Кровотечение при менопаузе: как его лечить и что делать?

Каждая женщина после определенного возраста сталкивается с естественным и необратимым процессом – менопаузой. Но этот новый период жизни иногда омрачается осложнениями климакса: болями, повышенным потоотделением и нервозностью, прибавкой в весе, депрессией и кровотечениями. Почему же возникают такие проблемы и, главное, как их лечить, как бороться с ними? Давайте разберемся.

Кровотечение во время климакса: что это?

В период менопаузы у женщин часто возникают кровянистые выделения, которые могут быть разными за интенсивностью, обилием, наличием болей и последствий. Кровотечения в этот период – это любые кровянистые выделения, которые должны насторожить пациентку. Они не являются нормой и требуют консультации врача. Для многих женщин период менопаузы – время, когда они забывают о себе, интимной жизни, посещении гинеколога. А появление таких выделений – «звоночек», который должен побудить представительницу прекрасного пола заняться своим здоровьем.

Менопауза имеет 3 этапы: пременопаузу (месячные еще могут иногда «бывать»), собственно менопаузу (когда идут последние «критические дни») и постменопаузу (период, который наступает после последней менструации). Во всех этих этапах появление кровянистых выделений вполне возможно. Но кровотечение в менопаузе лечение должно иметь адекватное, четко подобранное врачом. Не нужно заниматься решением этой проблемы самостоятельно. Даже если кровотечение было одноразовым, все равно нужно обследоваться.

Профилактика ДМК

Для того чтобы избежать патологии на раннем этапе нужно начинать профилактику еще во время развития плода в утробе. Далее нужно следить за здоровьем и состоянием иммунной системы в детском и подростковом возрасте. Особенно важно предупредить аборты и острые заболевания половой системы.

Но соблюдение всех рекомендаций специалиста не всегда приводит к должному результату. При появлении внутриматочных кровотечений нужно направить все силы на восстановление менструального цикла и исключение обострения в будущем. Для этой цели эксперты используют следующую схему лечения:

• Во время первых трех циклов ведется прием оральных контрацептивов (начиная с 5 и до 25 дня).
• В ходе 4, 5, 6 цикла препараты принимаются с 15 до 25 дня.
• Гестагенные средства принимаются с 15 до 25 дня цикла не более чем 5-6 месяцев.

Факт: оральные контрацептивы сокращают количество абортов и сбоев в гормональной системе, а также исключают развитие рака молочных желез и других тяжелых заболеваний.

Классификация кровотечений во время климакса

Кровотечения при менопаузе бывают разными и их можно поделить на типы. Это:

• Органические. Такие кровянистые выделения, связанные из болезнями почек, печени, репродуктивной и кровеносной системы.
• Ятрогенные. Такие кровотечения возникают из-за того, что пациентка принимает какие-то препараты.
• Маточные кровотечения по дисфункциональному типу. Они связаны с тем, что есть дисбаланс в работе репродуктивной системы, проблемы с гормонами.

Можно также выделить такие маточные кровотечения при климаксе:

• Меноррагии – такие кровотечения характеризуется длительностью больше 7 дней и большой обильностью выделений. Кровянистые выделения возникают согласно специфическому циклу. Женщина уже знает, когда примерно их ожидать.
• Метроррагии. Кровотечения такого вида характеризируются небольшим объемом крови, но возникают спонтанно.
• Менометроррагии. Такие выделения появляются без цикличности, в любое время, но они имеют большой обьём выделений.
• Полименорея. Это выделения, которые не могут считаться менструацией, но при этом появляются с некой цикличностью. Обычно их промежуток составляет 21 день, но не больше.

В любом случае лечение кровотечения при менопаузе должно быть назначено исключительно доктором после тщательного обследования. Не зависимо от того, какой вид кровянистых выделений присутствует, такое состояние не может остаться незамеченным.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7

Все услуги

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Почему возникают кровянистые выделения при менопаузе

Причин возникновения кровотечения в период климакса может быть множество. Некоторые из них вполне безобидны, а есть и такие, которые указывают на серьезное заболевание. Как правило, разобраться сама женщина в этом не может, так как это требует подробной консультации врача. Но лечение маточного кровотечения при климаксе требуется почти постоянно и то, как оно будет проходить, зависит от причин.

Причины кровотечения при климаксе могут быть:

• Гормональные нарушения.
• Прием некоторых медикаментов, в том числе гормональных и противозачаточных.
• Раннее начало месячных, отсутствие родов или большая разница между ними, отказ от кормления грудью.
• Наследственность.
• Миома матки.
• Рак матки.
• Дисфункция яичников.
• Эндометриоз.
• Гиперплазия эндометрия.
• Полипы, которые есть на эндометрии.
• Вагинит
• Опухоли, кисты яичников.
• Рак яичников.
• Рак шейки матки.

Какие симптомы характерны для кровотечений?

Лечение кровотечения при климаксе – это процесс, который требует тщательного изучения симптомов заболевания. Основным признаком патологии есть наличие кровянистых выделений. Они могут быть очень обильными, а иногда довольно скудными, часто такие кровотечения напоминают «мазню», выделения крови при которой незначительно. Иногда в них присутствует слизь. Цвет тоже может быть разным: от ярко-алого до темно-коричневого. Но независимо от этого, кровотечением должно считаться даже небольшое количество крови. Бывает и так, что кровь меняет свой цвет от красного до черного. Все эти симптомы крайне опасны и могут говорить наличии инфекций, опухолей и различных проблем.

