Современный подход к лечению аллергических заболеваний во время беременности

Беременность – прекрасная пора ожидания малыша. Наслаждение этим счастливым периодом жизни иногда омрачают болезни, ведь иммунитет женщины ослаблен во время вынашивания ребёнка.

Так, затруднённое дыхание и насморк – симптомы, представляющие опасность не только для будущей мамы, но и для малыша. В кровь попадает меньше кислорода, что может привести к хронической гипоксии плода.

Начинать лечение в этом случае необходимо как можно раньше. Промывание носа морской водой при беременности – один из самых эффективных и безопасных способов терапии насморка и заложенности носа.

Общие сведения

Ринит (насморк) — распространенное явление и чаще не влекущее серьезных последствий. Это воспаление слизистой носа с заложенностью и выделением слизи. Многие женщины в обычном состоянии (вне беременности) не обращают на него внимания. Но при беременности каждая будущая мама беспокоится о здоровье ребенка, боится причинить ему вред и волнуется о том, какие препараты можно принимать. Причина насморка — попадание в организм вирусов, аллергенов или бактерий, что сопровождается заложенностью (назальная обструкция) и выделением слизи из носа (ринорея). Эти симптомы характерны не только для инфекционного и аллергического ринитов, но и для вазомоторного, связанного с беременностью и изменением гормонального фона, который называется ринит беременных. Нам предстоит выяснить, чем отличаются эти виды ринита и какие препараты можно применять при беременности для облегчения носового дыхания.

График промывания носа

В каких случаях и с какой частотой производить промывание носа беременным?

Беременной женщине, которая заботится о своём самочувствии и о здоровье будущего малыша, необходимо знать, что промывание полости носа – эффективная мера лечения и профилактики многих заболеваний. Эта процедура не угрожает здоровью и развитию ребёнка, эффективно помогает будущей маме избавиться от заложенности носа и насморка. Морская вода Сиалор® Аква отлично справляется с этими задачами, а эргономичная упаковка в виде буфусов делает её использование простым и удобным, где бы вы ни находились.

Патогенез

Патогенез гормонального ринита недостаточно изучен. Согласно основной гипотезе, развитие ринита связано с повышенной секрецией эстрогенов и прогестерона в этот период жизни женщины. Эстрогены повышают уровень ацетилхолина (нейромедиатор парасимпатической нервной системы) в крови, действие которого проявляется расширением венозной сети носа, переполнением ее кровью, отеком носовых раковин и повышенной секрецией слизи. Изменения гормонального фона влияют на активность медиаторов, которые участвуют в аллергических и воспалительных реакциях. В первом триместре плацента вырабатывает больше гистаминазы, разрушающей гистамин в крови, который является «виновником» развития аллергических реакций. Поэтому ринит беременности не характерен для первого триместра, а его тяжелые формы развиваются во втором-третьем триместрах.

Прогестерон, с одной стороны, задерживает жидкость в организме, а с другой — уменьшает тонус гладких мышц сосудов. Оба этих фактора усиливают заложенность носа. Прогестерон также повышает чувствительность гистаминовых рецепторов в полости носа. В связи с этим развивается гиперреактивность и усиливаются симптомы имеющегося аллергического ринита. Количество прогестерона увеличивается со сроком беременности.

Лечение

Наиболее эффективным методом лечения острых аллергических заболеваний, проявляющихся изменениями кожных покровов, является исключение контакта беременной женщины с аллергенами. При необходимости симптоматического лечения назначают блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (достаточно 20 мг цетиризина 2 р./день). Обострения заболеваний обычно эффективно купируются пероральным приемом преднизолона (не рекомендован в I триместре). Для лечения хронических форм с выраженными симптомами возможно использование омализумаба [17].

Классификация

Насморк имеет разную природу. Это может быть:

• Аллергический ринит.
• Инфекционный насморк.
• Вазомоторный (в данном случае, связанный с гормональными изменениями — гестационный ринит).

