Гангрена — это смерть тканей тела человека. Она развивается, когда кровоснабжение пораженной части тела прекращается из-за различных факторов, таких как инфекция, сосудистые заболевания или травма. Гангрена может охватывать любую часть тела, но наиболее часто поражаемыми областями являются конечности (ступни, руки, ноги, кисти рук).
1.Общие сведения
Газовая гангрена – одна из тяжелейших форм развития инфекций, вызванных анаэробными (живущими только в отсутствие воздуха) патогенными микроорганизмами. Некогда гангрена, будучи быстро прогрессирующим жизнеугрожающим состоянием, входила в число наиболее частых причин смерти и утраты конечностей, – например, в военно-полевой медицине, где в доантибиотические времена возможность первичной хирургической обработки ран была очень ограничена, а их инфицирование, наоборот, практически гарантировано.
Однако и сегодня газовая гангрена, со всеми присущими ей угрозами, встречается в травматологической, инфекционно-паразитологической, обще- и сосудисто-хирургической практике, продолжая уносить жизни пациентов.
Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!
Гибридная хирургия в лечении сухой гангрены без ампутации
Это совместное применение шунтирования и ангиопластики для решения задачи по восстановлению кровотока в рамках одного вмешательства. Гибридные операции проводятся в нашей клинике для достижения оптимального клинического результата при сложных сосудистых поражениях. Они расширяют возможности сосудистой хирургии и позволяют нам сохранять ногу у абсолютного большинства пациентов с гангреной. Шунт хорошо работает только тогда, когда артерия выше и ниже него хорошо проходима. Если выше шунта или ниже него имеются атеросклеротические бляшки и сужения, то в таком шунте застаивается кровь и наступает тромбоз. Шунт для лечения гангрены позволяет обойти протяженные закупорки артерий, а затем, проводя ангиографию и ангиопластику ниже шунта мы обеспечиваем беспрепятственный ток крови в стопу и пальцы. Использование подобной тактики позволило нам спасти ногу у 96% больных с угрожающей ишемией.
2.Причины
Из всех анаэробов, способных вызывать газовую гангрену, наиболее распространенным и изученным является род клостридий – условно-патогенной палочковидной бактерии, которая высевается примерно у каждого четвертого здорового человека (обитает в кишечнике, влагалище, иногда обнаруживается в слюне и на слизистой полости рта). Известно свыше десяти наиболее опасных видов клостридий, аномально активная жизнедеятельность которых приводит к развитию газовой гангрены в различных ее формах, а также вызывает ботулизм, тяжелые заболевания домашнего скота и т.д.
Развиваться, активно размножаться и выделять смертельно опасные токсины клостридии могут только в безвоздушных средах, т.е. являются облигатными анаэробами – кислород воздуха для них губителен. Однако образуемые ими споры способны достаточно долго выживать в окружающей среде, и в этиопатогенезе газовой гангрены большое значение имеет инфицирование раны почвой, особенно если в этой почве присутствует навоз крупного рогатого скота.
Питательной средой для патогенных бактерий служат отмершие органические массы, поэтому анаэробная гангрена может начаться практически в любой бескислородной зоне организма, где по тем или иным причинам развивается некроз. Есть все основания называть этот тип гангрены газовой: жизнедеятельность анаэробных бактерий сопровождается интенсивным выделением не только токсинов, но и газов.
Посетите нашу страницу Дерматология
Анаэробная гангрена
Анаэробная (газовая) гангрена — тяжелая раневая инфекция с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани, вызываемыми строгими анаэробами. Имеет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелое состояние организма в результате отравления токсинами микробов и продуктами распада тканей. Для возбудителей анаэробной (старое название — газовой) инфекции характерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не одним каким-либо анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них. Часто они соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк). Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивается процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются иногда молниеносные формы, развивающиеся в первые часы после ранения или повторной травмы.
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размоз-жением и ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой; факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминозы, вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации.
Симптомы и течение:
Клиника разнообразна и зависит от вида и вирулентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса, сопротивляемости организма, степени его интоксикации и таких отягощающих факторов, как кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления анаэробной гангрены обусловлены ее формами (отечная, эмфизематозная, смешанная, флегмонозная и др.).
