Смешанное расстройство личности: симптомы, виды и лечение

Расстройство личности или психопатия – это нарушение психической деятельности человека, характеризующееся дисгармоничностью развития отдельных сторон личности. Первые несоответствия общепринятым нормам в поведении могут быть видны уже в раннем возрасте. Более заметными они становятся в период полового созревания, а с годами симптоматика приобретает ярко выраженный характер.

Психопатия считается своеобразным пограничным состоянием, граничащим между здоровьем и болезнью. Она рассматривается как болезненное отклонение от нормы, но не является психическим заболеванием. Личностные расстройства имеют множество видов и форм, поэтому лечение подбирается индивидуально, с учетом клинических особенностей.

Причины

Согласно статистическим данным личностными расстройствами страдает около 12% населения. Причины их возникновения в большинстве случаев неоднозначны. Основные предрасполагающие факторы к развитию психических нарушений имеют генетическую природу – наличие заболеваний психики, алкоголизма, расстройств личности у родителей или близких родственников.

Помимо этого развитие личностных нарушений может произойти в результате травматических повреждений мозга в возрасте до 3-4 лет. Также ведущую роль в появлении подобного рода патологии могут сыграть социальные факторы – неадекватное воспитание ребенка в случае потери родителей или в семье, страдающей алкоголизмом. Нарушения возникают на фоне нанесенных психологических травм – надругательств интимного характера, проявлений садизма, моральной жестокости по отношению к ребенку.

Поначалу проявления патологии имеют четкую картину, с возрастом же симптоматика не имеет конкретных границ и отражается на всех сферах жизни.

Психотерапия и смешанное расстройство личности

Психотерапия в лечении играет ведущую роль. Правда, процесс этот длительный и требует регулярности. В большинстве случаев у пациентов в течение 2-6 лет достигалась стойкая ремиссия, которая длилась не меньше двух лет.

ДПТ (диалектическая поведенческая терапия) — методика, которая была разработана Маршей Линехан в 90-х. Направлена она преимущественно на лечение пациентов, которые испытали психологическую травму и не могут оправиться от нее. По словам доктора, боль предотвратить нельзя, а страдания – можно. Специалисты помогают своим пациентам выработать другую линию мышления и поведения. Это поможет в будущем избежать стрессовых ситуаций и предотвратить декомпенсацию.

Психотерапия, в том числе семейная, направлена на изменение межличностных отношений между больным и его родными и близкими. Обычно лечение длится около года. Оно помогает устранить недоверие, манипулятивность, высокомерие больного. Врач ищет корень проблем пациента, указывает ему на них. Пациентам с синдромом нарциссизма (самолюбование и самовлюбленность), который также относится к расстройствам личности, рекомендован трехлетний психоанализ.

Симптомы

Расстройство личности характеризуется сменой периодов социальных компенсаций и декомпенсаций.

Компенсация проявляется временной адаптацией индивида в социуме. В этот период у человека не возникает проблем при общении с окружающими людьми, личностные отклонения малозаметны. Во время декомпенсации патологические особенности личности приобретают ярко выраженный характер, что способствует значительному нарушению адаптационных возможностей социального взаимодействия.

Этот период может занимать как короткий временной промежуток, так и продолжаться на протяжении длительного времени.

Личностные расстройства в период обострения могут сопровождаться такими симптомами, как:

• искажение восприятия реальности;
• чувство опустошенности и бессмысленности существования;
• гипертрофированная реакция на внешние раздражения;
• неспособность к установлению взаимоотношений с окружающими людьми;
• асоциальность;
• депрессивное состояние;
• чувство собственной ненужности, повышенная тревожность, агрессия.

Диагноз «Расстройство личности» может быть поставлен только при наличии триады критериев психопатии Ганнушкина-Кербикова, которая включает в себя – тотальность личностных нарушений, степень выраженности патологии, а также относительную стабильность состояния индивида.

Расстройство личности: симптомы и признаки

Проявления заболевания затрагивают все сферы личности: в первую очередь эмоционально-волевую, кроме того, мышление, стиль поведения и общения в социуме. Отсутствует способность гибко приспосабливаться и адаптироваться к переменам в повседневной жизни. Такие люди не в состоянии реалистично воспринимать себя и окружающих, устанавливать с ними дружеские отношения. Но это лишь общая симптоматика, более конкретные клинические проявления зависят от формы недуга.

Параноидная (паранойяльная) форма

Характеризуется постоянной подозрительностью, недоверием, склонностью перекладывать ответственность за поступки и принимаемые решения. Люди с подобным типом заболевания нередко чувствуют себя постоянно обиженными, отодвинутыми «на второй план», преданными.

Они полны предрассудков, но при этом на 100% убеждены в собственной объективности и рациональности. Со стороны их поведения кажется лишенным эмоций, отсутствует чувство юмора. Очень высоко ценятся все аспекты, касающиеся власти, остальное вызывает лишь презрение.

Важно! Иногда подобный тип недуга является предвестником манифестации шизофрении, поэтому диагностическому обследованию и лечению таких пациентов в клинике «Кордия» уделяется особое внимание.

