Маниакально-депрессивный психоз (биполярное расстройство) — симптомы и лечение

МДП у детей

Практически в 60% предпосылки или проблемы, связанные с маниакально-депрессивным психозом, возникают в детском/подростковом периоде. Раннее начало заболевания повышает риск несвоевременной диагностики, прогрессирующего течения, тяжелых психосоматических расстройств. Молодые люди ввиду возрастных особенностей подвержены эмоциональным перепадам, попыткам суицида, знакомству с психоактивными веществами.
Чрезмерная учебная нагрузка, семейные ссоры, дефицит воспитания – основные провоцирующие факторы. Согласно результатам шведско-американских исследований, биполярное расстройство в 4 раза чаще наблюдается у детей с отличными оценками. Подростки компенсируют стресс демонстративным поведением, побегами из дома, агрессией.

МДП чаще возникают у детей из неполных или конфликтных семей. При этом социальный статус неважен, так как пробелы в воспитании могут быть при любом уровне достатка. Нередко маниакально-депрессивный психоз сочетается с расстройствами пищевого поведения, дисморфофобией, сверхценными интересами.

Маниакальная фаза депрессивного психоза

В качестве старта патологии маниакальная фаза определяется в несколько раз реже депрессивного состояния. Большая часть больных даже на стадии гипомании самостоятельно обращаются к специалистам редко, читая такое состояние нормой. Пациенты обращают внимание обычно только на повышенную активность, которую воспринимают скорее позитивно.

Характерными проявлениями становится:

• повышенная расторможенность;
• нездоровый блеск в глазах;
• многоречивость;
• настоящее, будущее и прошлое воспринимается в радужных тонах;
• повышенный уровень восприятия собственной силы и привлекательности;
• нездоровый оптимизм и ощущение безграничности собственных возможностей.

Больной замечает все мелочи. Он стремится к общению, подмечает все мелочи. Склонен к контактам с лицами, без проведения оценки адекватности начатого общения, улучшается память. Характерной особенностью становится избыточно позитивное восприятие новых знакомых и возникающее недовольство представителями близкого окружения. В отношении последних пациент часто становится избыточно требовательным и капризным.

Проявляющаяся расторможенность часто становится причиной совершения необдуманных поступков, возникновения сексуальной распущенности, неадекватных финансовых трат.

Проявления стадии у детей описаны мало, так как встречаются реже. Маленькие пациенты страдают гиперреактивностью, они многоречивы, возбуждены.

Клиническая картина биполярного расстройства

Симптоматика БАР определяется проявлениями основных фаз – мания (гипомания), депрессия. Количество эпизодов непредсказуемо, как и их тяжесть. Длительность обострения может колебаться от нескольких дней до 1-2 лет. Интермиссии («светлый» промежуток с отсутствием симптомов) при контролируемом лечении сохраняются в течение 3-10 и более лет.

Симптомы и признаки маниакальной фазы

Маниакальный синдром имеет разную тяжесть – от гипомании до выраженных психотических нарушений. Классическая фаза должна включать триаду таких признаков: идеаторно-психическое и двигательное возбуждение, повышенное настроение (гипертимия). «Полный» эпизод протекает в 5 стадий, сопровождающихся усугублением симптоматики с последующим успокоением.

Гипомания – самая легкая степень, не сопровождающаяся бредово-галлюцинаторными явлениями. Больной необычно весел, активен, энергичен. Возможна усиленная социальная деятельность, гиперсексуальность, укорочение продолжительности сна. Люди совершают экстравагантные действия, бездумно тратят деньги или наоборот становятся агрессивными. Мышление ускорено, речь сбивчивая, а внимание легко отвлекаемо.

Примерно 86% больных с БАР сталкивались с тяжелой маниакальной фазой. Бредовые идеи величия, галлюцинации, наплыв мыслей (ментизм) вызывают социальную дезадаптацию. Изменения настроения должны быть отчетливыми, наблюдаясь минимум 4-7 дней (зависит от критериев фазы по МКБ-10).

