Гид по кальцию. Часть 1. Нормы и избыток кальция, и кальций при беременности

Общие сведения

Что такое гиперкальциемия? Гиперкальциемию определяют как системный избыток общего кальция в сыворотке крови, концентрация которого превышает показатель 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или концентрация в сыворотке крови ионизированного кальция превышает показатель 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Следует понимать, что гиперкальциемия не является самостоятельным заболеванием, а является лабораторным признаком/метаболическим симптомом, который характерен для различных заболеваний/патологических состояний.

Роль кальция и физиология его обмена в организме человека

• Кальций входит в состав костной ткани и зубной эмали, обеспечивая формирование минеральной плотности мышц скелета и участвует в работе мышц (обеспечивая наряду с магнием сократимость миоцитов и нормальные сокращения мышечных волокон).
• Участвует непосредственно в обмене и метаболизме других элементов, в частности фосфора, входит в состав ферментных систем, формируются внутриклеточные ионные каналы, через которые затем транспортируются тканевые метаболиты.
• Ионы кальция активно участвуют в работе свертывающей системы, а также в синтезе гормональных веществ и нейромедиаторов, регуляции сердечного ритма/проводимости.

Из организма кальций выводится через почки, кишечник и при потоотделении. На обмен кальция оказывает влияние поступление его с пищей, возможность системы пищеварения к его усвоению, а также функционирование органов выведения (почки, кишечник). Концентрация кальция в крови во многом определяется состоянием функции эндокринной системы (паращитовидных желез и щитовидной железы).

В организме человека приблизительно 1 кг кальция, который находится в форме гидроксиапатита преимущественно в костях и в незначительном количестве во внутриклеточной/внеклеточной жидкости. В норме потребление кальция составляет около 1 г кальция в сутки для мужчин в возрасте 18-60 лет и 1,2 г/сутки после 60 лет. Суточная норма кальция для лиц женского пола формируется с учетом не только возраста женщины, но и ее репродуктивного статуса и составляет для женщин 18-60 лет — 1000 мг/сутки; в период беременности/лактации — ориентировочно 1300-1400 мг/сутки; в период климакса норма кальция составляет 1200 мг/сутки. Увеличение нормы потребления кальция у лиц старше 60 лет обусловлено риском развития остеопороза на фоне нутритивного дефицита и негативных возрастных процессов.

Обычно кальциевый гомеостаз в сыворотке крови поддерживается в пределах нормы, а концентрация ионизированного кальция регулируется достаточно жестко действием паратиреоидного гормона, а также 1,25-дигидроксивитамином D на кости, почки и ЖКТ. Нормальный уровень кальция поддерживается тремя механизмами: абсорбцией (всасыванием кальция в кишечнике), резорбцией кости (процессом разрушения/деградации костной ткани), способствующего мобилизация кальция из минерализованного матрикса, а также механизмом реабсорбции (обратного всасывания) кальция в почечных канальцах. Избыток кальция в организме (патологическая гиперкальциемия) является достаточно серьезным состоянием, своего рода маркером, наиболее часто встречающимся при эндокринной, почечной и онкологической патологии.

Согласно статистическим данным в общей популяции людей частота встречаемости гиперкальциемии составляет 0,1-1,5%; а в выборках больных, находящихся в стационарах, эта доля достигает 0,5-3,5%, чему способствует комплекс взаимосвязанных факторов и причин. Согласно результатам биохимических исследований, подавляющее число случаев гиперкальциемии (около 90%) обусловлено патологией паращитовидных желез (ПЩЖ) и онкологическими процессами (злокачественными опухолями легких, почек, кишечника, молочных желез, простаты у мужчин и злокачественными заболеваниями кроветворной системы).

