрим особенности каждой из этих групп пробиотиков.

Сухие пробиотики

Еще десятилетие назад особой популярностью пользовались сухие пробиотики. Эти бактерийные препараты содержат живые микроорганизмы, как в виде монокультур, так и в различных комбинациях, в лиофильно высушенном состоянии.

К сожалению, сухие пробиотики отличаются низкой эффективностью (Маянский А., 1999; Циммерман Я. С., 2000). Процесс лиофилизации негативно влияет на полезные свойства и жизнеспособность бактерий. В сухих формах микробы находятся в состоянии анабиоза, поэтому им необходимо до 8 – 10 часов для перехода в активное состояние. К этому времени их большая часть элиминирует из кишечника (в особенности у пациентов с усиленной моторной активностью кишечника). После процесса лиофильной сушки микробные клетки утрачивают часть специфических рецепторов, помогающих им надежно прикрепиться к слизистой оболочке кишечника. У таких микроорганизмов снижается антагонистическая активность.

Кроме того, значительная часть живых бактерий погибает в кислой среде желудка, оставшиеся подвергаются воздействию щелочной среды, желчных кислот и панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, из-за чего растворяются бактериальные оболочки и еще больше страдает сорбционная способность микроорганизмов, позволяющая им фиксироваться на ворсинках кишечника.

Но даже достигшие кишечника и активировавшиеся в нем бактерии не всегда способны к дальнейшей колонизации кишечной слизистой оболочки. Более того они могут быть чужеродными для микробиоценоза пациента. Только около трети от введенных сухих биопрепаратов остаются в кишечнике человека. Еще одним существенным недостатком пробиотиков этой группы являются исходно низкие титры содержащихся в микроорганизмов. Поэтому для большинства сухих форм пробиотиков характерен «отсроченный» эффект их лечебной активности (20 – 30 дней и более), к тому же зачастую он носит временный характер, и после прекращения поддерживающей терапии искусственно введенные штаммы быстро исчезают из кишечника и замещаются случайной микрофлорой.

С целью повышения эффективности терапии сухими пробиотиками некоторые авторы (Новокшонов А.А. и соавт., 2001) предлагают увеличить суточную дозу препаратов. Однако лечение мегадозами, заключающееся в повышении доз лакто-, бифидобактеринов в 1,5 – 3 раза курсом в течение 2 недель, таит опасность сенсибилизации. Дело в том, что лабораторные штаммы бактерий, особенно при завышенных дозах, часто являются потенциальными аллергенами. Кроме того, они могут спровоцировать развитие диареи у лиц с субкомпенсированной лактазной недостаточностью. Сухие препараты, содержащие кишечную палочку, могут способствовать развитию не только аллергических, но и аутоиммунных реакций.

Жидкие пробиотики

В жидких формах пробиотиков бактерии находятся в биологически активном состоянии, полностью сохраняют антагонистические свойства по отношению к патогенной и условно патогенной флоре и способны к колонизации кишечника уже через 2 часа. Соответственно, микроорганизмы быстрее реализуют свое лечебное действие, чем лиофильно высушенные.

Ценной составляющей жидких пробиотиков являются продукты жизнедеятельности бактерий — метаболиты (незаменимые аминокислоты, органические кислоты, интерферон-стимуляторы, витамины, ферменты, пептиды, бактериоцины), которые полезны и для микробов, и для макроорганизма. Они:

• уменьшают рН кишечного содержимого, чем способствуют улучшению действия пищеварительных ферментов и создают неблагоприятную среду для патогенных микробов;
• являются энергетическим субстратом для эпителия толстой кишки;
• предотвращают атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке кишечника;
• регулируют дифференцировку и пролиферацию кишечного эпителия;
• улучшают всасывание воды, газов, кальция, восстанавливая водно-электролитный баланс в просвете кишечника;
• модулируют местный иммунитет;
• оказывают локальное противовоспалительное действие;
• способствуют росту, размножению и метаболической активности кишечной микрофлоры.

Зарубежные специалисты называют метаболиты кишечной микрофлоры постбиотиками и активно изучают их возможности в лечении воспалительных заболеваний кишечника.