Особенно опасными симптомами кровотечения считается повышение температуры, головокружение, бледность кожи, холодный пот, длительный период выделений, резкая боль внизу живота, ощущение тяжести и «наполненности» пространства внизу живота. Самым страшным и наиболее опасным симптомом является резкое обильное кровотечение, при котором кровь ярко — алого цвета, негустая, а довольно жидкая. При этом кровотечение не прекращается и нарастает, а в животе есть резкая, пульсирующая боль. Такие состояния требуют неотложной госпитализации и могут даже привести к смерти пациентки.

Как диагностировать патологию?

Климактерическое кровотечение требует тщательной диагностики самыми современными методами. Только они могут точно установить диагноз, причину и только тогда может быть назначено лечение. Прежде всего, потребуется детальный анамнез болезни, при котором доктор выяснит симптомы, историю о начале месячных, родах, абортах, хирургических операциях и других манипуляциях. Также врач может расспрашивать о грудном вскармливании, наличии гинекологических заболеваний у близких родственниц. Обязательно проводится тщательный гинекологический осмотр, при котором берутся мазки из влагалища. На основе первичных обследований могут быть назначены и следующие диагностические процедуры:

• Сдача анализа на гормональную панель, исследование крови, её свертываемости.
• Дополнительные исследования печени, почек, щитовидной железы.
• Сдача анализов на онкомаркеры, печеночные пробы.
• Проводится вагинальное или трансвагинальное УЗИ.
• Делается биопсия, проводится исследования биологического материала на выявления онкозаболеваний.
• Проводится МРТ органов малого таза

В зависимости от результатов исследования могут быть назначены дополнительные процедуры для обследования. Иногда диагностика маточных кровотечений требует консультации не только гинеколога, но и эндокринолога, мамолога, онколога, терапевта, гематолога. Если женщина имеет ряд сопутствующих заболеваний, то такую проблему необходимо решать комплексно, используя при этом всех доступных специалистов.

Способы обследования пациенток с маточным кровотечением

Женщинам, обратившимся в медицинское учреждение по поводу менопаузального кровотечения, показано тщательное обследование. Что делать, если матка начинает кровоточить? При сильных кровянистых выделениях диагностика и лечение проводятся одновременно. При других обстоятельствах, особенно в пожилом возрасте, сначала устанавливается источник метроррагии, а затем уже причина, с которой связана кровопотеря.

Диагностика маточных климактерических кровотечений представляет собой комплекс мероприятий, включающий:

• физикальный осмотр врача-гинеколога и сбор информации с составлением менограмм (графика менструаций) и его анализ;
• исследование на гормоны: определение уровня эстрогенов, прогестерона, ЛГ, ФСГ,17-кетостероидов, β-ХГЧ;
• общий и биохимический анализ крови, анализ мочи;
• изучение свертываемости крови, оценка функций печени;
• УЗИ органов малого таза;
• онкомаркерное изучение;
• дилатация и кюретаж: выскабливание цервикального канала и полости матки;
• онкоцитологические исследования материй, взятых путем вакуумной аспирации содержимого маточной полости и мазка с шейки матки;
• пункция заднего свода влагалища;
• ГСГ — рентгенодиагностика маточных заболеваний и патологий труб;
• гистероскопия.

Число назначенных мероприятий в рамках обследования при аномальных кровотечениях зависит от результатов осмотра гинекологом и состояния пациентки. Часть методов диагностики проводится только в стационарных условиях.

После получения данных выше обозначенных диагностик врачи устанавливают точный диагноз и назначают соответствующую терапию.

Как остановить кровотечение при климаксе?

Лечение маточных кровотечений при климаксе зависит от причины. Аномальное маточное кровотечение в менопаузе может быть таким, что требует немедленного вмешательства, а бывает и таким, которому необходимо стационарное или амбулаторное лечение консервативными методами. Если кровянистые выделение обильные, боли в животе сильные, а женщина чувствует себя крайне плохо, следует вызвать скорою помощь. Далее необходимо лечь, на живот положить что-то холодное. Не следует самому принимать какие –либо лекарства или пытаться использовать народные методы для остановки кровотечения.

Если аномальные маточные кровотечения в менопаузе носят систематический характер, но не представляют явной сиюминутной угрозы для жизни пациентки, они требуют лечения. Оно может быть консервативным или хирургическим. Все зависит от причин. Если проблема в гормональном фоне, используют медикаментозное лечение для стабилизации. Если причиной стала миома матки, то может быть проведена резекция этого органа. Это значит, что матка будет удалена. Иногда используется метод ультразвуковой абализации, при котором миома удаляется из матки. Иногда используют эмболизацию маточных артерий. В этом случае опухоль лишается кровоснабжения и исчезает.

Гиперплазию лечат с помощью лазерного излучения, жидкого азота, электрического тока. При эндометриозе, полипах часто используют выскабливание, которое останавливает кровотечение и позволяет взять материал на исследование.

Если имеет место аденомиоз, тогда проводят резекцию поврежденных участков или матки.

Если есть злокачественные опухоли, то удаляют их, как правило, вместе с теми органами, на которых они возникли.

Перименопаузу определяют как «период, окружающий менопаузу, характеризующийся различными физиологическими признаками, такими как приливы и менструальные нарушения»

. Перименопаузу также можно рассматривать с той позиции, что она — зеркальное отражение подросткового периода, который является началом репродуктивного периода, в то время как перименопауза сопровождает его завершение. Период перименопаузы может сильно различаться в зависимости от возраста его начала, продолжительности и характера кровотечений [1].

