Прогрессирующая мышечная атрофия – это патологический процесс, при котором происходит постепенное убывание мышечных волокон. Причинами заболевания могут быть травмы, повреждения и генетические аномалии. Многие специалисты утверждают, что ключевым этиологическим фактором, который служит пусковым механизмом в развитии болезни, выступает отсутствие физической нагрузки.
Симптомы болезни включают: уменьшение объема одной конечности, общую слабость и быструю утомляемость. Лечение мышечной атрофии за рубежом заключается в комбинировании физических нагрузок, медикаментозной терапии и хирургического вмешательства.
Симптомы мышечной дистрофии
- Снижение тонуса пораженных мышц.
- Нарушение походки и осанки.
- Атрофия мышц при сохранной кожной чувствительности.
- Быстрая утомляемость.
- Увеличение конечностей в объеме из-за разрастания соединительной ткани на месте мышц.
- Кардиомиопатия.
- Нарушение дыхания.
- Умственная отсталость.
- Нарушение подвижности суставов.
- При поражении мышц лица мимика становится беднее, а речь — менее внятной.
Мышечная дистрофия у детей проявляется потерей физических навыков, приобретенных до болезни: ребенок перестает ходить, держать голову, сидеть.
Патологоанатомическая картина заболевания
Посмотрим, что происходит внутри мышечных клеток у пациентов, страдающих миодистрофией Дюшенна. Для этого сделаем надрез кожи, расширим расширителем и возьмем небольшой кусочек мышечных волокон.
На фото: биопсия мышечной ткани
На фото: биопсия мышечной ткани
Типичный признак миодистрофии в первую очередь – это разный диаметр мышечных волокон. У здорового человека диаметр мышечных волокон одинаковый.
Характерные признаки мышечной дистрофии – атрофированные и гипертрофированные волокна, множественные внутренние ядра и отек.
Изучая окрашенные срезы скелетной мышцы, я увидел денервацию миофибрилл, значительный разброс в размере миофибрилов и выраженный отек.
Пояснение к первому фото:
- Бледно-фиолетового цвета – это мышечные волокна в разрезе.
- Светлые пятна как внутри волокон, так и снаружи – это отек.
- Темные точки – это ядра, которые отек сместил к периферии.
На втором фото показано нормальное мышечное волокно здорового человека.
Степень тяжести мышечной дистрофии по данным электронной микроскопии ориентируется на следующие показатели:
- при легкой степени разница в размере мышечных волокон выражена умерено, начальные признаки отека (белый цвет).
На фото: биопсия мышечных волокон при легкой (A), средней (B) и тяжелой степени дистрофии (C).
- средняя степень тяжести соответствует перемещению ядер в центр мышечных волокон, расширению межфибриллярного пространства из-за увеличения отека между клетками.
На фото: мышечные волокна при прогрессирующей мышечной дистрофии средней степени тяжести:
а) светло-фиолетового цвета мышечные волокна;
б) светлые пятна внутри мышечных волокон – отек, оттолкнувший ядра из центра клетки к периферии;
в) темные точки – ядра мышечных клеток;
г) стрелкой показана мышечная клетка, которая не может двигаться из-за уменьшения обменных процессов, – темнеет в сторону фиолетового цвета.
- тяжелая степень характеризуется обширными очагами деструкции миофибрилл, их фрагментация и дезорганизация, появление гиалиноподобного вещества и отека между мышечными клетками. Функционально такая ткань обладает слабой силой, быстро наступает утомление и развиваются признаки мышечной усталости. Фото будет представлено немного ниже.
Вот такое состояние мышц было у Эмине до обращения ко мне:
Пояснение к фото “тяжелая степень мышечной дистрофии”:
- Мышечные волокна в разрезе окрашены в синий цвет.
- Красные точки – это ядра мышечных клеток.
- Отек – неокрашенный белый цвет.
Часто встречающиеся разновидности болезни
- Мышечная дистрофия Дюшена.
- Мышечная дистрофия Беккера.