Ринит беременных (гестационный ринит) распространенное состояние, наблюдающееся у каждой пятой беременной. Назальные симптомы появляются в разные сроки беременности. У одних женщин вазомоторный ринит появляется с первых недель беременности. У других заложенность носа при беременности начинается во втором и третьем триместре. Этому есть объяснение — с 16-й недели увеличивается объем циркулирующей крови и уровень гормонов (прогестерона и эстрогенов). Эти факторы вызывают повышенную нагрузку на сосуды, отек и заложенность носа. При этом заложенность носа не сопровождается признаками ОРВИ или аллергии.

Такое состояние развивается не у всех беременных и не всегда. Предрасположенность зависит от уровня гормонов, особенностей нервной системы, перенесенных заболеваний, в том числе и респираторного тракта. Кровеносные сосуды получают иннервацию от парасимпатической и симпатической нервной системы. Если преобладает парасимпатическое влияние, сосуды расширены. К этому добавляется действие гормонов при беременности, поэтому отек слизистой будет более выражен, дыхание значительно затруднено. У беременной появляется сопение и храп, усиливающиеся в положении лежа. Форум беременных подтверждает это — женщины жалуются на то, что в течение нескольких месяцев заложен нос, невозможно спать и периодически бывают слизистые выделения из носа. Женщины отмечают, что облегчает состояние промывание гипертоническим раствором морской соли — только этим спасаются, остерегаясь применять сосудосуживающие капли.

Аллергический ринит при беременности — это хроническое заболевание, основой которого является аллергическое воспаление. Развивается воспаление при попадании аллергенов на слизистую носа. Клинически аллергический ринит проявляется выделением слизи из носа, чиханием, заложенностью и потерей обоняния.

Нередко ринит сочетается с бронхиальной астмой (20-50% больных имеют бронхиальную астму). Ухудшение течения бронхиальной астмы усиливает и симптомы ринита. Около 20-30% женщин страдает аллергическим ринитом и у 10-20% с наступлением беременности отмечается ухудшение симптомов. Провоцирующими факторами, усиливающими симптомы ринита, считаются курение, аллергия к домашней пыли. Легкий ринит не нарушает сон, а тяжелый аллергический ринит нарушает сон, дневную активность и работоспособность.

Как развивается беременность в первом триместре

Беременность делится на три периода по три месяца каждый, которые называются триместрами. В первом триместре формируются основные системы жизнедеятельности будущего человека, поэтому он считается очень важным. – Чуть больше суток требуется от оплодотворения до образования многоклеточного эмбриона. С каждым днём его форма усложняется. – Через две недели у эмбриона уже есть нервная трубка, которая дает начало головному и спинному мозгу. Скоро в ее центральной части разовьётся и забьется сердце. – На двадцать первый день начинается формирование головного и спинного мозга. К концу первого месяца начинается закладка таких важных органов как печень, почки, пищеварительной и выделительной систем. – На пятой неделе формируется дыхательная система эмбриона, на ручках появляются подобия кистей, начинают формироваться половые железы. – На шестой неделе формируются черты лица, ручки и ножки могут сгибаться. Формируется сетчатка глаз, растет кишечник. – На седьмой неделе появляется плацента, которая в дальнейшем будет производить необходимые для роста и развития плода гормоны. Сердце ребёнка становится четырёхкамерным, формируются крупные кровеносные сосуды, происходит развитие эндокринных желез, развивается мозг. – С восьмой недели зародыш «обретает» половую принадлежность, так Y-хромосома начинает руководить процессом образования яичек у мальчиков. Наружные гениталии у детей обоих полов сформируются к концу 9-й недели. Зарождается зрительный нерв. – К одиннадцатой неделе у зародыша развиваются вкусовые рецепторы, мозг разделен на полушария. Начинается развитие мозжечка, ответственного за координацию движений, определяется группа крови. Для будущего иммунитета важно то, что вилочковая железа ребенка преобразует стволовые клетки в Т-лимфоциты. – К тринадцатой-четырнадцатой неделе закладываются зубки. В это же время костный мозг производит лейкоциты, которые будут справляться с инфекциями после рождения. Внешне зародыш уже напоминает маленького человека. С 14-17-й недели костный мозг производит кровяные клетки, печень секретирует желчь, а поджелудочная железа продуцирует инсулинi.

Причины

Исходя из форм насморка, можно назвать основные причины его у беременных:

• Инфекционный фактор. Изменения иммунной системы при беременности, становятся причиной повышенной восприимчивости к респираторным инфекциям. При этом ринит имеет упорное течение, трудно поддается лечению и осложняется гнойным риносинуситом.
• Гормональные изменения.
• Аллергологическая предрасположенность организма.

