Эффективные методы лечения мужского бесплодия, мужское бесплодие причины.

Под термином «мужское бесплодие» скрывается ряд патологий, которые нарушают работу репродуктивной системы мужчин и значительно затрудняют зачатие ребенка. Диагноз ставится, если в течение года при регулярной половой жизни без использования средств контрацепции беременность не наступает. В статье специалисты Центра репродуктивного здоровья «СМ-клиника» подробно рассмотрят причины, признаки, симптомы и варианты лечения бесплодия у мужчин разного возраста, определят факторы риска и расскажут о методах диагностики заболевания.

Диагностика мужского бесплодия:

Диагностика мужского бесплодия основывается на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы, врач андролог проводит обследование в определенной последовательности. Диагностику начинают с минимума и по мере необходимости расширяют.

Минимальный алгоритм обследования мужчины при бесплодии:

(этот алгоритм позволяет верифицировать диагноз и выявить нарушения способности к оплодотворению у мужчин, позволяет оценить анатомо-функциональное состояние органов репродуктивной системы).

1.

Консультация (сбор анамнеза, жалоб) и осмотр врача андролога.

2.

Оценка показателей спермограммы – оценивают мужскую фертильность (качество спермы). Является точкой отсчета необходимости дальнейших действий (анализ сдают путем мастурбации в отдельно отведенном помещении, перед этим 3 дня воздержания от половых контактов, не пить алкоголь, не посещать баню). Виды патоспермии.

3.

MAR-тест – исключают иммунное бесплодие (подготовка такая же как и при сдачи спермограммы).

4.

УЗИ + Допплерометрия органов мошонки – исследование яичек, придатков и кровоснабжение этих органов. Исключает хирургическую, воспалительную и физиологическую патологию.

5.

ТРУЗИ предстательной железы и семенных пузырьков – более детальное исследование предстательной железы, которое позволяет рассмотреть ее структуру и исключить острые и хронические воспалительные процессы.

Полный алгоритм обследования мужчины при бесплодии:

(проводят после минимального алгоритма с целью уточнения диагноза или при наличии жалоб со стороны пациента).

1. Гормональный статус – анализ крови на основные гормоны отвечающие за нормальное протекание сперматогенеза и мужское либидо (кровь сдают утром, натощак с 9.00 до 10.00)

2. Генетические исследования – выполняют по назначению врача андролога исходя из клинической ситуации (прямым показанием для исследования является выраженная патоспермия).

3. ПЦР – диагностика инфекций ЗППП – исключают основные инфекции передающиеся половым путем и их возможное влияние на снижение качества спермы и отсутствие зачатия, выкидыш или замирание беременности (мазок из мочеиспускательного канала, за 2 часа до исследования не мочиться).

4. Посев спермы (спермограмма) – исследование эякулята выполняют в случаях повышения лейкоцитов или появлении бактерий в сперме (анализ сдают путем мастурбации в стерильный контейнер, воздержание не обязательно).

5. Сок предстательной железы – (секрет простаты) – исключают воспалительный процесс в предстательной железе – простатит (перед анализом обязательно 3 дня полового воздержания).

6. Определение уровня свободных радикалов (ROS) – один из факторов, способный снижать мужскую фертильность ROS – гиперпродукция активных форм кислорода (озон, свободные радикалы, перекись водорода). В небольших количествах АФК необходимы для нормальной регуляции функции сперматозоидов (гиперактивация и акросомальная реакция). Но избыточная продукция АФК приводит к повреждению мембраны сперматозоидов, снижению их подвижности и нарушению оплодотворяющей способности. Кроме того, АФК непосредственно повреждают ДНК хромосом и инициируют апоптоз сперматозоидов.

7.Акросомальная реакция – (это химические изменения на головке сперматозоида, позволяющие проникнуть ему в яйцеклетку)- при контакте сперматозоида с прозрачной областью оболочки яйцеклетки, акросома сперматозоида претерпевает акросомальную реакцию, которая в норме протекает только у морфологически нормальных сперматозоидов и позволяет им проникнуть внутрь яйцеклетки.