Наиболее часто встречаемой причиной гиперкальциемии является первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ), проявляющийся аномально высокой активностью паращитовидных желез. В развитых странах ПГПТ является одним из главных эндокринологических заболеваний наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. При этом, первичный гиперпаратиреоз встречается у женщин в 3-4 раза чаще, чем мужчин, особенно в периоде постменопаузы (до 3% популяции). Наиболее значимым гормоном, участвующим в регуляции внеклеточного кальция является паратгормон (гормон паращитовидных желез).

К каким осложнениям может привести

Когда случайно был обнаружен высокий уровень кальция, необходимо незамедлительно принимать меры, чтобы избежать осложнений. Игнорирование нарушения обмена веществ может привести к:

• Остеопарозу. Отсутствие адекватного лечения ведет к тому, что кальций высвобождается из скелета в кровоток. Это становится основной причиной истончения костей и суставов, а значит, повышается хрупкость костей. У 85% больных с гиперкальциемией наблюдается искривление позвоночника.
• Формированию камней в почках. Почки – парный фильтрующий орган, который очищает кровь, а значит, они копят в себе в том числе и кальций. К сожалению, на ранней стадии выявить камни невозможно. Они дают о себе знать тогда, когда ситуация уже запущена и начинается закупорка протоков или движение камней по мочеточникам, что всегда связано с нестерпимой болью.
• Слабоумие и другие расстройства центральной нервной системы.
• Нарушения сердечного ритма.

Первыми, как правило, страдают опорно-двигательный аппарат и почки. При частых позывах к мочеиспусканию проверять нужно не только мочевой пузырь, но и кровь на содержание кальция.

Патогенез

Патогенез гиперкальциемии и клинических проявлений многогранен. В связи с чем рассмотрим кратко лишь патогенез гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе. В его основе — нарушение механизма подавления секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). Избыточное продуцирование ПТГ вызывает снижение почечного порога реабсорбции (повторного всасывания) фосфатов и в свою очередь провоцирует развитие гиперфосфатурии/гипофосфатемии. Гиперфосфатурия и избыточное продуцирование ПТГ стимулируют в почечных канальцах процесс синтеза кальцитриола 1,25-(0Н)2-03, который способствует повышению процесса всасывания кальция в кишечнике.

Наряду с этим, избыток ПТГ приводит к ускорению процессов костной резорбции и костеобразования, однако процесс образования новой костной ткани отстает от процесса ее рассасывания, что в конечном итоге и приводит к генерализованному остеопорозу/остеодистрофии и гиперкальциурии, способствующей развитию повреждений эпителия канальцев почек и постепенному образованию в них камней. В основе формирования различных органных поражений лежит гиперкальциемия, обуславливающей развитие нефрокальциноза/нефролитиаза.

В развитии поражения ЖКТ, кроме гиперкальциемии, сопровождающейся кальцификацией сосудов/атеросклерозом имеет значение усиление секреции пепсина и соляной кислоты. Избыточное количество ПТГ наряду с гиперкальциемией оказывает влияние на развитие патологических состояний СС системы: гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, миокардиальных, клапанных, коронарных кальцинатов, аритмий, повышение сократимости сердечной мышцы. При хронической гиперкальциемии может наблюдаться постепенное отложение кальцинатов в мышцах, почках, на стенках крупных артерий, миокарде, поверхностных слоях роговицы.

Интерпретация результатов.

Уровень кальция оценивает в динамике врачом в сочетании с другими лабораторными показателями и клиническими данными. Самостоятельная изолированная оценка приводит к некорректным выводам.

Все услуги лаборатории

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Классификация

В основу классификации положено несколько признаков.

По содержанию катиона Са+ различают несколько степеней тяжести гиперкальциемии:

• Легкая степень — содержание общего Ca менее 3 ммоль/л; ионизированного кальция – до 1,5 ммоль/л.
• Умеренная степень — уровень общего Ca повышен до показателя 3,5 ммоль/л; а показатель ионизированного кальция — до 1,8 ммоль/л.
• Тяжелая степень —показатель общего Ca выше 3,5 ммоль/л; ионизированного кальция — более 1,8 ммоль/л.

