Абдоминальная ишемия — диагностика и лечение

Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.

Независимо от причины, снижение кровотока в желудочно-кишечный тракт оставляет ткани без достаточного количества кислорода, что вызывает нарушение функции клеток и их гибель. Если повреждения кишечной стенки достаточно серьезные, то развивается гангрена кишечника с последующим его разрывом (перфорация) с исходом в каловый перитонит и смерть.

Спасти человека с мезентериальным тромбозом можно только при своевременной правильной диагностике, с последующим удалением тромба и оценкой жизнеспособности кишки. При обычном симптоматическом лечении летальность достигает 99%, при операции по удалению кишки — 80%, при своевременном удалении тромба и контролем за кишкой — 25%.

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.

Виды воспалительных заболеваний кишечника

Воспаление кишечника само по себе не может пройти

Среди всех заболеваний ЖКТ воспаление кишечника занимает второе место по частоте возникновения, оно поражает все возрастные и социальные группы, встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. По месту локализации воспаление подразделяется на такие заболевания:

• Энтерит – воспалительный процесс поражает тонкий кишечник.
• Дуоденит – воспаление затрагивает 12-перстную кишку.
• Колит – воспаление возникает в толстом кишечнике.
• Энтероколит – воспаление распространяется практически на весь кишечник.

Эти заболевания могут быть острыми и хроническими, в зависимости от этого к ним должен быть совершенно разный подход и методика лечения.

Причины острой ишемии кишечника

• Атеросклероз артерий кишечника может привести к их тромбозу с последующим развитием мезентериальной ишемии. При наличии признаков ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений артерий ног у пациента можно подразумевать системный атеросклероз и соответственно иметь ввиду риск абдоминальной ишемии.
• Высокое или низкое артериальное давление повышает риск развития мезентериального тромбоза и ишемии кишечника
• Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия повышают риск эмболии артерий кишечника (перенос тромба из сердца в артерии) и развития острой кишечной ишемии.
• Повышенная свертываемость крови при тромбофилиях, серповидно-клеточной анемии и антифосфолипидном синдроме.
• Употребление кокаина и метамфетамина может вызывать спазм кишечных сосудов и ишемию кишечника.

Диагностика воспаления кишечника

Гастроэнтеролог — врач, который лечит заболевания ЖКТ

Заниматься лечением воспаления кишечника должен гастроэнтеролог, к которому следует обратиться при появлении вышеуказанных симптомов в любой степени их проявления. Для уточнения диагноза и для того, чтобы исключить похожие по симптоматике заболевания другого профиля (онкология, инфекции), врач назначает обследование. Оно может включать в себя:

• Эндоскопия желудка и 12-перстной кишки с биопсией слизистой в случае необходимости – анализируется состояние слизистой оболочки.
• Колоноскопия – при помощи колоноскопа, введенного через прямую кишку, оценивается локализация воспаления в толстом кишечнике.
• Анализ крови на СОЭ (скорость оседания эритроцитов)- оценивается интенсивность воспалительного процесса.
• Копрограмма – оценка ферментативной функции кишечника.
• Исследование кала на отсутствие или наличие бактерий, их чувствительность к группам антибиотиков.

Клинические формы мезентериального тромбоза

• Тромбоз сосудов толстой кишки (ишемический колит)

Этот наиболее распространенный вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

• Острая ишемия тонкой кишки

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

• Хроническая недостаточность кровоснабжения кишечника

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника. Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

• Венозная абдоминальная ишемия

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) – это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся воспалительными изменениями в любом отделе пищеварительной трубки и, нередко, развитием осложнений – свищей, стриктур, инфильтратов, а также перианальных поражений.

Эта патология наряду с язвенным колитом входит в группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).

Эпидемиология БК.

Еще несколько десятилетий назад болезнь рассматривалась как редко встречающаяся. Практикующий врач-гастроэнтеролог с большим стажем за много лет работы мог так никогда и не увидеть пациента с этим заболеванием; несколько чаще встречались с БК хирурги-колопроктологи.

