Гистологическое исследование слюнных желез в Москве

Кому показано исследование

Главным показанием для проведения ультразвукового исследования слюнных желез является наличие каких-либо жалоб у пациента. Чаще всего больные приходят к врачу со следующими проблемами:

• острые боли в подчелюстной или околоушной области;
• локальная или общая гипертермия (повышение температуры непосредственно в области очага поражения или во всем организме в целом);
• увеличение размеров слюнных желез;
• сухость во рту (ксеростомия);
• наличие уплотнений (опухолей, камней) рядом со слюнными железами.

При наличии вышеназванных симптомов, а также после визуального осмотра, пальпаторного исследования и сбора анамнеза, врач, помимо сдачи лабораторных анализов, направляет пациента на проведение УЗИ. Метод используется в случае необходимости проведения дифференциальной диагностики при таких патологиях как:

• воспалительные заболевания слюнных желез (сиалоадениты острые и хронические, вирусные и бактериальные);
• аденома;
• слюннокаменная болезнь;
• поражение миндалин;
• опухолевые новообразования (злокачественные и доброкачественные);
• индивидуальные анатомические аномалии;
• увеличение рядом расположенных лимфоузлов;
• дистрофические поражения тканей органа.

Во время проведения исследования специалисты могут оценить состояние группы больших слюнных желез: околоушной, подъязычной, подчелюстной .

Теория и практический опыт в ультразвуковой диагностике патологии слюнных желез

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике.
Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

В отечественной и зарубежной литературе встречается много работ, посвященных сиалогии (от греч. Sialon — слюна и logos — учение) — науке о заболеваниях и повреждениях слюнных желез, методах их диагностики и лечения. По данным разных авторов, на долю заболеваний слюнных желез приходится до 24% всей стоматологической патологии. В настоящее время в клинической практике наиболее часто встречаются дистрофические, воспалительные заболевания слюнных желез (сиалоаденозы, сиалоадениты), а также опухоли и врожденные пороки развития слюнных желез. Кроме того, патологические изменения слюнных желез часто сопутствуют другим заболеваниям (сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, цирроз печени, гипертриглицеридемия, лимфогранулематоз и др.).

Для диагностики заболеваний слюнных желез используются различные инструментальные методы [1]:

• рентгенография (при подозрении на образование камней в протоках слюнных желез, однако в 20% камни поднижнечелюстных слюнных желез и 80% околоушных слюнных желез нерентгеноконтрастны);
• сиалография (исследование протоков слюнных желез с рентгеноконтрастным веществом, редко оказывается полезно при дифференцировании опухолей от воспалительных процессов, однако она может помочь дифференцировать объемное образование слюнных желез от образований в соседних тканях. У больных с подозрением на аутоиммунное заболевание слюнных желез может обнаружиться характерная картина мешотчатого расширения протоковой системы. При острой инфекции слюнных желез сиалографию предпринимать не следует [2]);
• компьютерная томография вместе с сиалографией;
• ультразвуковой метод (является наиболее доступным, безопасным и информативным в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния слюнных желез).

Анатомия слюнных желез [3]

Выделяют три пары больших слюнных желез (СЖ) и много малых. К большим относят парные околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные СЖ. Околоушная слюнная железа (ОУСЖ) расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичелюстной ямке. Размеры колеблются в значительных пределах: длина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, толщина 22-45 мм. ОУСЖ покрыта околоушной фасцией, которая является ее капсулой и плотно сращена с ней. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька размером 10-20 мм, имеющая свой проток, впадающий в околоушный. Из железы околоушный проток выходит на границе ее верхней и средней трети, затем он проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и поворачивает на 90° кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную мышцу. Проекция околоушного протока на кожу щеки определяется на линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. Открывается околоушный проток в преддверии полости рта на уровне 1-2 больших коренных зубов. Диаметр протока в среднем 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм. В толще железы проходят ветви наружной сонной артерии, лицевой нерв и его ветви, ушно-височный нерв. Вокруг ОУСЖ и в ее паренхиме располагается много лимфатических узлов (рис. 1), которые могут являться первичным или вторичным коллектором для отвода лимфы от зубов и тканей полости рта.

Рис. 1.

Лимфатические узлы в толще околоушной слюнной железы.

Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ) расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Размеры железы составляют: передне-задний 20-40 мм, боковой 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм. Сзади ПНЧСЖ отделена от ОУСЖ отростком собственной фасции шеи. Медиальная поверхность железы в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце. Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край этой мышцы, располагается на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Затем идет между медиальной поверхностью подъязычной СЖ и подбородочно-язычной мышцей до места своего выходного отверстия в области подъязычного сосочка. В толще железы проходят лицевая артерия и ее ветви, язычная артерия и одноименные вены.

