Аллоиммунные антитела — это одни из важнейших эритроцитарных антигенов, которые синтезируются организмом при сенсибилизации к белкам резус-фактора, некотором другим белковым соединениям, содержащимся на оболочке эритроцитов.
Для появления этих антител нужны специфические условия:
- Переливание крови несовместимому реципиенту.
- Период беременности, когда резус-отрицательная женщина вынашивает плод с положительным резус-статусом.
Резус-система состоит из 5 главных антигенов и множества дополнительных, наиболее активным считают антиген D. Существуют и другие антиэритроцитарные антигены, которые не входят в состав резус-фактора, но имеют клиническое значение. Они могут послужить причиной опасных осложнений при беременности и трансфузиях крови.
Информация об исследовании
Резус-фактор и другие иммуногенные белки эритроцитарной мембраны передаются по наследству. Большинство населения (около 85%) относится к группе резус-позитивных, то есть в мембране их клеток крови присутствуют эти специфические белки. У некоторого количества людей они не синтезируются, их относят к группе резус-негативных.
Отсутствие либо наличие резус-фактора никак не отражается на общем состоянии человека. Но могут возникать ситуации, когда резус-негативная женщина беременеет Rh-позитивным ребенком. В этом случае есть риск, что организм матери начнет производить антитела против крови ребенка. Результатом может стать гемолитическая болезнь новорожденного, выкидыш, ряд других осложнений течения беременности.
При первом вынашивании риски для ребенка невелики, но антитела сохраняются длительное время. Риск резус-конфликта при каждой следующей беременности быстро растет. Антитела длительное время циркулируют в крови, свободно проникают через плацентарный барьер. Определение антител к резус-антигенам эритроцитов – надежный, достоверный метод обнаружения вероятности резус-конфликта на ранних стадиях беременности.
Наличие высоких титров антител, может быть причиной гемолитической болезни. При этом заболевании антитела из материнской крови проникают в плод, разрушают эритроциты в крови ребенка. В результате развивается гемолитическая желтуха, поражаются почки, печень, другие органы новорожденного.
Анализ позволяет определить присутствие антител на ранних сроках беременности, следить за динамикой развития процесса, своевременно назначить соответствующее лечение.
Также этот анализ применяется перед переливанием крови для выяснения потенциальной возможности несовместимости крови донора с реципиентом по резус-системе. Особенно если пациент ранее получал переливание донорской крови.
Проводится анализ методом агглютинации, то есть склеивания. Она подразумевает, что присутствие специфических антител в крови проявится при смешивании ее с соответствующими антигенами. Произойдет склеивание эритроцитов и выпадение их в осадок. Если агглютинация произошла – анализ считается положительным, если нет – отрицательным.
Иммунный ответ организма женщины на антигены клеток крови, унаследованные плодом, может приводить к развитию гемолитической болезни новорожденного (ГБН), неонатальной иммунной тромбоцитопении и лейкопении, быть причиной преждевременного прерывания беременности и бесплодия [1, 3, 9]. Адекватные профилактика и лечение данных патологических состояний невозможны без своевременной диагностики иммуноконфликта матери и плода, установления специфичности и титра аллоантител [4, 5, 8, 10]. Кроме того, каждая беременная женщина должна рассматриваться в качестве потенциального реципиента гемокомпонентной терапии и при наличии аллосенсибилизации нуждается в индивидуальном подборе иммунологически совместимых компонентов крови [2, 7, 11].
Цель исследования — определение клинического значения иммуногематологического мониторинга у женщин репродуктивного возраста.
Задачами исследования явились изучение распространенности иммунных антител к антигенам эритроцитов и лейкоцитов (HLA), установление роли выявленных антител в развитии гемолитической болезни новорожденного и преждевременном самопроизвольном прерывании беременности.
Материал и методы
Проведено иммуногематологическое обследование 1850 супружеских пар, планирующих рождение ребенка. Выявление иммунных (IgG) антител к антигенам системы АВ0 проводили с использованием 5% раствора унитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната Na) в реакции агглютинации в соответствии с Методическим письмом МЗ СР РФ №15-4/3118-09 [6]. Исследование антиэритроцитарных аллоантител к антигенам резус, Келл, MNSs и др. осуществляли в непрямом антиглобулиновом тесте в геле с панелью из 3 образцов тест-эритроцитов. При наличии в сыворотке крови антител устанавливали их специфичность, используя 11 образцов тест-эритроцитов. За титр антител принимали величину наибольшего разведения сыворотки, в котором была отчетливо видна агглютинация. Антилимфоцитарные антитела (анти-HLA) определяли в стандартном комплементзависимом микролимфоцитотоксическом тесте.
