Цистоскопией мочевого пузыря называется исследование стенок мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, а также выходов мочеточников.
Исследование проводят, применяя специальную оптику, для диагностики различных изменений, заболеваний.
Во время проведения процедуры у врача есть возможность не только выявить патологию, но и провести биопсию для забора биоптата и, если очаги заболевания выявлены, провести лечебные мероприятия в виде введения лекарственных препаратов.
Исследование уникально еще и потому, что, благодаря ему, врач осматривает полости органа, но также оценивает состояние почек по специфике отделяемого из мочеточников.
Можно сказать, что данная возможность становится вспомогательным диагностическим методом для выявления патологий простаты.
Но особую роль это играет при подготовке операции по удалению почки, когда решающее значение будет иметь состояние оставшейся.
Когда проводят
Возрастного ценза для проведения исследования не существует. Поэтому она – главный метод выявления некоторых болезней мочеполовой системы, из-за своей высокой информативности.
Иные методы, например, УЗИ, хоть и являются более безопасными, но не дают врачу достаточной информации.
Кроме того, как мы отметили выше, по ходу данного исследования можно провести биопсию для последующего гистологического анализа.
Если во время исследования обнаружены камни, опухоли, полипы, их можно разрушить, удалить.
Обнаружив язвенные патологии слизистой органа, врач прижигает поврежденные участки.
Что касается опухолей в простате и воспалений в ней, применяя исследование, врач определяет, как распространился процесс на соседние ткани, видит картину специфики вовлеченности органа и уретры в процесс заболевания.
Показания и противопоказания
Исследование проводят и с диагностической целью, и с целью лечебной. В первом варианте оно проводится в ряде случаев, среди которых:
- Часто обостревающийся цистит;
- Подозрение на новообразование;
- Гиперактивный мочевой пузырь;
- Хронический болевой синдром в зоне таза;
- Выявление атипичных клеток в моче;
- Дисфункции при испускании мочи – болезненность, затрудненность, и т.д.
Как лечебное исследование показано для:
- Иссечения опухолей;
- Нейтрализации кровотечения;
- Разрушения и извлечения камней;
- Биопсии;
- Введения лекарственных препаратов.
Кроме названного, процедура помогает восстанавливать проходимость мочевых путей.
Противопоказано исследование в том случае, если у пациента есть проявления воспаления мочеполовых органов, а также в случае повреждения мочеиспускательного канала.
Камни мочевого пузыря и их эндоскопическое лечение. Современный взгляд на проблему
Иванов В.Ю., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю.
Камни мочевого пузыря на протяжении многих веков причиняют страдания людям. Некоторые врачи античных времен, такие как Гиппократ и Аммониус Александрийский могли диагностировать и пытались лечить камни мочевого пузыря [1]. Старейший камень мочевого пузыря, изученнный учеными, принадлежал мальчику, который жил в Древнем Египте более 7000 лет назад [2].
Недостаточное потребление витаминов А, В6, магния, в комбинации с низкобелковой диетой являются одним из патогенетических факторов образования камней в мочевых путях [3]. Поэтому произошедшее в последнее столетие улучшение качества питания и применение современной антибактерильной терапии привело к значительному уменьшению количества пациентов с камнями мочевого пузыря в развитых странах, где в настоящий момент они составляют порядка 5% всех камней мочевой системы [4]. Эти изменения так же привели к тому, что инфравезикальная обструкция и мочевая инфекция стала доминирующим этиологическим фактором образования камней мочевого пузыря. В то же время A. Trinchieri и соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что изменение социоэкономических факторов приводит не только к изменениям заболеваемости мочекаменной болезни, но и вызывает изменение физических свойств и химического состава конкрементов, в том числе в мочевом пузыре [5]. Значительные изменения в тактике лечения пациентов с камнями мочевого пузыря произошли около 50 лет назад параллельно с развитием эндоурологии и с тех пор тактика остается неизменной. В настоящее время эндоскопическое удаление камней мочевого пузыря является наиболее распространенной лечебной опцией [6]. Клинические проявления при наличии камней мочевого пузыря хорошо известны, но возможно описанные выше изменения так же изменили и клиническую картину при данном заболевании.
К сожалению, имеются лишь немногочисленные современные исследования, посвященные данному вопросу, что несомненно связано с резким уменьшением количества этих пациентов в развитых странах. Целью нашего исследования являлось получение актуальной характеристики пациентов, страдающих камнями мочевого пузыря, а также оценка результатов эндоскопического лечения в условиях современного урологического отделения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В наше проспективное исследование были включены 79 пациентов, перенесших эндоскопическое удаление камней мочевого пузыря в течение 2021 года в урологических отделениях университетской клиники МГМСУ О пациентах собирались следующие сведения: пол, возраст, клинические проявления, интеркурентные заболевания, индекс массы тела (ИМТ), данные радиологического исследования о размере и количестве конкрементов, вид ассоциированных с литотрипсией оперативных вмешательств, осложнения оперативного лечения и длительность госпитализации.
Для подтверждения наличия камня мочевого пузыря и определения его размеров применялись ультразвуковое исследование мочевого пузыря и обзорная урография.
Все операции выполнялись под спинальной анестезией, разными хирургами. Использовалось эндоскопическое оборудование фирмы Storz и Olimpus. При размере конкремента до 1,5 см. применялась в основном механическая литотрипсия. При камнях большего размера использовалась сочетанная механическая и лазерная литотрипсия Ho:Yag лазером Lumenis®.
