Пищевод Баррета (ПБ) — это заболевание, при котором участок многослойного плоского эпителия пищевода заменяется на метапластический цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую желудка или тонкого кишечника. Такое состояние в медицине называется дисплазией, и его главной опасностью является высокий риск малигнизации, т. е. превращение в рак.
- Симптомы
- Формы пищевода Баррета
- Причины
- Диагностика
- Лечение пищевода Барретта
- Осложнения
- Профилактика
- Прогноз
Симптомы
Симптомы пищевода Баррета аналогичны гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку именно заброс желудочного содержимого является главной причиной развития данной патологии. Пациента могут беспокоить:
- Изжога. Она может возникать после еды, активной физической нагрузки, наклонов туловища. Следует отметить, что метаплазированный эпителий менее чувствителен к действию желудочного сока, поэтому у таких пациентов симптомы изжоги выражены незначительно. Но при опросе выясняется, что раньше эти симптомы у пациента были выражены сильнее.
- Отрыжка.
- Чувство жжения или боли за грудиной.
- Сухой кашель.
- Ощущение перебоев в работе сердца.
- При выраженной метаплазии может развиваться дисфагия — нарушение глотания и прохождения пищевого комка по пищеводу.
- Анемия. Она развивается редко, когда ПБ сопровождается эрозивными изменениями со скрытыми хроническими кровотечениями.
Общие сведения
Синдром Барретта был назван в честь британского хирурга, впервые описавшего язву и раковое перерождение нижнего отдела пищевода. Эта патология развивается как осложнение гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и отличается наличием в эпителиальном слое пищевой трубки, соединяющей ротовое отверстие с желудком, не плоского многослойного, а нехарактерного для нормы — цилиндрического тонкокишечного эпителия.
Заболевание считается хроническим. Перерождение тканей протекает бессимптомно, точный механизм до конца не выяснен, но он происходит в последовательности – метаплазия – дисплазия – рак. Современные рекомендации сводятся к регулярным эндоскопическим осмотрам для выявления поражений на ранних стадиях и предупреждения неопластических образований.
Формы пищевода Баррета
Выделяют следующие морфологические варианты пищевода Барретта:
- Кардиальный тип. Характеризуется поверхностью в виде ямок (фовеолярная поверхность), в клеточном составе имеются муцинпродуцирующие клетки.
- Фундальный тип. При таком варианте патологии помимо муцинпродуцирующих клеток отмечается наличие клеток, характерных для эпителия желудка — главные и обкладочные клетки.
- Цилиндроклеточный тип. Такой вариант патологии гистологически напоминает слизистую кишечника, поскольку эпителий образует складки и помимо муцинпродуцирующих клеток содержит в своем составе бокаловидные.
Именно последний вариант ПБ больше всего подвержен диспластическим изменениям и трансформации в рак. Поэтому многие авторы предлагают к пищеводу Баррета относить только метаплазию, содержащую бокаловидные клетки.
Кроме того, заболевание классифицируется в зависимости от протяженности измененного участка. Здесь различают короткий пищевод Барретта, когда длина измененного участка не превышает 3 см, и длинный ПБ — превышающий в размерах 3 см.
Причины
Главной причиной метаплазии пищевода является гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс желудочного содержимого обратно в пищевод. При этом агрессивный желудочный сок раздражающе действует на слизистую оболочку и провоцирует замещение многослойного плоского эпителия на более устойчивый к такому воздействию цилиндрический эпителий, т. е. происходит метаплазия — замена одного типа ткани на другой. Дальнейшее раздражающее действие приводит к тому, что метаплазированный эпителий формирует клон клеток с нарушением системы запрограммированной гибели (апоптоза). Такое состояние называется дисплазией и в последствии приводит к раку.
Дополнительными факторами риска являются:
- Пищеводно-диафрагмальные грыжи. Они приводят к постоянной диспозиции желудка и, как следствие, к постоянному рефлюксу.
- Ожирение. Во-первых, ожирение приводит к повышению внутрибрюшного давления, что провоцирует рефлюкс. Во-вторых, в данном состоянии происходит увеличение объема околопищеводной клетчатки, которая высвобождает провоспалительные цитокины, негативно влияющие на слизистую пищевода.
- Курение.
- Метаболический синдром.
Операция
При обнаружении метаплазии, а также дисплазии легкой и средней тяжести речь идет о доброкачественном процессе, в этом случае возможно проведение органосохраняющей операции. Если же диагностирована дисплазия тяжелой степени или плоскоклеточный рак — злокачественных заболеваниях, проводится операция Льюиса. Если на участке метаплазии обнаружены зоны неоплазии высокой степени с вероятностью инвазии, то может быть проведена РЧА. При глубоком поражении показано радикальное удаление участка слизистой пищевода эндоскопическим методом.