Шизоидный тип

Основная черта людей с подобным типом болезни — уход в себя и неспособность к установлению продолжительных и эмоциональных межличностных отношений. Они предпочитают, работу, не связанную с тесным общением или социальным взаимодействием, при этом их мало волнует престижность или финансовая составляющая профессии, легко переносят монотонную деятельность. Нередко снижена способность получать удовольствие, испытывать как физическую, так и эмоциональную боль. Парадоксально, но холодность в общении зачастую сочетается с трепетным отношением к животным, восхищением какими-либо неодушевленными объектами (архитектурными сооружениями, предметами искусства).

Характерна одержимость здоровым образом жизни (увлечение специфическими и неординарными диетами, спортом). Но в то же время довольно высок риск развития алкоголизма или наркомании в попытках получить удовольствие. Пациенты безразличны к мнению окружающих, неспособны к сочувствию, отсутствует импульсивность — только холодный расчет.

Диссоциальная форма патологии

Типично стремление получить удовольствие и наслаждения, избегая при этом любого труда и напряжения.

С раннего возраста характерна лживость, побеги из дома, специфический, асоциальный круг общения, воровство, драки, наркотики, алкоголь. Больные постоянно манипулируют окружающими, прибегая к шантажу, угрозами самоубийства, жалобам на плохое самочувствие.

Их совершенно не заботят последствия поступков, объяснения выглядят наивными и инфантильными. Нарушения мышления обычно отсутствуют, скорее наоборот, хорошо развит интеллект.

Эмоционально неустойчивый тип

• Импульсивное (агрессивное) расстройство личности. Характеризуется эпизодами утраты самоконтроля с нападением на окружающих, повреждением мебели, битьем посуды и т.д. Уровень агрессии явно не соответствует ситуации. Приступ начинается резко, очень быстро заканчивается, после чего человек сожалеет о произошедшем.
• Пограничное (смешанное) расстройство личности. Симптомы сочетают проявления невроза, психоза, шизофрении. Типично нарушение восприятия собственной идентичности, что провоцирует демонстративные попытки суицида, лихорадочный поиск общения с требованием преданности и поддержки.

Истерический вариант течения болезни

Основная черта — привлечение внимания к себе с помощью вызывающего поведения, гипертрофированного проявления эмоций, манипуляций (слезы, упреки, приступы гнева и раздражительности). Отдельно подчеркивается сексуальная привлекательность, но для мужчин с подобным недугом типична импотенция, а для женщин — аноргазмия. Отмечают эгоцентричность, стремление удовлетворить собственные потребности, пренебрежение нуждами окружающих.

Ананкастная (обсессивно-компульсивная) форма

Человек сфокусирован на правильности, упорядочивании, регулировании, опрятности. Он лишен чувства юмора, спонтанности в поступках, инициативности, нерешителен. В межличностных отношениях неспособен к компромиссу, нетерпим.

Тревожный подтип

У больных крайне занижена самооценка, но они постоянно находятся в поисках новых социальных контактов. Однако им все время необходимы гарантии положительного отношения и отсутствия критики. Любое отклонение от представляемого ими «идеала» вызывает страх, воспринимается как предательство. Для поведения типичны скованность, неестественность, чрезмерная скромность.

Другие типы расстройств личности

• Зависимое. Ярко выражено стремление поиска человека, который смог бы решить возникающие проблемы пациента, помочь ему выйти из сложных жизненных ситуаций.
• Нарциссическое, характеризующееся преувеличением собственной значимости. Пациенты не переносят критику, отвечая на нее открытой агрессией.
• Пассивно-агрессивное, отличающееся постоянным внутренним сопротивлением руководству, близким. Чувствуя внутреннюю напряженность и ярость, больные постоянно раздражены, недовольны, так как не могут дать отпор, сказать о своем недовольстве или желаниях.
• Ассоциативное расстройство. На фоне ускорения ассоциативных процессов наблюдается быстрая смена мыслей больного и торможение речевого аппарата. Это приводит к затруднениям с общением с другими людьми. Человеку трудно сконцентрироваться на чём-то одном, трудно высказать собственное мнение по тому или иному вопросу, в разговоре он всё время перескакивает с темы на тему.

У вашего родственника психическое расстройство?

Отказывается от госпитализации? Боитесь, что он причинит вред себе и окружающим? Звоните или закажите бесплатную консультацию.

СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Врач приедет в течение 1 часа. Сами заберем в стационар. Экстренная госпитализация – круглосуточно!

Шизоидное расстройство личности

Лица, страдающие данным типом патологии, отличаются чрезмерной замкнутостью, эмоциональной отстраненностью, социопатическими наклонностями. Они не нуждаются в контакте с людьми, предпочитают уединенный образ жизни, чаще всего выбирают работу с возможностью минимального общения.

При взаимодействии с окружающими такие люди испытывают внутренний дискомфорт, чувство неуверенности, напряжение, в связи, с чем избегают завязывания доверительных связей, не имеют близких друзей.

Пациенты с таким диагнозом проявляют интерес ко всему необычному, имеют нестандартные взгляды на вещи и отлично развитое логическое мышление. Также для них характерна увлеченность различными философскими проблемами, идеями усовершенствования жизни, точными науками.

Люди, страдающие этим видом расстройства, часто добиваются высот в области математики или теоретической физики, имеют музыкальный талант, а также способность к установлению неожиданных закономерностей.

