Симптом Кохера при аппендиците. Что это, механизм возникновения

Аппендицит

– это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Слепая кишка расположена на границе тонкого и толстого отделов кишечника и находится в правой подвздошной области. От слепой кишки отходит отросток, который представляет собой полую трубку и имеет размеры 6−12 см и диаметр 6−8 мм и называется «аппендикс».

Аппендикс

до недавнего времени считали бесполезным органом и даже предпринимались попытки массового удаления его грудным детям, чтобы в будущем он не мог доставить никаких проблем. Однако было замечено, что дети с удаленными аппендиксами отставали от своих сверстников в умственном и физическом развитии, а также были более подвержены инфекционным заболеваниям.

В аппендиксе созревают клетки, участвующие в иммунных реакциях, он выделяет антитела и служит хранилищем для полезных бактерий кишечника.

Но воспаленный аппендикс необходимо удалять.

Острый аппендицит

− самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых 200 человек населения земли один заболевает острым аппендицитом. Женщины заболевают острым аппендицитом в 2−3 раза чаще мужчин. Исход острого аппендицита во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью.

Причины заболевания

Наиболее частой причиной острого аппендицита является закупорка его просвета. Закупорка аппендикса может произойти каловыми камнями – фекалитами, инородными телами, глистами и др. Обычно закупоривается та часть отростка, которая прилежит к слепой кишке. А так как продуцирование слизи в аппендиксе продолжается, происходит повышение внутрипросветного давления и нарушение кровообращения в стенке червеобразного отростка. Из-за нарушения кровообращения слизистая оболочка аппендикса набухает и теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в просвете. Бактерии внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспаление охватывает всю толщу стенки отростка, в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает характер разлитого перитонита (воспаление брюшины). Вот почему так важна ранняя диагностика аппендицита исвоевременное удаление воспаленного червеобразного отростка.

Особенности признаков в пожилом и старческом возрасте

У пожилых людей особенности течения аппендицита зависят:

• от снижения резервных возможностей иммунитета по защите от инфекции;
• наличия сопутствующего поражения сосудов атеросклеротическим процессом;
• хронических заболеваний.

Начало болезни выражено менее остро, чем у молодых, боли носят умеренный характер даже при деструктивных формах. У пациентов:

• наблюдается тошнота, рвота, запор с трудным отхождением газов;
• температура повышается редко;
• напряжение брюшных мышц слабое или отсутствует;
• в анализе крови умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы.

Симптомы

Симптомы аппендицита зависят от формы и стадии заболевания, а также от его расположения в брюшной полости и наличия каких-либо осложнений.

Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита является боль

. Именно с боли, как правило, и начинается заболевание. Классической картиной развития аппендицита служит появление боли в эпигастральной (верхние отделы живота) области и области пупка, которая по мере развития заболевания перемещается в правую подвздошную область (нижние отделы живота справа). Локализация болей соответствует месту расположения отростка, поэтому-то они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота, правом подреберье и правой поясничной области. При прогрессировании аппендицита боли утрачивают четкую локализацию, что говорит о распространении воспаления по брюшине и развитии перитонита.

Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей и усиление их интенсивности по мере развития заболевания.

Тошнота, сопровождающаяся однократной рвотой, − один из симптомов острого аппендицита.

Задержка стула при остром аппендиците связана с парезом (нарушение перистальтики) кишечника.

Температура тела повышена незначительно в начальной стадии заболевания 37,2–37,6 градусов Цельсия. По мере прогрессирования аппендицита температура тела возрастает.

При поверхностной пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в месте расположения аппендикса, чаще всего в правой подвздошной области.

При глубокой пальпации можно определить симптом раздражения брюшины – симптом Щеткина – Блюмберга – резкое усиление болей при быстром убирании руки после медленного предварительного надавливания. Этот симптом связан с сотрясением воспаленной брюшины.

Перемена положения тела – переворот со спины на левый бок − приводит к усилению болей в правой нижней половине живота.

Есть еще несколько симптомов, характерных для острого аппендицита, наличие которых проверяет врач.

В зависимости от изменений, наблюдающихся в отростке, различают несколько форм аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

Катаральный (простой) аппендицит можно расценивать как первую стадию воспаления. Внешних изменений, заметных глазу, как правило, в отростке нет. Клиническая картина сопровождается умеренной болью, тошнотой и однократной рвотой. В анализе крови − умеренный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов).

Флегмонозный аппендицит развивается, когда воспаление охватывает всю толщу отростка с образованием гноя, как в стенке аппендикса, так и в его просвете. Сопровождается интенсивными болями в правой подвздошной области, тошнотой, иногда рвотой. Появляются недомогание и слабость. Лейкоцитоз и СОЭ (скорость оседания эритроцитов) возрастают, появляются симптомы, свидетельствующие о местном перитоните.