8.Электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов (NEW)

– новый метод более детального изучения и выявления патологических внутренних структур у сперматозоидов и содержимого семенной плазмы.

9. Биохимия эякулята – исследование состава семенной плазмы, отражает работу таких органов как предстательная железа, семенные пузырьки и придатки яичек. (исследуют уровень фруктозы, лимонной кислоты, нейтральной альфа – гликозидазы, простатической кислой фосфатазы, цинка).

10.Исследование морфологии по Крюгеру – более углубленное исследование морфологии сперматозоидов при выполнении обычной спермограммы (выполняют совместно со спермограммой). Рзавернутая спермограмма – в нее входит стандартная спермограмма (показатели рекомендованные ВОЗ) + MAR-тест (IgG; IgA) + морфология по Крюгеру.

11. Проба Курцрока-Миллера; Тест Шуварского – выявление иммунологического конфликта между мужчиной и женщиной на уровне шейки матки (шеечный фактор, посткоитальный тест).

12.HLA – типирование супружеской пары (при не вынашивании беременности). Проводится для определения антигенов тканевой совместимости у супругов. Выполняют забор венозной крови и выделение из нее клеток лейкоцитов, на поверхности которых расположены антигены тканевой совместимости.

13.Диагностическая биопсия яичек – выполняют по назначению врача андролога, в случаях с азооспермией (необходима для постановки точного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения).

14. ПСА – простат специфический антиген, исследование выполняют всем мужчинам старше 45 лет.

15. Лабораторные методы диагностики – назначает врач по показаниям: общий анализ мочи, посев мочи, общий анализ крови, биохимия крови и др.

16. Определение онкомаркеров – назначение выполняет врач по показаниям.

Физикальный осмотр

Первым этапом определения бесплодия у мужчины всегда является урогенитальный осмотр, который проводиться для выявления аномалий анатомического строения половых органов. Во время тщательного физического осмотра, врач может установить наличие следующих состояний, препятствующих зачатию:

• Гипоспадия– заболевание, которое характеризуется смещением наружного отверстия мочеиспускательного канала. При наличии подобного состояния отверстие может располагаться вне головки полового члена, что приводит к невозможности проникновения семенной жидкости в организм женщины.
• Фимоз– сильное сужение крайней плоти, которое препятствует нормальному выходу спермы;
• Крипторхизм – неопущение яичек в мошонку, что является препятствием для нормального сперматогенеза.

Лечение мужского бесплодия:

Существует два подхода к лечению мужского бесплодия, в обоих случаях перед проведением терапии врач должен дать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха лечения. В лечении не должны применяться не проверенные лекарственные препараты и методы терапии. Любое лечение мужского фактора должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.

1. Эмпирический путь

– не выявляя причин приведших к бесплодию, например использование методов искусственного оплодотворения, если есть хоть один сперматозоид, то уже возможно проведение процедуры ЭКО/ИКСИ. Так как бесплодие не является опасным для жизни мужчины, нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают тяжелых побочных результатов.

2. Патогенетический путь

– сначала диагностируется причина, а затем подбирается лечение. В ходе консультации врач андролог по результатам обследования предоставляет полную информацию о возможных вариантах лечения бесплодия с учетом женского фактора и предлагает алгоритм ведения пары.

Следует выделить 2 основных источника бактериального инфицирования.

1. Широкое распространение бактериального вагиноза у женщин. Зачастую, у женщин, обследованных по поводу воспалительных заболеваний половых органов, в 25% случаев выявляется бактериальный вагиноз. Причиной бактериального вагиноза является мелкая условно-патогенная палочковая флора, которая нередко приводит к инфицированию урогенитального тракта мужчин. Причиной бактериального вагиноза являются вялотекущие бактериальные и персистирующие вирусные инфекции, гормональные нарушения и другие причины, вызывающие вторичный иммунодефицит.