Параноидное расстройство

Личностное нарушение параноидного типа характеризуется повышенной недоверчивостью, патологической подозрительностью, гипертрофированным восприятием несправедливости к собственной персоне. Пациенты с таким диагнозом склонны во всем видеть негативный умысел, постоянно ощущают угрозу извне, приписывают окружающим негативные намерения.

Параноик отличается повышенной уверенностью в собственной значимости, не признает чужую правоту, убежден в своей непогрешимости. Такая личность крайне болезненно воспринимает критику в свой адрес, любые действия и слова окружающих истолковывает в негативном ключе.

В состоянии декомпенсации клиническая картина дополняется патологической ревностью, тягой к постоянным спорам и разбирательствам, агрессией.

Диссоциальное расстройство

Патология проявляется равнодушным отношением к чувствам других, безответственным поведением, пренебрежением к социальным правилам и обязанностям. Личностей с таким диагнозом отличает поведенческое несоответствие социальным нормам, для них свойственна открытая конфронтация с окружающим миром, криминальная предрасположенность.

В детском возрасте характерными особенностями таких индивидов являются повышенная конфликтность, отсутствие желания учиться, противостояние любым установленным правилам. В период полового созревания лица, страдающие данной патологией, проявляют склонность к воровству, хулиганству, частым побегам из дома.

Взрослая личность с диссоциальным расстройством не имеет духовных ценностей, не способна испытывать теплые чувства, винит всех, кроме себя. Такие люди самоутверждаются за счет слабых, не испытывают жалости, имеют садистские наклонности, агрессивны в постели.

Диссоциативные расстройства

Диссоциативное расстройство идентичности

Причиной развития является интенсивное или длительное психотравмирующее воздействие в детском возрасте. Критическими факторами выступают: раннее нарушение привязанности (отсутствие контакта с матерью в возрасте до 2 лет), насилие, заброшенность и игнорирование ребенка. Диссоциативное расстройство проявляется наличием нескольких личностей в одном человеке. Личности могут быть разного пола, возраста и национальности, каждая имеет свою историю. Переход от одной субличности к другой осуществляется внезапно, каждая субличность не знает о существовании остальных и не представляет, что происходило за время ее «отсутствия».
Основной целью лечения диссоциативного расстройства является объединение разных личностей – такой подход позволяет обеспечить нормальное существование больного, его безопасность и интеграцию в общество. Используются различные психотерапевтические методики, в том числе – когнитивная психотерапия, гипноз, психодинамическая терапия, семейная психотерапия. При сопутствующих депрессивных расстройствах и выраженной тревоге назначают антидепрессанты. Диссоциативное расстройство идентичности требует длительной терапии. В литературе описаны случаи успешной интеграции даже при большом количестве субличностей, однако, многое определяется возрастом больного, его способностью и готовностью переносить стрессы, связанные с объединением «альтер эго», и другими факторами.

Диссоциативная амнезия

Диссоциативная амнезия – достаточно распространенное расстройство. Представляет собой частичную или полную потерю памяти на события, вызвавшие тяжелый психологический стресс. При этом больной находится в сознании, признает амнезию, ориентируется в собственной личности и сохраняет воспоминания о других событиях. Эта форма диссоциативного расстройства чаще выявляется у молодых женщин, пострадавших во время стихийного бедствия либо находившихся на территории военных действий. Кратковременные эпизоды диссоциативной амнезии нередко возникают при потере близких и других трагических событиях.

Лечение – создание благоприятной психологической атмосферы, психотерапия, в некоторых случаях в сочетании с лекарственной терапией. Утраченные воспоминания можно восстановить с помощью гипноза, однако, иногда они могут вызвать ухудшение состояния пациента с диссоциативным расстройством, поэтому решение о необходимости применения данной методики принимают индивидуально. Для выработки более адаптивных способов реагирования на психотравмирующие ситуации применяют когнитивно-поведенческую терапию и психодинамическую терапию, для облегчения контакта больного со своими чувствами и безопасного выражения переживаний используют различные виды креативной психотерапии. Прогноз благоприятный, обычно наблюдается полное выздоровление.

Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга – диссоциативное расстройство, при котором больные внезапно покидают дом, утрачивая воспоминания о своей прежней личности. Одни пациенты находятся в растерянности, другие создают новую личность, порой – весьма правдоподобную. Появление новой личности сопровождается изменением поведения. При продолжительной диссоциативной фуге больные могут устраиваться на работу по другой специальности и создавать новые семьи. В последующем прежняя личность возвращается, и пациент, страдающий диссоциативным расстройством, обнаруживает себя в незнакомом месте с новой, неизвестной ему жизнью. Воспоминания о существовании в период фуги утрачиваются.

Как правило, психиатры и психотерапевты работают с больными, уже пережившими возвращение к прежней личности, поскольку в период фуги больных ничто не беспокоит, и они не обращаются к специалистам. Лечение диссоциативного расстройства – помощь в переработке травмирующей ситуации, спровоцировавшей фугу. При продолжительной фуге может потребоваться помощь в адаптации к прежней жизни, поскольку многие пациенты тяжело переносят перемены, произошедшие за время их отсутствия. Прогноз благоприятный, обычно наблюдается полное выздоровление.