Ситуация изменилась в последние 20-25 лет: во всем мире отмечен рост распространенности и заболеваемости БК, при этом наибольшее количество случаев зафиксировано в Северной Америке и Европе. Так, распространенность БК в Канаде (одна из наибольших в мире) составляет 363 пациента на 100 тыс. населения. Данные о распространенности этого заболевания в Российской Федерации ограничены небольшими исследованиями.

Распространенность БК выше в северных широтах и на западе. Описаны два пика заболеваемости: возрастная группа 20-30 лет и 60-70 лет. БК встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Этиология (происхождение) БК.

БК имеет неизвестную этиологию, что означает отсутствие точных знаний о происхождении этой болезни. Наибольшую поддержку научного мира имеет гипотеза, согласно которой у лиц с наследственной предрасположенностью под влиянием факторов внешней среды (табакокурение, питание, употребление некоторых лекарственных препаратов) происходит развитие неконтролируемого иммунного воспаления в каком-то отделе (отделах) желудочно-кишечного тракта.

Наследственная предрасположенность не предполагает обязательного указания на БК у родственников, она не определяется каким-то одним геном. В формировании БК принимает участие целая комбинация различных генов, но без влияния факторов внешней среды болезнь может никогда не проявиться.

Если же эти факторы имеют место, то у генетически предрасположенных лиц, в конце концов, иммунный ответ на содержимое кишки (бактериальные антигены, компоненты пищи и другие субстанции, попавшие в просвет кишки) становится избыточным. В результате защитных (противовоспалительных) механизмов оказывается недостаточно, и развивается воспаление кишки.

Клиническая картина БК.

Симптомы БК разнообразны и не всегда позволяют сразу заподозрить заболевание кишечника. Так, например, у ряда пациентов первые проявления заболевания – вовсе не кишечные расстройства, а боли в суставах, поражения глаз или кожные проявления. Достаточно часто встречаются ситуации, когда пациент до установления диагноза эпиздически или регулярно обращался к проктологам по поводу рецидивирующих анальных трещин, парапроктитов или свищей.

И все же наиболее часто БК проявляется именно желудочно-кишечными симптомами: боль в животе, нарушения стула, необъяснимое снижение массы тела, беспричинное повышение температуры тела являются наиболее характерными признаками этой болезни.

Нарушение частоты и характера стула. Для БК характерно хроническое расстройство стула. Стул варьирует от кашицеобразного 1 раз в сутки до жидкого многократного. Невыраженные кратковременные эпизоды расстройства стула на протяжении многих лет обычно мало беспокоят пациентов и редко служат причиной обращения к врачу. Несмотря на то, что в большинстве случаев это так называемая функциональная диарея (например, связанная с избытком в рационе некоторых фруктов и ягод или как следствие плохой переносимости молочного сахара), иногда такие послабления стула – признак уже имеющейся БК.

Кровь в стуле может присутствовать, но не всегда встречается даже при очень тяжелой форме заболевания. Примесь слизи в стуле не является симптомом болезни, хотя может наблюдаться при активности воспалительного процесса в толстой кишке. Для некоторых форм болезни Крона характерны даже запоры, что может быть одним из ранних признаков формирования осложнения заболевания – стриктуры кишки. Также при стриктурах может наблюдаться изменение формы стула до «лентовидного».

При поражении прямой и сигмовидной кишки пациента могут беспокоить так называемые «ложные позывы»: поход в туалет не сопровождается появлением стула, во время дефекации выделяется слизь, кровь или просто газы.

Императивность (неотложность) позывов на дефекацию нередко беспокоит пациентов с активной БК, однако может наблюдаться и при других (не связанных с кишечным воспалением) болезнях.

Примечание: изменение консистенции и формы стула не является патогномоничным (определяющим, отличительным) признаком БК, поскольку часто наблюдается при невоспалительных заболеваниях кишечника. Наличие крови в стуле – важный симптом, который требует обращения к врачу.

Боли в животе. Боли в животе при БК отмечаются часто, до 80 % случаев, варьируя от слабых до очень выраженных. Небольшая часть пациентов с этим заболеванием практически никогда не отмечают боли в животе. Причиной болей в животе является распространение процесса воспаления на подслизистое нервное сплетение кишки или еще глубже. При поверхностном воспалительном процессе (затрагивающем слизистую оболочку кишки) болей в животе может не быть.

