Грыжа пищеводного отврестия диафрагмы: причины, жалобы, лечение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, грыжа желудка) представляет собой расширение пищеводного отверстия диафрагмы через которое в норме проникает пищевод в брюшную полость, а при грыже, в грудную клетку проникает орган брюшной полости, чаще всего желудок. Иногда в грудную клетку при ГПОД проникают петли кишечника и крайне редко селезенка. Это заболевание достаточно распространено, оно обнаруживается в среднем у 40% населения земли. К счастью у большинства оно не вызывает никаких проблем, однако у 5 — 7% всех гастроэнтерологических больных, жалобы вызваны именно этим недугом (рис 1).

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Чаще всего выяснить причину развития этого заболевания, у конкретного больного не представляется возможным. В целом ГПОД многофакторное заболевание и выделить одну единственную причину бывает сложно, если только нет четкой связи с травмой.

Выделяют следующие причины развития грыжи пищевода:

Повышение внутрибрюшного давления, например вследствие переедания на ночь, или хронические запоры. Еще одной причиной повышения внутрибрюшного давления, а значит и развития ГПОД, является тяжелый физический труд.
Врожденные дегенеративные изменения связочного аппарата и соединительной ткани.
Возраст и связанная с этим дегенерация соединительной ткани. Поэтому у этих пациентов не редко встречается сочетание с паховой или вентральной грыжей.
Тупая травма живота.
Наличие хронических заболеваний нарушающих нормальную моторику желудочно кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, рефлюкс-эзофагит, желчнокаменная болезнь, заболевания толстого кишечника).
Лишний вес. У людей с лишним весом повышается внутрибрюшное давление, что приводит к “выдавливанию” желудка в грудную клетку

Этиология

Симптомы грыжи пищевода — достаточно специфичны

Диафрагма представляет собой орган, играющий роль перегородки, разделяющей брюшную и грудную полости. Состоит она из двух видов тканей: мышечной и соединительной.

Через отверстие в диафрагме, окруженное пучками мышц, проходит пищевод. Смещение органов происходит вследствие ослабления связочного аппарата диафрагмы, так как в ряде возрастных изменений ткани подвергаются дистрофическим процессам, теряют эластичность и в тяжелых случаях атрофируются. В результате образуется грыжа.

У детей развитие заболевания происходит в эмбриональной фазе. Такой тип патологии называют врожденным. Образование грыжи в пищеводе может спровоцировать часто повышенное внутрибрюшное давление, возникающее в результате:

Частых запоров
Тяжелого труда
Травмы
Тяжелого ожирения
Асцита
Метиоризма

Нередко грыжа пищевода является сопутствующим заболеванием других органов брюшной полости:

Язвы двенадцатиперстной кишки
Панкреатита
Холецистита
Гастродуоденита

Заболевание может развиться в результате укорочения пищевода, которое наблюдается при рубцово-воспалительной деформации, возникшей от:

Рефлюкс эзофагеальной болезни
Ожога
Язвы

Распространенность заболевания конкурирует с панкреатитом и гастритом. Чаще подвержены ему люди пожилого возраста и ослабленные.

Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В нашей стране, к сожалению, существует множество классификаций этого заболевания, но наиболее распространенная классификация предложенная Б.В. Петровским и Н.Н. Каншиным. Следуя ей различают следующие варианты ГПОД:

Аксиальные:

фиксированные
нефиксированные

Без укорочения пищевода

кардиальная
кардиофундальная
субтотальная
тотальная

С укорочением пищевода

1 степень кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы

2 степень кардия фиксирована более чем на 4 см в грудной клетке

Параэзофагеальные

фундальная
антральная
кишечная

Теперь давайте разбираться что есть что. Итак грыжа пищеводного отверстия диафрагмы называется аксиальной, если пищеводно желудочный переход находится выше диафрагмы. Кардиальной она называется если выше диафрагмы находится только кардия (верхняя часть желудка), кардиофундальной ГПОД называется если в средостение уходит и кардия и дно желудка, субтотальной грыжей называется если в средостение (выше пищеводного отверстия диафрагмы) уходит 2⁄3 желудка, ну и соответственно тотальная это когда весь желудок находиться в грудной клетке.