Регулярные менструальные циклы обусловлены нормальной секрецией половых стероидных гормонов, наличием овуляции и продукцией прогестерона в лютеиновой фазе. Определение аномального маточного кровотечения (АМК) — это «кровотечение вне нормального объема, продолжительности, регулярности или частоты» [2]. Среди пациенток, которые посещают гинеколога, 1/3 обращаются по поводу АМК, из их числа более 70% — женщины в периоде пери- и постменопаузы [3]. Тщательное обследование пациенток важно по двум основным причинам: 1) исключение тяжелой патологии, такой как рак или сложная атипическая гиперплазия; 2) определение причины кровотечения в целях начала надлежащего лечения (которое в некоторых случаях может быть выжидательной тактикой). Классификация причин АМК показана на рисунке.

FIGO-классификация аномальных маточных кровотечений [4].

Диагностика у женщин с аномальным маточным кровотечением

Термин АМК — обобщающий, он охватывает тяжелые менструальные кровотечения (ТМК, ранее называемые меноррагиями) и межменструальные кровотечения (ММК, ранее называемые метроррагиями). Цель диагностики — выборка женщин, АМК которых обусловлены анатомической патологией органов репродуктивной системы (рак или гиперплазия эндометрия, полипы, лейомиомы), и женщин с нормальной анатомией, у которых АМК могут быть вызваны овуляторной дисфункцией, аденомиозом без аномалий эндометрия и наименее вероятно коагулопатическими и ятрогенными причинами. Частой причиной обращения к врачу женщин в период пери- и постменопаузы являются «прорывные» кровотечения во время проведения менопаузальной гормональной терапии.

Как и во всей медицинской практике, диагностика АМК начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра с последующим проведением соответствующих лабораторных тестов и использованием инструментальных методов. Диагностика аномального маточного кровотечения.

Общая оценка:

— анамнез и оценка характера кровотечения;

— физическое обследование, обследование малого таза и осмотр с помощью зеркал.

Лабораторные тесты:

— клинический анализ крови, биохимический анализ (содержание железа), β-чХГ (хорионического гонадотропина человека);

— гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, антимюллеров гормон, эстрадиол, прогестерон), гормоны щитовидной железы и пролактин (по показаниям);

— концентрация онкомаркеров (СА125, НЕ4, ROMA) при образованиях в яичниках;

— цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-мазок);

— исследование свертывающей системы крови.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: измерение размеров матки и яичников, толщины эндометрия:

— цветовое допплеровское картирование (по показаниям);

— соногистерография;

магнитно-резонансная томография органов малого таза (по показаниям).

Специальные исследования:

— офисная биопсия эндометрия и гистологическое исследование;

— пайпелль-биопсия эндометрия и гистологическое исследование;

— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса с гистологическим исследованием материала.

В анамнез следует включать семейный анамнез с учетом основных нарушений системы гемостаза, применения лекарственных или растительных препаратов, которые могут провоцировать кровотечение, например, контрацептивов, менопаузальной гормональной терапии (МГТ), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), варфарина, гепарина и их производных, женьшеня, гингко, пустырника [5, 6]. Данные физического обследования включают симптомы, указывающие на анемию (одышка при физической нагрузке, головокружение), показатели частоты дыхания, ЧСС, АД, оценку индекса массы тела, осмотр кожных покровов (бледность, кровоподтеки, стрии, петехии), осмотр щитовидной железы. Гинекологическое обследование: осмотр с применением зеркал для дифференцировки кровотечения из влагалища или шейки матки, бимануальное исследование органов малого таза, включая размеры и контуры матки и ее придатков.

Лабораторная оценка должна включать клинический анализ крови и исследование железа, как и тест на поиск нарушений системы гемостаза, если они подозреваются или указаны. Тесты на беременность и скрининг щитовидной железы также могут быть показаны.

Хотя многие женщины не могут быть уверены в том, как часто и как долго у них продолжается кровотечение, тщательный сбор анамнеза о характере кровотечений, частоте и их тяжести имеет решающее значение для постановки диагноза. Например, циклические ТМК без ММК вряд ли являются следствием карциномы или даже гиперплазии. Наиболее распространенной причиной нерегулярного кровотечения является ановуляторное маточное кровотечение. Чаще всего ановуляторное кровотечение не связано с анатомическими аномалиями. В исследовании с участием 443 женщин, в котором применяли трансвагинальное УЗИ и соногистерографию с инфузией изотонического раствора хлорида натрия (СИФ) на первом этапе диагностики, сообщается, что 79% женщин в возрасте 35 лет и до менопаузы с АМК не имели анатомической патологии [7]. У большинства женщин с АМК наблюдаются расширение полости и увеличение размеров матки вследствие родов, наличия лейомиомы без подслизистого роста или аденомиоза без аномалий эндометрия. Пациентки с ановуляторными кровотечениями чаще всего имеют патологию эндометрия, и поэтому большое значение на первом этапе диагностики имеет тщательная оценка состояния эндометрия для того, чтобы выявить группы с очаговыми или распространенными патологическими процессами. Исторически дилатация цервикального канала и выскабливание стенок полости матки были основным методом диагностики состояния эндометрия. Фактически, это была самая распространенная хирургическая процедура у женщин в течение большей части XX века. Дилатация и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) больше не являются стандартом первоначальной оценки эндометрия. Это «слепая» процедура с высоким риском развития осложнений.