Боли в животе обычно беспокоят в период обострения болезни, и могут быть в том числе ночными, заставляющими пациента просыпаться. Они часто ассоциированы со стулом – усиливаются перед дефекацией и уменьшаются после опорожнения кишечника. Однако нередко четкую связь болей со стулом установить не удается.

Примечание: боли в животе в период доказанной ремиссии БК (в том числе эндоскопической и МРТ-ремиссии) могут наблюдаться при сочетании этого заболевания с синдромом раздраженного кишечника.

Снижение массы тела. Дефицит массы тела наблюдается более чем у половины пациентов с БК еще до установления диагноза. Постепенное немотивированное снижение массы тела порой является побудительной причиной для пациента и врача обследовать желудочно-кишечный тракт. Снижение массы тела при БК может возникнуть по нескольким причинам:

• снижение аппетита и (как следствие) калорийности суточного рациона;
• воспалительный процесс в тонкой кишке с нарушением всасывания питательных веществ;
• выраженность системного воспалительного процесса, когда начинают преобладать процессы катаболизма (распада питательных веществ) над анаболизмом (синтезом);
• некоторые другие состояния на фоне БК, которые приводят к нарушению всасывания или ускорения продвижения пищевой кашицы по тонкой кишке (например, синдром избыточного бактериального роста).

Примечание: следует помнить, что нормальная или даже избыточная масса тела не исключают диагноз БК. Избыточная масса тела и ожирение – нередкая проблема современного мира, в развитых странах до 40-50 % населения имеют проблемы с лишним весом. При отсутствии причин для снижения массы тела пациенты с БК, имеющие избыточную массу тела, могут оставаться в своем прежнем весе даже в период обострения заболевания. Лечение стероидными гормонами может привести к увеличению массы тела и прогрессированию ожирения.

Тошнота и рвота. Эти симптомы не очень характерны для БК, однако могут встречаться при поражении этим заболеванием желудка, 12-перстной кишки или при развитии осложнения – стриктуры. В случае стриктуры тошнота и рвота обычно связаны с эпизодами выраженной (нередко внезапной) боли в животе. Такая симптоматика может наблюдаться при значимом сужении кишечного просвета и развитием кишечной непроходимости.

Повышение температуры тела. Одним из ранних признаков БК до установления диагноза может быть необъяснимое повышение температуры тела. Оно может быть эпизодическое или постоянное, температура тела может достигать высоких значений (более 38С0) или держаться в районе 37,0-37,5С0. Такие пациенты нередко обследуются у различных специалистов для выяснения причины повышенной температуры тела.

Причиной повышения температуры тела является воспалительный процесс в кишечнике, а также развитие гнойных осложнений (абсцесс, парапроктит). Повышенная температура тела в сочетании с высоким уровнем лабораторных маркеров воспаления (С-реактивный белок) свидетельствует о так называемом «системном воспалении». Однако даже при наличии эрозий или язв на слизистой оболочке температура тела и лабораторные маркеры воспаления могут оставаться в пределах нормальных значений. В этом случае речь идет только о «кишечном воспалении».

Перианальные поражения. К перианальным поражениям относятся анальные трещины, перианальные свищи и парапроктиты.

Особенностью анальных трещин при БК является их появление на фоне неоформленного стула (в отличие от трещин при запорах), частые рецидивы даже после оперативного вмешательства.

При выявлении перианальных поражений у пациента с нарушениями стула и другими желудочно-кишечными жалобами следует в первую очередь заподозрить болезнь Крона и рекомендовать дообследование.

Внекишечные проявления. Многообразие внекишечных проявлений при БК нередко приводит к тому, что пациент до установления диагноза лечится у врачей различного профиля, за исключением гастроэнтеролога.