Статистическая обработка данных выполнялась в программе Microsoft Exel®. Описательная статистика для количественных данных с симметричным распределением представлена как среднеарифметическое с нормальным отклонением, для данных с асимметричным распределением в виде медианы с интерквартильным размахом. Качественные данные представлены как абсолютные и относительные величины. С целью определения статистической достоверности данных вычислялся доверительный интервал для доли.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний возраст пациентов составил 67,7±11,9 лет (мин. — 28 лет, макс. — 88 лет. ДИ: 65,2-70,4 лет). Из 79 пациентов 76 (96,2%, ДИ: 89,4%-98,7%) были мужчины, трое (3,8%, ДИ: 1,3%-98,7%) женщины. Подробная характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Показатели | Количество (доля) | 95% доверительный интервал |
| Общее количество | 79 | 79 |
| Пол | ||
| Муж. | 76 (96,2%) | 89,4%-98,7% |
| Женск. | 3 (3,8%) | 1,3%-10,6% |
| Возраст | 67,7±11,87 | |
| Давность заболевания | ||
| менее 1 года | 15 (81%) | 11 %-29% |
| более 1 года | 84 (19%) | 71%-88,1% |
| Этиология | ||
| ДГПЖ | 53 (67,1%) | 51,1 %-76,4% |
| Склероз ШМП | 7 (8,9%) | 4,4%-17,4% |
| РПЖ | 6 (7,6%) | 3,5%-15,6% |
| Нейрогенный МП | 4 (5,1%) | 2%-12,3% |
| Сетчатый протез | 3 (3,8%) | 1,3%-10,6% |
| Стриктура уретры | 3 (3,8%) | 1,3%-10,6% |
| Дивертикул МП | 2 (2,5%) | 0,7%-8,8% |
| Длительное дренирование МП | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| Предшествующие операции на мочевых путях | 27 (34,2%) | 24,7%-45,2% |
| Рецидивные камни МП | 10 (12,7%) | 7%-21,8% |
| Максимальный размер конкремента, мм | 22,8±9,065 | 19,76-24,4 |
| Множественные камни | 23 (29,1%) | 20,3%-29,9% |
| Наличие цистостомического дренажа | 10 (12,7%) | 7%-21,8% |
| Индекс массы тела (ИМТ) | 28,7±5,8 | 27,13-30,28 |
| Сопутствующие заболевания | ||
| Нет | 25 (35,2%) | 25,1%-46,8% |
| ИБС | 27 (34,2%) | 24,7%-45,2% |
| Гипертоническая болезнь | 33 (41%) | 30,8%-52,1% |
| ОНМК в анамнезе | 2 (2,5%) | 0,07%-8,8% |
| Сердечная недостаточность | 8 (10,1%) | 5,2%-18,7% |
| Нарушение ритма сердца | 6 (7,6%) | 3,5%-15,6% |
| МКБ в анамнезе | 10 (12,7%) | 7%-21,8% |
| Болезнь Альцгеймера | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| Язвенная болезнь желудка | 2 (2,5%) | 0,7%-8,8% |
Наиболее частыми жалобами были: учащенное мочеиспускание у 51 (64,6%, ДИ: 53,6%-74,2%) пациента, затрудненное мочеиспускание у 49 (62%, ДИ: 51%-71,9), болезненное мочеиспускание отмечали 39 (40,5%, ДИ: 30,4%-51,5%), гематурия отмечалась у 30 (38%, ДИ: 28,1%-49%). Длительность жалоб более года была отмечена у 64 пациентов (81%, ДИ: 71%-88,1%). Подробные сведения о клинических проявлениях заболевания у пациентов, включенных в исследование, показаны в таблице 2.
Таблица 2. Клинические симптомы у пациентов с камнями мочевого пузыря, включенных в исследование
| Показатели | Количество (доля) | 95% доверительный интервал |
| Затрудненное мочеиспускание | 49 (62%) | 51%-71,9% |
| Болезненное мочеиспускание | 39 (40,5%) | 30,4%-51,5% |
| Учащенное мочеиспускание | 51 (64,6%) | 53,6-74,2 |
| Ощущение неполного опорожнения МП | 11 (13,9%) | 8%-23,2% |
| Ослабление струи мочи | 12 (15,2%) | 8,9%-24,7% |
| Ургентность | 3 (3,8%) | 1,3%-10,6% |
| Недержание мочи | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| Гематурия | 30 (38%) | 28,1%-49% |
У 10 пациентов (12,7%, ДИ: 7%-21,8%) ранее была выполнена цистостомия. 27 пациентов (34,2%, ДИ: 24,7%-45,2%) ранее перенесли оперативные вмешательства на верхних мочевых путях, а у 10 (12,7%, ДИ: 7%-21,8%) пациентов ранее уже выполнялось удаление камня из мочевого пузыря. У 23 (29,1%, ДИ: 20,3%-29,9%) были диагностированы множественные камни мочевого пузыря. Средний размер камня составлял 22,8±9,07 мм (мин: 5 мм, макс: 45 мм ДИ: 19,76-24,4).
