Внутриутробные пневмонии у доношенных новорожденных: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений

Внутриутробная пневмония – острое воспаление легочной паренхимы инфекционного генеза, диагностируемое на основании типичных рентгенографических и клинических симптомов в первые 72 часа жизни малыша. В структуре младенческой летальности от инфекционных патологий пневмония новорожденных стабильно занимает второе место после сепсиса, что обусловлено поздней верификацией (подтверждение диагноза) и отсутствием своевременного лечения, направленного на устранение причины заболевания. В традиционную схему терапии пневмонии у новорожденного ребенка входит интенсивное антибактериальное лечение с учетом выявленного патогенного возбудителя, искусственная вентиляция легких (по жизненным показаниям) и восстановление водно-электролитного баланса организма младенца.

Особенности бронхов и легких у новорожденного и плода

Легкие плода воздуха не содержат, но легочные движения он начинает осуществлять уже на 23 неделе беременности. До наступления этого срока вследствие функциональной и анатомической незрелости легких газообмен в них не выполняется. На момент рождения легкие малыша заполнены амниотической жидкостью, которая при первом вздохе всасывается в пространство между альвеолами и кровь. У недоношенных грудничков реализация первого вздоха затруднена, поскольку к незрелости дыхательной системы присоединяются нарушения метаболизма и не до конца сформированные сердце и сосуды.

Причины склонности новорожденных детей к пневмонии:

незрелость нервной системы и легочных компонентов;слабое функционирование мерцательного эпителия бронхов;
узость воздухоносных путей, затрудняющая процесс прохождения воздуха;
сниженный кашлевой рефлекс;
слабое развитие межреберных мышц, что приводит к понижению экскурсии (разница окружности между выдохом и вдохом) грудной клетки.

Акушерские факторы риска врожденной пневмонии: продолжительная гипоксия плода, реанимационные мероприятия в ходе родовой деятельности, инфекционные болезни роженицы, преждевременное отхождение околоплодных вод, длительный безводный период.

Перинатальные факторы риска: асфиксия при рождении, малый вес, морфологическая и функциональная незрелость младенца вследствие недоношенности.

Разновидности заболевания

Выделяют несколько классификационных признаков пневмонии у грудного ребенка:

по возбудителям заболевания бывает вирусная, грибковая и бактериальная пневмония, которая требует лечения антибиотиками;
по степени поражения тканей в легких выделяют очаговую (небольшие участки), тотальную (одно целое легкое) и двустороннюю (сразу оба легких), при этом процесс от очаговой до двусторонней развивается очень быстро;
по способу заражения выделяют внутриутробную, приобретенную, аспирационную (попадание околоплодных вод в дыхательную систему ребенка) и родовую (прохождение зараженных родовых путей).

Тип заболевания определяется с целью выбора соответствующего лечения.

Этиология и патогенез

Этиологический спектр пневмонии у новорожденных в 70% случаев взаимосвязан с характером инфицирования:

трансплацентарно. Воспаление легких у новорожденных, инфицированных внутриутробно через плаценту, манифестирует после внедрения вируса краснухи, ветряной оспы, простого герпеса, ЦМВ, микробактерий туберкулеза или бледной спирохеты;
перинатально. Внутриутробная пневмония, развивающая у плода за 2-3 недели до родов, вызывается хламидиями, микоплазмами, анаэробами, гемофильной палочкой, кишечными бактериями или вирусом простого герпеса;
постнатально. Пневмония у новорожденных детей в послеродовой период возникает из-за заражения респираторными вирусами, золотистым стафилококком, кандидами, кишечными бактериями. Вирусы гриппа и парагриппа могут спровоцировать только бронхит или инфекцию дыхательных путей (верхних), однако на фоне этих заболеваний в 40-45% случаев «стартует» односторонняя пневмония или более тяжелая патология — двустороннее воспаление легких.