1) Боли в суставах – одно из самых частых внекишечных проявлений БК. Могут поражаться как крупные суставы (коленные, локтевые, плечевые и т.д.), так и мелкие (суставы кистей, стоп). Выраженность проявлений варьирует от болезненных движений в суставах (артралгии) до отека, покраснения, ограничения подвижности в суставе и выраженных болей (артрит). Артрит крупных суставов при БК тесно связан с активностью болезни, боли проходят на фоне лечения. Боли в мелких суставах кистей или стоп могут беспокоить даже при полной ремиссии БК.

Отдельно следует выделить боли в крестцово-подвздошных сочленениях (так называемый сакроилеит) и боли по ходу позвоночного столба (спондилоартрит). Эти внекишечные проявления БК также не связаны с активностью болезни и могут наблюдаться даже в период ремиссии.

2) Поражения глаз – увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит. Обычно ассоциированы с активностью болезни и проходят на фоне терапии.

3) Поражения кожи – гангренозная пиодермия и узловатая эритема. Гангренозная пиодермия представляет собой не связанное с инфекцией язвенное поражение кожи на фоне активности БК. Узловатая эритема характеризуется воспалением сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки и проявляется в виде плотных болезненных узлов, несколько возвышающихся над кожей с покраснением и локальным (местным) повышением температуры. Типичная локализация – передненаружная поверхность голеней. Как и гангренозная пиодермия, узловатая эритема ассоциирована с активностью БК, полностью исчезая на фоне адекватной терапии

4) Поражение слизистых оболочек. Типичным проявлением является афтозный стоматит – болезненные язвочки (афты) на слизистой оболочке полости рта. Стоматит также связан с активностью БК, в период ремиссии практически не беспокоит пациентов.

5) Поражение печени. Некоторые авторы среди внекишечных проявлений БК рассматривают первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое воспалительное заболевание желчных протоков, приводящих к их повреждению и формированию стриктур. Исходом заболевания является развитие цирроза печени. Согласно другим представлениям, ПСХ является не внекишечным проявлением БК, а лишь ассоциированным заболеванием, протекающим одновременно с патологией кишечника.

Осложнения

Диагноз БК порой ставится впервые только при появлении осложнений. Нередко пациент наблюдается врачом с другой патологией, однако появление типичных для БК осложнений является основанием для пересмотра диагноза.

Для БК характерны следующие осложнения:

• стриктура, т.е. сужение просвета кишки, свищи;
• свищ – появление хода между кишкой и другим органов. свищи бывают наружные (кишечно-кожные) и внутренние (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные и т.д.);
• абсцессы – образование отграниченных гнойных очагов между петлями кишки, в брюшной полости, в малом тазу;
• кишечный инфильтрат – образование конгломерата из воспаленных петель кишечника, иногда с вовлечением других органов и структур;
• кишечное кровотечение;
• кишечная непроходимость – возникает при развитии и прогрессировании стриктуры (или стриктуры+инфильтрата).

Описанные в данном разделе симптомы не исчерпывают все многообразие жалоб, которое может наблюдаться при БК. В то же время, у одного пациента вовсе необязательно должны быть все перечисленные симптомы. Напротив, очень часто проявления болезни могут быть «смазанными», неяркими, ограничиваясь порой 1-2 клиническими признаками.

Классификация БК.

Практическая классификация БК базируется на выделении отдельных форм заболевания в зависимости от локализации поражения и формы.

По локализации поражения выделяют следующие разновидности БК:

• колит (поражение толстой кишки);
• терминальный илеит (поражение конечного отдела подвздошной кишки);
• илеоколит (колит + терминальный илеит);
• поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тонкая кишка выше терминального отдела подвздошной кишки, желудок, пищевод, полость рта).

Принято выделять следующие формы (фенотипы) БК:

• воспалительная (просветная);
• стриктурирующая (стенозиующая);
• пенетрирующая (свищевая);
• БК с перианальными поражениями (свищи, анальные трещины, парапроктиты).

Диагностика БК.

Не существует уникального метода диагностики БК, который бы позволил со 100%-й точностью поставить этот диагноз. Диагноз устанавливается на сочетании данных об истории болезни, жалобах пациента, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Ниже мы разберем более подробно некоторые лабораторные тесты и методы инструментальных исследований.