Этиологическими причинами образования камня мочевого пузыря являлись: у 53 пациентов (67,1%, ДИ: 51,1%-76,4%) — доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), у 7 (8,9%, ДИ: 4,4%-17,4%) — склероз шейки мочевого пузыря, у 6 (7,6%, ДИ: 3,5%-15,6%) -рак предстательной железы, у 4 пациентов (5,1%, ДИ: 2%-12,3%) нейрогенный мочевой пузырь, у 3(3,8%, ДИ: 1,3%-10,6%) — стриктура уретры, у 2 (2,5%, ДИ: 0,7%-8,8%) — дивертикул мочевого пузыря, у 1 больного (1,3% ДИ: 0,2%-6,8%) причиной являлось длительное дренирование мочевого пузыря. У всех трех женщин (3,8%, ДИ: 1,3%-10,6%), включенных в исследование, причиной камнеобразования была протрузия сетчатого протеза в мочевой пузырь после перенесенной пластики тазового дна.
Только 25 пациентов (35%, ДИ: 25,1%-46,8%) не имели существенных сопутствующих заболеваний, у 21 пациента (26,6%, ДИ 18,1%-37,2%) имелось два и более сопутствующих заболеваний. Наиболее частым сопутствующим заболеванием являлась гипертоническая болезнь, которая была отмечена у 32 (41%, ДИ: 30,8%-52,1%) пациентов. Средняя величина ИМТ составляла 28,7±5,8 мм. (ДИ: 27,13-30,28 мм).
Помимо цистолитотрипсии (ЦЛТ) 52 (65,8%, ДИ: 54,75%-75,3%) пациентам была выполнена трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ), 18 пациентам (22,8%, ДИ: 14,9%-33,2%) дополнительные вмешательства не проводились, а выполнялась только ЦЛТ в виду того, что не было выявлено анатомических изменений, которые могли привести к камнеобразованию. 4 пациентам (5,1%, ДИ: 2%-12,3%) была выполнена трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, а двум (2,5%, ДИ: 0,7%-8,8%) — внутренняя оптическая уретротомия. Среднее время операции составило 67,7±31,77 мин. (мин. — 20, макс. — 160 мин., мода — 60 мин., ДИ: 57,8-73,6). У большинства пациентов — 66 человек (83,5%, ДИ: 73,9%-90,1%) — не было отмечено ни интраоперационых, ни послеоперационных осложнений. Наиболее частым осложнением являлась конверсия и выполнение цистолитостомии, которая была выполнена у 5 пациентов (6,3%, ДИ: 2,7%-14%). Подробная характеристика осложнений представлена в таблице 3. Выполненный нами корреляционный анализ Спирмена не выявил взаимосвязи между вероятностью конверсии и возрастом пациента (р=0,29), ИМТ пациента (р=0,648), но была выявлена позитивная корреляция с размером конкремента (р=0,039). Согласно классификации хирургических осложнений Clavien, у 6 (7,6%, ДИ: 3,5%-15,6%) пациентов были отмечены осложнения степени IIIb, у 5 (6,3%, ДИ: 2,7%-14%) — степени IVa, у одного (1,3%, ДИ 0,02%-6,8%) -II степени.
Таблица 3. Вид и осложнения оперативного вмешательства у пациентов, включенных в исследование
| Вид операции | Количество(доля) | 95% доверительный интервал |
| ВОУТ+ЦЛТ | 2 (2,5%) | 0,7%-8,8% |
| ТУРП+ЦЛТ | 52 (65,8%) | 54,75%-75,3% |
| ТУРШМП+ЦЛТ | 4 (5,1%) | 2,0%-12,3% |
| ТУРУША+ЦЛТ | 2 (2,5%) | 0,7%-8,8% |
| ТУРМП+ЦЛТ | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| ЦЛТ | 18 (22,8%) | 14,9%-33,2% |
| Длительность операции | 67,7+-31,77 | 57,8-73,6 |
| Осложнения операции | ||
| ОЗМ | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| ОКС | 2 (2,5%) | 0,7%-8,8% |
| ТУР-синдром | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| Делирий | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| Конверсия | 5 (6,3%) | 2,7%-14% |
| Аритмия | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| Перфорация МП | 1 (1,3%) | 0,2%-6,8% |
| Нет | 66 (83,5%) | 73,9%-90,1% |
Медиана продолжительности госпитализации составила 7 дней (интерквартильный размах 2-9 дней).
ОБСУЖДЕНИЕ
У взрослых пациентов камни мочевого пузыря редко возникают спонтанно и в основном обусловлены такими предрасполагающими факторами, как инфравезикальная обструкция, инфекция мочевых путей, инородное тело в просвете мочевого пузыря [4]. Из этого следует, что первичная этиологическая причина должна быть выявлена и устранена во избежание рецидива. У мужчин такие заболевания, как ДГПЖ, стриктура уретры, дивертикул мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь ассоциированы с образованием камней в мочевом пузыре.