Параэзофагеальной грыжа называется ситуация когда пищеводно желудочный переход (кардиальный отдел желудка или просто кардия) находится в брюшной полости, а какая либо часть желудка или другой орган проникают через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение (рис 2).

Осложнения

Наиболее частым осложнением и проявлением скользящих грыж пищеводного отверстия является рефлюкс-эзофагит, который вызывается забросом вверх желудочного содержимого. Кроме него, у пациента возможно образование:

пептической язвы пищевода;
рубцовых изменений (стриктур) с сужением пищевода;
кровотечений из вен грыжевой части;
укорочения пищевода;
пищевода Барретта (замещение многослойного эпителиального покрытия из плоских форм эпителия пищевода однослойными цилиндрическими клетками из желудка или кишечника), предраковое заболевание.

Жалобы при грыже пищевода

Наиболее частой жалобой при ГПОД является изжога

. Подробнее о изжоге можно прочитать здесь. Изжога чаще возникает ночью или после еды в положении лежа, нередко она возникает после физической нагрузки особенно в наклонном положении. Иногда изжога сопровождается болью за грудинной. Чаще всего при этом состоянии, облегчение приносит прием антацидных препаратов,таких как рени, или препаратов снижающих продукцию соляной кислоты в желудке, таких как омепразол.

Следующим распространенным симптомом при данном заболевании, бывает боль

. Она носит жгучий характер локализуется за грудинной, отдает в правое плечо. Усиливается боль чаще всего после еды или в положении лежа. Иногда она сопровождается нарушением сердечного ритма. Чаще всего, боль проходит после отрыжки, либо если больной встал и походил. Иногда боль у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы путают с болями в сердце, тем более что при ГПОД боль нередко сопровождается аритмией. Облегчают боль чаще всего спазмолитики, но-шпа и др.

Еще одной жалобой у больных, является отрыжка

. Отрыжка бывает как с остатками пищи, так и воздухом. Иногда она бывает неконтролируемой и возникает без привязки к приему пищи. Зачастую, эта бесконтрольность и непредсказуемость возникновения последней, является главной причиной оперативного лечения пациентов с ГПОД.

Регургитация

— заброс пищи в ротовую полость в положении лежа или при наклоне. Эта жалоба встречается относительно нечасто, возникает чаще при грыжах больших размеров.

Дисфагия

— затруднение прохождения пищи по пищеводу, развивается на стадии осложнений ГПОД. Дисфагия вызвана либо воспалительным процессом в стенках пищевода, либо рубцовой стриктурой (сужение) пищевода. Дисфагия требует стационарного лечения

Также выделяют внепищеводные проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее часто из этой группы жалоб встречается кашель

. Зачастую кашель сопровождает пациента годами. Возникает он чаще в положение лежа или при наклонах, после еды. Кашель сопровождается постоянным першением в горле.

Вторая по частоте внепищеводная жалоба, это аритмия

. Чаще всего аритмия бывает при большой грыже пищевода, когда большая часть желудка находится в грудной клетке. В этом случае аритмия связана с приемом пищи или наклонами, или возникает в положении лежа. Обычно при обследовании таких пациентов кардиологи не находят патологии сердца. Еще одним проявлением ГПОД являются хронические заболевания ЛОР органов, фарингиты и ларингит. Подтвердить или опровергнуть связь ларингита или фарингита с ГПОД можно при помощи суточной рН метрии пищевода.

Кроме того следствием пищеводной грыжи может быть, поражение зубов, осиплость голоса, бронхит, бронхиальная астма.

Клиническая симптоматика

Половина случаев заболевания характеризуется отсутствием симптомов или же невыраженными клиническими проявлениями. Это касается ГПОД небольших размеров. Чем больше по величине грыжевое выпячивание, тем более выраженная симптоматика наблюдается.