Деперсонализационное расстройство

Деперсонализация – диссоциативное расстройство, проявляющееся ощущением чуждости собственного тела или собственных психических процессов. Может быть периодическим или постоянным, сопровождаться эффектами искажения пространства и времени, восприятием себя, как робота или как человека, живущего в сновидениях. Пациент как будто не живет, а наблюдает за своей жизнью со стороны, не имея возможности ей управлять. Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией – ощущением нереальности окружающего мира.

Различают деперсонализацию при различных психических расстройствах (шизофрении, депрессии, биполярном аффективном расстройстве, паническом расстройстве) и синдром деперсонализации-дереализации, как самостоятельное диссоциативное расстройство, обусловленное непереносимым стрессом. Причиной развития данного синдрома могут стать стихийные бедствия, аварии, насилие, жесткое обращение в детстве и пр. Установлено, что все виды деперсонализации связаны с повышенным уровнем тревоги, поэтому при лечении этого расстройства используют транквилизаторы и антидепрессанты. Прогноз при синдроме деперсонализации-дереализации благоприятный, при симптоматических деперсонализациях состояние определяется течением основного заболевания.

Транс и одержимость

Транс и одержимость – диссоциативные расстройства, сопровождающиеся временным изменением сознания, снижением способности осознавать собственную личность и происходящие события. Возникают у медиумов и служителей некоторых культов. В повседневной жизни могут наблюдаться у водителей, летчиков и представителей других профессий, связанных с длительным монотонным напряжением в сочетании с высокими скоростями и однообразием визуальных ощущений. Трансовые состояния могут становиться причиной авиакатастроф и автомобильных аварий.

При трансовых диссоциативных расстройствах, обусловленных проведением религиозных и оккультных ритуалов, может потребоваться психотерапевтическое лечение (гештальт-терапия, психоанализ, рациональная психотерапия) на фоне приема транквилизаторов. При трансах, связанных с выполнением профессиональных обязанностей, основную роль играют профилактические меры: регулярный отдых (в случае, если остановка невозможна – замена управления транспортным средством другим водителем либо пилотом), остановки в пути и кратковременный сон.

Другие диссоциативные расстройства

Диссоциативными конвульсиями называют псевдоприпадки, которые довольно точно могут имитировать припадки при эпилепсии, но не сопровождаются полной потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и прикусыванием языка. Диссоциативные расстройства движений и ощущений представляют собой временные выпадения чувствительности или нарушения движений. Диссоциативный ступор проявляется временной полной или почти полной неподвижностью и отсутствием реакции на внешние раздражители при сохранении сознания. Лечение всех перечисленных диссоциативных расстройств – психотерапия, иногда в сочетании с лекарственной терапией.

Истерическое расстройство

Подобного рода расстройство встречается у 2-3% населения, чаще всего у представительниц женского пола. Для этого типа психического нарушения характерно театральное проявление эмоций, частая смена настроения, неглубокое восприятие явлений, непостоянство в привязанностях. Такие люди любят повышенное внимание к своей персоне, поэтому всяческими путями стараются добиться этого.

Пациенты с истерическим расстройством чрезмерно озабочены своей внешностью, стремятся к показному внешнему блеску, нуждаются в постоянном подтверждении их неотразимости.

При выстраивании личностных взаимоотношений индивиды с таким диагнозом ставят на первый план собственные интересы, поставленные цели стараются достигать за счет других посредством манипуляций. Болезненно воспринимают равнодушное отношение окружающих.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Данный тип расстройства характеризуется повышенной осторожностью, склонностью к сомнениям, стремлением держать все под контролем, навязчивыми размышлениями. Люди, страдающие подобного рода личностным нарушением, стремятся к совершенству во всем, что в значительной степени препятствует завершению самой задачи. Они обладают чрезмерной добросовестностью, скрупулезностью, слишком педантичны и требовательны к себе и к окружающим.

Такие пациенты убеждены в том, что только их образ жизни и понятия являются правильными, поэтому требуют от окружающих соответствовать их представлениям. Зачастую у данных индивидов формируются навязчивые мысли и своеобразные ритуалы, выражающиеся в постоянной необходимости пересчитывать предметы, многократно проверять выключена ли бытовая техника, закрыты ли входные двери.

Финансовая сторона жизни для таких людей играет особую роль. Они чрезмерно бережливы в расходах, чего требуют и от других, деньги воспринимаются, как нечто, что необходимо откладывать на случай всемирной катастрофы.

В период компенсации личности с данным диагнозом отличаются надежностью, педантичностью, корректностью в общении. Во время декомпенсации их беспокоит нарастающее чувство тревоги, по причине которого пациент становится раздражительным, пребывает в мрачном состоянии, имеет ипохондрические наклонности.

Расстройство личности и водительские права

Совместимы ли понятия «смешанное расстройство личности» и «водительские права»? Действительно, порой подобный диагноз может помешать пациенту водить машину, однако в данном случае все индивидуально. Психиатр должен определить, какие именно типы расстройств преобладают у больного и какова их тяжесть. Лишь на основании этих факторов специалист выносить окончательный «вертикт». Если диагноз был поставлен годы назад в армии, имеет смысл снова посетить кабинет врача. Смешанное расстройство личности и водительские права порой совершенно друг другу не мешают.