По течению выделяют острую гиперкальциемию (синоним гиперкальциемический криз) и хроническую.

Гиперпаратиреоидный криз развивается, когда избыток кальция, поступающего в кровоток, превышает возможность выделительной функции почек. Показатель критической концентрации кальция в целом индивидуален, однако у большинства лиц токсическое действие проявляется уже при показателях 3,4-4,1 ммоль/л.

Продукты питания, богатые кальцием

Молочная продукция – это наиболее мощный источник кальция. Также макроэлемент находится в зелени, орехах, овощах и фруктах. В таблице представлены продукты по категориям с высоким содержанием кальция.

Практически во всех продуктах питания содержится кальций, но в меньшей концентрации.

Причины

К основным причинам развития гиперкальциемии относятся:

• Первичный гиперпаратиреоз, для которого характерна гиперсекреция паратиреоидного гормона и нарушение гомеостаза кальция. Обусловлен преимущественно гиперплазией паращитовидных желез, аденомой, почечной недостаточностью, реже развивается в рамках полингландулярного аутоиммунного синдрома.
• Злокачественные новообразования — множественная эндокринная неоплазия 1 и 2 типа, изолированный семейный гиперпаратиреоз, злокачественные болезни кроветворной системы, множественная миелома, лейкемия, рак молочной железы, простаты, кишечника, легких, ходжкинская лимфома, лимфома Беркитта, чешуйчатоклеточная карцинома, гипернефрома и др.
• Гранулематозные процессы. Представлены хроническими заболеваниями с образованием клеточных гранулем в различных тканях (прежде всего в легких) — саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз. Входящие в состав гранулем мононуклеарные фагоциты посредством механизма экспрессии 1-альфа гидроксилазы превращают витамин Д в активную форму (кальцитрирол/1,25OH-D3), что приводит к усилению всасывания ионов Ca+ тонким кишечником.
• Прием лекарственных препаратов (препараты кальция, витамин Д, литий, тиазидные диуретики, теофиллин) способных вызвать дисбаланс кальция путем процессов реабсорбции в канальцах нефронов почек или усиления остеодеструкции.
• Синдром пищевой гиперкальциемии. Обусловлен существенным увеличением потребления продуктов с высоким содержанием кальция или с избыточным включением в рацион питания молока или щелочей (молочно-щелочной синдром — синдром Бернетта), что приводит к развитию алкалоза, который в свою очередь усиливает процесс реабсорбции кальция в почках и приводит к умеренной/тяжелой гиперкальциемии. Синдром пищевой гиперкальциемии также может возникать при диспепсии или при ненормированном приеме кальция в виде различных пищевых добавок.
• Эндокринные заболевания — тиреотоксикоз, акромегалия, феохромоцитома, гипер/гипокортицизм, избыток пролактина/соматотропина.
• Состояние длительной, особенно полной иммобилизации, вследствие проведенных ортопедических процедур (скелетное вытяжение, гипс), спинальных травм, неврологических расстройств, что уже через 1-3 недели приводит к гиперкальциемии, вызванной ускоренной резорбцией костного вещества. Как правило, кальциевый обмен нормализуется после возобновления физических нагрузок.
• Доброкачественная семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Относится к наследственной аутосомно-доминантной патологии, обусловленной мутацией кальций-чувствительных рецепторов. Проявляется с самого рождения, носит клинически малозначимый, мягкий, характер.

Витамин Д для усвоения кальция. Борьба с собственным организмом

Наверное, многим из нас в жизни приходилось наблюдать такую картину: молодая мама кормит своего малыша с ложечки, а он не ест, отворачивается, мотает головой. Мама использует все возможные средства, лишь бы ребёнок не остался голодным: показывает ему интересные игрушки, включает мультфильмы, рассказывает сказки и т. д. и всё-таки впихивает своему чаду злополучную кашу или пюре.

дин из вариантов дальнейшего развития событий — рвота, вызванная чрезмерным переполнением желудка. Ведь ребёнок отказывался открывать рот просто потому, что уже насытился.