Анализ кала на фекальный кальпротектин. В основе метода лежит оценка содержания в кале кальпротектина – белка, выделяемого нейтрофильными лейкоцитами, и, в меньшей степени, моноцитами и макрофагами. Это клетки, отвечающие в ответ на воспаление и повреждение, в том числе в слизистой оболочке кишечника. В ответ на воспаление любого происхождения активированные клетки (прежде всего нейтрофилы) мигрируют в очаг поражения и начинают выделять кальпротектин. В этом случае кальпротектин определяется тест-системами в кале.

Фекальный кальпротектин не является маркером БК (!!!). При его повышенном уровне можно заподозрить наличие воспаления в кишечнике и отправить пациента на эндоскопическое исследование. Умеренно повышенные значения кальпротектина отмечаются, например, при целиакии, аутоиммунном гастрите, употреблении больших доз алкоголя. Значительно повышенные концентрации отмечаются при воспалительных заболеваниях кишечника, бактериальных инфекциях желудочно-кишечного тракта, дивертикулах и онкологических заболеваниях, постоянном приеме нестероидных противовоспалительных средств.

В период обострения БК уровень фекального кальпротектина повышается у 95% больных. Международные рекомендации по диагностике этого заболевания рекомендуют рассматривать уровень фекального кальпротектина >150 мкг/г как возможный признак БК, требующий проведения дополнительного обследования кишечника. При ремиссии БК уровень фекального кальпротектина обычно сохраняется в норме, если не имеется других причин для его повышения.

Иногда вместе с фекальным кальпротектином используется и фекальный лактоферрин – еще один белок воспаления, который наряду с кальпротектином долго сохраняется в стуле и мало разлагается ферментами кишечных микроорганизмов.

С-реактивный белок. Показатель биохимического анализа крови, повышение которого свидетельствует о наличии признаков системного воспалительного процесса любого происхождения. К сожалению, этот показатель не может рассматриваться как диагностический маркер БК, однако его часто используют для оценки активности заболевания и контроля эффективности лечения.

Антитела к сахаромицетам. Антитела к пекарским дрожжам Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) представляют собой группу антител, нередко встречающихся при БК. По данным исследований, до 25-30% пациентов с БК имеют повышенный уровень этих антител. В 255 случаев ASCA выявляются у родственников пациентов с БК. В то же время в настоящее время ни одно из международных руководств не рекомендует использовать этот маркер в обычной клинической практике, поскольку ASCA нельзя рассматривать как маркер БК. Эти антитела встречаются при других заболеваниях (хотя и реже, чем при БК) и даже у здоровых лиц. Подходящей «нишей» для использования этого лабораторного показателя можно рассматривать сложные случаи, когда невозможно с высокой точностью различить БК и другое заболевание.

Видеоколоноскопия. Более верным будет назвать этот метод «илеоколоноскопия», что подразумевает осмотр не только толстой, но и конечного (терминального) отдела подвздошной кишки. При БК в фазу обострения во время проведения колоноскопии можно найти следующие признаки заболевания:

• эрозии, в том числе афтозные эрозии (афты);
• язвы;
• стриктуры;
• отверстия свищевых ходов.

Метод позволяет диагностировать БК в большинстве случаев, однако и он не идеален. Поражение желудочно-кишечного тракта в рамках БК может локализоваться в тонкой кишке, выше зоны, доступной для осмотра при илеоколоноскопии. Кроме того, изменения на слизистой оболочке могут быть минимальными и неспецифичными, в то время как основной процесс воспаления локализован в стенке кишки. Наконец, осмотр подвздошной кишки не всегда может быть проведен, в том числе по техническим причинам.

Исследование тонкой кишки с помощью видеокапсулы. Эндовидеокапсульное исследование позволяет провести осмотр тонкой кишки, что очень важно при подозрении на БК этого сегмента пищеварительной трубки. Капсула – это одноразовая миниатюрная видеокамера, заключенная в гладкую полимерную оболочку вместе с источниками света, передающей антенной и батареями. Капсула проглатывается пациентом, движется под действием моторики желудочно-кишечного тракта, проходит через тонкую кишку и выводится через задний проход. Во время прохождения осуществляется съемка, которая позволяет выявить афтозные, эрозивные или язвенные дефекты при тонкокишечном поражении в рамках БК.