Провоцирующими факторами, вызывающими обострение аллергического и вазомоторного ринита, являются:

• Курение (активное и пассивное).
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (способствует манифестации ринита и развитию риносинусита).
• Искривление перегородки носа.
• Полипы полости носа.

Симптомы ринита беременных

Основные симптомы — заложенность и повышенная секреция появляются в связи с беременностью во II триместре. Женщины отмечают, что до беременности никаких проблем с носовым дыханием они не имели. У некоторых беременных может появиться чихание. Данные симптомы усиливается в положении лежа. Длительное течение ринита сопровождается изменением вкуса и обоняния. Из-за постоянной заложенности носа беременная вынуждена дышать ртом. При нарушении дыхания через нос голос становится гнусавым. Кроме того, часто осложняется гнойным синуситом, который имеет упорное течение и нечувствительность к антибактериальной терапии. Известно, что женщины при беременности в 6 раз чаще болеют синуситом. Выраженный ринит беременных при отсутствии лечения может влиять на состоянии беременной и плода (становится причиной гипоксии).

Как отличить от обычного «простудного» насморка? Ринит беременных никогда не протекает с повышенной температурой, кашлем, чиханием и першением в горле. Во-вторых, он длится долго — несколько месяцев и исчезает только после родов. Насморк при ОРВИ протекает с головной болью, ознобом, повышенной температурой, общим недомоганием и прочими симптомами простуды. Характерная симптоматика проявляется в первые 3 дня и уменьшается к 6-7-му дню. Ринорею при ОРВИ рассматривают как защитный механизм — в слизи содержится интерферон (фактор противовирусной защиты). В 1-2% случаев присоединяется бактериальное инфицирование слизистой. Основные признаки бактериальной инфекции — температура 39 С и гнойные выделения. Также возможно распространение инфекции на придаточные пазухи носа с развитием гайморита или фронтита.

При аллергическом рините отмечается выраженная отечность слизистой и заложенность, обильные водянистые выделения из носа, приступы чихания, зуд или жжение в носу, покраснение и зуд глаз. При первичном обращении жалобы на зуд дают возможность заподозрить аллергическую природу ринита.

Отличия от простудного насморка

Есть определенные признаки, которые позволяют даже самостоятельно понять, простудную или аллергическую причину имеет возникший насморк. Главной отличительной особенностью является то, что сопли при аллергическом нарушении жидкие, прозрачные, больше похожие на воду. Если же заболевание простудное, то выделения становятся густыми, зелеными или желто-зелеными. Также они могут иметь резкий неприятный запах. Кроме этого, при простудном насморке происходит повышение температуры, а при аллергическом нет.

Анализы и диагностика

Если беременная обратится к ЛОР врачу, будет проведены следующие обследования:

• Эндоскопия носа, которая оценивает состояние слизистой, носовой перегородки, а также патологических образований (полип).
• Риноскопия.
• Цитологическое исследование секрета из носа. Исследование слизи под микроскопом называется риноцитограмма. Ее проводят при длительном насморке. Увеличенное количество эозинофилов свидетельствует об аллергической природе насморка. Увеличение нейтрофилов указывает на бактериальную или вирусную причину насморка. Увеличение лимфоцитов связано с хроническим инфекционным воспалением. При вазомоторном и медикаментозном рините в мазке отсутствуют эозинофилы и нейтрофилы.
• Диагностика аллергического ринита заключается в определении специфических IgE.

Профилактика

• Соблюдение режима отдыха, включающего прогулки на свежем воздухе.
• Поддержание влажности воздуха в комнате.
• Ограничение контакта с больными ОРВИ. В период сезонных вспышек профилактически местно применять интерферонсодержащие препараты (Генферон, Реаферон, Гриппферон, Виферон, Альфаферон). Ограничение контакта с раздражителями при аллергическом насморке.
• Выполнение дыхательной гимнастики.
• Для профилактики фаринголарингиального рефлюкса, который провоцирует развитие ринита, следует приподнимать головной конец кровати, перейти на дробное питание, вечерний прием пищи за 1,5-2 часа до сна, ограничить жиры в рационе, отказаться от употребления кофе, крепкого чая, газированных напитков, томатного сока и цитрусовых.