По данным R. Douenias и соавт. инфравезикальная обструкция может являться причиной образования более 75% камней мочевого пузыря [7], что, согласно классическим рекомендациям, диктует обязательное оперативное лечение ДГПЖ при наличии камней в мочевом пузыре. В нашем исследовании так же наиболее частым этиологическим фактором являлась ДГПЖ, которая была выявлена у 67% пациентов и наиболее частой ассоциированной с литотрипсией операцией являлась ТУР ПЖ, которая была выполнена 65,8% пациентов. Ряд исследований ставит под сомнение роль инфравезикальной обструкции, как единственного фактора образования камней мочевого пузыря. Так в работе F. Millan-Rodriguez и соавт. у 18% пациентов с камнями мочевого пузыря не было выявлено нарушений при уродинамическом обследовании [8]. Косвенным подтверждением отсутствия влияния инфравезикальной обструкции на развитие камней мочевого пузыря является тот факт, что только у 1-2% пациентов с ДГПЖ имеются камни мочевого пузыря [7]. Например, в исследовании W.K. Mebust и соавт. отмечено, что из 3885 пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы только у 3% были показания для сочетанной операции, направленной на избавление от камня мочевого пузыря [9]. Наше исследование подтверждает тот факт, что инфравезикальная обструкция является не единственной причиной образования камней в мочевом пузыре. У 18(22,8%) пациентов, включенных в исследование, интраоперационно не было выявлено анатомической причины для формирования камней мочевого пузыря и им была выполнена только цистолитотрипсия.
Вероятно, формирование камней мочевого пузыря происходит вследствие сочетания факторов инфравезикальной обструкции и дисметаболических нарушений. Однако в исследовании W.M. Li и соавт. демострируется превосходящее влияние локальных факторов камнеобразования над системными у пациентов с камнями мочевого пузыря. В этом исследовании были проанализированы группы пациентов с камнями солей мочевой кислоты, локализованных в верхних мочевых путях и в мочевом пузыре. Так, в группе пациентов с локализацией камней в мочевом пузыре отмечался более низкий уровень креатинина и мочевой кислоты в плазме крови и более высокая частота инфравезикальной обструкции по сравнению с пациентами с конкрементами, локализованными в верхних мочевых путях [10].
Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем подвержены высокому риску формирования камней мочевого пузыря. Так, по данным J.H. Ku и соавт., камни мочевого пузыря были выявлены у 28% пациентов с повреждениями спинного мозга [11]. В нашем исследовании нейрогенный мочевой пузырь был причиной образования камней мочевого пузыря у 4 пациентов (5,1%).
Длительное дренирование мочевого пузыря так же является фактором формирования камней мочевого пузыря. В исследовании A.A. Khan и соавт. выполнен анализ результатов длительного дренирования мочевого пузыря у 260 пациентов. У 147 (55,5%) из них были выявлены признаки инкрустации дренажа и этим пациентам выполнена фиброцистоскопия, при которой у 66 пациентов (45%) выявлены камни мочевого пузыря [12]. Так же в исследовании J. Ord и соавт. при наблюдении за 457 пациентами с нейрогенным мочевым пузырем было отмечено, что риск развития камней мочевого пузыря при наличии длительного дренирования мочевого пузыря составляет 4%, а при интермитирующей катетеризации — только 0,2%, авторами не было выявлено различий в частоте образования камней мочевого пузыря у пациентов с постоянным уретральным катетером и надлобковым цистосто-мическим дренажем [13]. В нашем исследовании наличие цистостомического дренажа было отмечено у 10 (12,7%) пациентов, а у одного пациента длительное дренирование мочевого пузыря постоянным уретральным катетером являлось ведущим этиологическим фактором.
Важным этиологическим фактором формирования камней мочевого пузыря является инфекция мочевых путей. Повышение pH мочи способствует агрегации кристаллов магния аммония фосфата и карбоната апатита. Ряд исследований связывает формирование мочевых камней с инфицированием мочевых путей уреазопродуцирующими микроорганизмами [14,15]. Косвенным подтверждением значения инфекционного процесса в формировании камней мочевого пузыря в нашем исследовании является тот факт, что 32,4% пациентов ранее перенесли оперативные вмешательства на мочевых путях, а у 12,7% были рецидивные камни мочевого пузыря.
У женщин камни мочевого пузыря в основном имеют вторичную природу и могут быть обусловлены пролапсом тазовых органов, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, наличием инородного тела мочевого пузыря. В последнее время значительно возросло количество операций с применением сетчатых синтетических протезов при недержании мочи и пролапсе тазовых органов. Протрузия сетчатого протеза в мочевой пузырь является одним из осложнений этих операций. В исследовании I. Levin и соавт. отмечено, что частота интравезикальной протрузии синтетической петли после выполнения операции TVT составляет 5,1% [16]. Наличие синтетического материала в просвете мочевого пузыря может приводить к его инкрустации и образованию конкрементов мочевого пузыря. Имеется небольшое количество публикаций, посвящённых этому вопросу, представленных в основном описанием клинических случаев. M. Blewniewski и соавт. описывают протрузию сетчатого протеза и образование камней мочевого пузыря после операции TVT у 6 пациенток. Пациенткам была выполнена успешная лазерная литотрипсия и одномоментное извлечение пузырного фрагмента синтетической петли, однако авторы не отражают результатов последующего наблюдения за этими пациентками [17]. В нашем исследовании у всех трех женщин с камнями мочевого пузыря этиологическим фактором являлась протрузия сетчатого протеза. Пациенткам так же выполнялась лазерная цистолитотрипсия и трансуретральное удаление фрагмента импланта. Однако наш опыт показывает, что всем этим женщинам в последствии выполнялись повторные вмешательства, связанные с рецидивной протрузией или рецидивным камнеобразованием. Поэтому проблема подобных камней мочевого пузыря является очень актуальной и требует детального исследования.
Одной из этиологических причин формирования камней мочевого пузыря является миграция камней из верхних мочевых путей. Так в исследовании F.T. Hammad и соавт. 33% пациентов с камнями мочевого пузыря имели анамнестические указания на почечную колику [18]. В нашем исследовании анамнестические указания на наличие конкрементов в верхних мочевых путях были только у 12,7% пациентов, таким образом данный фактор не является значительным у пациентов, проживающих в г. Москве.