Тревожное расстройство

Данный вид патологии сопровождается постоянным чувством тревоги, неприятными предчувствиями, пониженной самооценкой. Такие люди стараются избегать любых контактов с людьми, считая себя социально неполноценными и личностно непривлекательными. Они слишком застенчивы, нерешительны, зачастую ведут затворнический образ жизни.

Личности с тревожным расстройством патологически бояться критики в свою сторону, они отличаются гиперчувствительностью к любым негативным оценкам, в связи, с чем пытаются уклониться от социальной и профессиональной деятельности.

Как правило, люди с этим диагнозом неплохо адаптируются в обществе, поскольку в большинстве случаев окружение с пониманием относится к проблеме такого человека.

Нарциссическое расстройство

Отчетливое проявление подобного рода расстройства приходится на подростковый период. Пациенты испытывают повышенную необходимость в восхищении со стороны окружающих, преувеличивают собственную значимость в социуме, не приемлют критических суждений.

Основными чертами характера таких личностей является полная убежденность в собственном величии и в необходимости потакания всем их прихотям. Они убеждены в своем превосходстве над другими людьми, имеют завышенное мнение о своих талантах и достижениях, поглощены фантазиями о своих успехах. Нуждаются в повышенном внимании, сфокусированы исключительно на себе.

Нарциссические личности ловкие эксплуататоры и манипуляторы, благодаря чему добиваются выполнения своих желаний за счет других. Такие люди предпочитают определенный круг общения, соответствующий их высоким стандартам. Не приемлют критику в свой адрес и сравнения с «обычными» людьми.

Внутренний мир данных индивидов довольно хрупок и раним, эмоциональное состояние нестабильно и полностью зависит от внешних обстоятельств. Надменность и высокомерие является защитной маской, скрывающей чрезмерную чувствительность к отвержению и критике.

Расстройство личности зависимого типа

Для людей, страдающих этим видом расстройства характерно перекладывание ответственности за решение большинства жизненных вопросов. Патология сопровождается чувством беспомощности, патологического страха из-за невозможности самостоятельно распоряжаться собственной жизнью.

Как правило, зависимые люди стараются найти своеобразного покровителя, с помощью которого смогут хоть как-то реализоваться в социуме. Такие индивиды нуждаются в постоянном подбадривании, советах, одобрении поступков. Пациенты с таким диагнозом боязливые, робкие, неуверенные в собственных силах, неспособные жить без постоянного руководства.

Период декомпенсации наступает в случае потери покровителя, когда жизненные задачи необходимо выполнять самостоятельно, без предварительного согласования с ним. Клиническая картина в этот период значительно обостряется, что может дойти до возникновения сильных панических атак без особых оснований на то.

Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств, — импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неустойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Выделяются два типа этого варианта расстройств личности — импульсивный и пограничный.

Импульсивный тип

соответствует
возбудимой психопатии.
Психопатии этого типа, как указывает E. Kraepelin, свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. Начальные ее проявления обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые ограничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это «трудные» дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жестокость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающаяся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непродолжительными (2—3 дня) дисфориями. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои порядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба их чаще всего не интересует. Они не всегда удерживаются в школе или ПТУ, а поступив на работу, вскоре увольняются.

Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивости (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбудимые личности способны совершить необдуманные, порой опасные действия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.

Последующая динамика возбудимых психопатий, как показали работы В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980), неоднородна. При благоприятном течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положительные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприятия. Нарушения поведения в таких случаях к 30—40 годам значительно сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость. Однако возможна иная динамика с постепенным усилением психопатических особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения, присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, наконец, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях причинами длительного нарушения социальной адаптации. При наиболее тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффективных вспышек, приводят к столкновению с законом.

Пограничный тип прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет,

хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего истерическим, нарциссическим, диссоциальным , нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами (см. описание динамики пограничного расстройства личности).

Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная «включенность» в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный характер. Как подчеркивает M. Smiedeberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса.

Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлечений, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня.

К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности — нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Соответственно они внушаемы, податливы влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы поведения, предаются пьянству, принимают возбуждающие средства, наркотики, могут даже приобрести криминальный опыт, совершить правонарушение (чаще всего речь идет о мелком мошенничестве).

Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обожанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.

Жизненный путь пограничных личностей представляется весьма неровным, изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семейном статусе. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями; легки переходы из крайности в крайность — это и внезапная, преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезапным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профессиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после незначительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и прогрессии. Однако, несмотря на все жизненные потрясения, эти лица не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них «зигзаги» поведения не препятствуют достаточно хорошей адаптации. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт .

В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюдаются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симптомами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощущением оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической — беременность, роды, интеркуррентное заболевание — провокацией) дистимическими фазами. На первый план в клинической картине в этих случаях выдвигаются жалобы на снижение психических возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, а в более тяжелых случаях — явления психической анестезии.

Среди других патологических реакций, судя по описаниям J. G. Gunderson, M. Singer (1965), Ch. Perry, G. Kjerman (1975), J. Modestine (1983), при пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоцированные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, включающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические проявления («минипсихозы») , как правило, быстро редуцируются, их нозологическая квалификация сопряжена с трудностями. В первую очередь необходимо исключить шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы.