В особую группу выделяются пневмонии у недоношенных младенцев. Внутриутробная пневмония у таких новорожденных обусловлена стрептококками класса В. Ранняя инфекция у них отличается крайне тяжелым течением, приводя к смертельному исходу в 40% случаев, в 3 раза превышая аналогичные показатели у недоношенных детей при отсутствии инфицирования.

Клиническая картина

Внутриутробная пневмония проявляет себя цианозом, угнетением или возбудимостью ЦНС, сбоями температурного контроля. Возможны раздувание крыльев носа, поверхностное учащенное или «хрюкающее» дыхание, симптомы дыхательной недостаточности, кашель с пенистым отделяемым, геморрагические признаки, нарушения гемодинамики, желтуха. На фоне слабого дыхания прослушиваются влажные хрипы. Все эти клинические симптомы носят неспецифический характер и могут фиксироваться у младенцев, которые рождаются с малым весом, поэтому если женщина родила недоношенного ребенка и наблюдает подобную симптоматику, необходимо в первую очередь исключить у малыша респираторный дистресс-синдром.

Внутриутробная инфекция — симптомы и лечение

Проявление инфекции напрямую зависит от сроков заражения. Для всех внутриутробных инфекций есть ряд общих симптомов [1][6]:

Первые 2 недели после зачатия — спонтанный аборт на раннем сроке.
Со 2 по 10 неделю — грубые пороки развития, несовместимые с жизнью (грубый порок сердца, головного мозга и др.), как следствие, самопроизвольный аборт (выкидыш) или замершая беременность.
С 10 по 28 неделю — ранние фетопатии (болезни и пороки развития плода). Возможны выкидыш или замершая беременность.
С 28 по 40 неделю — поздние фетопатии. Развитие воспаления в разных органах.
В родах — воспаление в органах (миокардит, пневмония и пр.).

Наличие внутриутробной инфекции у ребёнка можно заподозрить при родах. Об инфицировании может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод с неприятным запахом или меконием (фекалиями новорождённого). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются недоношенными, у них развивается асфиксия (кислородное голодание). С первых дней у таких детей также отмечаются:

желтуха;
низкая масса тела при рождении (менее 2,5 кг);
различные высыпания на коже;
респираторные расстройства (пневмонии, респираторный дистресс-синдром);
вялость;
бледность кожных покровов;
лихорадочные состояния или гипотермия (температура тела ниже 36,0 °C);
сердечно-сосудистая недостаточность;
неврологические нарушения (сниженный мышечный тонус, судороги, выбухающий большой родничок, пронзительный крик, повышенная возбудимость);
снижение аппетита, задержка прибавок массы тела;
желудочно-кишечные симптомы (срыгивание, рвота, вздутие живота, увеличение печени и селезёнки).

Герпес

Герпетическую инфекцию у новорождённого вызывает вирус простого герпеса 1 и 2 типа (простой герпес и генитальный). Наиболее высоки риски заражения плода при инфицировании матери во время беременности. При обострении ранее существовавшей инфекции вероятность заражения не более 5 % [1].

Врождённые пороки развиваются редко, они могут включать гипоплазию (недоразвитие) конечностей, микроцефалию (значительное уменьшение размеров черепа), ретинопатию (поражение сетчатки), рубцы кожи.

Клинические проявления герпеса 1 и 2 типа у новорождённых:

недоношенность;
пневмония;
хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза);
высыпания на коже и слизистых;
желтуха;
менингоэнцефалит (поражение оболочек и вещества головного мозга).

Наиболее тяжело герпетическая инфекция протекает при возникновении генерализованных форм (нарушении работы всех органов и систем) и при поражении центральной нервной системы (ЦНС). В случае заражения в родах инфекция проявляется через 4-20 дней (инкубационный период).

Поздние осложнения у детей, перенёсших внутриутробно герпетическую инфекцию: рецидивирующие герпетические поражения кожи и слизистых, нарушение ЦНС, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия (поражение головного мозга).