Типичной симптоматикой при наличии камней мочевого пузыря является учащенное и болезненное мочеиспускание, которое может отмечаться у 40-50% пациентов. У 30-40% пациентов может отмечаться прерывистое мочеиспускание [19]. Одним из характерных симптомов является терминальная гематурия. По данным исследования В.А. Малхасяна и соавт., выполненного в 2021 году, камни мочевого пузыря были диагностированы у 3,7 % пациентов, обратившихся за стационарной помощью в г. Москве по поводу гематурии [20]. В нашем исследовании гематурия была отмечена у 30% пациентов, а наиболее частыми жалобами являлись учащенное и затрудненное мочеиспускание, которые были отмечены у 51% и 49% пациентов соответственно.
Считается, что уменьшение количество пациентов с камнями мочевого пузыря в развитых странах связано не только с изменениями качества питания, но и возросшей информированностью пациентов, доступностью медицинской помощи и ранним лечением возникшей инфравезикальной обструкции. Однако в нашем исследовании выявдено, что у большинства пациентов (81%) давность заболевания составляла более одного года. Данное обстоятельство может указывать на неадекватное наблюдение за пациентами с хронической инфравезикальной обструкцией и недостаточную регулярность обследований у этих больных. На недостаточное эффективное наблюдение за пациентами с инфравезикальной обструкций указывает и тот факт, что из 589 пациентов, которым была выполнена ТУР ПЖ в нашей клинике в указанный период, камни мочевого пузыря имелись у 52 (8,8% ДИ 6,7%-11,4%) пациентов, в то время как по данным многоцентрового европейского исследования камни мочевого пузыря имелись только у 3% пациентов, перенесших ТУР ПЖ [9].
Существует множество методов оперативного лечения камней мочевого пузыря, включающих дистанционную ударноволновую литотрипсию, трансуретральную и перкутанную цистолитотрипсию и цистолитотомию. Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки. Выбор метода оперативного лечения обусловлен доступностью оборудования, квалификацией хирурга, состоянием пациентов (возраст, коморбидный статус), характеристикой камня (размер и его плотность)[21]. Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов рассматривают наличие камней мочевого пузыря, как абсолютное показание к оперативному лечению ДГПЖ [22]. В настоящее время наиболее распространенной операций по поводу ДГПЖ является ТУР ПЖ [23]. Поэтому трансуретральный доступ к камню мочевого пузыря является наиболее привлекательным и является самым распространенным в наше время, так как позволяет не только избавить пациента от камня, но и одномоментно устранить причину инфравезикальной обструкции. Мы не нашли литературных источников, указывающих на эффективность и частоту осложнений при сочетанной выполнении ТУР ПЖ и цистолитотрипсии. Но по данным O. Reich и соавт. частота осложнений при ТУР ПЖ составляет порядка 11% [23]. По результатам S. Mandal и соавт. основная масса осложнений (90%) относились к I, II и III группе согласно классификации Clavien [24]. Ряд исследований указывает, что частота осложнений при цистолитотрипсии составляет от 9-25% [25,26 ]. В нашем исследовании у 11 (13,9%) пациентов были зафиксированы осложнения III и IV по классификации Clavien. Наиболее частым осложнением являлась необходимость конверсии и выполнении цистолитостомии. Нами была подтверждена взаимосвязь между размером конкремента и вероятность выполнения конверсии.
В настоящее время предложено несколько методов, увеличивающих эффективность цистолитотрипсии — применение нефроскопа, проведенного в мочевой пузырь как трансуретрально, так и через перкутанный доступ. Использование нефроскопа позволяет применять ультразвуковой и пневматический литотриптер и удалять крупные фрагменты камней через тубус нефроскопа при помощи щипцов. Так в исследовании K. Ener и соавт. при трансуретральном применении нефроскопа среднее время операции составило 48,2±13,2 минут, а при выполнении стандарной цистолитотрипсии через цистоскоп 68,1±22,7 минут [27]. В исследовании A. Bansal и соавт. демонстрируется, что цистолитотрипсия, выполненная нефроскопом трансуретрально, имеет преимущество по времени, затрачиваемого на операцию по сравнению со стандартной цистолитотрипсией, и при применении нефроскопа через перкутанный доступ. При дальнейшем наблюдении формирование стриктуры уретры было отмечено у 3,2% пациентов, перенесших стандартную цистолитотрипсию, у 7,8% пациентов, перенесших трансуретральную цистолитотрипсию с использованием нефроскопа, а у пациентов перенесших перкутанную цистолитотрипсию развития стриктуры уретры не отмечалось [28]. Наша клиника имеет опыт выполнения подобных операций при крупных конкрементах мочевого пузыря, однако мы не включили эти операции в настоящий анализ, так как они являются объектом наших последующих исследований.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Камни мочевого пузыря остаются актуальной проблемой современной урологии. Наше исследование не выявило существенных отличий социо-демографической и клинической характеристики пациентов по сравнению с опубликованными в мировой печати данными за последние 30 лет. Ведущим этиологическим фактором камнеобразования является инфравезикальная обструкция. Однако нами было отмечено почти трехкратное превышение доли пациентов с камнями мочевого пузыря, оперированных по поводу ДГПЖ, по сравнению с данными многоцентрового европейского исследования. Этот факт, наряду с тем, что большинство пациентов были прооперированы более чем через год после появления характерных жалоб, говорит о недостаточной эффективности амбулаторного наблюдения за пациентами с инфравезикальной обструкцией.