Болезнь развивается у детей в возрасте 3–5 лет. Она начинается с поражения нижних конечностей и постепенно поднимается выше. Это быстропрогрессирующая форма, которая приводит к атрофии мышц уже через 5 лет. Для нее характерно поражение сердца и развитие психических расстройств.
Процесс начинается также с нижних конечностей. Впервые слабость в ногах и утомляемость появляются в возрасте 15–20 лет. Переход заболевания на верхние конечности вследствие мышечной дистрофии наблюдается у взрослых уже после 50 лет.
Этиология
Разнородная группа заболеваний. Все они являются наследственными прогрессирующими мышечными дегенеративными процессами, но различаются по своим клиническим и патологическим признакам и типу наследования. Генетический механизм многих из них в настоящее время прояснен (табл. 180-1).
Клинические проявления отдельных заболеваний (см. табл. 180-1)
Дистрофия Дюшенна.
Х-сцепленная мышечная дистрофия, поражающая исключительно мальчиков. Начало заболевания в возрасте до 5 лет; симметричная и неуклонно прогрессирующая слабость в мышцах бедер и плечевого пояса, затрудняющая движения при подъеме, беге, прыжках. К 8-10 годам большинство детей нуждается в ортопедических аппаратах; к 12 годам большинство детей не могут ходить. Больные редко живут более 25 лет.
Сопутствующие нарушения.
Сухожильные и мышечные контрактуры (в том числе ахилловых сухожилий), прогрессирующий кифосколиоз, нарушение функции легких, кардиомиопатия, интеллект снижен. Мышечная слабость сочетается с пальпаторно определяемым увеличением и плотностью некоторых мышц (например, икроножных), что вначале является результатом гипертрофии, а затем замещения мышц жировой и соединительной тканью.
Лабораторные исследования.
Значительное повышение (в 20-100 раз) мышечных ферментов (КФК, альдолаза), миопатическая кривая на ЭМГ; в биоптатах — наличие некротизированных мышечных волокон с регенерацией, фагоцитозом и жировым перерождением мышечной ткани. Диагноз может быть поставлен точно при обнаружении дистрофика в мышечной ткани методом вестерн-блоттинга и (или) иммунохимической метки. Мутации в дистрофин-гене могут быть доказаны примерно у двух третей больных с помощью исследования кДНК. Изменения ЭКГ (увеличенный комплекс RS в отведении V,, глубокий Q в грудных отведениях) свидетельствуют о наличии кардиомиопатии.
Определение носителъства.
Сывороточная КФК повышена у 50% женщин-носителей. Хотя ген и его производное (дистрофии) еще не идентифицированы, в практике можно использовать пробы на кДНК для определения носительства и пре-натальной диагностики.
Осложнения.
Включают дыхательную недостаточность и инфекционные заболевания, аспирацию и острую гастрэктазию. ЗСН и сердечные аритмии также осложняют течение кардиомиопатии. Пассивное растяжение мышц, тенотомия, пш-нирование, физиотерапия, вспомогательные механические устройства и отказ от длительной иммобилизации — все эти меры симптоматической терапии могут быть полезны.
