Немного статистики
Среди методов, которыми пользуются акушеры, чтобы помочь малышу появиться на свет, есть два явно устаревших: наложение щипцов и вакуум-экстракция. Если в 70-80-х годах к их помощи прибегали довольно часто. То сейчас в российских клиниках это происходит в 0,6% случаев. Для сравнения: в Великобритании, но данным разных госпиталей, щипцы накладывают в 5-8%, а вакуум-экстрактор — 2-4% случаев. Кстати, старые акушеры говорили, что плох тот доктор, у которого роды заканчиваются наложением акушерских щипцов. Значит, он неверно просчитал развитие событий и не предусмотрел все возможные проблемы. Почему такая категоричность? Дело в том, что оба эти метода чреваты осложнениями и для мамы, и для ее малыша. Если у женщины они могут вызвать травму мягких родовых путей и кровотечение, то у ребенка — черепно-мозговую травму и кровоизлияние в мозг и полость черепа. Хотя эти осложнения возникают довольно редко, желание акушеров не рисковать лишний раз вполне понятно.
Полостные акушерские щипцы
Полостные акушерские щипцы называются еще и атипичными потому, что они накладываются типично (бипариетально) на головку и атипично (в одном из косых размеров) по отношению к тазу матери.
Полостные щипцы накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза, в широкой или узкой ее части. Наложение акушерских щипцов представляет тем больше трудности для врача, чем выше расположена головка. Потому начинающим врачам или лечебникам, неспециалистам, не рекомендуется прибегать к наложению полостных акушерских щипцов на головку плода, находящуюся в широкой части малого таза.
Техника наложения полостных акушерских щипцов намного сложнее, чем выходных.
Перед наложением щипцов акушер обязан произвести влагалищное исследование, в ходе выполнения которого убеждается, что головка находится в полости малого таза, обязательно уточняя в какой части, узкой или широкой, находится пояс ее прилегания. После этого уточняется направление стреловидного шва, характер ведущей точки и ее положение. Только после этого акушер имеет право накладывать ложки щипцов на головку плода. Наложение ложек щипцов зависит от позиции плода и его вида.
Для того, чтобы начинающему врачу было легче оценить, в каком косом размере (правом или левом) находится стреловидный шов и как следует накладывать щипцы, наиболее удобно пользоваться простым и доступным методом проф. М.С. Малиновского. Этот метод заключается в следующем: руки акушера сопоставляются таким образом, чтобы ладонные поверхности были обращены внутрь, а тыльные их части плотно соприкасались. Угол между ладонными поверхностями должен быть прямым (90°). Сложенные руки подводятся к половой щели, и производится сопоставление стреловидного шва и наложения рук акушера. Если стреловидный шов находится в правом косом размере, то его направление совпадает с положением правой, если в левом косом размере — с расположением левой руки акушера.
При положении щипцов в косом размере, правом или левом, одна из ложек щипцов будет располагаться сзади — соответственно крестцово-подвздошному сочленению недалеко от места ее введения. Акушер должен будет только придать ей косое положение, о чем можно судить по направлению крючка Буша. Эта ложка называется фиксированной. Вторая ложка, вводимая во влагалище так же сзади, со стороны соответствующего крестцово-подвздошного сочленения, должна быть переведена выше на значительное расстояние (в среднем на 45° от горизонтальной плоскости) для того, чтобы она могла занять нужное ей косое положение. Такая ложка называется блуждающей. Блуждающей ложкой может быть как правая, так и левая ложка, что зависит от положения стреловидного шва. При расположении стреловидного шва в правом косом размере ложки щипцов накладываются в противоположном, левом косом размере и блуждающей при этом будет правая ложка; при расположении стреловидного шва в левом косом размере — щипцы будут накладываться в правом косом размере, а блуждающей при этом будет левая ложка.
Операция наложения полостных акушерских щипцов состоит из следующих 5 этапов:
1. Введение ложек.
2. Замыкание щипцов.
3. Пробные тракции.
4. Влекущие тракции.
