Кольпит (вагинит): причины, симптомы, диагностика, лечение

В здоровом состоянии на слизистой оболочке влагалища всегда присутствует определенное количество условно-патогенных бактерий, но их “агрессивная” деятельность сдерживается другими “полезными” микроорганизмами (например, палочкой Додерлейна). При гормональных сбоях, снижении иммунитета, травмах, переохлаждениях и других изменениях в женском организме защита половой системы ослабевает, вследствие чего развивается воспалительный процесс.

Лечение кольпита — частая проблема, с которой к нам приходят пациентки. В основном, вагинит у женщин встречается в детородном возрасте, но также такой диагноз могут поставить совсем юным девочкам или женщинам после наступления климакса.

Виды кольпитов (вагинитов)

По форме протекания болезни различают:

острый вагинит;
подострый вагинит;
хронический вагинит.

Стадии развития заболевания отличаются степенью выраженности симптомов и разным характером течения.

По этиологическому типу выделяют:

специфический вагинит (воспаление вызвано инфекциями, которые передаются половым путем);
неспецифический вагинит (воспаление вызвано условно-патогенными микроорганизмами);
атрофический вагинит (вызывается естественным старением организма).

Если не брать во внимание атрофический кольпит, с точки зрения этиологии существует инфекционный и бактериальный (аэробный) вагинит. Они развиваются у женщин репродуктивного возраста.

Атрофический кольпит возникает, как правило, у 90% женщин после наступления менопаузы. В связи с этим его часто называют постменопаузным вагинитом. При атрофическом вагините происходит постепенное истончение эпителия стенок влагалища из-за снижения уровня эстрогенов.

В зависимости от типа возбудителя принято дифференцировать:

трихомонадный вагинит (вызывается бактериями трихомонада — Trichomonas vaginalis)
кандидозный вагинит (вызывается грибами рода Candida)

Отдельно стоит обозначить такой вид вагинита, как кольпит при беременности. Он возникает у беременных на фоне гормональных изменений или снижения иммунитета, а также может быть занесен извне при недостаточном соблюдении правил гигиены.

Все перечисленные виды кольпитов, в том числе хронические формы заболевания, успешно поддаются лечению. Однако при лечении вагинита у беременных существует много противопоказаний. Для сохранения здоровья женщины и будущего ребенка необходимо проконсультироваться с врачом-гинекологом.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аэробный (неспецифический) вагинит является полимикробным заболеванием, при котором происходит замена анаэробных видов лактобацилл, превалирующих в норме, на аэробные бактерии, главным образом Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., бактерии семейства Еnterobactеriасеае (E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus mirabilis, Morganella morganii), с развитием воспалительной реакции.
Распространенность АВ в женской популяции составляет 5–10%, среди беременных она дос-тигает 8,3–12,8%. У женщин с симптомами воспалительных заболеваний полового тракта АВ наблюдается в 23–30% случаев. Наиболее тяжелой формой АВ является десквамативный воспалительный вагинит.

АВ чаще всего выявляется у девочек до периода менархе и у женщин в менопаузальном периоде, когда в силу физиологических причин (низкого уровня эстрогенов, контролирующих обмен гликогена вагинального эпителия) количество лактобацилл снижается. В репродуктивном возрасте основными причинами развития АВ, как правило, являются инфекционные заболевания, эндокринная патология, снижение функциональной активности яичников, воздействие местных повреждающих факторов.

В пожилом и старческом возрасте развитие АВ во многом обусловлено сниженим активности факторов защиты слизистой оболочки влагалища, а именно снижением образования молочной кислоты из гликогена. Замещение условно-патогенными микроорганизмами с преимущественно аэробным катаболизмом других членов микробного сообщества приводит к развитию вагинита с выраженной лейкоцитарной реакцией и клиническими признаками воспаления.

Точные причины и механизм развития АВ до настоящего времени окончательно не определены. Однако установлено, что в этиопатогенезе заболевания микробный фактор играет такую же важную роль, как состояние макроорганизма и те обстоятельства, которые изменяют его иммунобиологические свойства.