Для заболевания характерен болевой синдром, однако его локализация может быть различной. Помимо эпигастральной области (область «солнечного сплетения»), болевые ощущения могут сосредотачиваться за грудиной с иррадиацией в спину и между лопатками (имитируя сердечный приступ) или маскировать болезнь под панкреатит (носить опоясывающий характер).

Какие же признаки болевого синдрома указывают на наличие ГПОД?

Появление болевых ощущений после принятия пищи, подъема тяжестей, при вздутии живота и принятии горизонтального положения тела, при наклоне туловища вперед.
Улучшение состояния после рвоты, отрыжки, выпитой воды или при принятии вертикального положения тела.

Симптомы, сопровождающие выраженный болевой синдром при ущемлении грыжи:

тошнота;
усиление частоты дыхательных движений;
рвота с прожилками крови;
учащение частоты сердечных сокращений;
синюшность кожи и слизистых;
понижение артериального давления.

Иногда ГПОД является причиной нарушения ритма сердечной деятельности. Это надо учитывать при длительном и безуспешном лечении у кардиолога.

Частой спутницей ГПОД считается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая провоцирует появление нового симптомокомплекса, возникающего вследствие нарушения пищеварения:

трыжка воздухом, съеденной пищей или желчью.
Срыгивание, которому не предшествует тошнота. Симптом возникает при горизонтальном положении тела ночью, вслед за плотным ужином и может привести к развитию осложнений в виде заболеваний бронхолегочной системы.

Другие характерные для ГПОД клинические проявления:

Дисфагия — специфический симптом, характеризующийся нарушением продвижения пищи по пищеводу после глотания. Провоцируют данную жалобу употребление горячей или холодной воды, проглатывание плохо пережеванного пищевого комка или большого количества жидкости, а также стрессовые факторы.
Выраженная изжога.
Стойкая икота.
Жжение в языке.
Сиплый голос.

Течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГПОД очень распространенное заболевание. Как я уже писал до 40 % населения земли имеют это заболевание, однако большинство из них, даже не подозревают об этом. Проблемы начинаются тогда когда перестает работать сфинктер между пищеводом и желудком и содержимое последнего попадает в пищевод. Либо если грыжа ПОД достигает больших размеров и вызывает осложнения связанные с соседними органами (аритмии, воспаления легких и др.). В большинстве случаев при правильном лечение течение заболевания благоприятное, и достаточно консервативной терапии. Терапия направлена на уменьшение рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, снятие воспаления, нормализацию моторики ЖКТ. При не эффективности консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Народные способы лечения

Почерпнуть из народной медицины способы лечения грыжи стоит лишь в качестве дополнительного метода улучшения самочувствия, если врач, определивший тактику лечения диетой и медикаментами, одобрит вспомогательное вмешательство.

Хорошей добавкой к диетическому питанию будет использование мягкого, снимающего воспаления ромашкового или зелёного слабо заваренного чая. При выборе настоев и трав следует искать вариант, который будет снижать кислотность желудка, изжогу и абдоминальный дискомфорт. Часто рекомендуемые имбирные и лимонные чаи при грыже и других гастроэнтерологических заболеваниях противопоказаны.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Эрозии и язвы пищевода встречаются в 7 — 9% случаев у больных с ГПОД. Это осложнение связано с агрессивным действием желудочного сока, который попадает на слизистую пищевода. Обычно наличие язв и эрозий сопровождается наиболее сильными жалобами пациентов. Опасность язвы заключается в том, что при неправильном лечение на месте язвы может образоваться рубец, что в свою очередь может привести к непроходимости пищевода. При наличии множественных эрозий, может развиться хроническая анемия. Наличие язвы в пищеводе, является показанием к хирургическому вмешательству.