5. Снятие щипцов.
Условия для наложения акушерских щипцов: как поступают сегодня?
К помощи акушерских щипцов и вакуум-экстрактора врачи ранее прибегали в следующих случаях: малышу не хватает кислорода и требуется извлечь его наружу как можно быстрее; потуги его мамы остаются слишком слабыми даже после введения лекарств; правильно расположенная плацента отслаивается раньше времени; самочувствие будущей мамы по каким-либо причинам быстро ухудшается.
Как все эти проблемы акушеры решают сейчас? Они направляют свою пациентку на экстренное кесарево сечение. Благодаря многочисленным усовершенствованиям эта операция стала мягче, а появление нового, не вызывающего воспаления шовного материала в предотвращающих осложнения современных антибиотиков сделало ее безопасной альтернативой многим другим вмешательствам. Поэтому сегодня акушеры в основном делают выбор в пользу более предсказуемого варианта — кесарева сечения. Например, в том случае, если у будущей мамы близорукость средней и высокой степени (–7 и выше), из-за которой ей нельзя тужиться, Несколько десятков лет назад рождение ребенка без щипцов было бы невозможно, а сейчас он появится на свет при помощи операции.
Сложность расчета
Пользоваться акушерскими щипцами и вакуум-экстрактором можно только при определенных условиях. Оба приспособления предназначены лишь для того, чтобы помочь малышу продвигаться вперед, но не для изменения положения его головки. Щипцы накладывают только во втором периоде родов (когда ребенок выбирается наружу) и только если шейка матки раскрылась полностью (то есть на 10 см). Необходимо, чтобы к этому моменту плодный пузырь уже лопнул (обычно это происходит к концу 1-го периода родов, когда раскрывается шейка матки), а околоплодные воды излились. Очень важно, чтобы размеры костного таза женщины оказались в норме (то есть не были суженными), а окружность головки ребенка соответствовала размерам материнского таза и при этом вставилась в него правильно, то есть затылком к выходу, лицом к копчику мамы. Ни щипцы, ни вакуум-экстрактор нельзя использовать, если хотя бы одно из этих условий не соблюдено, иначе можно травмировать и маму, и малыша.
Акушерские щипцы
— это металлический инструмент, напоминающий ложки. Их накладывают с двух сторон на голову малыша, а точнее — на ушки и окружающую их область. Эта процедура требует от акушера большого умения и опыта: если ложки окажутся не на боковых частях черепа, они могут повредить глаза или затылок маленького. К тому же щипцы устроены так, что не закроются, если их наложили неправильно.
Щипцы делятся на два вида — полостные и выходные, в зависимости от того, где находится головка ребенка. Если она еще не миновала полость малого таза мамы, их называют полостными, а если головка вот-вот покажется снаружи — выходными. Кстати, в первом случае щипцы накладывать труднее, и опасность травмировать женщину или ребенка становится выше. Вообще же это делается так: установив ложки, аккуратными потягиваниями врач выводит головку малыша ближе к выходу, а как только она рождается, тут же снимает их, и дальше малыш выбирается уже сам. Выходные щипцы накладывают, когда маленький уже проделал почти весь путь сам, его головка показалась снаружи, а досадная заминка случилась уже буквально на последних сантиметрах пути.
Вакуум-экстрактор
— это мягкая присоска, которая соединена с вакуумным насосом. Она прикрепляется к головке малыша и держится довольно плотно. Как и в случае с щипцами, доктор помогает малышу острожными потягиваниями, а как только головка маленького появляется на свет, убирает инструмент.
Акушерские щипцы
Само название у большинства читательниц наверняка вызовет ассоциации с далеким средневековьем. В каком-то смысле они будут правы: акушерские щипцы были изобретены еще в конце шестнадцатого века. В то время это был настоящий прогресс в родовспоможении. Кесарево сечение тогда практически не применялось, а если какой-то врачеватель и брался за такую опасную операцию, то только ради спасения жизни ребенка — роженице не оставалось ни единого шанса. Щипцы же помогали родиться младенцу, облегчали слишком тяжкие роды и спасали жизнь матери.