Недостатки «слепой» биопсии эндометрия

После публикации исследования T. Stovall и соавт. [8] «слепая» биопсия эндометрия с использованием одноразовых всасывающих поршневых устройств стала стандартным подходом у пациенток с АМК. T. Stovall провел амбулаторную биопсию у 40 пациенток с карциномой за неделю до гистерэктомии. Карцинома эндометрия подтвердилась в 39 образцах из 40, что свидетельствует о точности метода в 97,5%, а потому слепая биопсия эндометрия быстро стала «золотым стандартом». В сходном исследовании R. Guido и соавт. [9] провели «слепую» биопсию эндометрия 65 пациенткам с карциномой в операционной непосредственно перед гистерэктомией. У 11 из 65 были пропущены злокачественные опухоли (чувствительность только 83%), но после операции авторы доложили, что в случаях, когда рак занимал более 50% поверхности эндометрия, точность биопсии составляла 100%. Похожие исследования проводили и другие авторы. У женщин с заранее диагностированной карциномой чувствительность «слепой» биопсии составляла только 84% [10, 11], приводя к ложноотрицательным результатам в 16 и 32% соответственно. Эти исследования проведены методом «слепой» биопсии у женщин с подтвержденной карциномой. Чтобы понять, почему эти биопсии неэффективны при нераспространенной патологии, достаточно ознакомиться с прегистерэктомическим исследованием M. Rodriguez и соавт. [12], в котором устройство для взятия биопсии покрывало в среднем 4% площади поверхности эндометрия (диапазон 0—12%).

В 2012 г. Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) в своем Практическом бюллетене [2] признал, что «первичная роль биопсии эндометрия у пациенток с АМК заключается в диагностике карциномы или предопухолевых изменений». Указано также, что биопсия эндометрия имеет «высокую общую точность в диагностике рака эндометрия при условии адекватности полученного материала и распространенности процесса в эндометрии. Однако, если рак занимает менее 50% площади поверхности эндометрия, слепая биопсия эндометрия может его пропустить. Таким образом, данный метод имеет предел выявления рака или сложной гиперплазии». Конечно, медицинские специалисты, особенно в плохо обеспеченных условиях, могут начинать диагностику со «слепой» биопсии, но, если результаты не выявляют рак или атипичную гиперплазию, то оценка неадекватна, особенно если кровотечение сохраняется. Таким образом, концепция разделения «распространенных» и «очаговых» форм заболевания становится все более понятной и важной. Это имеет огромное значение для клинической практики.

Методы визуализации

Основным методом визуализации матки для оценки АМК является трансвагинальное УЗИ. Однако не во всех случаях возможно провести адекватное УЗИ, например, в случаях сопутствующей миомы, предшествующей операции, значительного ожирения или аденомиозе. В таких случаях другой альтернативой является СИФ (инфузия жидкости или геля в полость матки для дальнейшего определения анатомии полости матки). При использовании СИФ можно практически всегда различить наличие или отсутствие фактической анатомической патологии и очаговые аномалии. В качестве метода диагностики в амбулаторных условиях может быть использована офисная гистероскопия, хотя она дороже, и иногда требует анестезии [3].

Трансвагинальная ультрасонография

Вагинальный зонд обеспечивает такую степень увеличения изображения, как использование УЗИ с помощью маломощного микроскопа, и его применение можно рассматривать как форму сономикроскопии [13]. С помощью вагинального зонда можно видеть особенности, которые не видны невооруженным глазом. Ранние наблюдательные и последующие крупные многоцентровые исследования в основном из Западной Европы четко подтвердили, что у женщин с кровотечением в постменопаузе тонкий отчетливый эндометрий (М-эхо) указывает на отсутствие избыточной ткани и имеет более высокую отрицательную прогностическую ценность для рака эндометрия, чем слепая биопсия эндометрия [13]. Это привело к тому, что АКАГ в феврале 2009 г. изменил свое мнение, и заявил, что если толщина эндометрия составляет 4 мм или менее при трансвагинальном УЗИ, биопсия эндометрия не требуется [14].

Данных, собранных о женщинах с АМК в перименопаузе, немного. У женщин в перименопаузе сохраняется цикличность изменений эндометрия вследствие остающегося неустойчивого синтеза эстрогенов яичниками в перименопаузе. Таким образом, использование трансвагинального УЗИ у таких пациенток должно быть приурочено к концу эпизода кровотечения, когда М-эхо будет тонким. Как обсуждалось ранее, не во всех наблюдениях возможно провести адекватное УЗИ. В исследовании с участием 433 пациенток в перименопаузе в возрасте 37—54 лет в 10,2% наблюдений потребовалось проведение соногистерографии из-за того, что трансвагинальный ультразвук без контрастирования в конце цикла кровотечения оказался недостаточным, чтобы эффективно выделить характеристики и измерить толщину эндометрия [15]; у 64,7% пациенток толщина эндометрия составляла 5 мм или менее, в то время как 25,1% имели толщину эндометрия более 5 мм и, таким образом, подверглись СИФ, чтобы различить распространенные и очаговые изменения. Окончательный диагноз всей когорты выявил, что 79% больных имели дисфункциональное ановуляторное кровотечение, 13% — полипы, 3,5% — гиперплазию, 5,3% — подслизистую миому (хотя 33% имели сонографические признаки миомы, только 5,3% из них были подслизистыми).