Гангренозный аппендицит может развиваться как следующая стадия флегмонозного аппендицита, а может быть самостоятельной формой аппендицита при резком нарушении кровообращения в червеобразном отростке. При гангренозном аппендиците происходит омертвение участков стенки или всего отростка. Клиническая картина гангренозного аппендицита зачастую проявляется стиханием болей в правой подвздошной области, что связано с поражением нервного аппарата червеобразного отростка. Общее состояние больного тяжелое в результате выраженной интоксикации.

Перфоративный аппендицит является следствием гнойного расплавления стенки отростка при флегмонозном аппендиците или ее (стенки) омертвением при гангренозном.

Клинически это проявляется усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Температура тела высокая, общее состояние крайне тяжелое, живот не принимает участия в акте дыхания – свидетельство разлитого перитонита.

Сравнительно редко встречаются хронические формы аппендицита. Различают резидуальный хронический аппендицит, первично-хронический и хронический рецидивирующий.

Диагноз резидуального хронического аппендицита можно поставить, если в прошлом у больного был приступ острого аппендицита, ликвидировавшийся самостоятельно.

Первично-хронический аппендицит развивается постепенно, без приступа острого аппендицита. Характеризуется незначительными болями в правой подвздошной области. Диагностика такой формы аппендицита затруднительна.

Для хронического рецидивирующего аппендицита свойственно периодическое появление симптомов, подобных первично-хроническому аппендициту.

Симптоматика аппендицита

Аппендицит может проявляться по-разному в зависимости от анатомических особенностей расположения червеобразного отростка. Он может находиться в забрюшинном пространстве, около печени и даже смещаться в область таза во время беременности. По этой причине ни один врач не может однозначно определиться с диагнозом лишь на основе жалоб на боль в области живота.

Классическими признаками считаются следующие:

• боль в эпигастральной области, которая мигрирует вниз и вправо. Связано это с патогенезом аппендицита и особенностями иннервации червеобразного отростка;
• постепенное нарастание болевых ощущений;
• отсутствие аппетита;
• рвота. Как правило, при аппендиците она возникает один или два раза. При этом тошнота и рвота проявляются после появления боли;
• незначительное повышение температуры (до 37-38°С);
• диарея или частые и болезненные позывы к опорожнению кишечника;
• учащенное мочеиспускание;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• изредка наблюдается повышение артериального давления;
• для детей при аппендиците характерно появление болевых ощущений во время мочеиспускания. Связано это с тем, что воспаленный аппендикс раздражает мочевой пузырь.

Важно! При появлении резкой боли в животе человеку ни в коем случае нельзя давать обезболивающие препараты до врачебного осмотра. Обезболивание может стать причиной стертой клинической картины, что, в свою очередь, приведет к диагностической ошибке, которая может стоить пациенту жизни.

Осложнения

К осложнениям острого аппендицита относят: инфильтраты и гнойники брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспаленных петель кишечника и большого сальника и формирующегося вокруг червеобразного отростка. Аппендикулярный инфильтрат можно рассматривать как защитную реакцию организма, при которой он формирует стенки из собственных тканей вокруг аппендикса. Эти стенки и препятствуют дальнейшему распространению воспалительного процесса в брюшной полости.

Если силы организма недостаточно сильны, происходит не рассасывание аппендикулярного инфильтрата, а его нагноение, в результате чего образуется периаппендикулярный абсцесс. При этом гнойник может образоваться не только возле аппендикса, а в любом месте брюшной полости – между петлями кишечника, под печенью, в полости малого таза и других местах. При образовании гнойника в брюшной полости состояние больного резко ухудшается, повышается температура, а в крови выявляется высокий лейкоцитоз.

Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой перитонит. Это происходит, когда гной не ограничен стенками из собственных тканей, как при абсцессе, а распространен по всей брюшине.

Пилефлебит –гнойное воспаление воротной вены. По воротной вене кровь от кишечника поступает в печень для очищения и обеззараживания. В результате гнойного воспаления воротной вены в печени развиваются абсцессы, а в крови начинают размножаться бактерии (сепсис). Летальность при таком осложнении крайне высока.

О чем можно судить при осмотре пациента?