В нашей клинике выполняется лапароскопия по уникальной методике профессора Пучкова. В ходе операции устраняется грыжа пищеводного отдела диафрагмы, между пищеводом и желудком создается физиологический клапан, устраняется патологический рефлюкс. Восстановление происходит в короткие сроки, уже через полгода после операции нет необходимости в приеме лекарств, не нужно придерживаться каких-либо строгих диет, причем до конца жизни. Количество рецидивов снижено до 2%. Благодаря использованию современных материалов во время хирургического вмешательства, после заживления на коже живота нет никаких шрамов, лишь 3-4 разреза длиной 5-10 мм, которые со временем становятся незаметными. Кстати, в клинике существует возможность одновременного выполнения операций на органах брюшной полости и малого таза в ходе одной анестезии. За одну операцию специалисты клиники могут избавить пациентов сразу от нескольких патологий.
Диагностика
Для постановки диагноза необходимо эндоскопическое исследование со взятием биопсии и последующим морфологическим исследованием фрагмента подозрительной ткани.
Эндоскопия предполагает осмотр стенки пищевода с помощью трубки, оснащенной видеокамерой, источником света и манипуляционными инструментами. Камера транслирует увеличенное изображение на монитор, что позволяет врачу более детально рассмотреть слизистую. Метаплазированный эпителий выглядит как очаги гиперемии на фоне жемчужно-белого нормального эпителия пищевода. Их еще называют языками пламени. При ближайшем рассмотрении видно, что метапластические зоны атрофичны, в них визуализируются кровеносные сосуды, идущие в продольном направлении.
Если визуальная картина вызывает сомнения, врач может применить хромоэндоскопию, при которой подозрительные участки окрашиваются специальными красителями, например, раствором Люголя, метиленовым синим, 1% уксусной кислотой и др.
Кроме того, во время эндоскопии проводится описание следующих характеристик:
- Протяженность трансформированной слизистой.
- Отношение зоны трансформации к желудочно-пищеводному переходу.
- Уровень проксимальной границы и ее положение относительно резцов.
- Наличие стриктур.
Главным моментом диагностики ПБ является морфологическое исследование, при котором фрагмент полученной ткани изучается под микроскопом. При этом отмечается не только наличие метаплазии и бокаловидных клеток, но и ведется поиск очагов дисплазии и возможной аденокарциномы пищевода. Как правило, для получения материала используется биопсия, при которой производят отщепление кусочка ткани с помощью манипуляционных инструментов.
Вопросы
Как проводится процедура
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ — безопасная процедура, она заключается во введении тонкого гибкого эндоскопа через ротовое отверстие. Врач, осторожно продвигая эндоскоп по пищеводу, обследует его внутреннюю поверхность на наличие патологически измененных участков. В случае их обнаружения проводится биопсия — взятие образцов ткани с нескольких точек, после окончания процедуры весь полученный материал отправляется на гистологию. Длительность процедуры не более 15 минут.
Что испытывает пациент при диагностике пищевода Барретта?
При проведении обследования пациент должен находиться в спокойном состоянии, важно отсутствие рвотного рефлекса, который вызывает перистальтические сокращения. Поэтому исследование проводится под внутривенной седацией, пациент в ходе процедуры не испытывает никаких неприятных ощущений, а врач имеет возможность качественно выполнить обследование и выставить точный диагноз. Для проведения видеофиброскопии в нашей клинике используются анестетики производства США.
В чем заключается главное преимущество лечения в Швейцарской Университетской клинике?
В нашей клинике проводится вначале лапароскопическая фундопликация — операция на пищеводе, после чего, спустя 3-4 месяца, выполняется РЧА. Однако в некоторых стационарах хирургическое лечение проводится в обратной последовательности. Но, как показывают ультразвуковые исследования, на фоне РЧА сохраняется отек стенки пищевода, вследствие чего проведение фундопликации в более ранние сроки чревато стенозом в зоне между пищеводом и желудком. Восстановление также занимает больше времени, ведь заброс содержимого желудка по прежнему остается нескорректированным. Поэтому в нашей клинике в первую очередь проводится избавление от патологического рефлюкса, и лишь потом РЧА. Нередко уже после операции отмечается нормализация слизистой в результате собственных восстановительных процессов в организме, и необходимость в РЧА либо отпадает, либо может потребоваться всего лишь 1-2 сеанса.
Чем опасен пищевод Барретта?
При отсутствии лечения или при обнаружении заболевания на поздних этапах высока вероятность перехода процесса в злокачественный. Тогда пациенту предстоит длительное лечение, при этом прогноз заболевания не всегда оптимистический.
Лечение пищевода Барретта
Медикаментозная терапия
В рамках медикаментозной терапии назначаются длительные курсы препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты. Сначала проводится основная терапия в течение 8-12 месяцев, а затем переходят к поддерживающему лечению. Главными препаратами являются ингибиторы протонной помпы, которые назначают в дозировках, превышающих рекомендации для лечения ГЭРБ. Помимо этого, могут использоваться антациды, нейтрализующие желудочную кислоту, прокинетики и др.
Целью медикаментозной терапии является:
- Контроль над секрецией желудочного сока, в частности ее уменьшение.
- Снижение повреждающего действия кислоты на стенки пищевода.
- Купирование симптомов и улучшение качества жизни таких пациентов.
- Создание условий для восстановления нормального эпителия.