К преимуществам метода относится его информативность, неинвазивность, возможность повторной оценки полученного видеоизображения (в том числе несколькими специалистами), простота подготовки и легкая переносимость исследуемыми, отсутствие вредных воздействий на организм человека.

Имеются и недостатки. Так, эндовидеокапсулу не рекомендуется выполнять при подозрении на стриктуру тонкой кишки – она может просто застрять, что потребует проведения оперативного вмешательства. При этом исследовании невозможно взять биопсию, анализ изображения порой занимает очень много времени. Кроме того, само изображение ограничено только тем, что попало в поле зрения камеры – слизистой оболочкой кишки.

Капсульное исследование рекомендуется только для оценки состояния тонкой кишки, не заменяя илеоколоноскопию.

Энтероскопия. Точнее, двухбалонная энтероскопия, которая позволяет обследовать тонкую кишку на всем протяжении, проводить биопсию и лечебные манипуляции (в частности, остановку кровотечения). Для проведения процедуры используется телескопическая система из эндоскопа (энтероскопа) и внешней трубки с системой баллонов и нагнетающей воздух помпой. Это сложное длительное исследование, которое производится только под наркозом, чаще всего в два этапа, с интервалом в 12 часов, в условиях стационара.

Эзофагогастроскопия (ЭГДС) или гастроскопия. Традиционный и часто используемый метод для диагностики заболеваний пищевода, желудка и 12-перстнйо кишки, который может быть использован при подозрении на БК с поражением этих органов. В типичных случаях выявляются афтозные эрозии, язвы (в том числе щелевидные), стриктуры, отверстия свищевых ходов.

МРТ-энтерография или гидро-МРТ. Метод основан на оценке кишечника и окружающих его тканей во время выполнения магнитно-резонансной томографии (МРТ) с последовательным введением двух видов контрастных веществ (один препарат принимается внутрь, второй вводится внутривенно). В результате врач-исследователь получает изображения тонкой и, дополнительно, толстой кишки. У пациентов с БК могут быть выявлены признаки воспаления в кишечной стенке, стриктуры, инфильтраты, свищевые ходы и т.д. Метод не является альтернативой илеоколоноскопии, так как не позволяет детально оценить слизистую оболочку кишки, выявить афты, эрозии и поверхностные язвы. При невозможности проведения МРТ-энтерографии возможно выполнение КТ-энтерографии.

Ультразвуковое исследование кишечника. Ультразвуковое исследование (УЗИ) не относится к основным методам диагностики БК. В то же время, некоторые режимы УЗИ в последнее время рассматриваются как ценные неинвазивные методики оценки состояния кишечной стенки.

При трансабдоминальном УЗИ с использованием различных датчиков можно оценить, сохранность нормальных слоев кишечной стенки и ее толщину. Эластография кишечника позволяет оценить эластичность тканей, что очень важно в диагностике стриктур при БК.

Трансректальное УЗИ (ТрУЗИ) дает возможность исследовать стенку прямой кишки, оценить сохранность деления ее на слои, выявить свищевые ходы, парапроктиты и абсцессы. ТрУЗИ в целом сравнимо по информативности с магнитно-резонансной томографией органов малого таза, которая также используется при диагностике БК с перианальными поражениями.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая (Rg) диагностика при БК включает в себя обзорную рентгенографию органов брюшной полости (при подозрение на кишечную непроходимость), рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (при невозможности выполнения МРТ- или КТ-энтерографии) и фистулографию (оценка наружных свищей). Указанные методы в основном для исключения осложнений БК.

Гистологическое исследование. Важный этап диагностики БК – гистологическое исследование биоптатов кишечника, желудка, пищевода или полости рта. Типичные гистологические признаки БК (саркоидная гранулема, гигантские щелевидные язвы, очаговость и прерывистость воспаления, а также его трансмуральность – проникновение в глубокие слои кишечной стенки) встречаются не всегда. Поэтому отсутствие типичных гистологических признаков заболевания не исключает диагноз БК.

