Отсутствие эмбрионов в протоколе ЭКО – кто виноват и что делать?

Причины

Причины анэмбрионии до сих пор изучаются. Считают, что эмбрион гибнет вследствие своей неполноценности. Это происходит при генетических патологиях, несовместимых с жизнью. Дефекты генов могут быть переданы по наследству или вызваны действием повреждающих факторов.

Помимо генетической аномалии причиной гибели эмбриона могут быть:

• облучение и радиация;
• воздействие вредных химических веществ;
• острые инфекции на малом сроке;
• вредные привычки (курение, алкоголизм и наркомания);
• воспалительные процессы половых органов;
• стресс;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• резкое изменение гормонального фона.

Поэтому, чтобы избежать такой ситуации, беременность следует планировать.

Диагностика

Заподозрить анэмбрионию можно при несоответствии размеров матки сроку беременности и по отсутствию сердцебиения плода. Если проводится динамическое определение уровня ХГЧ, то наблюдается его недостаточный рост. Диагностика анэмбрионии с помощью УЗИ – основной информативный метод. Обычно ее обнаруживают на плановом обследовании (5-7 неделя). На УЗИ определяется плодное яйцо, в котором отсутствует эмбрион. При маленьком сроке врач может назначить повторное УЗИ через неделю, чтобы убедиться в гибели эмбриона.

Когда беременность не развивается

Акушеры-гинекологи — свидетели не только безмерного человеческого счастья, но и концентрированного горя. Когда счастливая женщина смотрит с надеждой на экран УЗ-монитора, мрачнеющие лица врачей и напряженные голоса далеко не сразу проникают в ее сознание. «Ваша беременность не развивается» — страшный приговор для тех, кто уже был окрылен надеждой.

Неразвивающиеся беременности, увы, нередкое событие. В последние годы мы ставим этот диагноз все чаще и чаще. Конечно, очень хочется объяснить неудачи «плохой экологией», вредной едой, ГМО, излучением из космоса и сглазом. Но ученые, занимающиеся проблемами невынашивания, считают, что всё это ни при чем.

Каковы шансы?

В идеальном менструальном цикле максимальная вероятность наступления беременности не превышает 40 %. И бóльшая часть (60 %) оплодотворенных яйцеклеток не превращается в эмбрион. Одни яйцеклетки останавливаются в развитии на самых ранних стадиях дробления, другие не осиливают долгую дорогу в поиске матки, третьи не могут хорошо прикрепиться к эндометрию. Все эти потерянные на сверхранних сроках беременности, как правило, не замечаются и не учитываются.

Если делать тесты на беременность каждый день (как участницы клинического исследования в 1988 году1), можно обнаружить, что тест может в какие-то дни становиться слабо положительным, а потом снова отрицательным. Этот феномен врачи называют «биохимическая беременность» и не относят к болезненным состояниям. Фактически, это одна из самых первых ступенек естественного отбора, который придется пройти будущему человеку, чтобы прийти в этот мир.

Когда беременность раннего срока переходит в клиническую стадию (небольшая задержка менструации и уверенно положительный тест), шансы на благополучный исход возрастают: прогрессируют 80 % беременностей, а 20 % либо заканчивается выкидышем, либо «замирают» — останавливаются в развитии. В общем, тоже нередко.

Меньше знаешь, лучше спишь?

Основной причиной современной «эпидемии» неразвиваек, по сути, является бурное прогрессирование диагностических методик. Когда я училась в институте, в подвале кафедрального роддома квакали десятки самцов лягушек, содержавшихся для диагностики беременности ранних сроков (реакция Галли – Майнини). Мочу женщины вводили в лимфатический мешок земноводных. Если пациентка была беременна, самцы раздували горловой мешок, громко солидно квакали, а в их клоаке находили сперматозоиды.

Сравните этот цирк 25-летней давности с современными возможностями: тесты на беременность с «результатом в словах», УЗИ под каждым кустом, кровь на ХГЧ с результатом в цифрах. Мы научились ставить диагноз «беременность» не просто рано — слишком рано. Задолго до того, как будущий человек сможет уверенно заявить о своей жизнеспособности.

Буквально 15–20 лет назад бóльшую часть этих проблем мы просто не замечали: задержалась менструация, заболела грудь, а потом пришла менструация и грудь болеть перестала. Бессмысленный термин «гормональный сбой» — как раз из того периода развития медицины.

Лечение

Хотя анэмбриония может закончиться самопроизвольным выкидышем, при ее обнаружении необходимо удалить плодное яйцо. На ранних сроках возможен медикаментозный аборт, его проводят под обязательным контролем врача. На более поздних сроках делают выскабливание матки (подробнее здесь). Женщине назначают антибактериальные препараты и средства, сокращающие матку. Забеременеть снова разрешается через 3-6 месяцев. За это время организм восстановится. Зачатие желательно планировать и подготовится к нему. Если следующая беременность также окончилась неудачно, нужно установить причину и пройти комплексное лечение анэмбрионии. Обследование проходят оба супруга, так как причиной аномалии может быть генетический дефект у мужчины.

Специалисты клиники «АльтраВита» осуществляют ведение беременности с раннего срока. При обнаружении анэмбрионии мы проводим комплексное лечение. В дальнейшем у нас вы можете обследоваться и подготовится к беременности. Даже при повторной замершей беременности отчаиваться не надо, так как в случае генетических нарушений у одного из супругов, можно сделать ЭКО с донорским материалом.

Отсутствие эмбрионов в протоколе ЭКО – кто виноват и что делать?