К факторам риска развития АВ чаще всего относят: нарушение обмена веществ; общие инфекционные заболевания; алиментарный фактор; хронические стрессовые ситуации; токсическое воздействие некоторых лекарс-твенных препаратов (антибактериальных, цитостатических, глюкокортикостероидных средств, антацидов); различные экстрагенитальные заболевания, осложненное течение беременности и родов.

АВ относится к заболеваниям, которые не представляют прямой угрозы здоровью женщины. Однако при данном дисбиозе вагинального биотопа нижние отделы полового тракта массивно колонизируются условно-патогенными микроорганизмами, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии, как Staphylocоccus spp., Streptocоccus spp., колиформные бактерии (Escherichia coli), рассматриваются современными исследователями в качестве наиболее частых возбудителей хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, послеоперационных воспалительных осложнений.

По мнению многих исследователей, АВ является более частой причиной осложнений беременности, чем бактериальный вагиноз. С ним связывают также преждевременный разрыв оболочек плодного пузыря, преждевременные роды и низкий вес плода. Другим весьма значимым осложнением АВ, как указано ранее, является развитие воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации АВ не существует. Выделяют острую, подострую, хроническую (рецидивирующую) и субъективно асимптомную формы заболевания. Степень тяжести АВ устанавливается на основании клинической картины и критериев микроскопической диагностики аэробного вагинита (табл. 1).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субъективные симптомы:

обильные желтоватые или желто-зеленые выделения из половых путей, иногда с гнилостным запахом. Заболевание может протекать долгое время с периодическими улучшениями и обострениями. В некоторых случаях наблюдаются обострения заболевания после менструации;
дискомфорт в области наружных половых органов;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
иногда отмечается зуд и чувство жжения в области половых органов.

Объективные симпатомы:

Особенностью течения АВ является наличие выраженной воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища. При гинекологическом осмотре в острой стадии заболевания отмечаются болезненность при введении зеркал, отечность, гиперемия, петехиальные высыпания, поверхностные эрозии слизистой оболочки стенок и преддверия влагалища. При хронических формах АВ указанные признаки выражены меньше.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика АВ основывается на данных анамнеза, результатах клинического обследования и лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

1. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого (400x увеличение, фазово-контрастный микроскоп).

Для микроскопической картины мазка, окрашенного по Граму, характерны следующие признаки, типичные для экссудативного воспалительного процесса:

вагинальный эпителий представлен поверхностными и промежуточными клетками, при выраженном воспалительном процессе наблюдаются парабазальные клетки;
лейкоцитарная реакция, выраженная в разной степени (>15–20 лейкоцитов в поле зрения);
общее количество микроорганизмов умеренное или обильное;
Lactobacillus spp. отсутствуют или их количес-тво резко снижено (до единичных в поле зрения);
преобладают морфотипы условно-патогенных микроорганизмов – колиформных бацилл или грамположительных кокков.

Для более точной диагностики АБ и оценки дефицита лактобацилл рекомендуется определение лактобациллярной степени (lactobacillary grading, LBG) показателя заселенности влагалища лактобациллами,

которая выявляется при микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму (табл. 1).

Степени I и II A считаются показателем вагинального нормоценоза. Для определения наличия и степени тяжести АВ G.G. Donders (2002)предложены критерии, сходные с системой R. Nugent для диагностики бактериального вагиноза (табл. 2).

Баллы оцениваются отдельно по 5 критериям (лактобациллярная степень, количество лейкоцитов, доля токсичных лейкоцитов, фоновая микрофлора, доля парабазальных эпителиоцитов) и суммируются.

Сумма баллов до 3 – признаков АВ нет;
3–4 балла – легкая степень АВ;
5–6 баллов – АВ средней тяжести;
6–10 баллов – тяжелый АВ, в т.ч. 8–10 – аэробный десквамативный воспалительный вагинит.