Результаты и обсуждение
Исследование иммунных антител к антигенам системы АВ0 проводилось при наличии теоретической возможности АВ0-несовместимости в конкретной супружеской паре. Антитела IgG были выявлены у 350 (41,1%) из 851 обследованной женщины. При этом антитела анти-А обнаруживались достоверно чаще (47,3%), чем анти-В (34,1%) (р
<0,05).
Зависимость возникновения ГБН от титра иммунных антител анти-А, анти-В изучена на основании анализа данных лабораторного и клинического обследования 283 супружеских пар, имеющих детей. Симптомы ГБН при рождении диагностированы у 57 (20,1%) детей (табл. 1)
.
При этом антитела иной, кроме АВ0, специфичности в сыворотке крови данных женщин не выявлялись. Частота развития ГБН прямо коррелировала с величиной титра антител (р
<0,01). При титре антител 1:4 клинические проявления ГБН наблюдались у 25% детей. Наличие у женщин иммунных антител в титре 1:8 и выше приводило к развитию ГБН более, чем в 70% случаев.
Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте проведен в образцах крови 1850 женщин. Аллосенсибилизация выявлена у 7 (0,86%) из 811 обследованных с резус-положительной принадлежностью крови и у 53 (5,1%) из 1039 женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови. Результаты идентификации антител представлены в табл. 2
.
При анализе зависимости развития резус(D)-сенсибилизации от числа беременностей в анамнезе у женщин установлено, что первая беременность приводит к инициации иммунного ответа к антигену D у 0,91% женщин, и каждая последующая беременность увеличивает вероятность образования антител. У женщин с числом беременностей в анамнезе 5 и более резус-сенсибилизация составляет 17,11%. Найдены достоверные различия в частоте выявления антител у женщин, имевших одну беременность, имевших 2-4 и 5 беременностей и более (р
<0,01)
(табл. 3)
.
Титр антиэритроцитарных аллоантител варьировал от 1:2 до 1:32 000 и не зависел от числа беременностей. Нарастание титра антител в течение беременности наблюдалось у 21,4% обследованных, колебание титра (в том числе после сеансов лечебного плазмафереза) — у 35,8%, снижение без плазмафереза — у 7,1%, титр без изменений — у 35,7% сенсибилизированных женщин.
Изучена зависимость образования анти-D-антител от АВ0-принадлежности супругов (табл. 4)
.
Антитела выявлены у 26 (4,63%) из 562 женщин, чьи мужья были одногруппны или совместимы с ними по системе АВ0. При несовместимости по антигену А, например, группа крови жены — 0(I), мужа — А(II), D-иммунизация установлена у 8 (3,32%) из 241 обследованной женщины. При расхождении супругов по антигену В резус-сенсибилизация выявлена в 12 (5,53%) из 217 случаев. Статистические различия между группами недостоверны (р
>0,05). Таким образом, полученные нами результаты не согласуются с гипотезой о снижении риска развития аллосенсибилизации при несовместимости супругов по антигенам АВ0.
Из 60 аллоиммунизированных женщин у 18 (30%) в анамнезе имело место рождение детей с ГБН, у 14 (23,3%) — самопроизвольное прерывание беременности, у 3 (5%) было диагностировано бесплодие II. Причиной развития ГБН явилось наличие титра анти-D, -DC, -с, -Е, -К-антител (табл. 5)
.
Анти-HLA-антитела выявлены у 13 (0,7%) из 1850 обследованных женщин. Число беременностей в анамнезе у женщин являлось определяющим в развитии HLA-сенсибилизации. В период первой беременности анти-HLA-антитела возникли у 0,3% женщин, 2-4-й беременности — у 1,5%, при 5 беременностях и более в анамнезе — у 6,58% (р
<0,05). У женщин, не имевших беременностей, анти-HLA-антитела не выявлялись. Не установлено влияние анти-HLA антител на течение и исход беременности. В группе HLA-сенсибилизированных женщин преждевременное самопроизвольное прерывание беременности регистрировалось в 25% случаев, в группе несенсибилизированных — в 20% (
р
>0,05).