Таблица 180-1 Прогрессирующие мышечные дистрофии
Тип
Генетический механизм | Клинические признаки | Вовлечение других систем органов | |
Дюшенна | Х-хромосомная рецессивная мутация дистрофин-гена | Начало в возрасте до 5 лет; прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса; неспособность ходить после 12 лет; кифосколиоз; дыхательная недостаточность в возрасте 20-30 лет | Кардиомиопатия; снижение интеллекта |
Беккера | Х-хромосомная рецессивная мутация дистрофин-гена | Начало в раннем или позднем возрасте; медленно прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса; сохранение способности ходить после 15 лет; дыхательная недостаточность после 40 лет | Кардиомиопатия |
Миотоническая | Аутосомно- доминантный; расширение нестабильного участка ДНК хромосомы 19ql3,3 | Начало в любом возрасте; медленно прогрессирующая слабость мышц век, лица, шеи, дистальных мышц конечностей; миотония | Нарушение сердечной проводимости; психические нарушения; катаракты, лобная алопеция; атрофия гонад |
Таблица 180-1
Продолжение
Тип | Генетический механизм | Клинические признаки | Вовлечение других систем органов |
Плече-лопаточно-лицевая | Аутосомно-доминантный; часто мутации хромосомы 4q35 | Начало в возрасте до 20 лет; медленно прогрессирующая мышечная слабость лицевой области, плечевого пояса, тыльного сгибания стопы | Гипертензия; глухота |
Плечевого и тазового пояса (возможны несколько заболеваний) | Аутосомно-рецессивный или доминантный | Начало с раннего детства до среднего возраста; медленно прогрессирующая слабость мышц плечевого и тазового пояса | Кардиомиопатия |
Глазо-глоточная | Аутосомно-доминантный (Французская Канада или Испания) | Начало в 50-60 лет; медленно прогрессирующая слабость мышц: наружных глазных, век, лица и глотки; крикофарингеальная ахалазия. | Церебральные, глазные |
Врожденная (включает несколько заболеваний, в том числе типы Фукуяма ицеребро-окулярная дисплазия) | Аутосомно-рецессивный | Начало при рождении; гипотония, контрактуры, задержка развития; в одних случаях — ранняя дыхательная недостаточность, в других — более благоприятное течение болезни |
Источник: Mendell JR, Griggs RC, НРШ-13, с. 2384.
Лечение.
Пока не разработано. Преднизон, 0,75 мг/кг/сут может замедлить про-грессирование заболевания на период до 3 лет.
Дистрофия Беккера (доброкачественная псевдогипертрофическая).
Менее тяжелая и реже встречающаяся, чем дистрофия Дюшенна, с более медленным течением и более поздним началом (5-15 лет), но со сходными клиническими и лабораторными признаками. Это заболевание также является результатом дефекта в ди-строфин-гене.
Миотоническая дистрофия.
Аутосомно-доминантное заболевание, при котором мышечная слабость проявляется в возрасте 20-30 лет, с первоначальным вовлечением мышц лица, шеи и дистальных мышц конечностей. Это приводит к возникновению типичной внешности, характеризующейся птозом, гипотрофией височных областей, отвисшей нижней губой и опущенной нижней челюстью. Миотония проявляется в характерной неспособности больного быстро расслабить мышцы после сильного напряжения (например, после плотного сжатия кисти в кулак) и длительном сокращении мышц после постукивания (например, по языку или возвышению большого пальца кисти).
Сопутствующие нарушения:
алопеция лобной части, задняя субкапсулярная катаракта, атрофия гонад, дыхательные и сердечные нарушения, эндокринная патология, интеллектуальные расстройства и гиперсомния.
Лабораторные исследования.
Уровень КФК нормален или слегка повышен, характерные признаки миотонии и миопатии на ЭМГ, типичные признаки повреждения волокон в мышечных биоптатах. Осложнения со стороны сердца, включая полную сердечную блокаду, представляют серьезную угрозу жизни больного. Следует тщательно контролировать дыхательную функцию, так как хроническая гипоксия может вести к развитию легочного сердца.
Ранняя диагностика.
У больных имеется нестабильный участок ДНК с повышенным количеством CTG-триплетных повторов в хромосомном локусе 19ql3.3. Молекулярно-генетические исследования способствуют раннему выявлению и пре-натальной диагностике.
Лечение.
Фенитоин, прокаинамид, хинин применяются в лечении миотонии, но требуется осторожность у больных с заболеваниями сердца (опасность ухудшения сердечной проводимости). Имплантация водителя сердечного ритма необходима больным с синкопе или сердечной блокадой. Применение ортопедических аппаратов может укрепить «висячие» стопы, стабилизировать голеностопные суставы, уменьшить частоту падений.
Плечелопаточно-лицевая дистрофия.
Обычно медленно прогрессирующее, умеренной тяжести заболевание, начало которого приходится на возраст 30-40 лет. Развивается мышечная слабость лица, плечевого пояса и проксимальных мышц рук, что сопровождается атрофией двуглавых и трехглавых мышц, появлением «крыловидных лопаток» и скошенных плеч. Слабость мимической мускулатуры выражается в неспособности свистеть и потере выразительности лица. Свисание стоп и слабость ног может вызывать падения больного и прогрессирующее затруднение движений.