2. Культуральное исследование традиционно применяется в клинической практике для идентификации возбудителей, их количественной оценки и определения антибактериальной чувствительности выделенных изолятов. При АВ культуральное исследование позволяет выявить:

отсутствие роста лактобацилл или их минимальное количество;
высокие количественные показатели аэробных условно-патогенных микроорганизмов в виде моноинфекции или полимикробных ассоциаций.

При АВ чаще всего выделяют и идентифицируют Streptococcus, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., бактерии семейства Еnterobactеriасеае (E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus mirabilis, Morganella morganii).

Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микрофлоры влагалища («Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций», Анкирская А.С., Муравьева В.В., 2011).

3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени относится к наиболее точным молекулярно-биологическим методам исследования микробиоты, позволяющим объективно исследовать количество условно-патогенной и нормальной вагинальной микрофлоры, степень и характер дисбаланса, а также провести контроль эффективности лечения.

Консультации других врачей-специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирования АВ с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику АВ необходимо проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными мик-роорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida, генитальными микоплазмами, анаэробными микроорганизмами), аногенитальной герпесвирусной инфекцией. Алгоритм проведения дифференциальной диагностики АВ и бактериального вагиноза представлен в табл. 3.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинического обследования и лабораторных исследований диагноз АВ. Лечение бессимптомного АВ, выявленного по результатам микроскопического исследования вагинального отделяемого, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.

При наличии у половых партнеров клинических признаков баланопостита, уретрита и других заболеваний урогенитальной системы целесообразно проведение их обследования и при необходимости – лечения.

Цели лечения

клиническое выздоровление;
нормализация лабораторных показателей;
предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, патологией плода, пос-леродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинеко-
логических процедур.

Общие замечания по терапии

Основным направлением в лечении АВ должна являться элиминация повышенного количества аэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов.

Местная терапия. Препаратами выбора для местного лечения являются неабсорбируемые антибактериальные препараты широкого спектра, действующие на кишечные грам+ и грам- аэробы: комбинированный препарат неомицина сульфат 35 000 МЕ, полимиксина В сульфат 35 000 МЕ, нистатин 100 000 МЕ (Полижинакс) и клиндамицин.

Комбинированный препарат: неомицина сульфат 35 000 МЕ, полимиксина В сульфат 35 000 МЕ, нистатин 100 000 МЕ обладает широким спектром противомикробного действия в отношении возбудителей АВ, оказывает выраженное противовоспалительное действие и способствует уменьшению симптомов заболевания с первых дней лечения. В отличие от лекарственных средств, содержащих глюкокортикостероиды, данный препарат не оказывает иммуносупрессивного действия на местный иммунитет и способствует быстрому восстановлению числа лактобацилл и функциональной активности вагинального эпителия. Интравагинальное применение препарата Полижинакс позволяет избегать системного воздействия на организм, а также делает возможным назначение препарата беременным (за исключением І триместра). Указанные особенности лекарственного средства способствуют достижению оптимального терапевтического эффекта, что особенно актуально при наличии смешанного бактериально-грибкового инфицирования.

Клиндамицин для местного применения удобен в использовании как в амбулаторной, так и в стационарной практике, обеспечивает удовлетворительный комплаенс и хорошую переносимость в сочетании с выраженной терапевтической эффективностью.

Повидон-йод (Бетадин) в виде раствора (для спринцеваний) или вагинальных суппозиториев способствует более быстрому облегчению симптомов, благодаря выраженному антисептическому эффекту, активности против антибиотикоустойчивых штаммов бактерий и собственному пребиотическому действию: повидон-йод повышает кислотность вагинальной среды, что приводит к быстрому созданию оптимальных условий для восстановления нормальной микрофлоры влагалища.

Кратковременное применение топических глюкокортикостероидных препаратов дополнительно к антибактериальной терапии показано только при десквамативном воспалительном вагините.

Лечение АВ может включать в себя местное применение эстриола или эстрадиола в тех случаях, когда в клинической картине доминируют атрофические изменения (увеличенное число парабазальных клеток).