Симптомы и признаки депрессивной фазы

Депрессивные эпизоды длятся обычно минимум в три раза дольше маниакальных. В классический синдром входят такие признаки, которые должны наблюдаться хотя бы 2 недели:

• Симптомы тяжелее с утра.
• Снижение/отсутствие привычной реакции на события или деятельность, которые в нормальных условиях находят отклик в человеке.
• Интересы снижены. Больной перестает получать удовольствие от индивидуально приятных явлений, вещей, пищи.
• Уменьшаются аппетит, масса тела, либидо.
• Психомоторная заторможенность, подтвержденная другими людьми.
• Быстрая утомляемость.
• Неуверенность в себе, снижение самооценки.
• Замедление мыслительной деятельности, неэффективная трудоспособность.
• Беспричинное появление чувства вины, самоосуждение, мысли о смерти или суицидальное поведение.
• Бессонница или сонливость.

Смешанные эпизоды состоят из симптомов обеих фаз, могут появляться на любой стадии заболевания. О быстрой цикличности (10-15% больных) говорят при развитии не менее 4 случаев обострения в год, сопровождающихся интермиссиями.

В фазе депрессии больные обычно пребывают большую часть жизни. Так, пациенты с БР Г типа в среднем 32 % времени находятся в состоянии депрессии и 9 % — в состоянии мании/гипомании. Пациенты с БР ГГ типа 50 % времени проводят в фазе депрессии и лишь 1 % — в состоянии гипомании. Депрессия, как правило, выступает первым симптомом БР, особенно у женщин. Риск суицида в эту фазу максимален.

Стуров Н. В., Романова О. Л. Биполярные расстройства: клиническая картина и принципы терапии // Трудный пациент. 2008. №4.

Вопросы и ответы

Когда требуется госпитализация больного с маниакальной фазой?

При выраженной мании госпитализация позволит избежать действий больного, направленных на себя и окружающих. Она также поможет выявить минимальные поддерживающие дозы препаратов для предупреждения очередного обострения. Если человек после купирования приступа продолжит следовать рекомендациям по приему медикаментов, то вероятность развития следующей фазы будет минимальной.

Что лучше всего предпринять, при появлении маниакальной стадии у родственника при отказе его от лечения?

Есть несколько вариантов действий. Один из них – вызов врача на дом и соблюдение его рекомендаций. Второй – принудительная госпитализация, если человек представляет угрозу для себя и окружающих. Обычно после стихания симптомов большая часть пациентов соглашаются идти к врачу самостоятельно, так как их состояние ухудшается, они чувствуют слабость и опустошенность.

Диагностика

Для постановки диагноза главную роль играет клиническая картина. Симптоматику может оценить только врач-психиатр после всестороннего сбора анамнеза жизни. Лабораторно-инструментальные исследования малозначимы. Критерии БАР должны соответствовать указанным в Международной классификации болезней (МКБ-10), которые используются в протоколах оказания помощи РФ.

Психический статус исследуется не только на момент осмотра, но в течение всей истории заболевания. Учитывают жалобы пациента, наблюдаемые симптомы со стороны (окружающими), возраст первых проявлений. Родственники должны честно рассказать об особенностях воспитания детей, наличии наследственной отягощенности (любыми) психическими заболеваниями, в том числе через поколение.

Важный диагностический момент – оценка риска суицида. Чаще всего используют Колумбийскую шкалу. Самоповреждающее поведение и подготовительные действия также относят к критериям тяжелого течения МДП.

Как лечат БАР

Лечение для каждого пациента подбирается индивидуально, в зависимости от особенностей его личности, течения болезни и состояния организма. Самые распространенные методы:

• медикаменты (антидепрессанты, нормотимики, нейролептики, нейрометаболические препараты);
• физиотерапия (электро-сон, ТКМС, электроанельгезия);
• БОС-терапия (биологическая обратная связь);
• психотерапия;
• массаж и ЛФК;
• диетотерапия.

Лечение

Терапия маниакально-депрессивного психоза поэтапная. Сперва купируют текущее обострение, нормализуя психофизическое состояние человека. Далее индивидуально назначают поддерживающие и противорецидивные схемы лечения.

Суицидоопасное состояние является показанием для неотложной госпитализации. В отдельных случаях оправдана электросудорожная терапия (ЭСТ), необходимая для преодоления медикаментозной резистентности. ЭСТ относительно безопасна, так как проводится под наркозом с применением миорелаксантов, но существует целый ряд противопоказаний.

Медикаментозное

Выбор фармацевтических средств зависит не только от тяжести симптомов. Купирование острого состояния возможно с помощью рационально назначенных препаратов в адекватной дозировке. Нередко в процессе лечения приходится менять лекарственные средства, учитывая индивидуальную переносимость.