Лабораторные исследования.
Уровень КФК нормален или слегка повышен, смешанные признаки миопатии-невропатии на ЭМГ и в биоптатах мышц. У больных определяются мутации в хромосоме 4q35. Специфическое для этого локуса генетическое исследование проводят для выявления носительства и в пренатальной диагностике. Ортопедические средства и другие стабилизационные меры могут быть полезны для отдельных больных.
Реже встречающиеся дистрофии
Лопаточно-перонеальная дистрофия.
Клиническая картина такая же, как при плечелопаточно-лицевой дистрофии, но нет мышечной слабости лица, возможны явления кардиомиопатии. В большинстве случаев заболевание начинается в среднем возрасте и наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может встречаться и форма болезни с ранним началом, другим механизмом генетической передачи (связанный с Х-хромосомой, рецессивный), с клиническими проявлениями суставных контрактур и кардиомиопатией (тип Эмери—Дрейфуса).
Глазоглоточная дистрофия
(прогрессирующая наружная офтальмоплегия). Начало заболевания в возрасте 50-60 лет с явлениями птоза, ограничения экстраокулярных движений, лицевой и крикофарингеальной мышечной слабости. Крикофа-рингеальная мышечная слабость ведет к ахалазии, дисфагии и аспирации. Так как нарушения движений глаз носят хронический характер, они редко ведут к дипло-пии. Большинство больных испанского или франко-канадского происхождения.
Дистрофия мышц поясов конечностей.
Возможно, представляет собой группу заболеваний, ключевым симптомом которых является слабость проксимальных мышц верхних и нижних конечностей. В зависимости от конкретного подтипа наблюдаются различия в возрасте больных, на который приходится начало болезни, скорости прогрессирования, тяжести клинических проявлений и в сопутствующих осложнениях (сердечные, дыхательные). Лабораторные показатели включают: повышенный уровень КФК и признаки миопатии на ЭМГ и в биоптатах мышц.
Таблица 180-2 Токсические миопатии
Очаговые (фокальные) миопатии: пентазоцин, меперидин, героин. Генерализованные миопатии: А. Воспалительные: циметидин, D-пеницилламин, прокаинамид Б. Мышечная слабость и миалгии: зидовудин, хлорохин, клофибрат, колхицин, глюкокортикоиды, эметин, аминокапроновая кислота, лабеталол, пергексилен, пропанолол, винкристин, ниацин, циклоспорин В. Рабдомиолиз и миоглобинурия: алкоголь, героин, амфетамин, клофибрат, ловастатин, гемфиброзил, аминокапроновая кислота, фенциклидин, барбитураты, кокаин Г. Злокачественная гипертермия: галотан, этилен, диэтилэфир, метоксилфлуран, этилхлорид, трихлорэтилен, галламин, суксинилхолин, лидокаин, мепивакаин Источник: Mendell JR, Griggs RC, HPIM-13, p. 2392.
Дистальная дистрофия.
Группа редко встречающихся заболеваний, среди которых выделяют несколько вариантов с началом в различном возрасте и разным типом наследования. Обычно проявляются мышечной слабостью кистей и стоп с медленным распространением на проксимальные мышечные группы. Повышен уровень КФК; признаки миопатии на ЭМГ и в биоптатах мышц.
Метаболические миопатии
Возникают в результате нарушения утилизации мышцами глюкозы и жирных кислот как источников энергии. У больных определяется либо острый синдром миалгии, миолиза и миоглобинурии, либо хронически прогрессирующая мышечная слабость. Для точной диагностики необходимо провести биохимическое и ферментативное исследование биоптатов мышц. Тем не менее мышечные ферменты, ЭМГ и биоптаты мышц, как правило, выявляют патологические изменения, и на их основании можно заподозрить конкретное заболевание.