Трансуретральная цистолитотрипсия остается основным методом лечения камней мочевого пузыря с доказанной высокой эффективностью и безопасностью.
Наш анализ выявил ряд важных вопросов, для поиска ответа на которые требуется проведение дальнейших исследований. К этим вопросам относится развитие камней мочевого пузыря и тактика их лечения у пациенток, перенесших пластику тазового дна с применением сетчатых имплантов; относительно большая частота рецидивного камнеобразования в мочевом пузыре и большая частота пациентов с камнями мочевого пузыря, которые ранее выполнялись вмешательства на мочевых путях. Наше исследование позволяет предположить, что пациенты с инфравезикальной обструкцией, перенесшие ранее операции на мочевых путях, имеющие анамнестические указания на наличие конкрементов в верхних мочевых путях, являются группой риска формирования камней мочевого пузыря. Тщательное амбулаторное наблюдение за этими пациентами позволит своевременно поставить диагноз и оказать им медицинскую помощь в кратчайшие сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shelley HS. Cutting for the stone. J Hist Med Allied Sci 1958;13 (1): 50-67.
2. Riches E. The history of lithotomy and lithotrity Ann R Coll Surg Engl 1968; 43(4):185-199.
3. Ali SH, Rifat UN. Etiological and clinical patterns of childhood urolithiasis in Iraq. Pediatr Nephrol 2005;20(10):1453-1457. doi: 10.1007/s00467-005-1971-0.
4. Schwartz BF, Stoller ML. The vesical calculus. Urol Clin North Am 2000;27(2):333-346.
5. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis. Arch Ital di Urol Androl organo Uff 1996;68(4):203-249.
6. Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res 2006; 34(3):163-167. doi: 10.1007/s00240-006-0045-5.
7. Douenias R, Rich M, Badlani G, Mazor D, Smith A. Predisposing factors in bladder calculi: review of 100 cases. Urology. 1991;37, (3):240-243. doi: 10.1016/0090-4295(91)80293-G.
8. Millan-Rodriguez F, Errando-Smet C, Rousaud-Baron F, Izquierdo-Latorre F, Rousaud-Baron A, Villavicencio-Mavrich H. Urodynamic findings before and after noninvasive management of bladder calculi. BJU Int 2004;93 (9):1267-1270. doi: 10.1111/j.1464-410X.2004.04815.x.
9. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. a cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. 1989. J Urol 2002;167 (2 Pt 2): 999-1003.
10. Li W-M, Chou Y-H, Li C-C, Liu C-C, Huang S-P, Wu W-J, et al. Local factors compared with systemic factors in the formation of bladder uric acid stones. Urol Int 2009;82(1): 48-52. doi: 10.1159/000176025.
11. Ku JH, Jung TY, Lee JK, Park WH, Shim HB. Risk factors for urinary stone formation in men with spinal cord injury: a 17-year follow-up study. BJU Int 2006;97 (4):790-793. doi: 10.1111/j. 1464-410X.2006.0 5991.x.
12. Khan AA, Mathur S, Feneley R, Timoney AG. Developing a strategy to reduce the high morbidity of patients with long-term urinary catheters: the BioMed catheter research clinic. BJU Int 2007;100(6):1298-1301. doi: 10.1111/j. 1464-410X.2007.07146 .x.
13. Ord J, Lunn D, Reynard J. Bladder management and risk of bladder stone formation in spinal cord injured patients. J Urol 2003;170(5):1734-1737. doi: 10.1097/01.ju.0000091780.59573.fa.
14. Schaffer JN, Norsworthy AN, Sun T-T, Pearson MM. Proteus mirabilis fimbriae- and urease-dependent clusters assemble in an extracellular niche to initiate bladder stone formation. Proc Natl Acad Sci 2016;113(16):4494-4499. doi: 10.1073/pnas.1601720113.
15. Satoh M, Munakata K, Kitoh K, Takeuchi H, Yoshida O. A newly designed model for infection-induced bladder stone formation in the rat. J Urol 1984;132(6):1247-1249.
16. Levin I, Groutz A, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Surgical complications and medium-term outcome results of tension-free vaginal tape: A prospective study of 313 consecutive patients. Neurourol Urodyn 2004;23(1):7-9. doi: 10.1002/nau.10164. 17. Blewniewski M, Markowski M, Klis R, Rozanski W. Cystolithiasis in women as a distant complication after minimal invasive treatment of stress urinary incontinence. Cent Eur J Urol 2014;67(3):277-281. doi: 10.5173/ceju.2014.03.art13.
18. Hammad FT, Kaya M, Kazim E. Bladder calculi: did the clinical picture change? Urology 2006;67(6):1154-1158. doi: 10.1016/j.urology.2005.12.038.
19. Menon M, Resnick MI.Urinary lithiasis: etiology, diagnosis, and medical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds) Campbell’s urology. 8th edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 2002. p. 3229.
20. Малхасян ВА, Иванов ВЮ, Ходырева ЛА, Дударева АА, Куприянов ЮА, Редькович ВИ, и др. Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах г. Москвы. Экспериментальная и клиническая урология 2016;(4):10-16.