Первыми симптомами при аппендиците, которые можно обнаружить при осмотре пациента считаются умеренно выраженные признаки общего недомогания:

• положение пациента нельзя отнести к вынужденной позе, больные спокойно лежат на спине или на правом боку, возбуждение отсутствует;
• температура тела в пределах 37–38 градусов, появление озноба указывает на развитие гнойного воспаления;
• проявляется небольшая тахикардия, учащение пульса нарастает с повышением температуры, это связано с деструктивными процессами, ростом интоксикации и локальными перитонеальными явлениями, их рассогласованием (тахикардия на фоне нормальной температуры или брадикардия при ее повышении) – это является симптомом тяжелого состояния больного;
• цвет кожных покровов не изменяется, бледность наблюдается в случаях осложнения перитонитом;
• осмотр языка обращает внимание на обложенность белым налетом, сухость указывает на процессы интоксикации, местный или разлитой перитонит;
• осмотр живота показывает щажение правых отделов при дыхании за счет ограниченной подвижности брюшной стенки, чаще происходит при флегмонозной или гангренозной форме аппендицита.

Диагностика

Диагноз острого аппендицита ставится на основании вышеописанных симптомов: боль в правой подвздошной области (может быть в верхних отделах живота и околопупочной области), тошнота, однократная рвота, повышение температуры тела (здесь важна разность температур больше одного градуса в прямой кишке и подмышечной области), болезненность при пальпации в правой подвздошной области, лейкоцитоз крови (увеличение количества лейкоцитов), увеличение СОЭ, наличие симптомов раздражения брюшины вместе расположения аппендикса.

При затруднениях в постановке диагноза прибегают к помощи лапароскопии. Это исследование органов брюшной полости специальным оптическим прибором, введенным в живот через прокол.

Нередко постановка диагноза острого аппендицита представляет определенные трудности, что связано с нетипичным расположением червеобразного отростка и степенью воспаления в нем. Острый аппендицит приходится отличать от других заболеваний живота, органов грудной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на аппендицит у больного нужно помнить о таких заболеваниях, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, воспаление придатков матки и нарушенная внематочная беременность, почечная колика, дизентерия и гастроэнтерит, плеврит и инфаркт миокарда. Равно, как и при подозрении на эти заболевания, в уме нужно всегда держать острый аппендицит, ибо он может давать клиническую картину любого перечисленного выше заболевания.

Острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением и напоминает гастроэнтерит и дизентерию, что затрудняет диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

У пожилых же людей наоборот, острый аппендицит протекает в стертой форме со слабой клинической картиной, поэтому такие больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки.

Особенности симптомов в детском возрасте

Острым аппендицитом болеют дети любого возраста. В период новорожденности и до двух лет встречается очень редко. Распространенность достигает максимума к 9–12 годам.

Особенность клинического течения обусловлена:

• сниженной устойчивостью брюшины к любой инфекции;
• небольшим сальником;
• более активной реактивностью организма.

Воспаление червеобразного отростка у детей поэтому развивается быстро, принимает сразу разлитой характер, протекает тяжелее, чем у взрослых.

Маленькие пациенты, к сожалению, чаще страдают деструктивными и осложненными формами

Болевой синдром сложно локализовать по жалобам. У ребенка возникает:

• высокая температура;
• частая рвота;
• понос.

Нарастают:

• признаки интоксикации (беспокойство или заторможенность, симптомы менингизма);
• нарушения водно-электролитного баланса в сторону обезвоживания (сухость слизистых, обострение черт лица).

Пальпация живота затруднена бурной реакцией ребенка. У старших детей удается определить положительные симптомы аппендицита, напряжение мышц живота в правой стороне.

Лечение

Лечение острого аппендицита хирургическое. При отсутствии осложнений оно заключается в аппендэктомии (удаление аппендикса), выполненной в экстренном порядке. Для аппендэктомии используют местное обезболивание. Общее обезболивание выполняется у детей, у людей с неуравновешенной психикой, а также при неуверенности в диагнозе, когда может потребоваться расширение доступа. При обычной полостной технике выполняется разрез в правой подвздошной области длиной 4–8 см.

При лапароскопической аппендэктомии удаление червеобразного отростка выполняется через проколы на передней брюшной стенке. Данная техника малотравматична и высококосметична. Однако при наличии осложнений и деструктивных формах аппендицита не применяется.

Тактика при лечении осложненных форм острого аппендицита зависит от характера осложнения.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция в экстренном порядке не делается. Больной лечится консервативно с помощью антибиотиков и физиотерапии. После рассасывания инфильтрата через 2−3 месяца выполняется аппендэктомия (удаление червеобразного отростка) в плановом порядке, так как возможен рецидив заболевания.

При развитии гнойников в брюшной полости необходимо их вскрытие и дренирование с назначением антибактериальной терапии.

Тактика лечения гнойного перитонита, причиной которого явился аппендицит, проводится по общим правилам лечения перитонита: устранение источника перитонита, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, воздействие на общее состояние больного.