Гистероскопия и раздельное выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса, безусловно, являются «золотым стандартом» диагностики и лечения АМК. Как и любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков соблюдения всех необходимых правил ее проведения. Даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику, окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.

Таким образом, диагностическая оценка имеет первостепенное значение для успешной лечебной тактики и будет иметь важные последствия на этапе выбора методов лечения, в частности хирургической, медикаментозной или выжидательной тактики.

Лечение больных с кровотечением в перименопаузе

Лечение всегда должно быть направлено на остановку кровотечения и профилактику рецидива. После того как беременность и злокачественное новообразование будут исключены, пациенткам с ановуляторной дисфункцией, аденомиозом и гиперплазией эндометрия (в отсутствие анатомических аномалий матки и ее придатков), принимающих контрацептивы или МГТ, проводится лечение различными способами. Цель лечения пациенток с АМК — регулирование менструальных циклов, минимизация кровопотери, предотвращение усугубления анемии и улучшение качества жизни.

Лечение при тяжелых менструальных кровотечениях направлено на предотвращение усугубления анемии и снижение потребности в переливании крови. Для многих пациенток, не страдающих анемией, кровотечение является скорее вопросом «качества жизни», чем медицинской проблемой. Таким образом, для пациенток с дисфункциональным ановуляторным кровотечением важны уверенность в отсутствии серьезной проблемы и понимание того, что это нормальная ситуация при переходе от репродуктивного к перименопаузальному периоду жизни.

Контроль аномального маточного кровотечения должен включать следующие медикаментозные и немедикаментозные меры:

— негормональные медикаментозные препараты;

— НПВП;

— антифибринолитические средства;

— комбинированные пероральные контрацептивы;

— циклические или пролонгированные режимы прогестагенов;

— аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (при наличии миомы);

— селективные модуляторы рецептора прогестерона (при наличии миомы);

— внутриматочную систему с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ);

— гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и эндоцервикса;

— аблацию или гистерорезектоскопию эндометрия;

— эмболизацию маточных артерий (при наличии миомы);

— гистерэктомию.

Фармакологическая (гормональная) терапия АМК

Согласно недавнему опросу, проведенному среди членов АКАГ, препаратами первой линии для лечения больных с АМК в США являются комбинированные пероральные контрацептивы (КОК). ВМС-ЛНГ стала следующим наиболее широко используемым вариантом [16]. КОК регулируют нарушения менструального цикла, возникающие в результате олигоменореи или ановуляции, и делают менструацию более предсказуемой. Они также могут уменьшить обильное менструальное кровотечение у большинства пациенток и считаются разумным вариантом для начального контроля ТМК. КОК менее эффективны для лечения ТМК у женщин с органической патологией. Менструальная кровопотеря снижается примерно на 50% у женщин, использующих КОК, и сокращение наиболее очевидно в течение первых двух дней менструации. Пролонгированные или непрерывные режимы приема КОК связаны со значительным сокращением кровотечения по сравнению с циклическим приемом КОК. Сокращение интервала без гормонов с 7 до 4 дней значительно уменьшает число дней кровотечения отмены в каждом цикле и увеличивает процент аменореи.

Многие пациентки, которые уже принимают КОК, испытывают то, что мы называем «прорывным кровотечением». Обычно корректировка дозы или типа таблеток снижает их частоту, но продолжающееся кровотечение такого характера должно служить причиной для дальнейшей диагностики сопутствующей органической патологии.

Для тех пациенток, у которых есть противопоказания к терапии эстрогенами, альтернативой может быть терапия прогестероном или ВМС-ЛНГ. Благодаря антипролиферативному влиянию левоноргестрела на эндометрий, продолжительность менструального кровотечения и кровопотеря снижаются. Этот эффект начинается в течение первого менструального цикла после введения устройства, и кровотечение со временем и постепенно становится менее обильным. Пациентки должны быть осведомлены о возможности прорывных кровотечений, которые встречаются в первые месяцы лечения. Аменорея встречается приблизительно в 30—40 и в 20—80% наблюдений в первые 12 мес после установки содержащего прогестин контрацептивного имплантата и ВМС-ЛНГ соответственно [17]. Использование депонированного медроксипрогестерона ацетата приводит к относительно высоким уровням аменореи, зависимой от дозы (примерно 90% в некоторых исследованиях) и традиционно широко применяется для подавления менструаций.

Нестероидные противовоспалительные препараты — ингибиторы простагландинсинтетазы

НПВП снижают синтез простагландинов. Простагландины могут играть роль в аберрантной неоваскуляризации, приводящей к маточному кровотечению. Пероральные НПВП являются средством для снижения ТМК. По сравнению с плацебо они уменьшают спастические менструальные боли и потерю менструальной крови на 25—33% [18]. Достоверных различий в эффективности снижения ТМК при использовании разных НПВП не выявлено. Мефенамовую кислоту в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней и ибупрофен 600 мг каждые 6 ч или 800 мг каждые 8 ч обычно назначают в течение первых 3 дней менструального цикла для снижения кровопотери и менструальных спазмов.