При детских и младенческих формах гликогеновой болезни часто определяются сопутствующие расстройства с нарушением функции сердца, печени и эндокринной системы, симптомы которых могут затруднить диагностику мышечных нарушений. Формы, встречающиеся у детей и взрослых, могут имитировать мышечную дистрофию или полимиозит. При некоторых типах заболевания его проявлением может быть один из приступов мышечных судорог или мышечная усталость, спровоцированная нагрузкой. Лактат-тест ишемии предплечья имеет диагностическую ценность, так как отсутствует повышение уровня молочной кислоты в сыворотке после нагрузки (характерного для нормы). Нарушение метаболизма жирных кислот проявляется клиническими признаками, сходными с описанными выше. У некоторых больных определяются мышечные судороги, спровоцированные нагрузкой, мио-лиз и миоглобинурия; у других клиническая картина напоминает полимиозит или мышечную дистрофию. Иногда эффективны специальная диета (включающая жирные кислоты с цепочками средней длины, обогащенными триглицеридами), добавление карнитина внутрь или глюкокортикоиды.
Прочие миопатии
Миопатии могут быть связаны с эндокринными нарушениями, особенно с гипо-или гиперфункцией щитовидной железы, околощитовидных желез и надпочечников. Лекарственные препараты (особенно глюкокортикоиды) и определенные токсины (в том числе алкоголь) — частые причины миопатии (табл. 180-2); в большинстве случаев мышечная слабость бывает симметричной и поражает проксимальные мышцы поясов конечностей. Частые симптомы: мышечная слабость, миалгия, судороги. Диагностика часто зависит от трактовки признаков миопатии при лечении основного заболевания или устранении этиологического агента, так как лабораторные исследования мышечных ферментов, ЭМГ, и даже мышечных биоптатов, не дают специфических данных для диагноза.
Диагностика
Лечением и обследованием больных с мышечной дистрофией занимается врач-невролог. Заподозрить заболевание позволяют симптомы и жалобы больного. Для уточнения диагноза применяются:
- определение уровня фермента КФК (креатинфосфокиназы) в крови. При болезни этот показатель повышается в несколько раз;
- электромиография. О болезни свидетельствует снижение электрической активности мышц;
- биопсия. Метод подразумевает забор материала и последующий анализ под микроскопом. Исследование помогает исключить другие болезни;
- генетический анализ.
Обследование при миопатии
Клиническими признаками, характерными для мышечной дистрофии, являются симптомы вялого паралича в разных группах мышц больного человека без признаков поражения двигательных нейронов и периферических нервов. Неврологи всего мира не могут это объяснить.
Доктор Никонов
Мое мнение: белковый отек между мышечными волокнами делает невозможным движения мышц.
Не знание этого феномена приводит в недоумение врачей всего мира: “Как так? Мышечное волокно целое, не поврежденное. Двигательные нейроны и периферические нервы целые, находятся на своих местах и отлично пропускают импульсы, идущие от головного мозга к мышцам и от мышц к головному мозгу, а движения затруднены?”.
Неврологи назначают сделать электромиографию. И опять для них загадка: нет изменений в структуре мышечного волокна. Снижение амплитуды М-ответа, усиление интерференции и полифазности потенциала говорит о затруднении в движении мышц без какой-либо патологии!
Лечение
На сегодняшний день ученые не изобрели средств, позволяющих избавиться от этой болезни.
Все существующие методики и препараты позволяют лишь ослабить выраженность симптомов и облегчить состояние:
- кортикостероиды (преднизолон). Повышают мышечную силу и задерживают развитие некоторых форм болезни;
- физические упражнения. Позволяют дольше сохранять подвижность суставов и нормальную осанку;
- мобильные устройства. Применяются для поддержки ослабленных мышц и облегчения передвижения.
Причины
Пока досконально не изучены все механизмы развития дистрофии мышечных тканей у человека. Основной причиной называют мутацию гена, отвечающего за способность клеток мышц синтезировать специальные белки.
На сегодняшний день обнаружен ген, вызывающий патологию Дюшена. Он расположен в Х-хромосоме. Мать с дефектным геном передает его своему сыну, который заболевает, достигая 2-5-летнего возраста.
У женщин причиной развития патологии является и изменение гормонального фона, произошедшее по причине беременности, климакса или связанное с началом менструации.