Жидкие формы пробиотиков можно не только принимать внутрь, но и использовать для внутрикишечных орошений, местных аппликаций (например, при стоматите или трещинах сосков), закапывания в нос, полосканий и инстилляций.

Перспективным современным жидким пробиотиком является Флористин. В его состав входят лактобактерии (L. acidofilus), бифидобактерии (B. longum, B. bifidum) и их метаболиты. Наряду с другими положительными качествами, присущими всем жидким пробиотикам, особыми достоинствами Флористина можно считать:

• большое количество содержащихся в нем микроорганизмов (в 1 мл данного пробиотика обнаруживается порядка 109 КОЕ жизнеспособных и функционально активных лактобактерий и бифидобактерий);
• отечественное происхождение содержащихся в Флористине фармакопейных штаммов микроорганизмов, которые не подвергались никакой сушке;
• устойчивость использованного для приготовления Флористина штамма B. bifidum БАГ к воздействию агрессивных компонентов желудочного сока (соляной кислоты, ферментов) и желчных кислот;
• отсутствие искусственных красителей, консервантов, вкусовых добавок, генетически модифицированных компонентов;
• удобную форму выпуска (емкость флакона с Флористином — 250 мл).

Проверка выживаемости биологически активных клеток бифидобактерий проводилась в МНИИЭМ им. Габричевского. Флористин разрешен к применению у детей с 1 года. Появляются данные о его успешном применении у детей с гастроэнтеритом ротавирусной этиологии, постинфекционным энтероколитом, атопическим дерматитом (Рябчук Ф.Н., 2014, Незабудкин С.Н. и др., 2014). Следует помнить, что температурный режим хранения жидких пробиотиков колеблется от 2 до 6 0С. Такая температура обеспечивает сохранность высокого титра микроорганизмов в течение 3 – 12 месяцев и необходима для замедления роста микрофлоры. При повышении температуры окружающей среды до комнатной и выше бактерии активизируются и продуцируют метаболиты, влияющие на биохимические свойства среды, что приводит к уменьшению концентрации живых микробных клеток, и, следовательно, уменьшению их лечебного эффекта.

Сорбционные формы

Достоинством сорбционных форм является объединение микроорганизмов в микроколонии (по 20–180 живых клеток, очищенных от среды выращивания), которые фиксируются на специальном сорбенте-носителе. В роли сорбента могут выступать выступают уголь, углерод-минеральные соединения. Десорбция микроорганизмов происходит уже в толстой кишке, где они и реализуют свое действие.

Благодаря такому строению, за счет химических и электростатических сил увеличивается взаимодействие бактерий с пристеночным слоем слизистой оболочки кишечника и возрастает их антагонистическая активность. Повышается выживаемость при прохождении бифидумбактерий через кислую среду желудка, создаются высокие локальные концентрации на поверхности слизистой кишечника. Сорбенты-носители адсорбируют и выводят из организма эндо- и экзотоксины, патогенные бактерии и продукты их метаболизма, что способствует ускорению репаративного процесса в слизистой оболочке кишечника. Перечисленные особенности сорбционных форм способствуют более быстрому заселению кишечника содержащимися в них бактериями по сравнению с сухими лиофилизированными формами пробиотиков.

Капсулы с энтеросолюбильным покрытием

Использование пробиотиков, выпускаемых в энтеросолюбильных капсулах, также предпочтительнее, чем назначение сухих форм. Капсулы таких препаратов покрыты специальной устойчивой к действию соляной кислоты энтеросолюбильной оболочкой, которая позволяет защищать содержащиеся в лекарстве бактерии от разрушения при прохождении через желудок. Как и следует из названия, эта капсула растворяется в тонкой кишке, где содержащиеся в препаратах микроорганизмы и высвобождаются в неизмененном виде без снижения их изначального титра. К тому же в состав капсулярной оболочки некоторых пробиотиков входит специальная питательная среда, необходимая для роста и размножения молочнокислых бактерий.

Показания для назначения пробиотиков

У большинства российских специалистов пробиотики неизменно ассоциируются с кишечными дисбиозами. Между тем, учитывая различные механизмы положительного влияния пробиотиков на организм человека, зарубежные исследователи серьезно изучают эффективность бактерийных препаратов при самых различных патологических состояниях интестинальной и внекишечной локализации.