Подъязычная слюнная железа (ПЯСЖ) расположена на дне полости рта в подъязычной области параллельно телу нижней челюсти. Размеры железы составляют: продольный 15-30 мм, поперечный 4-10 мм и вертикальный 8-12 мм. Проток ПЯСЖ проходит по ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком. Иногда проток ПЯСЖ впадает в средний отдел протока ПНЧСЖ.

Малые слюнные железы — губные, щечные, язычные, небные, резцовые — располагаются в соответственных участках слизистой оболочки. Могут быть источником развития аденокарцином полости рта.

Патология слюнных желез

Пороки развития СЖ встречаются редко. Наиболее распространены аномалии размера желез (агенезия и аплазия, врожденная гиперплазия (рис. 2) и гипоплазия), их расположения (гетеротопия, добавочные СЖ), аномалии выводных протоков (атрезия, стеноз, эктазия, кистозная трансформация, дистопии протоков).

Рис. 2.

Гиперплазия левой подъязычной слюнной железы.

Сиаладениты — большая группа полиэтиологических воспалительных заболеваний СЖ (рис. 3). Первичные сиаладениты — сиаладениты, рассматриваемые в качестве самостоятельных заболеваний (например, эпидемический паротит). Вторичные сиаладениты — сиаладениты, являющиеся осложнениями или проявлениями других заболеваний (например, сиаладенит при гриппе). Эхографическая картина при разной этиологии малоспецифична. Этиология имеет клиническое значение в процессе определения тактики лечения.

Рис. 3.

Сиаладенит правой поднижнечелюстной слюнной железы.

По этиологическому фактору сиаладениты классифицируют [4] на:

1. сиаладениты, развивающиеся под влиянием факторов физической природы (травматический сиаладенит, лучевой сиаладенит (рис. 4) возникает при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи);
2. сиаладениты, развивающиеся под действием химических факторов (токсические сиаладениты);
3. инфекционные сиаладениты (пути проникновения ифекции в СЖ: стоматогенный (через протоки), контактный, гематогенный и лимфогенный);
4. аллергические и аутоиммунные сиаладениты (рецидивирующий аллергический, болезнь и синдром Шегрена и др.);
5. миоэпителиальный сиаладенит, вызванный патологическим процессом, ранее обозначавшийся как доброкачественное лимфоэпителиальное поражение. Термин доброкачественное лимфоэпителиальное поражение впервые применил J.T. Godwin в 1952 г., заменив понятие болезнь Микулича;
6. обструктивные сиаладениты, развивающиеся при затруднении оттока слюны при обструкции выводного протока камнем (рис. 5-7) или сгустившимся секретом, а также вследствие рубцового стеноза протока. По распространенности процесса различают очаговый, диффузный сиаладениты и сиалодохит — воспаление выводного протока. Течение процесса может быть острым и хроническим;
7. пневмосиаладенит, развивающийся при наличии в ткани СЖ воздуха при отсутствии бактериальной газообразующей инфекции. Воздух проникает в железу из полости рта при повышении там давления через проток. Пневмосиаладенит характерен для ряда профессий, прежде всего для стеклодувов и музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Рис. 4.

Постлучевой сиаладенит.

Рис. 5.

Камень протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис. 6.

Камень в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис. 7.

Камень в протоке поднижнечелюстной слюнной железы.

Опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез подразделяются на две группы: эпителиальные и неэпителиальные. Эпителиальные опухоли преобладают у взрослых (95%). У детей в СЖ эпителиальные и неэпителиальные опухоли встречаются одинаково часто. Помимо истинных опухолей в СЖ развиваются процессы, напоминающие опухоли (опухолеподобные поражения).

Среди эпителиальных опухолей СЖ различают доброкачественные новообразования, а также злокачественные — карциномы.

К доброкачественным эпителиальным новообразованиям СЖ относят папилломы протоков, аденомы и доброкачественную сиалобластому. Аденомы СЖ делят на две группы: полиморфные (самая частая аденома СЖ) и мономорфные (все остальные) аденомы. В группу мономорфных аденом были искусственно включены опухоли разного строения, происхождения и прогноза.

Плеоморфная (полиморфная) аденома (смешанная опухоль СЖ) — аденома СЖ, построенная из двух типов клеток: эпителия протоков и миоэпителиоцитов. Макроморфологическая картина. Опухоль обычно представляет собой эластичный или плотный узел дольчатой серовато-белой ткани, как правило, инкапсулированный частично. Типичной для плеоморфной аденомы является так называемая хондроидная строма, напоминающая гиалиновый хрящ. Варианты эхографического изображения плеоморфных аденом представлены на рисунке 8.

Рис. 8.

Плеоморфная аденома СЖ.