Какое сосудосуживающее средство посоветуете для ребенка?

Препарат и его концентрация зависят от возраста, список расширяется по мере взросления. На первом году жизни не противопоказаны оксиметазолин 0,01 % и фенилэфрина гидрохлорид 0,125 %. Следует всячески избегать необоснованного увлечения деконгестантами ввиду опасности развития системных нежелательных реакций и атрофического ринита. Использовать эти препараты следует по назначению педиатра.

3 Данилова Е. И., Трусова О. Ю., Суменко В. В., Игнатова Т. Н. и др. Эффективность использования ингаляций эфирных масел у детей с острыми респираторными заболеваниями // Доктор. Ру. — 2021. — № 4 (133).

Последствия и осложнения

Чем опасен насморк при беременности?

• Назальная обструкция — наиболее частая причина нарушения сна и храпа, что приводит к повышенному давлению у беременной и преэклампсии.
• У беременной появляется дневная усталость, головная боль и нарушается концентрация внимания.
• Не исключен риск развития евстахиита, отита и гайморита, который в период беременности встречается в 6 раз чаще.
• При гормональном рините часто образуются гнойнички на внутренней поверхности носа и передней части перегородки.

Опасен ли насморк беременных для плода? Следствием ухудшения носового дыхания является дисфункции плаценты и гипоксия плода — 1 триместр наиболее опасен в этом отношении, поскольку есть вероятность развития аномалий и даже гибели плода. На поздних сроках может отмечаться задержка роста и поражение ЦНС.

Ребенку 0–2 мес., чем снижать температуру?

Решение принимает педиатр, но не всякое повышение температуры у ребенка требует коррекции. Парацетамол и ибупрофен в «детских» дозах разрешены с трех месяцев. Этот порог можно перешагнуть с разрешения врача. Либо он же назначит парентеральное введение препаратов (с вероятной госпитализацией). Опять же, подъем температуры тела при ОРВИ при нормальном самочувствии и поведении ребенка никакой фармакологической терапии не требует. Вследствие продолжающейся «настройки» систем терморегуляции субфебрилитет у младенцев может быть вариантом нормы.

Источники

1. Yau WP, Mitchell AA, Lin KJ, Werler MM, Hernández-Díaz S. Use of decongestants during pregnancy and the risk of birth defects. Am J Epidemiol. 2013; 178 (2): 198–208. https://academic.oup.com/aje/article/178/2/198/122453
2. Acetaminophen Pregnancy and Breastfeeding Warnings. https://www.drugs.com/pregnancy/acetaminophen.html
3. Ibuprofen Pregnancy and Breastfeeding Warnings. https://www.drugs.com/pregnancy/ibuprofen.html
4. Bauer AZ, Kriebel D, Herbert MR, Bornehag CG, Swan SH. Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment: A review. Horm Behav. 2018; 101: 125–147. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0018506X17304543?via%3Dihub
5. Toda K. Is acetaminophen safe in pregnancy? Scand J Pain. 2017; 17: 445–446. https://www.degruyter.com/view/j/sjpain.2017.17.issue-1/j.sjpain.2017.09.007/j.sjpain.2017.09.007.xm…
6. Chirico G, Quartarone G, Mallefet P. Nasal congestion in infants and children: a literature review on efficacy and safety of non-pharmacological treatments. Minerva Pediatr. 2014; 66 (6): 549–57. https://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-pediatrica/article.php?cod=R15Y2014N06A0549
7. …
8. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 20; (4): CD006821. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25892369

Список источников

• Обзор. Назначение лекарственных средств беременным/ Медицинские аспекты здоровья женщины 2015, № 1 (87), С. 48-52.
• Лопатин А. С. Диагностика и лечение ринита и риносинусита у беременных /Российский Аллергологический Журнал № 1–2006, С. 12-18
• Курбачева О.М., Ильина Н. И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? // Российский аллергологический журнал. 2006. № 2. С. 66-75.
• Шуклина Ю.В. Инновационное решение проблемы назальной обструкции у беременных/Медицинская газета «Здоровье Украины 21 столетия» 2021. — № 19 (464).
• Медведь В.И. Медикаментозная терапия во время беременности: чем руководствоваться врачу? – Репродуктивное здоровье женщины. — 2005. — №1. — С. 32-35.