Очень часто, насмотревшись многообещающих рекламных роликов, мы поступаем по отношению к своему организму точно так же, как эта мама. Он отказывается всасывать кальций, блокирует его поступление потому, что количество минерала в крови вполне достаточно для обеспечения нормальной работы всех органов и тканей, а мы силой заставляем его снять эту блокировку, принимаем витамин Д для усвоения кальция. И-таки добиваемся своего: концентрация макроэлемента в крови повышается. Что дальше? Естественно, мы ждём улучшения своего состояния.

Но где же те крепкие кости и здоровые зубы, о которых рассказывали пожилые дамы из рекламы? Костная и зубная ткани стали плотными, но при этом… хрупкими как стекло. А результат всё тот же — переломы, потеря зубов.

Симптомы

Гиперкальциемия проявляется множеством симптомов, которые можно представить несколькими группами:

• проявления системного характера (дегидратация, общая мышечная слабость, кальцификация мягких/других тканей и роговой оболочки);
• расстройства функции ЖКТ (тошнота, анорексия, рвота, боли в животе, запоры);
• психоневрологическая симптоматика (снижение концентрации внимания, эмоциональная нестабильность, депрессия, небольшая сонливость, психозы, спутанность сознания);
• патология со стороны костно-мышечной системы (остеопороз, переломы, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, проксимальная миопатия);
• нарушения сердечно-сосудистой системы (укорочение интервала QT, тахикардия, гипертензия, увеличение чувствительности к препаратам дигиталиса);
• нарушения функции почек (снижение клубочковой фильтрации, полиурия, почечнокаменная болезнь, изостенурия, нефрокальциноз).

Основные проявления гиперкальциемии представлены схематически ниже.

Симптомы избытка кальция в организме и интенсивность их проявления существенно варьируют и зависят от степени тяжести гиперкальциемии (от уровня концентрации катиона кальция в сыворотке крови). При легкой степени симптомы гиперкальциемии могут вообще отсутствовать на протяжении длительного периода в то время, как при резком повышении кальция в крови (гиперкальциемическом кризе) отмечается внезапное/резкое нарастание практически всех признаков гиперкальциемии в виде беспричинной слабости, тошноты, снижении мышечного тонуса, повышении АД, появления суставных/мышечных болей.

По мере увеличения интоксикации появляются боли в области эпигастрия, чувство жажды, неукротимая рвота, запоры, частое/обильное мочеиспускание, исчезает аппетит. Из-за обезвоживания пациенты жалуются на головные боли, головокружение, сухость во рту, кожный зуд. Через некоторое нарушается водно-электролитный дисбаланс, полиурия сменяется олигурией/анурией.

Нервно-психические расстройства представлены сонливостью, депрессией, психастенией, появляется заторможенность или повышенная возбудимость. Усиливаются абдоминальные боли, которые носят спастический характер. Реже развиваются ДВС-синдром и внутрисосудистые тромбозы.

Кальций поступает в кровь только из кишечника. Для этого у него есть два пути.

Первый — через верхнюю часть тонкого кишечника (преимущественно, 12-перстную кишку) с помощью витамина Д3, кальций-связывающего белка и аминокислот (лизина и L-аргинина).

Второй — по всей длине тонкого кишечника без участия каких-либо веществ (пассивно).

Наш организм устроен очень мудро: он не усваивает без разбора весь кальций, который мы отправляем в желудочно-кишечный тракт с пищей. Какое количество макроэлемента он оставит себе, а сколько выведет с мочой и калом, зависит от того, насколько богаты минералом поступающие продукты питания. Когда наш рацион содержит малое количество кальцийсодержащих продуктов, кишечник более эффективно поглощает минерал из пищи, а почки сохраняют его лучше. Если же продукты питания изобилуют кальцием, кишечник перестаёт его усваивать, а почки начинают выводить избыток. Это срабатывают защитные функции, ведь переизбыток кальция в организме чреват тяжелейшими последствиями. И организм человека, в отличие от него самого, это знает и стремится предотвратить катастрофу.