Опухоль Уортина — аденолимфома, в которой образуются множественные кистозные полости, покрытые двухслойным эпителием. В просвет кист вдаются сосочки. В строме опухоли происходит выраженная пролиферация лимфоидной ткани. Эта опухоль почти исключительно развивается в околоушной железе.

Другие варианты доброкачественных опухолей встречаются реже. Это доброкачественная онкоцитома (оксифильная аденома), базально-клеточная аденома, канальцевая аденома, цистаденома доброкачественная сиалобластома.

Среди доброкачественных первичных неэпителиальных опухолей наиболее часто встречаются гемангиома, лимфангиома, нейрофиброма и липома.

Среди злокачественных неэпителиальных опухолей чаще обнаруживаются злокачественные лимфомы (они возникают, как правило, на фоне миоэпителиального сиалоаденита, болезни и синдрома Шегрена).

Опухолеподобные поражения слюнных желез

Рис. 9.

Кисты слюнных желез.

1. Кисты слюнных желез (мукоцеле). Различают два типа мукоцеле СЖ: ретенционный тип (ретенционная киста малой СЖ, формирующаяся при задержке слюны в выводном протоке) и тип внутритканевой секреции, когда при травме стенки протока слюна поступает непосредственно в волокнистую ткань, окружающую железу. Мукоцеле дна полости рта называются также ранулами.
2. Кисты выводных протоков больших СЖ — выраженная дилатация выводного протока вследствие задержки в нем секрета. Блокада оттока слюны может быть вызвана различными причинами: опухолью, камнем, уплотнившейся слизью, поствоспалительным стенозом вплоть до рубцовой облитерации просвета.
3. Сиалоаденоз (сиалоз) — неопухолевое и невоспалительное симметричное увеличение СЖ вследствие гиперплазии и гипертрофии секреторных клеток. Исходом сиалоза нередко является липоматоз СЖ. Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение. Сиалоз встречается при ряде заболеваний и состояний: сахарный диабет, гипотиреоз, недостаточность питания, алкоголизм, цирроз печени, гормональные нарушения (гипоэстрогенемия), реакции на лекарственные препараты (чаще всего на антигипертензивные), неврологические нарушения.

Аденоматоидная гиперплазия малых СЖ приводит к их увеличению до 0,5-3,0 см в диаметре. Причинами аденоматоидной гиперплазии являются травма и длительное воздействие ионизирующей радиации.

Онкоцитоз — возрастные изменения секреторных клеток и эпителия протоков СЖ. СЖ при этом могут слегка увеличиваться, но обычно величина их не меняется.

Подводя итог, хочется отметить, что ультразвуковое исследование с применением допплерографии во многих наших наблюдениях помогало точно определить характер патологического процесса в СЖ. Однако этот метод диагностики не позволяет однозначно подтвердить или опровергнуть злокачественный характер образования слюнных желез.

Литература

1. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица. А.Г. Шаргородский, Н.Ф. Руцкий. М.: ГОУ ВУНМЦ, 1999.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. И.И. Каган, С.В. Чемезов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Слюнные железы. Болезни и травмы. В.В. Афанасьев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. А.Г. Шаргородский. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001.

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике.
Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Как происходит подготовка к процедуре

УЗИ слюнных желез представляет собой абсолютно безопасную и безболезненную манипуляцию, для проведения которой от пациента не требуется особой подготовки. Больные практически любого возраста хорошо переносят процедуру, не показывая какого-либо беспокойства перед и во время ее выполнения, а потому она не предполагает проведения премедекации (предварительного приема успокоительных лекарственных препаратов) даже у детей.

Накануне визита к специалисту (примерно за 3-4 часа) пациенту рекомендуется воздержаться от приемов пищи, а непосредственно перед проведением исследования ему необходимо тщательно очистить полость рта.

Использованная литература

1. Злокачественные опухоли слюнных желез, Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России, 2021. — 55 с.
2. Балканов, А.С., Быченкова, О.А., Сипкин, А.М. и др. Комбинированное лечение рака околоушной слюнной железы. Альманах клинической медицины, 2021. — № 4. — С. 309-313.
3. Поляков, В.Г., Шишков, Р.В., Ермилова, В.Д. и др. Детская онкология, 2004. — № 1. — С. 45-47.
4. Carlson, E., Schlieve, T. Salivary Gland Malignancies. Oral and maxillofacial surgery clinics of North America, 2021. — Vol. 31(1). — P. 125-144.

Как делают УЗИ слюнной железы

Обследование может осуществляться 2 способами: из ротовой полости и с наружной поверхности. Процедура не занимает много времени (обычно для ее выполнения требуется не больше 20-30 минут). Во время того, когда делают УЗИ слюнных желез больной не чувствует никаких болезненных ощущений или иного дискомфорта.