Атопический дерматит

Течение атопического дерматита (АД), как и других атопических заболеваний, может во время беременности обостряться, ослабевать или оставаться неизменным [16, 17].

Диагностика.

АД обычно манифестирует в юности или раннем детстве, поэтому пациентки хорошо информированы о своем заболевании. Наиболее характерными признаками этого заболевания являются [14, 15]:

интенсивный зуд;

хроническое рецидивирующее течение;

кожные поражения в виде сыпи, склонные к распространению;

атопия.

Дифференциальная диагностика.

При подозрении на АД дифференциальная диагностика должна включать в себя следующие заболевания [15]:

Идиопатический зуд беременных
—
обычно развивается в I триместре. Главным признаком его являются экскориации. Предполагается, что в основе патогенеза лежит вызванное эстрогенами изменение функции печени, приводящее к нарушению обмена билирубина.

Холестаз беременных

— характеризуется преимущественно зудом ладоней и стоп. Из кожных поражений определяются только умеренные экскориации [18]. Зуд при холестазе объясняется повышением концентрации желчных кислот в сыворотке крови.

Пруриго беременных
—
развивается во II и III триместрах и характеризуется кожными поражениями в виде эритематозно-папулезной сыпи и экскориаций. Кожные поражения локализуются преимущественно на передней брюшной стенке.

Зудящий фолликулит беременных
—
чаще всего развивается в III триместре. Кожные поражения представлены фолликулярными папулами и пустулами, располагающимися на туловище или конечностях.

Лечение АД

следует начинать еще до беременности. Основу лечения должны составлять мероприятия по предотвращению контакта беременной с аллергенами и различные симптоматические средства. Терапию метотрексатом или фотохимиотерапию следует прекратить за 3 мес. до планируемой беременности [18].

Эмоленты.

Эффективны для контроля симптомов при АД. Безопасны во время беременности [18].

Антигистаминные средства для приема внутрь.

Показанием к применению является выраженный зуд. Препараты выбора — лоратадин, цетиризин и хлорфенирамин. Так как хлорфенирамин обладает выраженным седативным действием, его рекомендуется принимать в вечернее время [18].

Топические формы глюкокортикостероидов.

Местное применение ГКС (слабых и средней силы) оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении АД и без­опасно на протяжении всей беременности [18]. Применение же сильных и очень сильных ГКС следует ограничить (особенно в III триместре) ввиду доказанного риска рождения маловесного ребенка [19, 20].

Препаратом выбора является гидрокортизон (0,5–2,5%, 2 р./день, до полного купирования симптомов). Начинать терапию рекомендуется именно с этого препарата ввиду того, что по сравнению с другими он почти не угнетает синтез эндогенных ГКС [9]. Препараты средней силы и выше следует наносить с осторожностью и только на те места, зуд которых не облегчается слабыми ГКС. Если для облегчения симптомов необходимо назначение сильных или очень сильных ГКС, следует применять максимально низкую эффективную дозу препарата [18].

Глюкокортикостероиды для приема внутрь.

Препараты ГКС следует назначать пациентам с АД только при неэффективности терапии местными формами. Препаратом выбора в таких случаях является преднизолон. Применения ГКС следует по возможности избегать в I триместре беременности.

Местные формы такролимуса и пимекролимуса.

Несмотря на доказанную безопасность данных препаратов, их применение во время беременности следует ограничить ввиду недостаточного количества проведенных клинических исследований.

Дупилумаб

обеспечивает эффективное облегчение симптомов АД путем связывания альфа-субъединицы рецепторов к интерлейкинам ИЛ-4 и ИЛ-13. Несмотря на обнадеживающие результаты испытаний на животных, ввиду отсутствия клинических исследований данный препарат не рекомендован во время беременности.

Лечение бактериальной суперинфекции.

При развитии различных бактериальных осложнений АД (чаще всего из-за инфицирования
Staphylococcus aureus
) рекомендуется назначать препараты защищенных пенициллинов. При аллергии на пенициллин препаратом выбора является эритромицин.