Как уже было сказано выше, диагноз БК основывается на сочетании нескольких признаков: например, типичные эндоскопические и гистологические изменения.

Дифференциальная диагностика БК.

Под этим термином в медицинском мире подразумевается необходимость отличить БК от других заболеваний на этапе постановки диагноза. И здесь можно перечислить огромное множество болезней, которые имитируют БК. Постараемся рассмотреть наиболее частые патологии, которые могут быть «похожи» на БК по своим проявлениям.

1) Синдром раздраженного кишечника. Заболевание толстой кишки невоспалительного происхождения, для которого характерны типичные боли в животе, нарушения стула (диарея, запор или их сочетание) и ряд других симптомов. В отличие от БК, при синдроме раздраженного кишечника отсутствуют признаки кишечного воспаления и типичные для БК эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки.

2) Кишечная инфекция. Появление жидкого стула (в том числе с кровью). болей в животе, а также повышение температуры тела очень часто являются проявлением острой или хронической кишечной инфекции. Если острая кишечная инфекция обычно проходит в течение ближайших дней или недель, хронические инфекции (например, иерсинеоз или псевдотуберкулез) могут имитировать хроническое воспалительное заболевание кишечника, прежде всего БК. Прием антибактериальных препаратов нередко сопряжен с присоединением бактериальной инфекции Clostridium (Clostridioides) difficile, споры которой в кишечнике могут прорастать в вегетативные формы с продукцией токсинов. Токсины А и В вызывают развитие воспаления, повреждения слизистой оболочки кишки с возникновением симптомов, похожих на БК – частый жидкий стул, иногда с кровью, боли в животе, повышение температуры тела. При эндоскопическом исследовании толстой кишки могут быть найдены отек, покраснение, кровоточивость слизистой, а также эрозии и язвы.

3) Поражение слизистой оболочки нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС). НПВС широко используются для купирования болевого синдром различного происхождения (головных, суставных, регулярных болей и т.д.). Известно, что большинство препаратов из этой группы могут повреждать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта: желудка, тонкой и толстой кишки. В зависимости от степени повреждения варьирует и выраженность симптомов. Фекальный кальпротектин может свидетельствовать о наличии воспаления в кишечнике, а по данным колоноскопии могут быть выявлены эрозии и язвы в толстой и подвздошной кишке.

4) Язвенный колит.

Несколько слов хочется посвятить различным «находкам» при выполнении колоноскопии. Лимфофолликулярная гиперплазия подвздошной кишки не является признаком БК, даже если пациента беспокоят непонятные боли в животе и нарушения стула. Отек или атрофия ворсин подвздошной кишки в отсутствие эрозий или язв не свидетельствуют о БК.

Более того, в случае, если врач-эндоскопист в протоколе колоноскопии описывает найденные изменения как «терминальный илеит» в подавляющем большинстве случаев это не равно диагнозу БК. Почему? Дело в том, что обычно «терминальный илеит» это лишь описание анатомической зоны (терминальный отдел подвздошной кишки), где были найдены некие признаки воспаления (порой лишь минимально выраженный отек или покраснение слизистой). При БК «терминальный илеит» – это типичные признаки заболевания (эрозии или язвы), найденные в терминальном отделе подвздошной кишки.

Лечение БК.

1. Изменение образа жизни. И основной пункт в этом разделе – отказ от курения табака.

А) Курение табака является известным фактором, влияющим на возникновение и характер течения БК. Доказано, что риск развития БК у курящих пациентов в 2 раза выше, чем у некурящих или отказавшихся от курения. Кроме того, табакокурение ухудшает течение БК: увеличивает риск обострения заболевания, потребность в стероидных гормонах и иммуносупрессорах, а также в оперативном вмешательстве. У курящих пациентов с БК чаще наблюдаются осложненные формы болезни (стриктурирующая, пенетрирующая), перианальные поражения и вовлечение тонкой кишки, в 2 раза повышается вероятность развития послеоперационных рецидивов по сравнению с некурящими.