Таким образом, иммуногематологическое обследование супружеских пар, планирующих рождение ребенка, должно включать обязательное определение группы крови АВ0 и резус-принадлежности обоих супругов, исследование иммунных антител к антигенам эритроцитов систем АВ0, резус, Келл и др. При выявлении антител необходимо установить их принадлежность к классу иммуноглобулинов, титр и специфичность. Полученные данные позволят прогнозировать риск развития ГБН, провести при необходимости подбор совместимых компонентов крови для переливания как новорожденному, так и матери. Отсутствие антирезусных антител у резус-отрицательных женщин является показанием к проведению профилактики сенсибилизации путем введения антирезусного иммуноглобулина после родов или преждевременного прерывания беременности.
Выводы
1. Иммунные антитела (IgG) системы АВ0 выявляются у 41,1% женщин при АВ0-несовместимости с супругом.
2. Риск развития гемолитической болезни новорожденных ассоциирован с показателями титра анти-А, анти-В антител, при этом диагностическим можно считать титр 1:4 и выше, при котором более чем в 25% случаев наблюдается ГБН.
3. Аллоантитела к антигенам эритроцитов систем резус, Келл и др. обнаруживаются у 5,1% резус-отрицательных и 0,86% резус-положительных женщин репродуктивного возраста.
4. Риск возникновения резус-сенсибилизации находится в прямой зависимости от числа беременностей в анамнезе у женщин и не зависит от АВ0-принадлежности супругов.
5. Анти-HLA-антитела выявлены у 0,7% женщин, при этом не установлено влияние HLA-сенсибилизации на течение и исход беременности.
Нужна ли подготовка к исследованию
Для проведения исследования у пациента берется кровь из вены, сдается она утром, натощак. Перед анализом разрешается пить воду, нужно исключить даже кофе либо чай.
За сутки до анализа нужно исключить физические нагрузки, не употреблять спиртное и жирную пищу в больших количествах. Временной отрезок между последним приемом пищи и сдачей крови – не меньше 8 часов. Перед пробой нельзя курить, минимум 30 минут до анализа.
При несоблюдении правил по подготовке к анализу сильно снизится достоверность результатов тестирования, повышается вероятность ложноположительных реакций.
Профилактика
Рекомендации по профилактике развития конфликта по группе крови:
- постараться избегать абортов, так как это увеличивает вероятность развития осложнений при последующей беременности;
- соблюдать профилактические меры против заражения инфекционными заболеваниями (грипп, гепатит), которые ослабляют организм будущей мамы;
- своевременно проходить плановые исследования во время беременности;
- соблюдать осторожность во время вынашивания малыша, чтобы не спровоцировать отслойку плаценты.
Современная медицина располагает множеством средств для предупреждения развития конфликта по группе крови. Специалисты клиник «Мать и дитя» сделают всё возможное, чтобы сохранить здоровье будущей мамы и малыша.
Что означают результаты исследования
Если результат анализа отрицательный – вероятность резус-конфликта невысокая, дополнительных действий не требуется. Возможно проведение повторных анализов для исключения редких случаев ложноотрицательной реакции.
Положительные результаты теста свидетельствуют о присутствии в крови специфических антител. Это свидетельствует о большой вероятности резус-конфликта. В таком случае может потребоваться назначение мер по профилактике гемолитической болезни новорожденных и тщательный подбор совместимой донорской крови.
В каких случаях возникает несовместимость
Иммунологический конфликт по системе АВ0 теоретически может возникнуть в том случае, если у мамы и малыша разные группы крови, а именно:
- у мамы I или III группа, у ребёнка — II;
- у мамы I или II, у малыша — III;
- у мамы I, II или III группа, у ребёнка — IV.
Самым опасным сочетанием является I группа у матери и II или III у ребёнка. Такой расклад вероятнее всего приведёт к конфликту и развитию гемолитической болезни у малыша.
Групповой иммунологический конфликт возможен у семейных пар со следующими сочетаниями групп крови:
- женщина с I,мужчина со II, III или IV;
- женщина со II, мужчина с III или IV;
- женщина с III, мужчина со II или IV.
Важно отметить, что женщинам с I группой, вне зависимости от резус-фактора, сложнее всего добиться совместимости. Единственный оптимальный вариант – если у мужчины и плода тоже I группа. Если же у мужчины иная группа, риск развития иммунологического конфликта увеличивается.
В группу риска входят женщины:
- получавшие переливание крови;
- перенесшие несколько абортов или выкидышей;
- уже имеющие детей с гемолитической болезнью или отставанием в психическом развитии.