21. Philippou P, Moraitis K, Masood J, Junaid I, Buchholz N. The management of bladder lithiasis in the modern era of endourology. Urology 2012;79(5):980-986. doi: 10.1016/j. urology.2011.09.014.
22. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, et al. EAU Guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol 2013; 64(1):118-140. doi: 10.1016/j.eururo.2013.03.004.
23. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008;180 (1):246-249. doi: 10.1016/j.juro.2008.03.058.
24. Mandal S, Sankhwar SN, Kathpalia R, Singh MK, Kumar M, Goel A, et al. Grading complications after transurethral resection of prostate using modified Clavien classification system and predicting complications using the Charlson comorbidity index. Int Urol Nephrol 2013;45(2):347-354. doi: 10.1007/s11255-013-0399-x.
25. Bhatia V, Biyani CS. Vesical lithiasis: open surgery versus cystolithotripsy versus extracor-poreal shock wave therapy. J Urol 1994;151(3):660-662.
26. Razvi HA, Song TY, Denstedt JD. Management of vesical calculi: comparison of lithotripsy devices. J Endourol 1996;10(6):559-563. doi: 10.1089/end.1996.10.559.
27. Ener K, Agras K, Aldemir M, Okulu E, Kayigil O. The randomized comparison of two different endoscopic techniques in the management of large bladder stones: transurethral use of nephroscope or cystoscope? J Endourol 2009;23(7):1151-1155. doi: 10.1089/end.2008.0647.
28. Bansal A, Kumar M, Sankhwar S, Goel S, Patodia M, Aeron R, et al. Prospective randomized comparison of three endoscopic modalities used in treatment of bladder stones. Riv Urol 2016;83(2):87-92. doi: 10.5301/uro.5000171
Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология». Номер №3/2017 — стр. 44-50
Журнал
Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №3, 2017
Комментарии
Гость — 03.01.2018 — 02:08:07
Мужу 90 лет .В 80 лет поставили диагноз ДГПЖ,назначали препараты альфа-адреноблокаторы .Он их плохо переносил. Через 5 лет обнаружены камни в мочевом пузыре.Уролог( г. Кинешма) сказал что живи с этими камнями, на мои уговоры сделать литотрипсию или даже операцию реагировал отрицательно.Назначала ему цистинал ,уралит U,цистон,фитолизин. ,магурлит.На этом лечении камни только увеличивались в размере и только роватинекс стал гнать камни.В декабре с14 по 30 лежал в кардиоцентре Областной больницы в городе Иваново с диагнозом СССУ. Был имплантирован злектрокардиостимулятор с ЧСС 70 в 1 мин.Осмотрен был урологом,который рекомендовал при задержки мочи обратиться к урологу в Кинешме для проведения цистолитотомии с цистостомией. В госпитализации в урологическое отделение ОКБ не нуждается Разве это выход?Муж участник ВОВ ст 17 и инвалид 2гр по общему заболеванию с июля 2021 года.Что посоветуете и какой наилучший выход из этой ситуации ?
Шадеркина Виктория Анатольевна — 17.01.2018 — 15:45:01
Уважаемая Нина Георгиевна! Обратитесь и задайте свой вопрос на наш консультативный портал Nethealth.ru.
Кокорев Валерий Серафимович — 24.12.2017 — 23:19:08
Спасибо за публикацию ! Один вопрос : возможно ли удаление камня мочевого пузыря размером 0,9 мм с помощью такого средства для литолиза , как Цистон ? Или обязательно оперативное удаление ? С уважением , Кокорев В.С.
Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться
Как готовиться
Подготовку к исследованию нельзя назвать затруднительной. Пациент сдает анализ мочи и некоторые иные анализы. Это необходимо для исключения противопоказаний.
Лекарственные средства, отвечающие за снижение скорости свертывания крови, принимаемые пациентом, обычно исключаются за несколько дней до исследования.
Накануне исследования никаких контактов сексуального характера не должно быть.
Мужчинам проводят исследование, применяя, как правило, спинальный или общий наркозом, вследствие их анатомических особенностей.
Женщинам процедуру проводят, как правило, под местным наркозом, который наносят на тубус прибора (эндоскопа).
Перед процедурой нужно опорожниться и хорошо обработать половые органы.
Всем без исключения необходимо отказаться от принятия пищи за двенадцать, а от питья за три часа.
Как подготовиться к обследованию
Специальной подготовки цистоскопия не требует. Если она будет проводиться под наркозом, то нужно за 10-12 часов до назначенного времени воздерживаться от еды. За 3-4 часа до процедуры нужно исключить потребление любых жидкостей. Так как после наркоза нельзя водить автотранспорт, прибыть в клинику следует другим способом. Если же исследование стенок мочевого пузыря будет проводиться без наркоза, достаточно явиться просто натощак.
Внимание! Перед процедурой следует провести наружный туалет половых органов.
Проведение
Обследуемый раздевается и ложится на спину, ноги согнуты в коленях. Врач должен объяснить ему, как процедура проводится и какие могут возникнуть ощущения в ходе ее.
Наружные половые органы обрабатывают антисептиком, прибор смазывают глицерином.
Наркоз мужчинам вводят в мочеиспускательный канал посредством специального шприца, и ждут начала обезболивающего эффекта. Это продолжается до 10 минут.
В зависимости от выбранного инструментария существуют варианты:
- Жесткое вмешательство;
- Вмешательство гибкое.