Транексамовая кислота — ингибитор фибринолиза

Транексамовая кислота обратимо блокирует места связывания лизина с плазминогеном, предотвращая взаимодействие полимеров плазмина и фибрина, что приводит к деградации фибрина, стабилизации сгустков и уменьшению кровотечения. Транексамовая кислота в сравнении с плацебо приводит к значительному снижению кровопотери — на 45—60%. Она используется в течение многих лет для снижения кровопотери и необходимости переливания крови во время и после хирургических процедур. Ее терапевтический эффект превосходит плацебо и приводит к значительному снижению идиопатических ТМК [19]. Транексамовая кислота не влияет на продолжительность кровотечения или облегчение незапланированных кровотечений. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration — FDA) одобрило применение транексамовой кислоты в дозе 1300 мг (2 таблетки по 650 мг) 3 раза в день перорально в течение 5 дней каждого менструального цикла [20]. Пероральная биодоступность транексамовой кислоты составляет всего около 35%, что делает необходимым частое введение. Во всех проанализированных исследованиях к недостаткам частого применения относят снижение приверженности к лечению у пациенток и повышенный риск побочных реакций желудочно-кишечного тракта (чаще всего тошноты, рвоты и диареи) [20]. Препарат противопоказан женщинам с повышенным риском тромбоэмболии.

К препаратам, уменьшающим проницаемость и ломкость сосудов, относится этамзилат в дозе 1—2 г/сут. Препарат снижает кровопотерю менее чем на 10%, эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

Нелекарственные подходы к лечению АМК (аблация эндометрия)

Аблация эндометрия является минимально инвазивной альтернативой для лечения ТМК, который хорошо удовлетворяет нуждам пациенток. Обычно его используют у пациенток, рефрактерных к медикаментозному лечению, и которые хотели бы избежать оперативного лечения (гистерэктомии). Хотя аблация эндометрия — менее инвазивная хирургическая альтернатива гистерэктомии, она не устраняет риск операции. Имеются данные, что в течение четырех последующих лет 38% женщин, которым проводили аблацию, подвергаются гистерэктомии [21]. Аблацию эндометрия следует считать альтернативой гистерэктомии, особенно у женщин старшего возраста, которые предпочли сохранить матку, но не у женщин, которые хотели бы сохранить фертильность. Возраст пациентки является важным предиктором успеха лечения. В отличие от оригинальной резектоскопической аблации эндометрия, несколько новых аблационных устройств имеют преимущество в том, что они выполняются амбулаторно. Тщательный отбор пациенток, по-видимому, является ключевым фактором в снижении риска развития рака эндометрия после аблации. В недавнем систематическом обзоре [22], в котором было проанализировано 22 наблюдения рака эндометрия после аблации, промежуток времени до постановки диагноза рака эндометрия различался от 2 нед до 10 лет после аблации эндометрия. Большинство пациенток имели симптомы постоянных кровотечений или боли после процедуры; 86% больных имеют такие факторы риска развития рака эндометрия, как ожирение, сложная атипическая гиперплазия эндометрия, сахарный диабет, артериальная гипертония и постменопауза. Таким образом, аблация эндометрия должна проводиться у тех женщин в пери- и постменопаузе, у которых существует низкий риск развития рака эндометрия, и которые имеют нормальные гистопатологические характеристики эндометрия, согласно предварительной оценке перед аблацией.

Нехирургическое лечение больных с миомой матки

Миома матки клинически проявляется у 30—35% женщин в возрасте после 35—40 лет и часто связана с аномальным маточным кровотечением. Хотя гистерэктомия остается распространенным методом лечения больных старшего возраста с миомой матки, необходимо обсудить другие методы лечения, чтобы женщины могли сделать осознанный выбор.

Комбинация клинических симптомов, размер и локализация миоматозных узлов и стремление пациентки к сохранению фертильности могут влиять на выбор метода лечения, предложенного и принятого пациенткой. Не существует медикаментозных методов, которые могли бы полностью излечить больную с миомой матки, но некоторые доступны для облегчения симптомов. У женщин в пременопаузе такие методы лечения используются с целью смягчения симптомов до наступления менопаузы.

Транексамовая кислота и мефенамовая кислота

Транексамовая кислота (рассмотренная выше) используется в качестве препарата терапии первой линии при ТМК и часто применяется у пациенток с малыми миомами, несмотря на небольшую доказанную эффективность [23]. Тем не менее безопасность и эффективность доказаны у женщин с миомами матки по сравнению с плацебо.

Мефенамовая кислота является НПВП, которую широко используют при дисменорее, что приводит к умеренному снижению ТМК у женщин без миомы, хотя она менее эффективна, чем транексамовая кислота. В настоящее время не было проведено исследований, доказывающих преимущества НПВП у женщин с миомой [18].

Левоноргестрел — высвобождающая внутриматочная система

ВМС-ЛНГ используют для лечения пациенток с ТМК [24, 25]. Исследования у пациенток с миомами продемонстрировали облегчение симптомов дисменореи и положительный эффект снижения кровопотери. Общая частота спонтанных экспульсий ВМС-ЛНГ составляет 9,6% в течение 3-летнего периода. Их частота увеличивается до 15,8% при наличии миомы матки.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона могут быть использованы до операции по поводу миомы, поскольку они уменьшают объем матки и размеры узла [26]. Они также снижают частоту железодефицитной анемии и уменьшают интраоперационную кровопотерю. Если размер матки таков, что запланировано рассечение средней линии, этого можно избежать у многих женщин посредством использования агонистов ГнРГ. Однако некоторые авторы утверждают, что эти препараты затрудняют миомэктомию, потому что разрушают тканевые плоскости, увеличивают риск рецидива и связаны с побочными эффектами в ситуациях, когда они не приносят пользы или когда доступны более дешевые альтернативные лекарства с меньшим числом побочных эффектов. Доказана эффективность лечения при миоме матки ГнРГ в перименопаузе. Адъювантная терапия должна быть начата одновременно с лечением аГнРГ для снижения гипоэстрогенных побочных эффектов, таких как вазомоторные симптомы и потеря минеральной плотности костной ткани при применении в течение более 6 мес у тех, кто не желает хирургического лечения.