- Снижение риска дисплазии и злокачественной трансформации.
Хирургическое лечение
В рамках хирургического лечения применяются антирефлюксные операции. Проводятся они по следующим показаниям:
- Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
- Недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера, доказанная манометрически и рентгенологически.
- Неэффективность медикаментозной терапии.
Используются следующие виды операций:
- Фундопликация — усиление нижнего пищеводного сфинктера с помощью создания вокруг него манжеты из стенок дна желудка.
- Крурорафия — операция, направленная на ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение не приводит к отмене медикаментозной терапии. Ее все равно приходится продолжать.
Эндоскопическое лечение
Ни один из вышеперечисленных методов не приводит к полной регрессии метапластического эпителия. Поэтому применяется еще один этап лечения — эндоскопическая абляция измененной слизистой. С этой целью используются различные технологии:
- Аргон-плазменная коагуляция.
- Криоабляция.
- Электрокоагуляция.
- Фотодинамическая терапия.
- Лазерная терапия.
- Радиочастотная аблация.
Эти методы позволяют удалить не только метаплазированный эпителий, но и его клетки-предшественники — стволовые клетки, которые приобрели черты дифференцировки, характерные для кишечного эпителия.
Одной из самых эффективных и безопасных технологий эндоскопического лечения является радиочастотная аблация. В основе ее действия лежит термическое воздействие на очаги поражения и их деструкция. При этом врач может контролировать как температуру нагревания тканей, так и глубину воздействия. Это позволяет провести полную абляцию при минимальных рисках побочных реакций.
Осложнения
Главным осложнением пищевода Барретта является злокачественная трансформация в аденокарциному на фоне дисплазии.
В среднем, тяжелая дисплазия диагностируется у 20-25% больных в течение 20-23 лет после постановки диагноза. Вероятность ее развития коррелирует с длиной пораженного участка и степенью дисплазии:
- При дисплазии низкой степени риски малигнизации составляют 0.8-1.9% в год.
- При тяжелой дисплазии — 6-12.2% в год.
Кроме того, имеет значение количество очагов дисплазии. При множественных очагах вероятность малигнизации в три раза выше, чем при одиночных.
Реабилитация
Уже с первого дня прооперированный пациент встает с постели, на следующий день разрешается принимать жидкую пищу. Выписка из клиники возможна через 1-3 дня, к работе человек приступает, как правило, спустя 2-3 недели. Соблюдение строгой диеты необходимо в течение двух месяцев, затем можно переходить на более мягкую, которой следует придерживаться не менее полугода.
После РЧА пациент находится под наблюдением врача в течение нескольких месяцев, в этот период ему назначается гастроскопия. Если после операции по поводу грыжи (ГПОД) обследование покажет уменьшение зоны поражения слизистой, то пациент продолжает наблюдаться, ему каждые полгода рекомендовано проведение ФГС. Получить заключение о наличии или отсутствии пищевода Барретта можно через год. Если метаплазия по-прежнему присутствует, назначается РЧА. В дальнейшем пациент находится под наблюдением врача, проходя регулярные обследования.
Профилактика
Главным моментом профилактики пищевода Баррета является своевременная диагностика и лечение рефлюкса. Для раннего выявления ПБ рекомендуется проводить эзофагоскопию с уточняющей диагностикой и прицельной биопсией пациентам с ГЭРБ более 5 лет. Особое внимание должно уделяться мужчинам старше 50 лет, пациентам с ожирением, ГЭРБ более 10 лет и изжогой более 5 лет.
Общие меры профилактики хоть и тривиальны, но также оказывают положительный эффект:
- Снижение веса до нормы.
- Отказ от курения.
- Рациональное питание с достаточным содержанием свежих овощей, фруктов, витаминов С и Е.
- Отказ от злоупотребления алкоголя, особенно крепких алкогольных напитков.
Здоровый образ жизни
Эффективность лечения во многом зависит от соблюдения рекомендаций по питанию и ведению здорового образа жизни.
Для больных с ГЭРБ и синдромом Барретта разработаны такие рекомендации:
- Контроль веса. Необходимо снизит вес при ожирении и поддерживать его в пределах возрастной нормы.
- Необходимо избегать ношения тугих поясов, тесной одежды. Есть данные о том, что избыточное давление на брюшную стенку способствует усилению ГЭРБ.
- Необходимо избегать употребления пищи, вызывающей изжогу. Традиционно к ней относятся острые, жирные и жареные блюда. У каждого пациента есть и индивидуальный список продуктов и напитков, которые приводят к появлению дискомфорта.
- Необходимо полностью отказаться от курения и употребления алкоголя.
- Рекомендуется соблюдать питьевой режим.
- Не стоит ложиться спать сразу после приема пищи. Лучше ужинать за 3–4 часа до сна.
- Пациентам, которых мучает изжога по ночам, рекомендуется поднять изголовье кровати. Важно, чтобы вся верхняя половина туловища была немного приподнята – подушки не помогут.
Пройти полное обследование и начать своевременное лечение синдрома Барретта можно в многопрофильной клинике ЦЭЛТ.