Жесткое предполагает использование жесткого прибора, который крепится на трубке из металла. Подобный прибор имеет плюсы и минусы. С одной стороны, он расправляет ткани хорошо, что для осмотра важно, с другой – он более травматичен, доставляет пациенту ощутимый дискомфорт.
Не применяют жесткий прибор при беременности и при значительных опухолях, локализующихся в органах малого таза.
В мочеиспускательный канал вводят тубу прибора и подают жидкость, промывающую и расправляющую складки оболочки органа.
С целью подачи и отвода жидкости к прибору подключают специальный кран. Для лучшей визуализации орган должен быть перед исследованием промыт. Воду, с помощью которой орган промывают, собирают для последующего изучения.
Гибкое исследование предполагает использование гибкого прибора. Это подвижная полимерная трубка, на конце которой находятся лампа и оптика.
Прибор легко проходит в труднодоступные места, чем повышается информативность исследования, кроме того, значительно минимизируется возможность травматизма и появления болевых ощущений.
Плюсы гибкого варианта очевидны, поэтому он в современной медицинской практике вытесняет вариант жесткий.
Детям показан гибкий вариант процедуры с использованием детского эндоскопа.
Исследование у женщин
Обычно исследование у женщин проходит легче, чем у мужчин. Причиной тому особенности мочеиспускательного канала, короткого и прямого.
Общий наркоз не требуется, используют местный вариант: анестетик наносят на прибор.
Сложности могут возникнуть при имеющихся в матке значительных новообразованиях и беременности на поздних ее сроках, когда мочевой пузырь сдавливается маткой.
Надо понимать, что процедуру во втором случае выполняют только по жизненным показаниям: высокая вероятность провокации самопроизвольного аборта.
Исследование у мужчин
Анатомические особенности мужчины (длина мочеиспускательного канала может достигать свыше двадцати сантиметров) вызывают определенные трудности в проведении исследования.
От медика требуется высокая квалификация и аккуратность. Главным образом, это играет важную роль на этапе, когда прибор вводится.
Во время исследования должен присутствовать анестезиолог, ведь может возникнуть опасность возникновения сильного болевого синдрома, когда необходимо ввести обезболивающий препарат.
Биопсия
Отдельно расскажем о проведении процедуры с целью взятия биоптата для последующего гистологического изучения.
Биоптат забирается несколькими способами:
- Биопсия холодная. Материал забирается посредством специальных щипцов, вводимых через прибор.
- ТУР-биопсия. Это отсечение кусочка ткани либо полное изъятие опухоли посредством электрокоагулятора, который также проводят через эндоскоп.
У обоих способов есть плюсы и минусы.
При проведении холодного варианта есть минимальный риск повреждения стенки органа, но при этом имеется мало информации о распространении опухоли.
Холангиография
ТУР-биопсия, напротив, дает исчерпывающую информацию о развитии опухоли, сводит на нет риск возникновения кровотечения. Минус варианта – большая вероятность нанесения травмы.
Уретроцистоскопия (цистоскопия мочевого пузыря) в клинике «Парацельс», Сергиев Посад
ВНИМАНИЕ:
Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Уретроцистоскопия (цистоскопия мочевого пузыря)
– это инструментальный метод эндоскопического исследования стенок уретры, мочевого пузыря и выходов мочеточников с целью выявления патологии. Помимо того, что уретроцистоскопия является диагностической процедурой, она также дает возможность прицельного забора биоматериала (одновременное проведение биопсии) при обнаружении патологических очагов, введения лекарств.
В Медицинском центре “Парацельс” уретроцистоскопию проводят квалифицированные врачи урологи, которые обеспечат комфорт каждому пациенту, при этом манипуляция не займет много времени. Для проведения уретроцистоскопии используется уретроскоп – специальный эндоскопический прибор. В отделении урологии Медицинского центра “Парацельс” вы можете пройти процедуру уретроцистоскопии быстро и безболезненно. А наличие высокоточного оборудования позволяет нашим специалистам урологам детально исследовать уретру и точно устанавливать диагноз.
Осложнения
После процедуры несколько суток в моче пациента могут проявляться кровяные выделения.
Не исключены:
- Жжение;
- Дискомфорт в уретре;
- При мочеиспускании болезненность.
Для скорейшего разрешения данных симптомов первые несколько дней необходимо потреблять много жидкости.
Среди осложнений, могущих появиться после проведения исследования, следующие:
- Цистит в острой форме;
- Повреждение стенки органа;
- Кровотечение;
- Травмирование мочеиспускательного канала, некоторые иные.
Возможные осложнения
Что будет после окончания цистоскопии
Если обследуемому делали наркоз, он остается на несколько часов в клинике под контролем анестезиолога. Если пациент чувствует себя хорошо, можно отправляться домой. Предварительно ему назначают антибактериальные препараты для профилактики осложнения цистоскопии в виде обострения цистита.
В течение нескольких суток после процедуры из мочеиспускательного канала будет выделяться розовая слизь, ощущаться болезненность во время микции. Ее уменьшит обильное питье. Эта мера снизит концентрацию мочи и предотвратит раздражение поврежденной слизистой оболочки уретры.
Внимание! Если после эндоскопии у вас повысилась температура, или из уретры начала выделяться кровь, срочно обратитесь к врачу.
Провести цистоскопическое исследование можно в Медицинском . Мы проводим его с обезболиванием в виде общего наркоза, спинальной или местной анестезии. Поэтому все неприятные ощущения будут сведены к минимуму.