Так, достаточно убедительны данные (Lee M.C. et al., 2001; Allen S.J. et al., 2004; Sazawal S. et al., 2006) об эффективности применения пробиотических штаммов, включающих L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001 и Saccharomyces cerevisidae (boulardii), у детей с острой инфекционной диареей. Их использование уменьшало тяжесть и длительность диареи приблизительно на 1 сутки. Эффективность применения этих пробиотических штаммов микроорганизмов при вирусном гастроэнтерите оказалась более убедительной по сравнению с бактериальной или паразитарной инфекцией. Также имеются доказательства эффективности применения этих же штаммов для профилактики острой диареи у детей и взрослых.

При антибиотико-ассоциированной диарее положительный эффект у детей и взрослых наблюдался при назначении S. boulardii или L. rhamnosus GG. Исследования Plummer S. и соавт. (2004), Hickson M. И соавт. (2007) показали эффективность L. casei DN-114 001 у госпитализированных взрослых пациентов в профилактике антибиотико – ассоциированной диареи и диареи, вызванной C. difficile.

По мнению IsolauriЕ. и соавт. (2002) лечебный эффект пробиотиков при воспалительных заболеваниях кишечника многогранен. Он связан с тем, что вводимые бактерии стабилизируют иммунологический барьер слизистой оболочки кишечника, уменьшая локальную продукцию провоспалительных цитокинов, обладают антагонистической активностью по отношению к неизвестной бактерии, вызывающей воспалительные заболевания кишечника, продуцируют антимикробные субстанции, способствуют процессам восстановления слизистой оболочки толстой кишки и влияют на рН среды кишечника. Однако часто эти сведения еще противоречивы и требуют дальнейшего углубленного изучения.

Также перспективным представляется применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, в качестве одного из лекарственных средств, используемых для эрадикации Helicobacter pylori. Лактобациллы не только устойчивы к большинству применяемых в эрадикационных схемах антибиотиков, но и благодаря своей антагонистической активности, способствуют элиминации Helicobacter pylori, одновременно оказывая положительное влияние на микробиоценоз кишечника и предотвращая побочные эффекты антибиотикотерапии (Kabir A.M. 1997; Coconnier M.-H. et al.,1998; Sgouras D. et al., 2004; Sheu B.-S. et al., 2006; Tong J.L. et al., 2007).

Лактазная недостаточность (первичная или вторичная) в настоящее время является проблемой для 70 % населения Земли. У этих людей отмечается низкий уровень активности кишечной β-галактозидазы. В этом случае лактоза выступает в роли неперевариваемого, осмотически активного углевода (Roberfroid М., 2000). Назначение пробиотиков, содержащих Streptococcus thermophilus и Lactobacillus delbrueckii bulgaricus, по данным Sanders M.E. (1993), Montalto M. и соавт. (2006) улучшает ферментативную активность микроорганизмов кишечника и, соответственно, повышает переваривание лактозы, редуцирует симптомы лактазной недостаточности, замедляя транзит содержимого по пищеварительному тракту.

Накапливаются сведения об использовании некоторых пробиотиков с целью профилактики атопического дерматита. Так в своем исследовании Osborn D.A. и Sinn J.K. (2007) показали эффективность назначения пробиотиков беременным женщинам и новорожденным детям в возрасте до 6 месяцев.

Существуют доказательства того, что некоторые штаммы пробиотиков и пребиотическая олигофруктоза обладают иммуностимулирующим действием (Schumann C. et al., 2002). Непрямые доказательства этого были получены в исследованиях, направленных на профилактику острых инфекционных заболеваний (внутрибольничная диарея у детей, грипп), а также в работах, оценивающих ответ антител на введение вакцин.

Предполагается, что пробиотики сокращают длительность ОРЗ (Lenoir-Wijnkoop I, 2007), чувствительность к боли (Konturek PC, 2011), увеличивают эффективность других препаратов при бактериальном вагинозе (Senok AC, 2009).