В терапии биполярных расстройств могут применять такие группы фармацевтических препаратов:

• нормотимики – устраняют психомоторное возбуждение, нормализуют настроение – «Вальпроат», препараты лития, бензодиазепины;
• нейролептики – вспомогательные средства при наличии тяжелой психотической симптоматики, устраняют бред и галлюцинации;
• антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;
• комбинации психотропных средств в индивидуально переносимых дозах;
• симптоматическая терапия сопутствующих нарушений.

Быстрое взятие под контроль агрессии, психомоторного возбуждения препятствует затягиванию эпизода обострения. Профилактическое действие препаратов развивается постепенно, поэтому поддерживающая терапия назначается на длительный срок. Своевременное купирование явлений депрессии необходимо для предотвращения суицидального поведения.

Психотерапия и реабилитация

Фармакотерапия проводится на фоне психосоциальной поддержки. Реабилитационные мероприятия существенно помогают при ведении людей с депрессивной фазой, снижая частоту рецидивирования. Особое внимание уделяют следующим направлениям:

• повышение осведомленности больного, его опекунов о природе болезни, особенностях течения, методах терапии и прогнозе;
• формирование мотивации к улучшению качества жизни;
• разъяснение необходимости соблюдения предписанного режима;
• обучение распознаванию ранних признаков развивающегося рецидива;
• методики борьбы со стрессом, триггерами обострения, факторами риска;
• психотерапия – индивидуальная (когнитивно-поведенческая, рациональная), семейная, групповая (интерперсональная).

Запланированное консультирование у лечащего врача – ключевой момент лечения, поэтому нужно открыто обсуждать со специалистом все вопросы. Психиатр должен регулярно контролировать не только эффективность проводимых мероприятий, но следить за изменениями в статусе человека. При необходимости терапевтический курс видоизменяют.

Причины психотического синдрома

Основными этиологическими факторами заболевания являются:

• эндогенные: наследственная предрасположенность, связанная с врожденными, предопределенными генетически нарушениями функционирования отдельных структур головного мозга, передачи нервных импульсов, процессов обработки информации, накопления и использования пережитого опыта;
• психогенные: сильный стресс так или иначе отражается на психоэмоциональном состоянии любого человека;
• органические, связанные с заболеваниями центральной нервной системы.

Но как правило, выделить какую-либо одну причину психически маниакального расстройства личности невозможно, поэтому специалисты убеждены в полиэтиологической природе недуга. Генетическая предрасположенность лишь повышает риск развития болезни, но в качестве триггерных факторов могут выступать:

• новообразования в головном мозге: аневризмы, гематомы, кисты, опухоли;
• осложнения после хирургических вмешательств на мозге, перенесенный ишемический или геморрагический инсульт;
• острая или хроническая интоксикация наркотиками, алкоголем и другими ядами;
• перенесенная тяжелая инфекция с неврологическими осложнениями (менингит, энцефалит и т.д.) или другие, скрыто протекающие хронические патологии (например, сифилис, ВИЧ);
• осложненная беременность и роды: острая гипоксия плода, плацентарная недостаточность, дефекты развития ЦНС под влиянием тератогенных факторов и т.д.;
• болезненная для человека стрессовая ситуация.

Как показывает практика, к развитию маниакального расстройства личности предрасположены перфекционисты, люди, стремящиеся полностью контролировать все сферы не только своей жизни, но и окружающих. Они уверены и готовы доказывать собственную правоту, обижаются, когда с ними пытаются спорить или не следуют их советам.

Когда психотерапевты расспрашивают пациентов об их детстве, они часто говорят о проблемных взаимоотношениях с родителями, тотальном контроле с их стороны, наказаниях за малейшие проступки, отсутствии интереса к проблемам и внутреннему миру ребенка.

Что касается патогенетического механизма развития маниакального расстройства личности, большинство специалистов придерживаются биохимической теории. Начальным звеном патогенеза является нарушение выработки, метаболизма и чувствительности клеток ЦНС к действию катехоламинов (дофамина, адреналина, норадреналина) и эндорфинов (в частности, серотонина).

Такие изменения «запускают» целый каскад биохимических реакций, которые приводят к нарушению гормонального фона и электролитного равновесия. Это и предопределяет неадекватную эмоциональную реакцию на те или иные события.