Вид этого инструмента у непосвященных наверняка особого доверия не вызовет: третье тысячелетие и — какие-то щипцы! На самом деле, этот «несовременный» и «отсталый» инструмент, пусть и в редких случаях, до сих пор незаменим. Конечно, медицинская наука и практика по сравнению с XVII веком поднялись на космические высоты. Многие методы быстро устаревают, что-то совершенствуется, от чего-то отказываются вовсе. Но наложение щипцов применяется в родовой практике опытных акушеров во всех странах мира и по сей день. За три столетия их конструкция и показания к применению значительно изменились, а польза несоизмеримо превышает риск осложнений.
Условия применения
Прием наложения акушерских щипцов возможен только во втором периоде родов при полном открытии шейки матки, когда головка плода находится в полости малого таза или в выходе из него.
Операция наложения акушерских щипцов достаточно болезненна: рождающаяся головка плода будет иметь большие размеры из-за наложенных на нее ложек щипцов, поэтому предусматривает обязательное обезболивание. Чаще всего дается кратковременный внутривенный наркоз, но, если женщина рожает с применением перидуральной анестезии, анестезиолог просто вводит дополнительное количество применяемого обезболивающего средства.
Применение щипцов нередко сопровождается проведение эпизиотомии — операции по рассечению промежности для расширения родовых путей. Это предотвратит образование глубоких разрывов у роженицы.
Захват головки ребенка осуществляется только тогда, когда она находится уже практически на выходе из женского таза, что дополнительно увеличивает безопасность процедуры. Форма инструмента максимально приспособлена для того, чтобы мягко и безопасно для плода, но надежно захватить голову новорожденного. С помощью отработанных профессиональных движений (так называемых тракций
) опытный акушер помогает рождающемуся ребенку пройти по родовым путям. Кроме того, обычно между рукоятками щипцов прокладывается стерильное полотенце, что уменьшает риск чрезмерного сдавливания головки плода практически до нуля. Повторимся, что эта процедура применяется исключительно в случае серьезных трудностей естественного прохождения ребенка или необходимости скорейшего завершения процесса родов и невозможности использовать другие методы родовспоможения. Однако головка младенца должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: она не должна быть слишком велика или слишком мала. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия может повлечь за собой слишком большие травмы для малыша и мамы.
Весьма опасным инструментом щипцы становятся и при узком тазе, поэтому их применение противопоказано. Операция наложения акушерских щипцов проводится только при наличии всех перечисленных условий.
Механизм действия
Назначение щипцов — плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Процесс «вытаскивания» младенца никак нельзя назвать насильственным: тракции
применяются практически без усилий, не делаются искусственные повороты или какие-либо смещения головки плода. Движения акушера старательно копируют движения головки и плечиков ребенка, которые тот производил бы в процессе естественных родов.
В процессе тракций
врач может совершать и вращательные движения, но только следуя естественному движению головки плода. В этом случае врач не препятствует поворотам головки, а, наоборот, способствует им.
Показания к использованию
Показаний к проведению этой процедуры несколько. Во-первых
, состояние здоровья роженицы, которое требует максимального укорочения периода изгнания плода, исключения потуг и напряжения роженицы: болезни сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, почек, сердечная недостаточность, очень тяжелый поздний токсикоз.
Во-вторых
, акушерские щипцы накладываются при слабых потугах или слабости родовой деятельности. В этом случае головка плода стоит в одной плоскости таза свыше 2 часов, что может привести к чрезмерному утомлению роженицы и очень серьезным акушерским осложнениям. Во втором периоде родов головка плода проходит через достаточно узкое костное кольцо — полость малого таза. Затруднение продвижения головки плода чревато неприятными последствиями и для ребенка, и для матери: кости таза сдавливают головку плода, кости черепа, в свою очередь, давят на мягкие ткани родовых путей женщины, что приводит к различным травмам. Поэтому, если медикаментозные средства, например, внутривенное введение окситоцина, заставляющее матку сокращаться, не помогают рождению ребенка, приходится прибегать к помощи щипцов.