Проблема низкой эффективности и побочные эффекты пробиотиков

К сожалению, пробиотики далеко не всегда демонстрируют достаточную эффективность. Нередко отсутствие ожидаемого результата связано с недостаточным обследованием пациентов. Так, зачастую доктора все проблемы больного списывают на дисбактериоз кишечника, забыв о более тяжелых болезнях, скрывающихся под его маской и требующих иного лечебного подхода.

В других случаях бифидо- и лактосодержащие средства назначают «вслепую», без предварительного уничтожения условно патогенных бактерий. Последние занимают все свободные сайты адгезии на слизистых оболочках, поэтому вводимым в составе пробиотика микроорганизмам просто негде колонизироваться. Некоторым пациентам (например, с тяжелым дисбиозом кишечника) требуется более продолжительное лечение, чем то, которое указывается в инструкции, с созданием больших концентраций микроорганизмов в кишечнике.

Кроме того, следует учитывать, что в кишечнике здорового человека обнаруживают различные виды бифидо-, лактобактерий, кишечной палочки, причем доказанным фактом является индивидуальное преобладание различных штаммов у разных пациентов. Следовательно, оптимально было бы сначала определить in vitro доминирующие штаммы того или иного вида нормальной микрофлоры и их биосовместимость со штаммами микроорганизмов пробиотиков, а лишь потом осуществлять лечение подобранными таким образом пробиотиками. В противном случае имплантируемые штаммы полезной микрофлоры могут быть генетически и фенотипически чужеродными для данного пациента и обладать конкурентным антагонизмом к его нормальной микрофлоре.

К сожалению, не существует идеальных препаратов. Отсутствие описания побочных эффектов и противопоказаний к применению препарата или биологически активной добавки лишь демонстрирует тот факт, что это средство недостаточно тщательно исследовали. Любой пробиотик может провоцировать явления индивидуальной непереносимости. Бактерийные препараты с лактобактериями могут плохо переноситься пациентами с лактазной недостаточностью и аллергией на белок коровьего молока.

Более того, часть препаратов имеют в своем составе штаммы бактерий (например, энтерококков) с потенциальной способностью вызывать в ослабленном организме гнойно-воспалительные процессы. Более того, по некоторым данным (Шендеров Б.А., 2001; Saarela M. et al., 2002) при длительном приеме живых пробиотических микроорганизмов стали выявляться различные осложнения (лакцидемии у грудных детей, аутоиммунные заболевания, аллергические проявления, оппортунистические инфекции, дисбиотические состояния, обусловенные назначением больших доз пробиотических препаратов и т.д.). Мета-анализ 72 публикаций о клиническом применении пробиотиков подтвердил возможность развития связанной с ними бактеремии. Факторами риска появления этого побочного эффекта были наличие катетера в центральной вене, тяжелый иммунодефицит и синдром короткой кишки (Whelan K., 2010).

Требования к современным пробиотикам

Эффективность лечения пробиотиками и их переносимость во многом зависит от выбора препарата. Современное пробиотическое средство должно соответствовать ряду требований, перечисленных ниже:

• натуральное происхождение;
• безопасность при длительном применении;
• устойчивость к действию соляной кислоты и желчи;
• сохранность микроорганизмов в адекватной дозе к концу срока хранения пробиотика;
• высокий колонизационный потенциал бактерий;
• эффективность, доказанная контролируемыми клиническими испытаниями;
• входящие в состав пробиотика микроорганизмы должны быть выделены от здоровых доноров и быть гено- и фенотипически классифицируемыми.