В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндогенного заболевания, выступают такие особенности «минипсихозов», как психогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.

Лечение

Тактика лечения зависит от причин возникновения патологии, формы и особенностей клинической картины. Диагностировать расстройство личности может только врач-психиатр, назначением лечебных мероприятий должен заниматься также только специалист. Самостоятельное назначение терапии может не только не принести желаемых результатов, но и может значительно усугубить ситуацию.

В состоянии компенсации пациент не нуждается в медикаментозном лечении. Основой лечебных мероприятий в таком случае будет проведение групповой или индивидуальной психотерапии, направленной на сглаживание патологических черт характера. Данный метод позволит пациенту научиться правильно реагировать на те или иные жизненные ситуации, что в свою очередь поможет ему полноценно адаптироваться в социуме.

В период декомпенсации человек считается нетрудоспособным, если она занимает длительный временной промежуток, существует вероятность инвалидизации. Поэтому такое состояние требует незамедлительного лечения. В этом случае помимо психотерапевтических воздействий назначается лекарственная терапия, способствующяя купированию симптоматических проявлений расстройства.

Для снижения тревоги, депрессии и других болезненных симптомов, как правило, назначаются селективные ингибиторы, направленные на обратный захват серотонина. С целью подавления импульсивности и вспышек гнева могут быть предписаны противосудорожные средства. Для борьбы с деперсонализацией и депрессивным состоянием применяются такие препараты, как рисперидон Risperdal.

Главной задачей лечебных мероприятий является устранение стрессового состояния и изоляция пациента от внешнего раздражителя, который стал причиной обострения симптомов. Это способствует снижению выраженности клинических проявлений – уменьшается тревожность, исчезает чувство безысходности, устраняется депрессия.

Медикаменты в лечении смешанного расстройства личности

Если органическое расстройство личности смешанного генеза обычно лечат препаратами, то рассматриваемое нами заболевание — психотерапией. Большинство психиатров уверены, что медикаментозное лечение не помогает больным, потому как не направлено на изменение характера, в котором в основном нуждаются пациенты.

Однако не стоит так быстро отказываться от медикаментов – многие из них способны облегчить состояние человека, устранив отдельные симптомы, такие как депрессия, тревожность. При этом назначать медикаменты нужно осторожно, ведь у больных с личностными расстройствами очень быстро возникает лекарственная зависимость.

Ведущую роль в медикаментозном лечении играют нейролептики – с учетом симптоматики врачи назначают такие препараты, как «Галоперидол» и его производные. Именно этот препарат наиболее популярен среди врачей при расстройстве личности, так как снижает проявления гнева.

Кроме этого, назначают и другие лекарственные средства:

• «Флупектинсол» успешно справляется с суицидальными мыслями.
• «Олазапин» помогает при аффективной нестабильности, гневливости; параноидальных симптомах и беспокойстве; оказывает благоприятный эффект при суицидальных наклонностях.
• Вальпроевая кислота — стабилизатор настроения — успешно справляется с депрессией и гневливостью.
• «Ламотриджин» и «Топиромат» уменьшают импульсивность, злость, беспокойство.
• «Амитриптин» также лечит депрессию.

В 2010 году врачи занимались исследованием этих препаратов, но эффект длительного действия неизвестен, так как присутствует риск развития побочного действия. При этом Национальный институт здоровья в Великобритании в 2009 году выпустил статью, в которой сказано, что специалисты не рекомендуют назначать лекарства, если имеет место расстройство личности смешанного типа. Но при лечении сопутствующих заболеваний медикаментозная терапия может дать положительный результат.

Расстройство личности у детей

Чтобы начать лечение вовремя и не допустить усугубления патологического состояния, следует внимательно относиться к психологическому здоровью ребенка. Как правило, в детском возрасте наиболее распространенно зависимое и тревожное расстройство личности. Чаще всего развитие патологии связанно с негативной домашней или школьной обстановкой, где преобладает моральное, а также физическое унижение.

Тревожный тип расстройства проявляется такими симптомами:

• заниженная самооценка;
• склонность к неловкости;
• гипертрофированное восприятие проблем;
• оборонительное поведение;
• нежелание общаться со сверстниками;
• повышенная тревожность.

В случае наличия зависимого расстройства могут отмечаться такие симптоматические проявления, как:

• поведение жертвы;
• чрезмерная чувствительность к критике;
• перекладывание ответственности на других;
• чувство одиночества;
• нежелание самостоятельно принимать решения;
• неверие в собственные силы;
• нестабильное эмоциональное состояние.

При появлении каких-либо симптомов желательно обратиться к квалифицированному специалисту. Лечение при наличии психических нарушений у детей подбирается максимально тщательно. Как правило, терапевтические мероприятия базируются на применении щадящей медикаментозной терапии, длительной работе с психологом, постоянном наблюдении у психиатра.