Ранними симптомами анаэробной инфекции являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, боли в ране, боли и болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, чувство давления повязки.
При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого отделяемого, выбухание мышц, отечность крас’ раны, появление пузырей на коже, следы вдавления пони жи или лигатуры, наложенной на конечность, ‘врезывание’ швов. Отечная ткань остается неизмененной после надавливания пальцем. На отечность ее указывают четко выраженные углубления у корня волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю конечность.
Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации) делает диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей и его трудно определить в начальном периоде заболевания. В этих случаях может быть применен рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей, с помощью повторных исследований можно выявить нарастание отека.
Сочетание таких симптомов, как боль, высокая температура тела, увеличение объема конечности, служит неотложным показанием для немедленной ревизии раны. Указанная триада признаков относится к ранним признакам анаэробной инфекции.
Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование характерно для локального, местного поражения. Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное с неприятным запахом. Такой вид локализованной анаэробной инфекции носит название клостридиального целлю-лита.
При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до двух суток. Затем происходит быстрое нарастание отека конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым. В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина такого бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостриди-альный целлюлит, и при нем часто приходится прибегать к ампутации конечности.
При осмотре раны в случае развившейся гангрены определяется выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.
Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей являются неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции. Отечные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжелой вторичной гнойной инфекции
Важными ранними симптомами являются боль в ране, чувство распираний конечности, ощущение тесноты повязки. Интоксикация показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания, вялостью, апатичностью, заторможенностью и др., иногда же, наоборот, возбуждением, говорливостью, беспокойством. Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается до 38,3-39.С. Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное давление снижается до 90-80 мм. рт. ст.
Распознавание:
При осмотре конечности и раны обычно отмечаются отек, бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкожная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации или выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на рентгенограммах. Стенки и дно раны имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надавливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа. Быстрое нарастание отека подтверждается — завязанная вокруг конечности повязка быстро врезается в кожу.
Лечение
Лечение больных с анаэробной инфекцией должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно мышц. В тяжелых случаях при необратимости изменений прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептиков — окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при наличии переломов костей обязательно иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применять циркулярных гипсовых повязок!).
Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150000 МЕ — по 50000 МЕ против трех основных возбудителей- Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum). Сыворотку разводят в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя вводят соответствующую одноименную сыворотку. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Если диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг, то проба положительная. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1мл сыворотки подкожно и, если через 30 мин реакция отсутствует, вводят дозу сыворотки внутривенно или внутримышечно.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия-до 4 л жидкости в сутки (полиионные растворы, кровезаменители дезинтоксикационного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты, улучшающие микроциркуляцию,- реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезаменители). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение. Из антибактериальных препаратов применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, полу синтетические тетрациклины.
В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает оксибаротерапия. Она позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, не прибегая к ранним ампутациям конечности. При этом основные принципы хирургического лечения остаются неизменными.
Профилактика:
Лучшим является следующий комплекс мероприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при ранении, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя полноценная активная хирургическая обработка раны. В первые дни после нее внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной стадии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение имеет внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки.
Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо проветриваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал. Успех определяет ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно предусматривает: остановить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.
3.Симптомы и диагностика
Общим свойством всех разновидностей газовой гангрены является быстрое распространение и прогрессирование.
Выделяют четыре основные формы газовой гангрены:
- эмфизематозная (эмфизема – «завоздушивание» ткани), типичная газовая гангрена, практически без гноя, однако с распространенным некрозом, бурным газообразованием (с трупным запахом) и видимым распадом тканей, в т.ч. мышц;
- отечно-токсическая (как следует из названия, преобладает отечность и симптоматика общей интоксикации);
- флегмонозная (преобладает разлитое некротическое воспаление);
- гнилостная, или путридная (стремительный распад мышечных тканей, сероватый цвет, гнойно-гнилостное отделяемое с выделением резко пахнущих газов.