Список использованной литературы

1. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз кишечника. – СПб: Питер, — 2007. – 240 с.
2. 2. Незабудкин С.Н., Незабудкина А.С., Антонова Т.И. Роль пробиотиков в лечении атопического дерматита у детей раннего возраста с синдромом дисбиоза кишечника. – СПб. – 2014. – с.
3. Рябчук Ф.Н. Современные жидкие симбиотики и синбиотики в коррекции микробиоценоза при острых и хронических заболеваниях органов пищеварения. – СПб. — 2014. – 42 с.
4. Шендеров Б. А. Состояние и перспективы концепции «Функциональное питание» в России: общие и избанные разделы проблемы //Фарматека. – 2006. – №1. – С. 41 – 47.
5. Allen S.J., Okoko B., Martinez E., Gregorio G., Dans L.F. Probiotics for treating infectious diarrhea // Cochrane Database Syst Rev. – 2004. — №2. — CD003048.
6. Guarner F., Khan A.G., Garisch J.et al. World gastroenterology organisation global guidelines: probiotics and prebiotics // J Clin Gastroenterol. – 2012. – V. 46(6). – P.468-481.
7. Hickson M., D’Souza A.L., Muthu N. et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial // BMJ – 2007. – V.335. – P. 7610:80.
8. https://nccam.nih.gov/health/probiotics/introduction.htm. Updated November 2011. Accessed July 24, 2012.
9. Konturek P.C., Brzozowski T., Konturek S.J. Stress and the gut: pathophysiology, clinical consequences, diagnostic approach and treatment options // J Physiol Pharmacol. – 2011. V.62(6). – P.591-599.

10. Lee M.C., Lin L.H., Hung K.L., Wu H.Y. Oral bacterial therapy promotes recovery from acute diarrhea in children // Acta Paediatr Taiwan – 2001. – V. 42. – P. 301–305.

11. Montalto M., Curigliano V., Santoro L., et al. Management and treatment of lactose malabsorption // World J Gastroenterol — 2006. – V.12. – P.187–191.

12. Plummer S., Weaver M.A., Harris J.C. et al. Clostridium difficile pilot study: effects of probiotic supplementation on the incidence of Clostridium difficile diarrhea // Int Microbiol – 2004. – V.7. – P.59–62.

13. Roberfroid M.B. Global view on functional foods: European perspectives // Br J Nutrition — 2002. – V. 88(suppl. 2). – P.133-138.

14. Saavedra J. M. Clinical applications ofprobiotic agents // Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — V. 73(6). —P. 1147S— 1151S.

15. Schumann C. Medical, nutritional and technological properties of lactulose // Eur J Nutr – 2002. – V. 41(Suppl 1). – P. 17–25

16. Tong J.L., Ran Z.H., Shen J., Zhang C.X., Xiao S.D. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment Pharmacol Ther — 2007. – V. 25. – P.155–168.

17. Whelan K., Myers C.E. Safety of probiotics in patients receiving nutritional support: a systematic review of case reports, randomized controlled trials, and nonrandomized trials // Am J Clinc Nutr. – 2010. V. 91(3). – P. 687-703.

18.Williams M.D., Ha C.Y., Ciorba M.A. Probiotics as therapy in gastroenterology: a study of physician opinions and recommendations //J Clin Gastroenterol. – 2010. – V. 44(9). – P. 631-636.

Когда назначают пробиотик?

Прием антибиотиков необходим для лечения (если его назначает врач). Но антимикробные препараты убивают все бактерии. Таким образом, вместе с возбудителями болезней лекарства убивают хорошие бактерии в кишечнике, оставляя тело беззащитным против патогенов, таких как быстрорастущие Candida albicans. После курса антибиотиков эти дрожжи могут быстро стать доминирующим в тонкой кишке.

Употребление пробиотиков до, во время и после курса антимикробных препаратов может помочь сохранить баланс микроорганизмов в пищеварительной системе. Многие страдающие Candida сомневаются в этом, думая, что антибиотики быстро уничтожат хорошие бактерии в пробиотиках. Однако исследования показали, что пробиотики являются чрезвычайно эффективными во время антибиотиков.

Что такое пребиотики

Пребиотики по своей структуре и функциональной значимости представляют собой биологически-активные компоненты, стимулирующие рост и размножение полезной кишечной микрофлоры. Эти компоненты не подвергаются воздействию пищеварительных ферментов и не расщепляются под влиянием желудочного сока. Говоря простым языком пребиотики это вещества, создающие в просвете толстого кишечника благоприятную среду для восстановления баланса кишечной микрофлоры.