Негативный эффект табакокурения в большей степени обусловлен самим фактором употребления табака, нежели количеством выкуриваемых сигарет. Весомым доказательством негативного влияния курения можно считать более благоприятное течение БК при отказе от курения – снижается потребность в иммуносупрессорах и уменьшается риск обострения на 65%.

Б) Изменение характера питания. И этот пункт не о диетах, а о принципах питания. Известно, что некоторые особенности питания могут влиять на вероятность появления или характер течения БК.

Так, клинические исследования свидетельствуют о том, что лица БК реже употребляли фрукты и овощи до момента возникновения заболевания. Среди пациентов с БК в ремиссии обострение в течение 6 месяцев отмечалось на 40% реже в том случае, если рацион содержал большее количество пищевых волокон (24 г против 10 г/сутки). Пациентам с БК следует ограничить потребление продуктов, содержащих мальтодекстрины и искусственные подсластители, а также переработанных продуктов, содержащих титана диоксид и сульфиты. Более подробно о влиянии питания на БК и воспалительные заболевания кишечника в целом можно узнать в статье «Питание пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом: новые рекомендации».

Питание и воспалительные заболевания кишечника: Общие вопросы

2. Медикаментозное лечение БК.

Лекарственная терапия БК включает в себя противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию. Ниже приведены группы препаратов, которые используются для лечения этого заболевания:

• аминосалицилаты (месалазин) – эффективность препаратов этой группы невысока, показания для применения при БК ограничены;
• антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин) – используются при перианальных поражениях в рамках БК или развитии осложнений заболевания;
• иммуносупрессоры (тиопурины, метотрексат);
• гормональные препараты (будесонид, преднизолон, метилпреднизолон)
• генно-инженерная биологическая терапия – наиболее современная противовоспалительная терапия при тяжелых и осложненных формах БК.

В последнее десятилетие повышенный интерес к воспалительным заболеваниям кишечника во всем мире создал предпосылки для разработки и внедрения в клиническую практику новых лекарственных препаратов для лечения БК. Большое количество новых молекул проходит клинические испытания в настоящее время.

3.Хирургическое лечение БК. Не является лечением собственно БК, хирургическое вмешательство обычно бывает необходимо в случае развития осложнений заболевания или при перианальных поражениях. Операция по удалению пораженного участка кишки не приводит к излечению от БК, у пациентов часто наблюдается послеоперационный рецидив.

Оперативное вмешательство у пациентов с БК показано:

• при острых осложнениях заболевания: перфорация кишки, токсическая дилатация ободочной кишки и кишечное кровотечение без эффекта от консервативной терапии;
• при хронических осложнениях заболевания: внутренние и наружные кишечные свищи, инфильтраты, стриктуры с нарушением проходимости по кишечнику, опухоли;
• неэффективность всех методов консервативной терапии;
• некоторые перианальные поражения.

Лечением БК занимается врач-гастроэнтеролог, хирург-колопроктолог и другие специалисты (ревматолог, офтальмолог, дерматолог) при наличии внекишечных проявлений.

Прогноз БК.

Прогноз определяется степенью тяжести, формой БК и наличием осложнений, а также ответом на терапию. Пациенты с легким и среднетяжелым течением заболевания (до 3/4 всех случаев БК) редко подвергаются оперативному вмешательству и хорошо отвечают на базисную терапию. Тяжелое течение болезни может потребовать хирургического лечения и проведения современной генно-инженерной биологической терапии. БК не является онкологическим заболеванием, и в большинстве случаев не влияет на продолжительность жизни.

Осложнения мезентериального тромбоза

• Гангрена кишки. Если приток крови в кишечник полностью блокирован, то развивается его гибель.
• Перфорация. Омертвевший участок кишки может разорваться. В результате этого содержимое кишечника изливается в брюшную полость, вызывая инфекционный процесс в брюшине (перитонит).
• Рубцовые изменения в стенке кишки. Иногда эти грозные осложнения не развиваются, но поврежденная стенка кишки замещается рубцом, вызывающим сужение кишечной трубки и развитие кишечной непроходимости.