Кровотечение и анемия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в 11 — 20% случаев. Кровотечение чаще всего возникает на фоне рвоты, например после отравления. Такие кровотечения бывают достаточно массивными и требуют экстренной госпитализации в клинику. Кровотечение может проявляться рвотой кровью, либо так называемой кофейной гущей, темное содержимое цвета кофе. Иногда кровотечение может проявляться черным дегтеобразным стулом. В случае повторяющихся эпизодов кровотечения, показано оперативное лечение.

Анемия встречается в двух случаях. Первое это хроническая незначительная кровопотеря на фоне наличия множественных эрозий слизистой пищевода. Такое кровотечение возникает периодически и остается незамеченным, и может продолжаться месяцами. Вторая причина это нарушение усвояемости железа на фоне воспалительных изменений в желудке. Такая анемия называется железодефицитной и развивается, когда большая часть желудка находится в грудной клетке. Анемия проявляется выраженной слабостью.

Рубцовая стриктура пищевода. При длительном воспалительном процессе в стенке пищевода на фоне ГПОД образуются рубцы, которые сужают просвет пищевода. Проявляется стриктура, нарушением прохождения пищи по пищеводу. Проявляется это осложнение не возможностью питаться, сначала плотной пищей, а при прогрессировании процесса, и жидкой

Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Очень редкое осложнение, но крайне опасное, которое при отсутствии квалифицированной медицинской помощи приводит к летальному исходу. Проявляется это осложнением резким появлением сильных распирающих болей загрудинной, ощущение распирания. Пациенты постоянно пытаются вызывать отрыжку, которая либо невозможна, либо не приносит облегчения. При этом осложнении требуется экстренное оперативное вмешательство.

Подводя итог, хочу повториться, что при правильном лечение, осложнения ГПОД развиваются достаточно редко.

Гимнастика

При ГПОД рекомендуется лечебная физкультура. Хорошо помогают следующие упражнения:

Лягте на бок и положите голову на валик. Глубоко вдохните и максимально надуйте живот, затем медленно выдохните и расслабьтесь. Повторите 4-5 раз.
Встаньте на колени, выпрямите спину, вдохните и медленно наклонитесь вправо, выдыхайте и возвращайтесь в исходное положение, упражнение повторите 6-7 раз.
Лягте на спину. Дыхание ровное, спокойное. Медленно поворачивайтесь на левый, а затем на правый бок, стараясь при этом не сбивать дыхание.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основную роль в диагностике играют рентгенологическое исследование с барием и гастроскопия.

Рентгенографию выполняют натощак с использованием контрастного раствора бария. За прохождением контраста по пищеводу и желудку врач наблюдает на экране рентгенаппарата. Благодаря рентгенологическому исследованию удается выявить размер грыжи, наличие или отсутствие заброса желудочного содержимого в пищевод, наличие или отсутствие нарушений прохождения контраста по пищеводу и желудку.

Гастроскопия позволяет оценить состояние слизистой пищевода, наличие или отсутствие воспаления, эрозий, язв, наличие сужения. В подавляющем большинстве случаев этих двух исследований достаточно для постановки правильного диагноза. В некоторых случаях выполняют компьютерную томографию, для оценки наличия или отсутствия грыжи пищевода и ее размера. При наличии вне пищеводных проявлений, неясной клинической картины, выполняют суточную рН метрию. В просвет пищевода устанавливается тонкий зонд на 24 часа, который регистрирует забросы желудочного содержимого в пищевод, благодаря чему можно выявить связь между жалобами и рефлюксом желудочного содержимого.

Диагностика

Главные признаки заболевания определяются при рентгенологическом исследовании. Для выявления аномального расположение конца пищевода и желудка используют:

обзорное визуальное рентгеновское исследование с контрастированием начальных органов пищеварения – в настоящее время применяется редко;
рентгенографию (серию снимков) пищевода и желудка.

Больному выполняют снимки в положении:

лежа,
стоя,
на боку,
в коленно-локтевой позе Тренделенбурга.