Патогенез ПРЛ

В патогенезе заболевания лежит неверно или не до конца сформированное внутриличностное осознание себя, иными словами «самодентификация». Пограничники с трудом осознают, как они относятся к основным сферам жизни. У них проблемы с понятием о своем мнении, интересах, увлечениях и о своем характере в том числе. Отсюда и появилось более расхожее определение расстройства – «пограничное». В данном аспекте оно обозначает лавирование на грани между психопатией и стабильным состоянием. Слово «пограничный» в конкретном случае означает шаткое состояние между нормой и отклонением, будто человек живет на грани между «психической болезнью» (психозом) и «психическим здоровьем». Именно поэтому, сленговое название больных данного типа — «бордерлайнеры» (от английского выражения “border line”, что дословно переводится, как «граница»).

В классической психиатрии пограничное расстройство личности также относят к типу эго-синтонных расстройств. Эго-синтонность подразумевает, что пациент не оценивает свое состояние, как болезненное, не критичен к нему и спокойно принимает отклонения в поведении, не считая, что они каким-либо образом ему вредят. Более того, больной как бы «отстаивает» свой симптом, препятствуя собственному излечению в связи со сложности в идентификации собственного «я».

Общая профилактика

К сожалению, не существует определенного стандарта по профилактике различных личностных расстройств, поскольку каждый человек индивидуален. Однако предотвратить развитие психических нарушений у ребенка все-таки возможно. Для этого сегодня разработано множество программ по охране психического здоровья, которые помогают решить семейные проблемы родителям и детям.

Подобного рода программы носят в основном образовательный характер – они предполагают лекции и дискуссии, направленные на понимание психологии развития.

Взрослым же индивидам, страдающим расстройством личности, не стоит пренебрегать услугами врача-психиатра. При отсутствии возможности контролировать свои эмоции и реакции, желательно проконсультироваться с грамотным специалистом, который назначит подходящую терапию.

Несмотря на то, что подобного рода личностное нарушение не относится к числу психических заболеваний, в период декомпенсации человек не в состоянии самостоятельно побороть болезненную симптоматику. Поэтому во избежание нежелательных последствий следует обязательно обратиться за врачебной помощью.

Теперь по порядку. Что с этим делать?

Шаг первый.

И самый легкий. Потому что на данном этапе изменений практически нет. Для начала необходимо понять, отвечает ли пациент общему определению расстройств личности. По идее новой классификации этот диагноз может поставить как психиатр, так и доктор первичной сети, так как подход к определению не имеет серьезных отличий от МКБ-10. Используя следующие критерии, не вдаваясь в категории, специалист устанавливает наличие личностного расстройства:

• наличие прогрессирующих нарушений в том, как человек думает и каким образом чувствует себя, других и окружающий мир, что проявляется в неадекватных способах познания, поведения, эмоциональных переживаний и реакций;
• выявляемые дезадаптивные паттерны сравнительно ригидны и ассоциированы с выраженными проблемами в психосоциальном функционировании, что больше всего заметно в межличностных отношениях;
• нарушение проявляется в различных межличностных и социальных ситуациях (т.е. не ограничивается конкретными отношениями или ситуациями);
• нарушение является относительно стабильным в течение времени и имеет длительную продолжительность. Чаще всего расстройство личности впервые проявляется в детстве и явным образом обнаруживает себя в подростковом возрасте.

Если нарушение впервые обнаруживается во взрослом возрасте, может использоваться спецификатор «позднего начала». Данный спецификатор должен использоваться в тех случаях, когда в анамнезе нет очевидных доказательств наличия выявляемых нарушений в более раннем возрасте.

Очень важно определить ареал выявляемых нарушений. Проблемы в межличностном взаимодействии при расстройствах личности характеризуются общими нарушениями в отношениях с людьми, которые препятствует взаимопониманию. Это необходимо понимать, так как большая часть психических расстройств так или иначе связана с социальной дисфункцией. Таким образом, сложность в выполнении задач, организации жизненных обязанностей, свободного времени, поддержании адекватных отношений на работе, а также отсутствие гармонии в семье, очень сильно отличаются от нарушений, связанных с невозможностью уживаться с остальной частью человеческой расы, что как раз таки и наблюдается при расстройствах личности. Человек, чья жизнь перевернута с ног на голову семейной враждой, не обязательно страдает расстройством личности. Диагноз должен ставиться только в том случае, если имеется очевидное свидетельство повсеместного ухудшения отношений со всеми окружающими.

Шаг второй: определение выраженности РЛ.

В настоящее время личностные расстройства являются исключительно качественной категорией, что нередко приводит к тому, что два пациента, имеющие одинаковый диагноз, могут разительно отличаться друг от друга. МКБ-11 предлагает 3 степени выраженности личностных изменений (см. таб. 1), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько патологических признаков. Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что хотя РЛ и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться с течением времени.

Таб. 1 Степени выраженности расстройств личности в МКБ-11

Кроме того, выделяется подпороговый уровень расстройства, который соответствует знакомому нам понятию «акцентуаций личности» и обозначен как «personality difficulty» (сложная/трудная личность) (см. таб. 2) . “Personality difficulty” не будет являться диагнозом, и, по своей сути, будет соответствовать существующему в МКБ-10 коду Z. Регистрация акцентуаций необходима, так как ее наличие повышает риск необходимости медицинского вмешательства в определенных условиях, например, при стрессе или в определенных условиях среды. В то же время необходимо понимать, что некоторые случаи легких расстройств личности могут не требовать наблюдения специалиста. По современным эпидемиологическим оценкам 1 из 14 человек в популяции страдает личностным расстройством, и лечение каждого, во-первых, не имеет необходимости, а во-вторых, несет огромные экономические издержки. Наличие ранжирования по степени тяжести позволит более профессионально подходить к выделению показаний для терапевтических вмешательств.