Таблица микроорганизмов, наиболее часто встречающихся в половых органах у женщин при воспалительных заболеваниях, вызванных влагалищной гарднереллой и неспорообразующими бактериями.

• 2. Распространенность оральногенитальных и анальных половых сношений также является источником инфицирования урогенитального тракта мужчин. В первом случае инфицирование происходит преимущественно стрептококковой или стафилококковой микрофлорой, во втором случае — Гр- палочковой флорой (протей, клебсиелла, кишечная палочка и т.д.)

Представлен механизм развития бактериального воспаления в урогенитальном тракте, когда его причиной не являются инфекции передаваемые половым путем.

Лечение этих заболеваний будет только в том случае успешным и окончательным, если реализуется комплексный подход, который базируется на знании этиопатогенетических механизмов воспаления, иммунореактивности на данный воспалительный процесс и функциональных изменениях в половых органах.
Акопян Нерсес Григорьевич.
Уролог, андролог, сексопатолог, кандидат медицинских наук.
Врач уролог, андролог Акопян Нерсес Григорьевич.

Назад к списку статей

Общие рекомендации пациентам с бесплодием:

1. Регулярные половые контакты должны быть не реже 1 раза в 3-4дня;
2. Отказ от курения, курение ведет к повышению окислительного стресса и появлению избыточного количества ROS. Злоупотреблением никотина считают выкуривание более 10 сигарет в день.
3. Отказ от алкоголя, избыточное употребление алкоголя не редко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением алкоголя считают прием более 60гр алкоголя в день.
4. Стресс – фактор риска, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте.
5. Замена плавок на более свободное белье – перегревание яичек негативно сказывается на сперматогенезе. Рекомендовано избегать посещение бань, саун, парных и др.
6. Умеренные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую активность мужчины.
7. Рациональное питание, контроль массы тела – избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез гормонов тестостерона и ЛГ.

! Для удобства основные лечебные мероприятия представлены пациентам в виде таблиц.

Факторы, провоцирующие заболевание

На мужскую фертильность способны влиять:

• длительное воздействие вредных химических соединений (промышленных химикатов, тяжелых металлов);
• контакт с радиацией;
• частое перегревание мошонки (посещение саун, бань, прием горячей ванны, ношение чрезмерно теплого и тесного белья).

Другими возможными предрасполагающими факторами могут стать:

• ведение пассивного образа жизни без физических нагрузок;
• лишний вес в сочетании с сидячей и малоподвижной работой;
• пристрастие к алкоголю и никотину;
• наркотическая зависимость;
• психоэмоциональные потрясения;
• тяжелый физический труд;
• бесконтрольный прием медикаментов, способных влиять на работу репродуктивной системы (гормональные и психотропные средства);
• злоупотребление препаратами для ускоренного наращивания мышечной массы;
• длительный прием лекарств, например, при химиотерапии, лечении язвенной болезни, грибковых инфекций;
• различные мутации.

Доказано, что риск нарушения репродуктивной функции у мужчин выше, если их прямые родственники мужского пола сталкивались с аналогичной проблемой.

Таблица №1: Основной алгоритм лечения мужского бесплодия:

Диагноз:	Лечение:	Альтернативные методы:
Варикоцеле	Хирургическая операция (микрохирургический м-д, лапароскопия).	ИИСМ; ЭКО/ИКСИ.
Идеопатическое бесплодие (бесплодие с неустановленной причиной)	Эмперический путь консервативной терапии (часто не дает обнадеживающих результатов).	ИИСМ; ЭКО/ИКСИ; (в случае не эффективности – ИИСД).
Иммунное бесплодие	Консервативная терапия (достаточно часто малоэффективно), показана капацитация спермы.	ИИСМ; ЭКО/ИКСИ.
Эндокринное бесплодие	Консервативная терапия в зависимости от нарушения гормонального статуса представлена в таблице №2.	ИИСМ; ЭКО/ИКСИ; (в случае не эффективности – ИИСД).
Инфекции половых органов	Комплексное лечение обоих партнеров. Препараты подбирают в зависимости от выделенного возбудителя.	Проведение ИИСМ и/или ЭКО/ИКСИ возможно только после консервативного комплексного лечения обоих партнеров.
Воспалительные заболевания	Антибактериальная терапия с использованием вспомогательных методов: массаж, физиопроцедуры, иглорефлексотерапия и др.	ИИСМ и /или ЭКО/ИКСИ.
Сексуальная и/или эякуляторная дисфункция	Консервативная терапия, хирургическое лечение	ЭКО/ИКСИ (с возможным получением сперматозоидов путем биопсии яичек).
Врожденные аномалии половой системы	Хирургическая коррекция	ИИСМ; ЭКО/ИКСИ; ИИСД.
Азооспермия	Диагностическая биопсия органов мошонки с гистологическим исследованием	ИКСИ с попыткой получения сперматозоидов путем биопсии яичек и придатков.
Вредные привычки, экологические и др. факторы	Исключение влияния вредных факторов	ИИСМ; ЭКО/ИКСИ.

Этиология и патогенез

По современным представлениям в репродуктологии выделяют 4 формы мужского бесплодия.

• Секреторное бесплодие, связанное с заболеванием яичек
• Экскреторное бесплодие, не связанное с заболеванием яичек.
• Смешанная форма бесплодия — сочетание секреторной и экскреторной форм.
• Идиопатическое бесплодие — состояние, когда беременность не наступает при отсутствии заболеваний половой сферы.

Первичная секреторная патология яичек может быть обусловлена врожденными пороками развития половых органов (аномалии яичек, крипторхизм, варикоцеле, синдром Клайнфельтера, синдром Дель Кастильо), отдаленными последствиями оперативного лечения (грыжесечение, орхидопексия, операции при гидроцеле и др.), инфекционно-воспалительными заболеваниями (осложненное течение эпидемического паротита в виде орхита , эпидидимит, туберкулез и др.), нарушениями алиментарного фактора (недостаточное питание, голодание), воздействием ионизирующего излучения, профессиональных интоксикаций (ртутные, фосфорные, алкоголь, и др.). Вторичные поражения яичек тесно взаимосвязаны с патологическими изменениями в тех железах, которые находятся в тесных гормональных взаимоотношениях с яичками, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе.

Экскреторные варианты мужского бесплодия встречаются намного чаще, чем секреторные формы и, как правило, его причинами могут становится хронические воспалительные заболевания или пороки развития половых желез, придатков яичек и семявыносящих протоков (уретриты, простатиты, везикулиты, эпидидимиты, фуникулиты, деферентиты, кисты, опухоли, стриктуры, отдельные формы гипоспадии и др.). Смешанные (экскреторно-токсические) варианты бесплодия носят многолетний приобретенный характер и, как правило, их необходимо рассматривать в контексте патологических изменений спермы в следствии инфекционно-воспалительных заболеваний малого таза.

Лечение обязательно должно исходить из этиопатогенеза заболевания

Консервативное лечение бесплодия является нелегким и достаточно долгим процессом, требующим терпения не только от врача, но и от семейной пары. Общеукрепляющие принципы терапии включают устранение профессиональных вредностей, нормализацию ритма сна и отдыха, занятия спортом, рациональное питание, ограничение алкоголя. При лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов необходимо учитывать, что для того, чтобы добиться санации и восстановления оплодотворяющей способности спермы — порою необходимы несколько месяцев беспрерывного лечения