В-третьих
, кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении.
В-четвертых
, при острой внутриутробной гипоксии (кислородном голодании) плода, когда затягивание родов неминуемо приведет к гибели ребенка и счет идет буквально на минуты (при короткой пуповине, ее обвитии вокруг шеи ребенка).
Подготовка и проведение операции
Исходя из известной истины «предупрежден — значит вооружен», и, я бы добавила, — «успокоен», я постараюсь подробно описать то, что Вас ждет во время подготовки к операции и ее проведения.
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, исследование влагалища и определение положения плода, проверка щипцов.
При проведении операции наложения акушерских щипцов роженица лежит на спине, с ногами, согнутыми в бедрах и коленях. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором.
Еще раз повторимся, что в связи с тем, что при извлечении головки плода щипцами возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов сочетают с проведением эпизиотомии. При введении ложек акушер особым образом захватывает рукоятку щипцов: особый вид захвата позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ложку, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала. При этом траектория движения конца рукоятки как бы описывает дугу. Продвижение всей ветви в глубь родового канала совершается практически в силу собственной тяжести инструмента. Рука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ветви. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.
Ложки захватывают головку малыша в самом широком месте таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов, а линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода. Тракции
стараются проводить одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы.
Возможные осложнения
Еще раз подчеркнем, что вовремя и грамотно наложенные щипцы не оказывают отрицательного влияния на состояние здоровья женщины и ребенка.
Осложнения у малыша.
Чаще всего последствия применения акушерских щипцов выражаются в красноватых следах петлеобразной формы, которые остаются на голове и лице малыша. Обычно эти следы исчезают в течение первого месяца без какого либо вмешательства врача. Из-за слишком сильного давления ложек щипцов на предлежащую часть плода могут возникать гематомы, возможно повреждение кожных покровов или лицевого нерва.В исключительных случаях у младенцев бывают травмы глаз, повреждения нервного плечевого сплетения (проявляется «повисшей» ручкой у ребенка). Применение щипцов также может повлечь за собой повреждение матки, мочевого пузыря или корешков седалищного нерва.
Осложнения у мамы.
К ним относят возможные разрывы влагалища и промежности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями могут стать разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки. Но такие вещи могут случиться только при нарушении условий для операции и правил техники ее проведения, что в современных роддомах в принципе исключено.
И всё же!…
Безусловно, накладывание акушерских щипцов — процедура неприятная, у нее, как, собственно, у любой операции, есть и опасные моменты. Уверяю женщин, что просто так, с «профилактической» целью, никто не будет прибегать к этой процедуре. Про изводится она только при крайней необходимости, когда нет другого выхода и речь идет действительно о спасении жизни младенца. Но уж если вам выпадет на собственном опыте испытать приемы древнего родовспоможения в современных условиях — не паникуйте, а воспринимайте это просто как осознанную необходимость, помогающую увидеть свет вашему долгожданному малышу.
Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Гильомом Чемберленом в 1569 году.
Многие годы этот инструмент оставался фамильным секретом, передающимся только по наследству: семья врача и его потомки нажили немалое богатство на этом изобретении. Как это происходило со многими научными открытиями, спустя 125 лет, в 1723 году, акушерские щипцы были снова «изобретены » голландским хирургом И. Палфином. Это были уже более просвещенные времена, поэтому хирург немедленно обнародовал свое изобретение и представил его для испытания в Парижскую Академию наук, за что и был вознагражден: приоритет в изобретении акушерских щипцов принадлежит именно ему. Хотя считается, что эти щипцы менее совершенны, чем инструмент Чемберлена. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику принадлежит другому выдающемуся врачу, основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу-Амбодику. Свой личный опыт он описал в книге «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле», вышедшей в 1786 году. По его чертежам русский «инструментальный» мастер Василий Коженков в 1782 году изготовил первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.