Анализы и диагностика

Назначаются лабораторные исследования: уровни Са2+, Mg2+, РО43 в плазме крови, концентрация Са2+ в суточной моче, содержание паратгормона в плазме, содержание цАМФ (циклического аденозинмонофосфата) в моче. При необходимости — анализ крови на гормоны (ТТГ, кортизол, свободный Т4), определение уровня 25(ОН) витамина D.

Инструментальные исследования:

• При подозрении гиперплазии/аденомы околощитовидных желез назначаются (компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия).
• При наличии симптомов воспалительного процесса/злокачественного новообразования в различных органах назначается КТ легких, рентгенография, маммография, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек.
• Для определения минеральной плотности кости назначается денситометрия.

Диета

Специально разработанной диеты нет, однако в случаях, когда переизбыток кальция обусловлен усиленным всасыванием Ca+ в кишечнике (D-гипервитаминоз, синдром Бернетта) рекомендуется рацион питания с уменьшением содержания кальция в пище (ориентировочно на уровне 800 мг/сутки). С этой целью рекомендуется ограничить употребление таких продуктов как кунжут, твердые сыры, миндаль, сардины в масле, чеснок, петрушка, соя, фундук, а также сокращается употребление молока и молочных продуктов.

Лечение гиперкальциемии

В определенных случаях медикаментозное лечение не назначается. Это касается тех случаев, когда уровень кальция не сильно превышает допустимые пределы нормы. В такой ситуации достаточно обсудить коррекцию режима питания, включая перечень запрещенных продуктов, в число которых входят:

• молоко;
• сыр;
• творог;
• йогурт;
• кефир;
• орехи.

Через определенный промежуток времени пациенту будет назначен повторный анализ крови. Он покажет, нормализовался ее состав или нет.

В более тяжелых ситуациях могут быть назначены диуретики, при условии, что работа почек не нарушена, и организму не грозит обезвоживание. Важно строго соблюдать дозировку, потому как такие препараты ведут к резкому снижению артериального давления.

Если избыток кальция вызван серьезными проблемами со здоровьем, больной будет госпитализирован для оказания медицинской помощи.

Список источников

• Леонард Р. Сандерс. Гиперпаратиреоз// Секреты эндокринологии/ под ред. М.Т Макдермотта. — М.-СПб: Издательство БИНОМ — Невский диалект, 2001. — С. 129-140.
• Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин B.C. и др. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. — М., 2005. — С. 99–111.
• Волков М.М., Каюков И.Г., Смирнов А.В. фосфорно-кальциевый обмен и его регуляция. Нефрология. 2010; 14(1):91-103.
• Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. — К.: Экспресс-полиграф, 2011. — 148 с.
• Мирная С. С., Пигарова Е. А., Беляева А. В. и др. Роль кальцийчувствительного рецептора в поддержании системы кальциевого гомеостаза // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 3. С. 32–36.

«Остеомед» для профилактики и лечения остеопороза. Кальций в костях, а не в сосудах

Отсутствие эффективного и безопасного средства профилактики и лечения остеопороза и желание помочь огромному количеству людей, страдающих от этого заболевания (только в России это 33% женщин и около 24% мужчин, 40% людей старше 50 лет находятся в группе риска), сподвигло российских учёных из Пензенского института усовершенствования врачей задуматься над созданием кардинально нового препарата, который не только укреплял бы костную ткань, предотвращал переломы, но и был бы при этом абсолютно безопасным.

Профессор, д. м. н. Виллорий Иванович Струков (сейчас ему 80 лет, 50 из них он посвятил изучению остеопороза) с командой единомышленников установил, что для костной ткани важным фактором является не количество усвоенного кальция, а наличие молодых костных клеток в костях, которые и аккумулируют в себе этот минерал.