Рентгенологи учитывают, как прямой признак – явное смещение в грудную полость части желудка. К косвенным относятся:

нарушенная форма газового пузыря или его отсутствие, изменение величины;
увеличение угла Гиса;
признаки рефлюксного заброса содержимого;
движения пищевода, обратные правильной перистальтике.

Специалисты по УЗИ-диагностике считают возможным участвовать в обследовании, картина имеет отличия от рентгенологических признаков (справа)

На эзофагогастроскопии видны:

несмыкающиеся стенки пищевода в диафрагмальном участке (картина «зияния кардии»);
кардиальный отдел расположен выше обычного за счет укорочения пищевода;
желудочно-пищеводный рефлюкс;
очаги разрастания чужеродного эпителия.

Эндоскопия помогает выявить тяжесть рефлюксного влияния, возможный переход в новообразование.

К дополнительным способам относятся:

эзофагоманометрия,
сцинтиграфия,
внутрипищеводная рН-метрия.

Проведение общеклинического обследования помогает выявить осложнения:

анализ кала позволяет обнаружить ранние признаки кровотечения;
анализ крови показывает анемию, инфицирование;
ЭКГ – обязательно необходима для исключения атипичной стенокардии.

Дифференциальную диагностику всегда проводят:

с разными видами диафрагмальных грыж;
рубцовыми изменениями пищевода;
язвенной болезнью;
злокачественным новообразованием;
нарушениями, связанными с повышенным давлением в портальной вене;
стенокардией;
желчекаменной болезнью.

Лечение грыжи пищевода

В подавляющем большинстве случаев проводится консервативная терапия, которая по факту является симптоматической и направлена на улучшение самочувствия пациентов и предотвращение развития осложнений. Главная причина жалоб больных, это рефлюкс агрессивного желудочного содержимого в пищевод. Поэтому назначают ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, нексиум и др.). Это группа препаратов снижающая кислотность желудочного сока, тем самым минимизируя повреждающее действие на слизистую пищевода. Так же применяют обволакивающие препараты в виде суспензий, такие как гевискон, маолокс, альмагель. Эти препараты эффективно снижают кислотность желудочного сока и обволакивая стенки пищевода защищают их от рефлюкса. И третья группа препаратов, это прокинетики (мотилиум, ганатон). Это лекарственные средства улучшающие и нормализующие моторику пищевода и желудка, тем самым снижают частоту рефлюкса.

Такая терапия приводит к улучшению самочувствия и качества жизни. К сожалению до 80% пациентов испытывают рецидив жалоб сразу после прекращения приема препаратов и поэтому вынуждены пить их постоянно. Полное избавление от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возможно только хирургическим путем. О хирургическом лечение грыжи пищеводного отверстия, можно прочитать здесь

Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.

Методы лечения скользящей ГПОД

После подтверждения диагноза следует сразу же начинать лечение: чем раньше оно будет назначено и выполнено, тем меньше риск развития осложнений, и меньше риск оперативного вмешательства.

Неосложненная скользящая грыжа лечится консервативно, путем назначения комплекса из трех мероприятий:

Диета

Обязательный и основной метод лечения скользящей грыжи пищевода – постоянное соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется дробное питание (частое, через 3–4 часа, малыми порциями по 200–300 г) с исключением жареной, жирной, острой, соленой пищи, маринованных, копченых и других продуктов, раздражающих слизистые оболочки и стимулирующих секрецию желудочного сока.

Основу рациона составляют отварные, тушеные и приготовленные на пару блюда из овощей, круп, молока, нежирного мяса, свежие фрукты.

При истинной дисфагии пища должна быть перетертой, полужидкой консистенции. Кушать следует не позднее, чем за 1 час до сна, а после еды желательно отдохнуть 15–30 минут в положении сидя или полулежа (но не лежа!).

Нормализация образа жизни

Необходим полный отказ от курения, алкоголя, достаточный отдых, дозированная физическая нагрузка. Запрещаются физические упражнения, способные повысить давление в брюшной полости (с нагрузкой на пресс, сгибания).

Послеоперационный период

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток.

При развитии осложнений – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.