Ветряная оспа

Если женщина болела ветрянкой в период с 8 по 20 неделю беременности, в 30 % случаев происходит выкидыш либо мертворождение. У большинства выживших детей развиваются пороки развития скелета и неврологические аномалии [1]. Чем позже появились признаки врождённой ветрянки, тем тяжелее течение: высыпания на коже, гепатит, пневмония, миокардит, язвы кишечника. При появлении сыпи в первые 4 дня жизни болезнь протекает нетяжело.

Поздние осложнения у детей, перенёсших внутриутробно ветряную оспу: задержка развития, сахарный диабет, потеря зрения, увеличение частоты злокачественных опухолей.

Цитомегаловирусная инфекция

Внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом возможно, если женщина заразилась впервые, а также если произошла реактивация цитомегаловирусной инфекции (превращение неактивной формы вируса в активную). Не исключено заражение в родах и во время кормления грудью.

Врождённые пороки (при заражении беременной женщины на ранних сроках): микроцефалия, атрезия (отсутствие) желчных путей, паравентрикулярные кисты (около желудочков головного мозга), поликистоз почек, пороки сердца, паховая грыжа.

Клинические проявления врождённой цитомегаловирусной инфекции:

низкая масса тела при рождении;
желтуха;
увеличение печени и селезёнки;
сыпь в виде кровоизлияний на коже;
пневмония;
хориоретинит, кератоконъюнктивит (воспаление роговицы и конъюнктивы);
неврологические нарушения (менингоэнцефалит, церебральные кальцификаты вокруг желудочков);
кровь в стуле;
тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), анемия;
тяжёлые течения бактериальных инфекций [14].

Поздние осложнения развиваются, как правило, после периода новорождённости: ДЦП, задержка психомоторного развития и развития речи, трудности при учёбе в школе, поражение почек, органов зрения и слуха [1].

Корь

При заражении корью на ранних сроках беременности возможно развитие врождённых пороков, выкидыши.

Клинические проявления у новорождённых:

сыпь — возникает у 30 % детей, если женщина была больна во время родов;
затяжная желтуха;
повышенная частота пневмоний, если не вводили иммуноглобулины G.

Парвовирусная инфекция

Врождённые пороки не характерны, однако существует большой риск смерти плода при заболевании матери в первой половине беременности.

Клинические проявления у новорождённых:

отёк плода с тяжёлой анемией;
тромбоцитопения.

ОРВИ

Чаще всего причиной внутриутробных инфекций становятся следующие инфекции: аденовирусная, грипп, парагрипп, РС-вирус.

Врождённые пороки встречаются, но характерных нет.

Клинические проявления отмечаются с первых дней жизни:

катаральные явления (отёк, воспаление и покраснение слизистых оболочек): ринит, фарингит, конъюнктивит, бронхит, пневмония;
возможно повышение температуры тела (выше 38 °C);
плохая прибавка массы тела;
возможна желтуха;
часто присоединяются бактериальные инфекции.

Поздние осложнения перенесённой инфекции:

гидроцефалия (водянка головного мозга) — скопление спинномозговой жидкости во внутричерепных пространствах, проявляется увеличением размера головы;
отставание психомоторного развития;
частые ОРВИ;
гломерулонефрит — поражение клубочков почек (после парагриппа) [1].

Вирус Коксаки

Врождённые пороки (при заражении на ранних сроках): пороки сердца и почек.

Клинические проявления у новорождённых:

низкая масса тела при рождении;
диарея;
сыпь;
лихорадка;
признаки ОРВИ (назофарингит);
пневмония.

Возможные поздние осложнения перенесённой инфекции: энцефалопатия, миокардиодистрофия (поражение сердечной мышцы), хронический пиелонефрит [1].

Вирусный гепатит B

Врождённые пороки и заболевания: атрезия (отсутствие) желчных путей, гепатит.