Особой ценностью эти вещества обладают для маленьких детей. С момента рождения, кишечник ребёнка стерилен. После контакта с внешней средой, слизистая оболочка толстого кишечника новорожденного заселяется микроорганизмами бактериальной природы. В течение первого года жизни, соотношение полезных и условно патогенных микроорганизмов составляет 9:1. Нередко, дети грудного возраста сталкиваются с дисбиозом, который приводит к развитию тяжелой симптоматики и расстройств пищеварения. Предупредить развитие дисбактериоза у новорожденных и эффективно лечить его помогают средства, содержащие пребиотики.

В группу пребиотиков входят такие компоненты:

1. Моносахариды (сорбит, рафиноза, ксилобиоза).
2. Олигосахариды (фруктоолигосахариды, соевый олигосахарид, галактоолигосахариды).
3. Дисахариды (лактулоза).
4. Полисахариды (гемицеллюлоза, целлюлоза, камеди, декстрин, слизи). Несмотря на пользу для организма человека, пробиотики и пребиотики выполняют разную функцию.

Особенности терапии при приеме антибиотиков

Чтобы максимизировать полезный эффект пробиотиков, разнесите их прием с приемом антибиотиков по крайней мере на два часа. В этом случае меньше «хороших бактерий» будут убиты антибиотиками в кишечнике.

Существует большая путаница в отношении того, следует ли принимать пробиотики: до, во время или после еды. К счастью, исследование 2011 года рассматривало именно этот вопрос. Исследователи создали синтетическую пищеварительную систему в лаборатории и проверили с ее помощью различные сценарии, используя коммерческий пробиотик. Они обнаружили, что пробиотики выживали лучше всего, когда их принимали во время еды, или за 30 минут до начала приема пищи. Когда вы принимаете подобные средства или продукты, просто не забудьте выпить или съесть их во время очередного приема пищи или непосредственно перед ним.

Побочный эффект антибиотиков

Курс сильных антибиотиков может убить практически все бактерии в вашей пищеварительной системе, устраняя конкуренцию и очищая путь для быстрорастущеей патогенной флоры, которая постарается немедленно заполнить пробел. Прием пробиотиков во время лечения антибиотиками может помочь замедлить рост патогенов, заполнив кишечник полезными, здоровыми бактериями. Полезные бактерии поддерживают баланс и снижают побочные эффекты антибиотиков. В исследовании 2008 года, опубликованном в «Journal of Clinical Gastroenterology», установлено, что пробиотики значительно уменьшают диарею у пациентов, принимающих антибиотики.

Если вам действительно нужно принимать антибиотики, курс хороших пробиотиков поможет и даст два вида эффекта: облегчение от побочных эффектов антибиотиков, и защита баланса микрофлоры в долгосрочной перспективе.

Использование БАДов для терапии

• Пробиотические препараты в жидкости, капсулах, порошке или таблетках не являются лекарством. Это биологически активные добавки к пище, способные наладить баланс, привести организм в нормальное состояние. Поэтому на такие препараты не требуется рецепт.
• В любом случае, если врач, назначая антибиотики, не предложил вам пить живые бактерии, следует задать ему соответствующий вопрос. Но какие пробиотики лучше?
• Считается, что жидкие пробиотики лучше, при приеме живых бактерий, не замороженных и не введенных в спящее состояние, позволяет начать работу по восстановлению флоры кишечника немедленно. Особенно это важно, если речь идет о здоровье ребенка. Препарат должен содержать штаммы лакто- и бифидобактерий, именно они требуются ЖКТ после лечения антибиотиками.

Оценка колонизации

В 2015 г. Элинав со своим коллегой Эраном Сегалом (Eran Segal), специалистом в области вычислительной биологии, продемонстрировали, что одна и та же пища может по-разному влиять на сахар крови у различных лиц, не страдающих диабетом, что частично зависит от микрофлоры их кишечника.

Эти учёные разработали метод прогнозирования пиков глюкозы в крови после приёма пищи, основанный на широком наборе клинических и лабораторных показателей, в т. ч. микробиоты стула. Прогнозируемуые изменения глюкозы в крови использовали для разработки персонализированного режима питания, способствующего снижению пиков глюкозы крови после приёма пищи. Впоследствии, данный подход зарегистрировали в качестве инновации в области питания.