Системная терапия. При тяжелом течении АВ рекомендуется терапия системными антибактериальными препаратами и местнодействующими лекарственными средствами.

Показания к назначению системных антибактериальных препаратов:

частые рецидивы АВ с тяжелым течением;
резистентность и неэффективность местного лечения;
наличие сопутствующих инфекционных заболеваний.

Показания к госпитализации

Отсутствуют.

Оценка эффективности лечения

клиническое выздоровление;
нормализация лабораторных показателей.

Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Тактика в отсутствие эффекта от лечения

Назначение иных препаратов или методик лечения.

Причины кольпита

К основным причинам возникновения кольпита относятся:

ненадежные средства контрацепции (или их полное отсутствие)
плохое соблюдение интимной гигиены
частая смена половых партнеров
нарушения микрофлоры кишечника
эндокринные патологии
аллергические реакции на презервативы или лекарственные средства
механические повреждения слизистой оболочки влагалища (травмы)
злоупотребление антисептиками, антибиотиками
самоназначение противозачаточных препаратов
урологические и гинекологические заболевания
ношение тесного синтетического нижнего белья

Атрофический вагинит. Атрофический кольпит

Атрофия слизистой оболочки влагалища (атрофический вагинит, атрофический кольпит) — это постепенно возрастающее истончение эпителия стенок влагалища, сухость слизистой оболочки влагалища и вульвы, напрямую связанное с эстрогенной насыщенностью тканей.

Наблюдается более чем у 90% женщин в результате естественного старения. Раннее проявление признаков дистрофии слизистой существенно снижает качество жизни женщины и является источником хронического стресса и депрессии.

Атрофия слизистой влагалища (атрофический кольпит, атрофический вагинит) проявляется в виде зуда, жжения, ощущения сухости, чувствительности при механическом трении (половом акте), наличие белей и атипических выделений из влагалища, появлением микротравмам и, в некоторых случаях, кровотечений. Многие женщины, испытывая боль во время и после полового контакта, значительно теряют интерес к сексу. Кроме того, поскольку нормальное функционирование половой системы тесно переплетено с функционированием мочевыделительной системы, атрофия слизистой влагалища может стать причиной урологических заболеваний.

Основными причинами заболевания является снижение уровня эстрогенов при физиологической или хирургической мено-паузе (после удаления яичников, матки). Недостаточное кровоснабжение стенок влагалища приводит к уменьшению вагинальной секреции, сглаживанию складок, изменению состава микрофлоры и повышению рН влагалища, истончению слизистого слоя.

Применение технологии IntimaLase

позволяет решить данную проблему: тепловое воздействие лазера обеспечивает образование новых сосудов микроциркуля-торного русла в слизистом и подслизистом слое стенки влагалища. Восстановление активного кровоснабже-ния приводит к восстановлению слизистой и нормализации обменных процессов в тканях, восстанавливается естественная складчатость.

Естественно, лазерная технология IntimaLase

, никогда не противопоста-вляяется гормонозаместительной терапии. При легких, начальных формах атрофии слизистой, лазерная технология
IntimaLase
позволяет добиться восстановления нормального функциони-рования слизистой, а при более тяжелых формах, лазеротерапия применяется как дополнительный метод лечения. Применение технология
IntimaLase
по-зволяет уменьшить дозу гормональных средств и увеличивает качество и результаты лечения.
Кабинет лазерной и радиоволновой медицины

Симптомы вагинита

Первые признаки вагинального кольпита у женщин становятся заметны уже на ранних стадиях. Обычно пациентки жалуются на следующие симптомы:

наличие выделений из влагалица
зуд и жжение в области промежности
отеки и покраснение вульвы
боль и дискомфорт во время полового акта или мочеиспускания
неприятный кисловатый запах
психологические и нервные расстройства
бессонница, тревожные состояния, раздражительность
частые позывы к мочеиспусканию
недержание мочи