Клинические проявления у новорождённых:

недоношенность;
низкая масса тела при рождении;
потеря веса;
диарея;
увеличенный живот;
тёмная моча;
обесцвеченный стул;
острый, подострый и хронический гепатит.

Возможные поздние осложнения перенесённой инфекции: отставание психомоторного развития, цирроз печени, опухоли печени.

Сифилис

Одной из негативных тенденций в последние годы является преобладание случаев врождённого сифилиса у женщин с диагностированным ранним сифилисом. Врождённый сифилис можно предупредить путём выявления и лечения заражённых во время беременности. Поэтому беременных неоднократно обследуют на это заболевание (кровь на RW). Ранний врождённый сифилис проявляется на 2-4 неделе жизни, чаще даже позже.

Врождённые пороки: не характерны.

Клинические проявления у новорождённых:

Типична триада: ринит (насморк), пузырчатка (сыпь на теле), увеличение печени и селезёнки.
Характерны плохая прибавка массы тела, беспокойство, беспричинные вздрагивания, поражение ЦНС.

Возможные поздние осложнения: гидроцефалия, энцефалопатия [1].

Токсоплазмоз

Высока вероятность заражения плода, если инфекция «свежая». При заражении в 1 триместре — вероятность составляет 15 %, во 2 триместре — 30 %, в последнем — более 50 %.

Врождённые пороки: пороки развития глаз (микрофтальмия), головного мозга (микроцефалия, гидроцефалия), скелета, сердца.

Клинические проявления у новорождённых. Возможно три варианта течения:

Острый — повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезёнки, отёки, желтуха, диарея, сыпь на коже.
Подострый — основные признаки энцефалита.
Хронический — гидроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, нарушение зрения.

Поздние осложнения: энцефалопатия с олигофренией (умственной отсталостью), внутричерепная гипертензия, эпилепсия, поражение глаз и слуха (вплоть до глухоты и слепоты) [1][3].

Хламидиоз

Риск передачи инфекции младенцу при рождении от инфицированной матери составляет 60-70 %. Заболевание проявляется не сразу, а спустя 5-14 суток.

Врождённые пороки не характерны.

Клинические проявления у новорождённых:

гнойный конъюнктивит с выраженным отёком;
ринофарингит;
отит;
пневмония;
уретрит.

Поздние осложнения перенесённой инфекции: частые и затяжные ОРВИ.

Краснуха

Если инфицирование матери произошло на ранних сроках, то беременность необходимо прервать [7]. Заражение беременной женщины в первые месяцы, особенно до 14-16 недель, приводит к самопроизвольному аборту, мертворождению, развитию множественных и грубых пороков у плода. До начала планирования беременности необходимо обследоваться: если у женщины нет антител, то необходимо провести вакцинацию от краснухи.

Врождённые пороки: порок сердца, пороки глаз, глухота. Это основные признаки врождённой краснухи. При заражении краснухой на больших сроках беременности врождённого порока сердца может не быть, возможно только поражение органов слуха и зрения.

Другие клинические проявления:

недоношенность;
водянка головного мозга (гидроцефалия);
увеличение печени, селезёнки;
тромбоцитопеническая пурпура и пр.

Возможные поздние осложнения: инвалидизация, гидроцефалия, глухота, слепота, отставание в психомоторном и речевом развитии, олигофрения.

Микоплазмоз

Инфицирование микоплазмой происходит чаще в родах. При выявлении микоплазмоза у беременных проводят терапию после 16 недели беременности, что снижает частоту заболеваемости новорождённых.

Врожденные пороки возможны, но характерных пороков для микоплазменной инфекции нет.

Клинические проявления у новорождённых:

недоношенность;
пневмония;
бледность кожных покровов;
синдром дыхательных расстройств;
высыпания на коже (по типу мелких кровоизлияний);
менингоэнцефалит.

Поздние осложнения перенесённой инфекции: гидроцефалия, энцефалопатия [1].