Элинав и Сегал, в своей последней работе, предполагают, что наиболее эффективным средством восстановления микрофлоры кишечника является тот, который является персонализированным. В своём новом исследовании они, вместе с Замиром Хальперн (Zamir Halpern), главным терапевтом гастроэнтерологического института при медицинском центре Сураски в Тель-Авиве (Израиль), вновь рассмотрели основные вопросы, которые, как им кажется, они в недостаточной мере осветили в своих предыдущих работах: в какой степени пробиотики колонизируют кишечник человека и какой эффект они на него оказывают?

В первом исследовании девятнадцать здоровых добровольцев принимали либо представленную на рынке пробиотическую добавку с 11 штаммами, либо плацебо дважды в день в течение 4 недель. По словам Элинав, добавка включала 4 основных рода бактерий, используемых в пробиотиках по всему миру.

Не полагаясь только на исследования кала (что являлось обычной практикой при исследованиях кишечной микрофлоры), учёные также изучили участки на всём протяжении ЖКТ, как до, так и во время курса пробиотиков. С помощью колоноскопии и глубокой эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта учёные собрали пробы содержимого и слизистой оболочки кишечника, а также провели биопсию его ткани. Затем, пробы подвергли тщательному генетическому секвенированию для определения состава микробиоты, её фунционирования и экспрессии генов клеток кишечника организма-хозяина

Пробы оболочки кишечника, отобранные спустя 3 недели после начала курса пробиотиков, показали, что субъектов, принимавших антибиотики, можно разделить на 2 лагеря: «восприимчивых» и «резистентных». Восприимчивые добровольцы продемонстрировали значительное содержание пробиотических штаммов в оболочке кишечника, тогда как в кишечниках резистентных добровольцев значительной колонизации выявлено не было. У восприимчивых лиц также отмечали изменения индигенного микробиома и профиля экспрессии генов по всей длине кишечника, чего не отмечали у резистентных субъектов, а также в группе плацебо.

По словам Колин Келли (Colleen Kelly), врача-гастроэнтеролога и профессора Медицинской школы Уоррена Альперта Брауновского Университета, не привлечённой к данному исследованию, данная работа первой продемонстрировала, что у некоторых людей слизистая оболочка кишечника резистентен к пробиотической колонизации, «где и происходит всё действие».

Исходная естественная микробиом кишечника добровольцев во многом определяет, будут ли они восприимчивы или резистентны к пробиотикам. Интересно отметить, что в пробах кала не было обнаружено подобной разницы: как у восприимчивых, так и у резистентных субъектов выявили сравнимое количество пробиотических бактерий, причём большее количество бактерий было обнаружено в стуле добровольцев, получавших плацебо.

Согласно Элинав, данные результаты позволяют предположить, что «наш текущий подход к пробиотикам, вероятно, неправильный». Такая вариабельность между индивидуумами означает, что некоторые люди могут выиграть от приёма пробиотиков, а другие — нет.

Такой результат не удивителен, заявляет Роб Найт (Rob K, доктор наук, руководитель Инновационного микробиома при Университете Калифорнии (г. СанДиего), не принимавший участия в исследовании. Он отметил, что разные люди по-разному реагируют на те же самые продукты питания, лекарственные средства и патогены. «Это распространяется и на полезные организмы», — сказал он относительно данного исследования и добавил, что в предшествующей работе была выявлена аналогичная вариабельность.

Среди врачей и общественности сложилось мнение, что употребление внутрь «хороших» бактерий может вытеснить «плохие» бактерии и улучшить состояние кишечника даже у здорового человека. В большинстве опубликованных до сих пор клинических исследований на здоровых добровольцах не было выявлено значительных изменений микрофлоры кишечника. С публикацией исследования Института Вейцмана, заявление о пользе пробиотиков вызывает ещё больше сомнений, чем когда-либо. Келли говорит: «Идея того, что люди принимают пробиотики только для улучшения общего самочувствия может быть пустой тратой денег».

Как увеличить долю пробиотических бактерий, если у вас непереносимость лактозы

Непереносимость лактозы наблюдается при лактазной недостаточности. Лактаза — фермент, который расщепляет лактозу в тонком кишечнике. Когда этого фермента мало, лактоза целой попадает в толстый кишечник и начинает взаимодействовать с бактериями микробиоты, что и вызывает неприятные симптомы.