Консервативная терапия экскреторного и смешанных (экскреторно-токсических) форм бесплодия более перспективна, чем его секреторные формы, и во многих клинических случаях, при условии адекватного и комплексного лечения приводит к положительному результату. Если доказано наличие сперматогенеза в яичках — процесс лечения начинается с устранения экскреторно-токсических причин. Лечение идиопатического бесплодия является самым трудоемким и долгим . Режим половой жизни при бесплодии имеет свои особенности: половая жизнь без презерватива возможны в течение 3-4х дней до, после и во время предполагаемой овуляции у жены; в остальное время — использование только презерватива во избежание контакта кожи и слизистых половых органов жены со спермой мужа. При лечении верифицированного гипогонадизма часто обоснованным является применение гормонов типа гонадотропинов. С целью компенсации гипофункции передней доли гипофиза назначают препараты ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). При недостаточности ФСГ назначают сывороточный гонадотропин и его аналоги, нередко в комбинации с препаратами тестостерона и витаминов. Если верифицирована недостаточность, назначают препараты ХГЧ, который по своему биологическому действию близок к ЛГ (лютеинизирующему гормону аденогипофиза). Его дают в течение 1,5-2 мес, проводя при необходимости (строго по показаниям) 2-4 курса стимуляции в год. При первичном гипогонадизме вследствие врожденного заболевания яичек (синдром Клайнфелтера, Дель Кастильо и др.) прогноз неблагоприятный, в таких случаях супружеским парам рекомендуется подумать о усыновлении ребенка. При безуспешности консервативной терапии или абсолютных показаниях со стороны одного из супругов нередко ставится вопрос о необходимости применения методик ВРТ.

Профилактические меры патоспермии требует проведения обширной санитарно-просветительной работы со стороны педиатров, детских урологов-андрологов, родителей. Основной мерой профилактики является раннее выявление и своевременное лечение расстройств и заболеваний половой сферы. Хирурги-урологи, выполняющие операции в пахово-мошоночной области должны помнить об отрицательном действии на сперматогенез нарушенного кровоснабжения яичек, поэтому такие операции должны выполняться строго по показаниям и максимально неинвазивно по отношению к сосудисто-нервным пучкам, имеющих отношение к яичкам. Адекватная терапия в детском и юношеском возрасте таких инфекционных заболеваний как: эпидемический паротит, токсоплазмоз, бруцеллёз и др. — является физиологической гарантией сохранения и функционирования сперматогенного эпителия яичек в репродуктивном возрасте.

Таблица №2: Лечение эндокринного бесплодия:

Эндокринный фактор:	Лечение:
Гипогонадотропный гипогонадизм	ГнРГ (люлиберин); чМГ, чХГ (хумегон, меногон; хорионический гонадотропин); аналоги ФСГ (метродин, гонал-Ф).
Гипогонадотропный гипогонадизм Крипторхизм	чХГ (прегнил, профази, хорионический гонадотропин).
Гипогонадотропный / нормогонадотропный гипогонадизм Олигозооспермия	Антиэстрогены (кломифен (клостилбегит), тамоксифен) + препараты используемые при эмпирической терапии.
Гипергонадотропный гипогонадизм	Консервативное лечение не эффективно.
Гиперпролактинемия	Агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, достинекс, нопролак).

Симптоматика

Мужчины, страдающие определенным видом бесплодия, до определенного момента не догадываются об этой проблеме. Вызвано это тем, что данная патология не всегда имеет характерные и видимые симптомы, как, например, при эректильной дисфункции. Иными словами, мужчина ведет активную половую жизнь, у него нет проблем с эрекцией, поэтому это заболевание выявляется только в процессе совместной жизни с партнершей и неудачных попыток завести ребенка.

Но есть ряд косвенных признаков, которые можно заметить самостоятельно. Первый тревожный симптом – это состояние семенной жидкости. Часто при различных нарушениях в сперме есть неоднородные плотные включения, она имеет очень плотную густую консистенцию, иногда окрашивается в розоватый или алый цвет кровью, имеет неприятный запах и необычный зеленоватый цвет.

К другим признакам относятся:

• Боли в нижней части живота после тяжелой работы (при условии, что они постоянные).
• Императивные частые позывы к мочеиспусканию, боли в промежности, резь и жжение при мочеиспускании.
• Недостаточное выделение семенной жидкости или полное отсутствие эякулята после полового акта.

Нужно учитывать, что есть несколько факторов риска, которые в той или иной степени влияют на развитие данной патологии. Речь идет об избыточной массе тела, сахарном диабете и недостаточной физической активности.