Резус-конфликт. Профилактика
Лабораторный контроль резус-иммунизации осуществляется путем определения в крови беременной резусных антител:
— Если резус-отрицательную кровь имеет и отец, и мать — определять антитела при беременности нецелесообразно; — Если установлен резус-отрицательный генотип плода по результатам неинвазивного теста, определение антител не проводится; — Резус-иммунизация определяется при титре антител 1:4 и более; — Риск для плода имеется при титре антител 1:16 и более; — Определение антител проводится при постановке на учёт, в 18-19 и 28 недель, при появлении и нарастании титра — кратность исследований увеличивается. ⠀
Профилактика резус-иммунизации у резус-отрицательных женщин
1) Введение анти-резусного иммуноглобулина 2) Сохранение первой и последующих беременностей, женщина должна избегать абортов
Анти-резусный иммуноглобулин (антитело) защищает от иммунной реакции, не оказывая отрицательного влияния на плод и новорожденного.
Схемы применения
— Доза 300 мкг вводится внутримышечно в 28 недель беременности (при условии отсутствия антител в крови) — Если профилактика не проведена в 28 недель, её проводят в ближайшее возможное время — Дополнительная профилактика 125 мкг (I триместр) или 300 мкг (II,III триместр) после проведения инвазивных процедур при беременности (амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, наложение швов на шейку матки, редукция эмбрионов), после травмы живота и после появления кровянистых выделений
Что еще стоит знать
— Профилактика проводиться также и при неудачном завершении беременности — инструментальный или медикаментозный аборт, самопроизвольный выкидыш и внутриутробная гибель плода — После родов определяют резус-фактор ребенка и в случае положительной принадлежности крови — женщине вводят 300 мкл иммуноглобулина, не позднее 72 часов после родов, при отрицательной принадлежности крови — профилактику не проводят — Дозу иммуноглобулина увеличивают, в случае отслойки плаценты, при кесаревом сечении, при ручном обследовании послеродовой матки — Если по каким-то причинам профилактика после родов не проведена, возможно введение иммуноглобулина до 10 суток послеродового периода.
Профилактика проводится для предотвращения иммунизации в дальнейшем, при вынашивании следующий детей.
Тактика ведения отрицательно-резусных беременных
При постановке беременной на учет акушер-гинеколог назначает женщине анализ на резус-фактор. Будущий отец ребенка должен пройти аналогичное исследование либо иметь на руках подтверждение ранее пройденного анализа. Если выясняется, что у беременной Rh-, а у супруга Rh+, то беременность ведется более пристально: женщина регулярно сдает анализ на антирезусные антитела (иммуноглобулины М и G).
Первый анализ на антитела сдается после постановки беременной на учет и определения ее резус-фактора. Если антитела обнаруживаются, то беременность считается резус-сенсибилизированной. В этом случае исследование на антитела проводится каждый месяц. В зависимости от течения беременности, анамнеза, уровня антител женщина может наблюдаться как в женской консультации, так и в специализированном центре, где определяется дальнейшая врачебная тактика и решается вопрос о способе и сроках родоразрешения.
Если после постановки на учет антитела у женщины не были обнаружены, то она продолжает регулярно сдавать анализ на иммуноглобулины М и G вплоть до родоразрешения либо до профилактического укола иммуноглобулина в 28 недель гестации.
Осложнения при развитии конфликта по группе крови
АВ0-конфликт может привести к следующим осложнениям:
- Замедление умственного и физического развития эмбриона.
- Риск нарушений в развитии мозга и сердечно-сосудистой системы.
- Утолщение пуповины и плаценты.
- Гипоксия плода.
- Гемолитическая болезнь ребенка, характеризующаяся появлением отеков, желтушности кожи, анемии.
Профилактические меры
Для предотвращения конфликта групп крови родителей рекомендуется следующее:
- Как можно раньше встать на учет по беременности и сдать необходимые анализы крови. А лучше всего – записаться на консультацию к гинекологу еще до зачатия и пройти обследование на выявление риска конфликта резуса или группы крови.
- Проходить назначенное УЗИ в необходимые сроки, не пропускать приемы у врача.
- Вести здоровый образ жизни, соблюдать режим дня и правильное питание.
- Предпринимать все необходимые меры для защиты от инфекций, передающихся половым путем.
- Использовать средства контрацепции для защиты от нежелательной беременности и абортов.
В арсенале современной медицины есть множество средств для предотвращения развития подобного нарушения, поэтому в большинстве случаев здоровью матери и новорожденного ничего не угрожает.
Будем ждать вас в нашей Международной клинике Гемостаза. Мы работаем по адресу: Москва, м. Арбатская / Кропоткинская, Б. Афанасьевский пер., дом 22. Записаться на прием вы можете при помощи онлайн-формы или по номеру: +7.