Может ли Генетический тест выявить непереносимость глютена

У разных людей непереносимость лактозы проявляется по-разному. Кто-то не может пить коровье молоко, но переносит кисломолочные продукты и сыр, а кто-то не переносит всё, что содержит лактозу. В последнем случае можно узнать у терапевта или диетолога о ферментных препаратах, которые помогают организму расщеплять лактозу.

Лакто- и бифидобактерии, как и многие другие полезные бактерии, питаются пребиотиками — определенными видами клетчатки. Поэтому, если вы по каким-то причинам не можете или не хотите есть пробиотические продукты, можно добавить в рацион богатые пребиотиками продукты.

Лук, помидоры, бананы, лук-порей, яблоки, спаржа, чеснок и ржаной хлеб содержат тип пребиотиков, которыми питаются бифидобактерии.

Побочные действия

Пробиотики содержат бактерии, которые в норме уже должны присутствовать в организме. Однако некоторые проблемы могут возникнуть, если пробиотики принимают в надежде быстро избавиться от неприятных симптомов, накапливающихся достаточно долго. Хронические заболевания, иммунодефицит, гормональные нарушения, длительное лечение антибиотиками могут создать в организме ситуацию, когда пробиотики дадут не слишком заметный эффект. В этом случае должна проводиться поэтапная терапия, включающая различные мероприятия по устранению симптомов и восстановлению микрофлоры.

Пребиотики следует с осторожностью употреблять при некоторых заболеваниях ЖКТ. Также пребиотики могут вызвать ферментативные нарушения в кишечнике и осмотический эффект в печени. При злоупотреблении пищей, содержащей пребиотики, могут возникнуть диарея, метеоризм, кишечные колики.

Выживают ли бактерии в желудке

Желудок человека — неблагоприятная среда для пробиотиков. Поэтому чем бактерий в продукте больше, тем выше вероятность, что часть из них выживет и дойдет до кишечника.

Исследования показывают, что выживаемость бактерий в желудочном соке улучшается в присутствии простых углеводов: глюкозы, фруктозы, сукрозы и лактозы. Лактоза — сахар, который содержится в молочных продуктах.

Простой йогурт или кефир с достаточным количеством микроорганизмов может быть хорошим источником пробиотиков.

Добавлять специально для улучшения выживаемости бактерий сахар не стоит, так как в нем нет полезных микроэлементов. Вместо этого можно добавить фрукты и получить дополнительную порцию витаминов и клетчатки.

Списки пробиотиков и пребиотиков в содержащихся продуктах

Пребиотики включают фруктоолигосахариды, такие как инулин и галактоолигосахариды. Но вместо того, чтобы сосредоточиться на этих сложных словах, включите в свое меню пробиотики, употребляя в пищу больше фруктов, овощей, таких как бананы, лук, чеснок, лук-порей, спаржа, артишоки, соевые бобы, а также цельнозерновые продукты.

Чтобы получить больше пробиотиков, почаще обращайте внимание на ферментированные молочные продукты, включая йогурт, кефир и старые сыры, которые содержат живые культуры (например, бифидобактерии и лактобактерии). Не забудьте о немолочных продуктах, которые также содержат полезные культуры, в том числе, речь идет про квашеную капусту, мисо, темпе и культурные немолочные йогурты.

Каким препаратам отдать предпочтение?

Лучшие пробиотики для влагалища: «Бифидумбактерин», «Лактобактерин» (вагинальные свечи), «Линекс» (капсулы для перорального приема), ««Гинофлор» (вагинальные таблетки). Для микрофлоры кишечника используются:

• бифидобактерии («Бифидумбактерин», «Бифиформ», «Пробифор», «Бифилиз», «Бификол»);
• лактобактерии («Лактобактерин», «Аципол», «Гастрофарм», ««Биобактон», «Ацилакт»);
• полезные дрожжеподобные грибки («Споробактерин», «Бактисубтил», «Энтерол», «Биоспорин», «Бактиспорин»);
• энтерококки («Бифиформ», «Линекс»);
• колисодержащие («Бификол», «Колибактерин», «Биофлор»).