Дело в том, что с возрастом количество таких клеток значительно сокращается, в костях образуются полости по типу дупла в дереве. С годами они лишь увеличиваются. Даже если есть кальций лопатами, эти полости не закроются, ведь отсутствуют сами потребители минерала — костные клетки, а значит и «кормить» кальцием некого.

Самовосстановление!

Учёным удалось найти вещество, которое способно запустить механизм самовосстановления клеток костной ткани. Им оказался трутневый расплод — апипродукт, богатый макро-, микроэлементами и витаминами. Особую ценность для медицины представляет содержание в его составе энтомологических гормонов насекомых — соединений, близких по структуре и свойствам тестостерону, из которых человеческий организм способен строить собственные гормоны. Как? На этот вопрос науке ещё только предстоит ответить. Главное даже не в этом, а — в том, что трутневый расплод стимулирует восстановление нормального гормонального фона и, что особенно важно, уровня тестостерона.

Было доказано, что именно тестостерон влияет на выработку новых молодых клеток костной ткани, именно этот гормон запускает процесс их деления и именно он ускоряет его. Но природа изначально выделила женщине гораздо меньше тестостерона (в 25 раз!), чем мужчине, с годами и эти крохи перестают вырабатываться. (Вы не задумывались, почему именно женщины чаще страдают от остеопороза и связанных с ним переломов?) Помимо энтомологических гормонов насекомых, в трутневом расплоде содержатся естественные предшественники и других половых гормонов человека — эстрадиола, прогестерона, инсулиноподобного фактора роста.

Эстрадиол усиливает влияние тестостерона на окончания нервных волокон (рецепторов) костных клеток. Прогестерон тормозит работу клеток-разрушителей костной ткани (остеокластов). А инсулиноподобный фактор роста выступает катализатором развития молодой костной клетки. Трутневый расплод, по неизвестным пока причинам, в первую очередь стимулирует деление костных клеток, находящихся рядом с полостным образованием. Постепенно полости в костях уменьшаются и закрываются совсем.

Это свойство апипродукта и использовали пензенские учёные, усилив его действие цитратом кальция и витамином Д, ведь вновь образовавшимся клеткам кости необходимо насыщение кальцием (в адекватных количествах).

Революционный прорыв

К слову сказать, усваиваемость цитрата кальция организмом пожилого человека в 20 раз выше, чем карбоната кальция, кроме того такая форма минерала не нарушает работу желудочно-кишечного тракта, не вызывает образования камней и песка в почках. Были разработали 3 препарата для профилактики и лечения остеопороза: «Остеомед», «Остеомед Форте и «Остео -Вит» (патенты №2412616; 2497533; 2498811). Их эффективность по закрытию костных полостей подтвердили исследования, проведённые в 2009 г. на базе Центра остеопороза Пензенского института усовершенствования врачей (подробнее в статье «Современные методы лечения остеопороза: лечим или калечим? Статистические данные научных исследований…»).

Размеры полостей уменьшились у 50% участниц, закрылись совсем — у 25%. Что особенно ценно: препараты практически не имеют побочных эффектов и противопоказаний. При их приёме возможны лишь аллергические реакции (как, собственно, при употреблении любого апипродукта).

Революционный прорыв в области лечения остеопороза и его заболеваний-маркёров (артроза, артрита, пародонтоза) был отмечен на государственном уровне.

Открытие получило статус «Перспективное изобретение» на конкурсе «100 лучших изобретений России». Общественная организация малого и среднего предпринимательства «Опора России» на всероссийском форуме «Бизнес-успех-2012» присвоила победу в номинации «Лучший инновационный проект России» препарату «Остеомед». На конкурсе «Золотой Меркурий» производитель препарата, , победила в номинации «Лучшее малое предприятие в инновационной деятельности».

«Остеомед» помогает кальцию оставаться там, где он действительно нужен — в костях, а не в сосудах. Умный кальций — точно по адресу.