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона

Улипристала ацетат (УПА) в настоящее время является единственным селективным модулятором рецепторов прогестерона (СМРП), доступным в некоторых странах. УПА индуцирует аменорею у 63,1% женщин и контролирует менструальное кровотечение у 91% в дозировке 5 мг/сут и у 71,3 и 92% соответственно в дозировке 10 мг/сут, хотя нерегулярное кровотечение часто встречается у пациенток с подслизистыми миомами. УПА также оказывает некоторое влияние на размер миомы, хотя и в меньшей степени, чем аГнРГ [27]. Потенциальное долгосрочное влияние УПА на эндометрий изучается из-за необычной гистологической картины доброкачественного «нефизиологического» изменения эндометрия, которая наблюдается у многих женщин, получавших УПА. Такое изменение называют ПМСИЭ (прогестерон-модуляторсвязанное изменение эндометрия). Частыми побочными эффектами использования селективных модуляторов рецепторов прогестерона являются головные боли, назофарингит, боль в животе и приливы. Антипрогестероновые свойства мифепристона также использовались для лечения больных с миомами и, как было показано, он эффективен в отношении уменьшения размера узлов и улучшения качества жизни только при низких дозировках.

Другие виды лечения

Другие методы лечения также могут использоваться, хотя они менее эффективны в отношении миомы. Те, которые индуцируют аменорею, например пероральные контрацептивы, норэтистерона ацетат, могут быть полезными. Были также проведены исследования с ингибиторами ароматазы, хотя побочные эффекты последних могут уменьшать их долгосрочное использование по этим показаниям.

Лучевая терапия: эмболизация маточной артерии

Эмболизация маточной артерии (ЭМА), выполненная специально подготовленным хирургом, представляет собой минимально инвазивный вариант лечения больных с миомой матки. Катетер вводится через бедренную артерию в паховой области под местной анестезией и направляется к маточным артериям под контролем флюороскопии. Маточная артерия блокируется с каждой стороны с использованием соответствующего эмболического агента. Цель ЭМА заключается в полном инфаркте всей ткани миомы при сохранении матки, яичников и окружающих тазовых структур.

Первоначально ЭМА использовали при массивном акушерском кровотечении. Процедура показана и при симптомной миоме, является альтернативой миомэктомии, поскольку позволяет сохранить матку при краткосрочном пребывании в больнице. Наиболее распространенной проблемой, связанной с ЭМА, является послеоперационная боль, которая обычно купируется анальгетиками. Рождение субмукозной некротизированной миомы, хронические выделения из влагалища и развитие преждевременной недостаточности яичников являются менее распространенными последствиями, связанными с ЭМА.

В недавно опубликованном Кокрановском обзоре сделан вывод, что ЭМА — это безопасное и эффективное лечение больных, имеющих связанные с миомой менструальные расстройства. Тяжелые осложнения были редкими. Поскольку влияние на фертильность и беременность все еще неясно, такой метод — это хороший вариант для большинства женщин в перименопаузе [28, 29]. ЭМА также связана с некоторым снижением функции яичников у женщин старше 45 лет, что может привести к менопаузе [30].

Хирургическое лечение (гистерэктомия)

Гистерэктомия — стандартное хирургическое лечение женщин, которые больше не планируют беременность. Хотя гистерэктомия — объемное хирургическое вмешательство для больных с миомой матки, оно приводит к ликвидации большинства симптомов, особенно связанных с расстройствами менструации, и имеет высокую степень эффективности [31].

Миомэктомия — это хирургическое вмешательство по удалению узла миомы и восстановлению структуры матки. Она используется как вариант, благоприятный для фертильности. Миомэктомия может быть связана со значительными кровотечениями, риском гистерэктомии, продолжительным послеоперационным восстановлением, постоперационным образованием адгезии и рецидивом миомы [32, 33].

Миомэктомия может выполняться открытым способом, лапароскопически или гистероскопически в зависимости от расположения узла миомы и мастерства хирурга. Кроме того, это может зависеть от размера и количества миоматозных узлов, которые могут быть удалены лапароскопически, и навыков, которые часто доступны только в специализированных подразделениях [34]. Эти ограничения также относятся к вагинальной миомэктомии. Гистероскопическая миомэктомия наиболее подходит для узлов диаметром менее 5 см, в случае, если большинство из них располагается в полости матки [35, 36]. Подслизистые узлы или узлы на ножке деформируют полость эндометрия и могут быть покрыты сосудами, которые разрушаются, что провоцирует нерегулярные кровотечения. Узлы диаметром менее 5 см могут быть извлечены гистероскопически, и процедуру в настоящее время облегчает разработка новых инструментов, которые повысили безопасность и выполнение самой процедуры. Если диаметр узла более 5 см, вмешательство может быть выполнено в два этапа и/или с предшествующим применением таких препаратов, как аГнРГ или СМРП, которые сократят размеры узла.