Интоксикация проявляется значительным снижением АД, тахикардией, измененным состоянием сознанием (патологическое возбуждение или, наоборот, угнетение деятельности ЦНС), высокой температурой тела (до 39° и выше, что является прогностически неблагоприятным признаком), нарушениями функционирования почек и т.д. В отсутствие квалифицированной и полномасштабной медицинской помощи в течение ближайших 1-3 дней неизбежно наступает летальный исход.
Диагностика особых сложностей обычно не составляет: изучается анамнез и динамика состояния, осматривается рана, назначается рентген, анализы крови и мочи (где при газовой гангрене обнаруживается комплекс характерных для нее изменений).
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
Гангрена нижних конечностей лечение современными методами
Подход к лечению гангрены различается в зависимости от ее причин. В нашей клинике методом выбора при гангрене ноги является лечение без ампутации. Ежегодно в стационаре Инновационного сосудистого центра оперируются больные с критической ишемией, которых уже приговорили к ампутации в других сосудистых и хирургических отделениях. У большинства из них нам удается сохранить ногу и возможность ходить. Главной причиной успеха является использование передовых технологий и узкая специализация наших сосудистых хирургов.
4.Лечение
Прекратить прогрессирование газовой гангрены возможно только интенсивной хирургической обработкой раны с иссечением и удалением отмерших тканей (с захватом здоровых). Назначают мощные антибиотики, гипербарическую оксигенацию раны, применяют дренирование, рану оставляют открытой. Если, несмотря на все усилия, прогрессирование гангрены пресечь не удается, конечность в неотложном порядке ампутируют. Необходимо также принять самые серьезные асептические меры во избежание дальнейшего распространения возбудителя (в частности, инфицирования медперсонала). Существующие противогангренозные сыворотки, в целом, пока не оправдывают возложенных на них надежд и, кроме того, такая вакцинация чревата серьезными осложнениями.
Почему в России возникают проблемы с лечением гангрены без ампутации?
- Сосудистые хирурги в большинстве клиник нашей страны как огня боятся гнойно-некротических ран и не берут пациентов с некрозами на стопе. Ведь они занимаются «чистой» патологией и опасаются разнести инфекцию. В итоге сосудистой хирургией гангрены в России занимаются единичные клиники. Основная проблема сосудистых и хирургических отделений в том, что их врачи плохо знают, что такое гангрена ног, симптомы, признаки и методы лечения. Сильная боль, симптомы интоксикации, даже при развитии гангрены пальца ноги в сухой форме являются для них противопоказанием к выполнению сосудистой операции. В отличие от газовой гангрены при сахарном диабете, при сухой нет причин для опасения распространения инфекции, так как патологический процесс происходит только в определенном сегменте конечности.
- Эндоваскулярные хирурги занимаются проблемой хронической артериальной недостаточности, устраняя закупорки кровеносных сосудов. Однако в случае неудачи ангиопластики и стентирования ситуация обычно ухудшается и надо сразу делать открытое вмешательство, а они этим не владеют. Пока больной попадет к сосудистым хирургам — нога может погибнуть. Восстановив кровоток по артериям, эндоваскулярные хирурги считают свою задачу выполненной, потому как раневыми процессами они не занимаются и отправляют больных в отделение гнойной хирургии, где им преспокойно ампутируют ногу, несмотря на хороший кровоток. Когда вы спросите эндоваскулярных хирургов федеральных центров что такое гангрена ног ее симптомы и лечение, они не ответят вам, потому как квот на лечение критической ишемии до сих пор не предусмотрено, поэтому федеральному центру лечение таких пациентов просто неинтересно.
- Общие хирурги отделений гнойной хирургии не имеют представления об уровне кровоснабжения тканей, не владеют методами реконструктивно-пластической хирургии, позволяющей закрывать большие раневые дефекты. Для них нет лучшего лечения гангрены чем сделать ампутацию, как можно выше, чтобы забыть о сложном пациенте. Даже первые признаки гангрены в начальной стадии они считают угрозой жизни больному и предлагают ампутировать ногу, пугая возможным заражением крови.