Таб. 2Дименсиональная система классификации личностных расстройств по степени тяжести.

Ликвидирована сложная для понимания коморбидность различных типов РЛ, что, возможно, приведет к снижению количества пациентов с неуточненным/смешанным расстройством личности. Выделение «комплексного расстройства личности» отражает универсальные находки в исследованиях посвященных данной тематике о том, что когда проблема становится более выраженной, диагностические рамки между различными личностными расстройствами стираются.

Шаг третий.

Где нужно забыть все, что вы знали ранее. Привычная для нас классификация подразумевает то, что расстройства личности являются дискретными и качественно различающимися между собой синдромами и, по своей сути, работают по схеме все или ничего. Изменения, которые затронули проблему личностных расстройств в МКБ-11, указывают на то, что РЛ представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные, или же одно в другое, являясь неким континуумом без каких-либо строгих разграничений.

В основу нового подхода была взята линия, начатая Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом, о диспозициональной (от англ. disposition — предрасположенность) модели личности человека или так называемой “Большой Пятеркой”. Суть этой модели состоит в том, что уровни преобладания описанных личностных черт формируют индивидуальность человека и, в свою очередь, предопределяют способность к адаптации этой личности. Эмпирическим путем, с помощью шкал, вопросников и экспертных оценок были выделены пять свойств (см. таб. 3).

Таб. 3 Сравнительные характеристики доменов Большой пятерки и RDOC

Эта же идея была подхвачена разработчиками альтернативной классификации RDOC. Выделенные этими исследователями признаки в полной мере могут доказывать правомерность и теории большой пятерки и доменов, используемых в МКБ-11 (см. таб. 4) и DSM 5.

Таб. 4 Домены личностных черт МКБ-11 (Personality trait domains).

В DSM существует схожая модель доменов: negative affective, dissocial, disinhibited, а также detached domain traits; а вместо ананкастного – домен психотизма, который отсутствует в МКБ-11.

Каждый из доменов может встречаться как у условно здоровых представителей популяции, так и среди пациентов с расстройством личности, но у пациентов с РЛ они указывают фокус, в котором расстройство проявляется в большей степени. Для диагноста необходимым станет выделение признаков доменов у конкретного пациента, даже если в клинической картине обнаруживаются явления, характерные для всех пяти доменов. Предлагаемые нововведения позволят избавиться от соблазна поставить диагноз в обход комплексной оценке личности. Теряется необходимость в постановке такого неопределенного диагноза как «смешанное расстройство личности». Современные исследования, изучающие данный подход, выявляют специфические методы терапии, которые могут быть эффективны при преобладании признаков отдельных доменов. Так, например, домен дезингибирующих признаков требует структурированного психологического вмешательства, пациенты, имеющие признаки домена негативной аффективности – неплохо отвечают на когнитивно-поведенческую терапии, а пациенты с диссоциальными признаками – резистентны к терапевтическим вмешательствам и скорее требуют социальных изменений.

Подготовила: Чеснокова О.И.

Источники:

1 – Clark L. A., Livesley W. J., Morey L. Special feature: Personality disorder assessment: The challenge of construct validity //Journal of Personality Disorders. – 1997. – Т. 11. – №. 3. – С. 205-231.

2 – Coid J. et al. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 188. – №. 5. – С. 423-431.

3 – Crawford M. J. et al. Classifying personality disorder according to severity //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 321-330.

4 – Emmelkamp P. M. G. et al. Comparison of brief dynamic and cognitive-behavioural therapies in avoidant personality disorder //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 189. – №. 1. – С. 60-64.

5 – Huang Y. et al. DSM–IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys //The British Journal of Psychiatry. – 2009. – Т. 195. – №. 1. – С. 46-53.

6 – Mulder R. T. et al. The central domains of personality pathology in psychiatric patients //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 364-377.

7 – Oldham J. M., Skodol A. E., Bender D. S. (ed.). The American Psychiatric Publishing textbook of personality disorders. – American Psychiatric Pub, 2007. – C. 33-36.

8 – Tyrer P. et al. Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: the POPMACT study //Psychological medicine. – 2003. – Т. 33. – №. 6. – С. 969-976.

9 – Tyrer P. et al.The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD‐11) //Personality and Mental Health. – 2011. – Т. 5. – №. 4. – С. 246-259.

10 – Ranger M. et al. Prevalence of personality disorder in the case-load of an inner-city assertive outreach team //The Psychiatrist. – 2004. – Т. 28. – №. 12. – С. 441-443.

11 – Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not otherwise specified (PDNOS) //Journal of personality disorders. – 2007. – Т. 21. – №. 4. – С. 359-370.

12 – Verheul R., Widiger T. A. A meta-analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis //Journal of Personality Disorders. – 2004. – Т. 18. – №. 4. – С. 309-319.

13 – Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey //The British Journal of Psychiatry. – 2010. – Т. 197. – №. 3. – С. 193-199.