Злокачественные и предраковые заболевания

Несмотря на то что множество доброкачественных гинекологических заболеваний сопровождается аномальным кровотечением, оно также является распространенным симптомом рака эндометрия, гиперплазии и реже раком влагалища или даже вульвы.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия обычно удаляются, поскольку их потенциал озлокачествления является неопределенным, и они могут вызывать нерегулярное кровотечение. Удаление часто проводится под местной анестезией.

Лечение больных с гиперплазией эндометрия с низким злокачественным потенциалом

Наблюдения гиперплазии эндометрия с низким злокачественным потенциалом, ранее называемые простой или сложной гиперплазией без атипии, могут проводиться консервативно вместе с соответствующим образом рассчитанной повторной биопсией эндометрия для оценки регрессии. Однако чаще всего используются прогестагены, вводимые либо перорально, либо внутриматочно (ВМС-ЛНГ). Систематический обзор прогестагенов в лечении больных с гиперплазией свидетельствует, что ВМС-ЛНГ — высокоэффективный метод лечения при гиперплазии без атипии, с высоким уровнем успешности и приверженности больных к лечению [37, 38]. В отдельных случаях, например рецидивах, показана гистерорезектоскопия или реже гистерэктомия.

Лечение больных со сложной гиперплазией с атипией эндометрия

Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия обычно лечатся посредством тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии. В отдельных наблюдениях, особенно, когда нужно сохранить фертильность, используются высокие дозы прогестагенов.

Таким образом, аномальное маточное кровотечение у пациенток в перименопаузе часто встречается в клинической практике акушеров-гинекологов. К счастью, большинство наблюдений АМК не связаны со злокачественными новообразованиями или распространенными предраковыми состояниями, хотя они должны быть тщательно исключены в ходе диагностического обследования. Чаще всего кровотечение вызывает в основном беспокойство и отрицательно влияет на качество жизни. Все преимущества и недостатки различных диагностических манипуляций, а также медикаментозного и хирургического лечения были рассмотрены ранее, и после того как поставлен соответствующий диагноз, наиболее подходящее лечение для каждой отдельной пациентки должно быть успешно выполнено.

Суммируя изложенное, можно считать целесообразным выполнение следующего.

1. В отсутствие абсолютных показаний к оперативному вмешательству при АМК практически всегда следует начинать с медикаментозного лечения.

2. Не все маточные кровотечения на фоне приема МГТ нуждаются в лечении; выжидательную тактику можно применять после того, как будет исключена серьезная патология.

3. Любые терапевтические варианты должны учитывать пожелания пациентки в отношении сохранения фертильности и ее социальный статус.

4. Эмпирическое лечение следует начинать в случае, если результаты диагностических тестов все еще не получены или имеются трудности с постановкой точного диагноза.

5. Многие терапевтические методы приводят к аналогичным результатам, поэтому обязательно следует обсудить риски, преимущества и альтернативы доступных вариантов лечения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail; https://orcid.org/0000-0003-4911-719Х

Осложнения кровотечений: какие они?

Обильное кровотечение при климаксе может иметь различные осложнения. Не стоит воспринимать их, как что-то незначительное и несерьезное. У женщин в период менопаузы часто нет желания обращаться к гинекологу и лечится. Они считают, что если прекратились месячные, то их жизнь и молодость закончилась. Но это не так: даже в это время можно жить активной половой жизнью, наслаждаться и быть счастливой. Поэтому нужно два раза в год проходить гинекологический осмотр. Ведь кровотечения могут иметь последствия:

• Они опасны для жизни в случае, если возникают резко, очень обильны, могут привести к большой кровопотере.
• Могут быть признаком злокачественных опухолей, ведь если есть длительное кровотечение, без выясненных причин, то это может быть рак. И чем раньше его выявить, тем легче вылечить. В противном случае, женщина может упустить драгоценное время и возможность вылечиться.
• Если есть доброкачественные опухоли (миомы, кисты) никто не может исключить того, что они не перерастут в злокачественные. Их нужно удалять.
• Гормональные нарушение и постоянное кровотечение приведут женщину к состоянию постоянного стресса, нервозности, невозможности вести сексуальную жизнь.
• Постоянное кровотечение негативно влияет на все органы и системы женщины.

Маточное кровотечение при климаксе – серьезный повод задуматься о своем здоровье.

Климакс – это «осень» в жизни женщины. И этот период может быть приятным, насыщенным и легким. Его не должны омрачать кровотечения. Но в случае такой неприятности, не стоит бояться, а нужно сразу же обращаться к врачу.

Способы остановки кровотечения из матки в домашних условиях

В настоящее время пациентки все чаще прибегают к использованию рецептов народной медицины для устранения различных заболеваний и маточное кровотечение тому не исключение. Однако следует отметить, что подобные методы способны устранить лишь последствия маточных выделений и остановить кровотечение, никаким образом не влияя на причины их возникновения.

Не стоит забывать о том, что относительно приема данных средств в первую очередь необходимо проконсультироваться с гинекологом в качестве дополнения.

Как правило, отвары и настои пользуются особой популярностью. В их основу могут входить крапива, кора калины, тысячелистник или полевой хвощ. Прежде чем приступить к самолечению, следует обратить внимание на то, что этот процесс может усугубить ситуацию и спровоцировать осложнение, хотя эти компоненты вполне могут останавливать возникшее кровотечение.

Таким образом, климатическое маточное кровотечение говорить о наличии патологического процесса в человеке, требующего незамедлительной консультации специалиста и дальнейшего устранения.