На время проведения исследования пациент занимает положение «лежа на спине», голову кладет на специально подготовленную подушку и чуть откидывает ее назад (либо же поворачивает влево или вправо – в зависимости от локализации обследуемой железы).

В случае если выполняется осмотр околоушной железы, датчики аппарата помещаются на околоушную область. При изучении подъязычной и подчелюстной желез – в полость рта (иногда может использоваться и внеротовой метод).

Причины заболевания

Спровоцировать проявление болезни может ряд факторов, к которым относятся различные воздействия из внешнего мира. С этим может столкнуться каждый из пациентов, даже при хорошей гигиене ротовой полости.

Основные причины заболевания:

• болезнетворные микроорганизмы, попавшие в ротовую полость пациента;
• некоторые вирусные заболевания;
• токсические вещества, содержащиеся в пище.

Еще одной причиной образования аденомы слюнной железы считается пристрастие к курению табака. Дым, попадающий в организм, содержит в себе множество канцерогенов, которые повреждают железистый эпителий слюнных желез. Вследствие этого происходит включение защитных механизмов, что провоцирует усиленное деление клеток, в результате чего и образуется аденома.

УЗИ подчелюстной слюнной железы

Норма при исследовании УЗИ слюнной подчелюстной железы соответствует следующим параметрам:

• Мелкозернистая однородная структура.
• Края желез ровные.
• Выводной проток хорошо визуализируется, небольшого размера, без признаков закупорки.

Определение нормальных размеров поднижнечелюстных желез не представляет особой сложности именно из-за ее четких контуров. Во время воспаления (сиалоаденита) орган увеличивается в размерах, а его края становятся размытыми.

Проведение операции по удалению слюнной железы

При традиционном методе операции пациент принимает положение лежа с запрокинутой и отведенной в сторону головой. Операция предусматривает местную инфильтрационную анестезию. На поднижнечелюстном участке делаются несколько параллельных разрезов, ткани поднимаются, и обнаруживается капсула слюнной железы, которая вскрывается, а ткани железы крайне осторожно извлекаются и удаляются. При срастании злокачественной опухоли с близлежащими тканями последние также удаляются. После этого накладываются швы.

При проведении эндоскопической операции может быть использована как местная, так и общая анестезия. Через небольшие проколы в ткани вводятся манипуляторы и видео-зонд, проецирующий на экран все проводимые действия. Когда манипуляторы достигают железы, с их помощью делаются небольшие разрезы, через которые извлекаются патологические ткани. Затем эндоскопы извлекаются, а на места проколов накладываются швы.

Послеоперационный уход за местом оперативного вмешательства подразумевает:

• гигиену — в раны не должна попасть вода или грязь;
• особенную диету — рацион будет состоять из полужидкой теплой пищи, никаких горячих или холодных напитков, никакого алкоголя;
• запрет на курение;
• особую обработку — швы рекомендуется регулярно обрабатывать антисептиками, а ротовую полость после каждого приема пищи следует полоскать смесью антисептика с водой.

В случае соблюдения всех рекомендаций лечащего врача полное заживление ран наступает через несколько месяцев.

УЗИ подъязычной слюнной железы

В норме подъязычная слюнная железа имеет ровные, не очень четкие контуры. У них гомогенная структура, а вот эхогенность (способность отражать ультразвук) может быть незначительно повышена. При отсутствии каких-либо заболеваний протоки данного органа прибор не покажет.

Форма подъязычных слюнных желез, отображаемая на экране аппарата, меняется в зависимости от того, куда был помещен датчик. При расположении в подбородочной области железы имеют овальные контуры. Если же прибор наложить параллельно телу нижней челюсти, железы будут слегка вытянутой формы.

Лечение

Удаление аденомы слюнной железы — простая хирургическая операция, прогноз лечения в большинстве случаем является благоприятным. Единственная трудность, с которой можно столкнуться при лечении – повреждение лицевого нерва. Однако и для этой проблемы найдено решение.

Чтобы обеспечить доступ к опухоли, хирург препарирует лицевой нерв, осторожно поднимая его вверх. Только после этого опухоль удаляется. Удаление узла проводится в течение нескольких минут в челюстно-лицевых отделениях стоматологических клиник. Если результаты гистологического анализа тканей удаленной опухоли подтвердят ее доброкачественный характер, никакого дополнительного лечения не потребуется.

Результаты

Если в ходе УЗИ были обнаружены опухолевые образования, то пациента в качестве дополнительного обследования врачи направляют на МРТ мягких тканей шеи с контрастом. Иногда для установления характера опухоли требуется еще и пункция, биопсия и гистология. Все эти процедуры помогут определить характер новообразования — является оно злокачественным или доброкачественным. Проходить забор материала при биопсии или пункции можно также под контролем УЗИ.
Автор: Телегина Наталья Дмитриевна

Терапевт с 25-летнем стажем

>