Дополнительные симптомы болезни у детей с внутриутробной пневмонией:

регулярные срыгивания, отказ от еды,;
утомляемость во время сосания груди;
лихорадка, явно выраженная одышка;
повышенная кровоточивость, склерема;
энантемы/экзантемы (сыпь на слизистых оболочках);
симптомы токсикоза, сердечно-сосудистые отклонения.

Последствия пневмонии у новорожденных могут быть крайне тяжелыми. Некоторые инфекционные агенты (стафилококки, синегнойная палочка) провоцируют рано нагнивающие инфильтраты с деструктивными полостями в легких и гнойный плеврит. Ухудшают прогноз снижение иммунитета и слабая эффективность очищения бронхов из-за аспирации пищи или муковисцидоза. Токсические осложнения (нарушения работы сердечной мышцы и ЦНС, микроциркуляции) зависят от тяжести течения патологического процесса и адекватности проводимого лечения. После пневмонии могут возникнуть абсцессы, пневмоторакс, ателектазы, отит, сепсис, синусит, тромбы.

Последствия врождённой пневмонии

Если возбудитель пневмонии быстро вызывает деструкцию легочной ткани, то возможны осложнения в виде абсцесса и гангрены лёгкого. Микроорганизмы, попадая в кровь ребёнка, вызывают сепсис. Могут развиться такие системные осложнения, как геморрагический синдром, гемодинамические нарушения, синдром диссеминированного внутреннего свёртывания, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Развиваются и осложнения со стороны органов дыхания – плеврит, ателектаз, пневмоторакс. У ребёнка после врождённой пневмонии может образоваться пороки сердца, развиться хроническая форма инфекции и нарушения интеллекта.

Диагностические мероприятия

Диагностика базируется на результатах лабораторных, клинико-анамнестических и рентгенологических данных. Приоритетное значение имеет рентгенография, поскольку симптоматика пневмонии у новорожденных носит неспецифический характер. Очень важно правильно провести оценку анамнеза, выделив в нем инфекционные причины болезни.

Диагностические критерии:

Основные:

высев у ребенка и роженицы одинаковой патогенной микрофлоры в первые 24 часа жизни;
наличие инфильтративных теней на рентгенограмме;
развитие пневмонии на фоне аспирационного синдрома в течении первых 72 часов жизни.

Вспомогательные:

наличие жидкости в полости плевры с первого дня жизни;
признаки воспаления, выявленные в ходе гистологии плаценты;
повышенная концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови;
увеличение печени и селезенки;
наличие мокроты с примесью гноя при интубации трахеи в первые 72 часа жизни младенца;
подтвержденные инфекции у матери;
усиление на бронхососудистого рисунка на рентгенограмме в сочетании с пониженной прозрачностью легочного поля;
отрицательная динамика в анализе крови на 2-3 день жизни;
лейкоцитоз на фоне сдвига влево лейкоцитарной формулы в первый день жизни.

Диагноз «врожденная пневмония» ставится при выявлении минимум одного основного диагностического признака или трех вспомогательных.

Диагностика врождённой пневмонии

Главными методами диагностики врождённой пневмонии являются лабораторные и инструментальные методы исследования. Их можно пройти в клиниках-партнёрах.

Изменения лабораторных данных, которые могут свидетельствовать о врождённой пневмонии, не специфические. У новорожденных количество форменных элементов крови в норме увеличивается для обеспечения нормального клеточного дыхания, а на пятый день происходит физиологический лейкоцитарный перекрест. В пользу врождённой пневмонии может свидетельствовать увеличение количества лейкоцитов в динамике и отсутствие лейкоцитарного перекреста на пятый день жизни малыша. Это говорит о бактериальной природе воспаления лёгких и позволяет исключить вирусную этиологию пневмонии.