Чем еще прославился Кохер?

Имя этого хирурга имеет не только описанный симптом. Он известен даже в области эндокринологии. Там симптом заключается в том, что движение глазного яблока отстает от движения верхнего века при взгляде вверх. Помимо этого, между верхней частью кожной складки и краем радужки видна склера. Подобный симптом свидетельствует о наличии такого нарушения, как токсичный диффузный зоб.

Наряду с этим Кохер известен тем, что изобрел некоторые хирургические инструменты. Например, стеклянные дренажные трубки, зажимы для желудка и сосудов, зонды, с помощью которых становится возможным осуществление операций на органах ЖКТ.

Рекомендации

При возникновении болей в животе незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью. Если боли возникли в ночное время или выходные дни, вызывайте скорую помощь. Не принимайте никаких обезболивающих кроме но-шпы, так как это может стереть клиническую картину острого заболевания, что приводит к поздней диагностике и возникновению осложнений.

Помните, чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем меньше риск возникновения осложнений. При своевременном обращении оперативное пособие ограничивается только аппендэктомией (удаление аппендикса).

Если у Вас есть выбор, то обращайтесь в то лечебное учреждение, в котором есть возможность выполнить лапароскопическую аппендэктомию. Но даже если в клинике нет оборудования для проведения лапароскопических операций, опытный хирург может выполнить аппендэктомию из небольшого разреза (3–4 см) с последующим наложением косметического внутрикожного шва.

Бывает, что при наличии клинической картины острого аппендицита, заходя в живот, хирург видит неизмененный аппендикс. В таких случаях он должен проверить всю брюшную полость, выявить причину заболевания и ликвидировать ее. Именно поэтому и нужен опытный высококвалифицированный хирург.

Локализация отростка, который воспалился

Зная то, что симптом Кохера сопровождает острый аппендицит, можно своевременно диагностировать заболевание на начальном этапе. Локализация болевых ощущений позволяет понять, в какой именно части находится этот орган. Если наблюдается стандартный классический вариант, то располагаться он будет с правой стороны. Однако если боль локализована в ином месте, то есть возможность того, что и располагается он иначе. Это следует учитывать в процессе проведения диагностики.

Можно говорить о том, что воспаленный орган имеет тазовое расположение, если боль сосредоточена в области лона или справа и внизу живота. Если боли локализуются в пупочной области, то можно судить о медиальном расположении воспаленного органа (по средней линии тела).

Бывает, что боль локализуется в поясничной или паховой области, в районе гениталий. Это является прямым свидетельством того, что аппендикс расположен позади слепой кишки. Однако в подобном случае не обойтись без дифференциальной диагностики, проводимой с целью исключения почечных патологий и поражений мочеточника.

Весьма редко может наблюдаться боль внизу и слева живота. Это говорит о том, что расположение аппендикса нестандартное. Он и слепая кишка расположены слева.

О диагностике аппендицита в России

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка прямой кишки. Для первичной его диагностики, подтверждения или опровержения поставленного диагноза медики в России используют определенные, проверенные годами симптомы раздражения брюшины. Их немного, но именно они — надежные «старожилы» в клинической практике. Названы по фамилии своего автора:

• Симптом Ситковского.
• Симптом Кохера.
• Симптом Воскресенского.
• Симптом Образцова.
• Симптом Ровзинга.
• Симптом Щеткина-Блюмберга.

Проявление каждого из них зависит от ряда факторов: расположения аппендикса, причины развития воспаления, запущенности заболевания и проч. Разберем симптом Ситковского и другие более подробно.

Как выполняется обследование

Техника выявления симптома Образцова

Для максимально эффективной оценки состояния органа выполняют глубокую пальпацию по Образцову-Стражеско. Метод основан на прижимании пальпируемого органа к задней брюшной стенке. Процедура позволяет оценить величину органа, форму, консистенцию. Техника выполнения:

1. Пациент ложится на кушетку на спину.
2. Врач прикладывает ладонь к поверхности передней брюшной стенки и немного сгибает пальцы.
3. Затем внимание больного отвлекается, чтобы он расслабил мышцы и равномерно дышал.
4. Тем временем врач образует кожную складку.
5. На выдохе руку погружают в образовавшуюся складку и производят пальпацию органа.

Надавливания при глубокой пальпации должны быть плавными и постепенными. Иначе есть вероятность разрыва воспаленного аппендикса во время исследования. Более щадящим по проявлению считается симптом Бен-Ашера.

Также существует поверхностный способ прощупывания полости живота. Он проводится слева направо, по направлению к болезненному очагу. Исследование производится мягкими, плавными движениями. Надавливания при этом неглубокие.