Поскольку основным источником инфекции является мама, врачи Юсуповской больницы назначают обследование, позволяющее определить вид возбудителя пневмонии у ребёнка. Для этого проводят серологическое исследование материнской крови с определением антител к тем или иным инфекциям. Определяют уровень антител класса иммуноглобулинов G и M. В Юсуповской больнице лаборанты используют специальные реактивы, которые позволяют определить уровень этих антител. Если повышен уровень иммуноглобулинов G, это значит, что вирус не может участвовать в развитии пневмонии у ребёнка, поскольку свидетельствует только о старой инфекции. При обнаружении иммуноглобулинов М, являющихся маркерами острого инфекционного процесса, существует высокая вероятность того, что плод также инфицирован. Женщинам также проводят бактериологическое исследование мазка из влагалища

Рентгенологическими признаками врождённой пневмонии на начальных стадиях заболевания является спадение (ателектаз) лёгких и усиление сосудистого рисунка. Со временем, появляются воспалительно-инфильтративные изменения сливного характера. Дифференциальную диагностику врожденной пневмонии проводят с болезнью гиалиновых мембран и с аспирационным синдромом, диафрагмальной грыжей, врождёнными пороками развития лёгких, патологией сердца и травмами центральной нервной системы, которые сопровождаются нарушением дыхания.

Лечение

Терапевтическая схема включает в себя симптоматическое, этиотропное и патогенетическое лечение, организацию соответствующего питания и ухода.

Этапы:

антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются немедленно с учетом опыта предыдущего использования препаратов этого класса. Лечение обычно начинается с лекарственных средств, обладающих широким спектром действия. На втором этапе проводится терапия препаратами направленного спектра воздействия. Стартовые лекарственные средства для антибиотикотерапии ранней инфекции – комбинация Ампициллина и Цефалоспорина. Если выявлен возбудитель, лечение антибиотиками проводится в соответствии с данными антибиотикограммы;
иммунокоррегирующая терапия. Показана при наличии иммунологических отклонений, применяется иммуноглобулин человека внутривенно;
респираторная терапия. С ее помощью поддерживается необходимая альвеолярная вентиляция и адекватный газообмен, минимизируются риски баротравмирования, ликвидируется десинхронизация;
инфузионная терапия. Обеспечивает нужный уровень водно-электролитного баланса с обязательным контролем постнатального созревания почечной функции ребенка.

Комплексное лечение реализовывается с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья младенца, что позволяет быстро купировать воспаление в респираторном тракте, сократить время искусственной вентиляции легких, предотвратить развитие опасных для жизни осложнений. Больному ребенку необходимо обеспечить постоянный уход: кормить смесью или грудным молоком из зонда до полного исчезновения дыхательных сбоев, тщательно ухаживать за кожей, создавать комфортные условия в помещении, исключающие перегрев или переохлаждение младенца. Лечение проводится в больнице под контролем медиков, реабилитация после перенесенной болезни осуществляется в течении 12 месяцев – весь этот период ребенок должен находиться на диспансерном учете педиатра.

Профилактика:

устранение по возможности всех провоцирующих и предрасполагающих факторов риска;
тщательное обследование и оздоровление планирующих беременность женщин, купирование воспалительных очагов до зачатия;
контроль течения беременности и развития плода, исключение потенциально опасных для внутриутробного развития ребенка факторов скрининговые исследования, грамотное ведение родов;
профилактика родовых травм;
исполнение эпидемиологических и санитарных мероприятий в роддоме, соблюдение режима кувеза (для недоношенных детей);
ограничение контакта новорожденного с инфекционными больными.

Воспаление легких – опасное заболевание, которое впоследствии может привести к бронхолегочной дисплазии, частым респираторным и простудным инфекциям, бронхитам, снижению иммунного ответа. Учитывая высокий процент смертности от пневмонии и ее осложнений среди новорожденных лечение должно быть своевременным и рациональным – это позволяет добиться положительного результата терапии и улучшает прогноз болезни.