4-6 июня 2021 года в Москве прошла очередная конференция «Краеугольные аспекты репродуктивной медицины» (КАРМ). Как всегда, в ней участвовали наши врачи. На секции эмбриологии перед коллегами выступила Юлия Алексеевна Колода, врач-репродуктолог, к.м.н., медицинский директор нашего центра репродукции.

Тема доклада Юлии Алексеевны – «Неблагоприятные эмбриологические исходы: Кто виноват и что делать?» Эти вопросы, конечно, волнуют не только специалистов. Поэтому тезисно и по возможности просто пересказываем доклад доктора будущим родителям.

Что такое неблагоприятные эмбриологические исходы?

Это про грустную ситуацию, когда программа ВРТ не доходит до переноса, потому что переносить нечего. Причины могут быть разными:

• бедный ответ на стимуляцию – получено мало зрелых, качественных ооцитов;
• мало яйцеклеток удалось оплодотворить;
• из оплодотворенных яйцеклеток не сформировались бластоцисты (бластоциста – стадия развития эмбриона, которая считается оптимальной для переноса в организм будущей мамы);
• бластоцисты сформировались, но плохого качества.

В чем причина?

Чем старше женщина, тем сложнее получить в результате стимуляции достаточное количество качественных яйцеклеток. Возраст – очевидный «виновник» неблагоприятных эмбриологических исходов. Но не единственный.

Есть данные об отрицательном влиянии оксидативного стресса (процесс повреждения клеток в результате окисления), ожирения, психологического стресса[1]. Разумеется, в этот список также входят алкоголь и курение. Дело может быть в генетических нарушениях у одного из партнеров или в проблемах со сперматозоидами.

Отдельная история – получение незрелых ооцитов и синдром пустых фолликулов. Такое бывает, если пунктируются фолликулы, не достигшие 14 мм, если ЛГ и ХГЧ работают не так, как ожидается. Синдром пустых фолликулов (СПФ) может быть связан как с нарушениями фолликулогенеза, так и с другими причинами: ошибками во время пункции, использованием некачественных препаратов, неправильным введением триггера (не вовремя, не полностью) и др. СПФ чаще встречается при низком овариальном резерве, в позднем репродуктивном возрасте, при ожирении, СПКЯ.

Что можно сделать перед следующей попыткой?

При подготовке к следующей программе ВРТ обоим партнерам необходимо отказаться от алкоголя и курения, нормализовать массу тела. Будущей маме – принимать препараты фолиевой кислоты в дозировках, рекомендованных лечащим врачом. Положительную роль может сыграть нормализация режима сна и отдыха (по данным недавнего систематического обзора[2] недостаток сна отрицательно влияет на исходы ВРТ, но тут требуются дополнительные исследования).

Активно ведутся исследования в направлении адъювантной (дополнительной) терапии. Недавно опубликованный обзор[3] показал, что адъювантная терапия ДГЭА, тестостероном, коэнзимом Q10 и гормоном роста эффективна у пациенток с бедным ответом: при меньшей дозе препаратов для стимуляции выросло количество эмбрионов и частота клинической беременностей. Но для подтверждения полученных данных необходимы крупные исследования.

Кроме того, после неудачной программы пациентам показаны консультации:

• генетика,
• андролога,
• психолога.

Что можно сделать во время следующей стимуляции?

Как стимулировать яичники в новом протоколе, чтобы повысить шансы на успех? Существуют разные подходы. Репродуктолог может использовать другой протокол стимуляции, изменить тип препаратов для стимуляции яичников или их дозировку. Эффективным может оказаться другой триггер финального созревания яйцеклеток или применение двойного триггера, когда используется комбинация препаратов[4] (триггеры овуляции – препараты, которые обеспечивают окончательное созревание яйцеклеток), увеличение времени между введением триггера и пункцией фолликулов. Все зависит от конкретной ситуации.

ЭКО или ИКСИ?

Решением проблемы может стать использование другого метода оплодотворения – например, ИКСИ или ПИКСИ вместо ЭКО. Однако при отсутствии мужского фактора бесплодия или низкого процента оплодотворения рутинно использовать ИКСИ или ПИКСИ для всех ооцитов не рекомендуется[5]. Роль ПИКСИ и других методов отбора сперматозоидов продолжает изучаться и требует проведения крупных исследований по этому вопросу.

Если снова нет качественных бластоцист

Что если в прошлом у пациентов многократные программы ВРТ с получением эмбрионов плохого качества? Может быть, в этом случае просто перенести те эмбрионы, что удалость получить? Чтобы ответить на этот вопрос, неоднократно проводились исследования. Так, в 2020 году были опубликованы результаты ретроспективного исследования 2585 криопереносов бластоцист категории BB (эмбрионы хорошего качества) и 102 криопереносов бластоцист категории CC (обычно такие эмбрионы не переносят и не криоконсервируют)[6]. Оно показало, что перенос бластоцист СС приводит к беременностям и рождению здоровых детей. Хотя частота клинической беременности и живорождений в группе CC-бластоцист ниже по сравнению с BB-бластоцистами (21,6% против 51,3% и 16,7% против 41,4%, соответственно), оценка неонатальных исходов не продемонстрировала значимых различий по массе тела новорожденных, частоте рождения маловесных детей, по ранней неонатальной смертности и врожденным порокам развития.

Однако есть и исследования, которые продемонстрировали повышение риска хромосомных аномалий и пороков развития при переносе эмбрионов плохого качества.

Тактику переноса бластоцист низкого качества или эмбрионов, которые не достигли стадии бластоцисты (5-6 день развития) можно использовать у пациентов с многократным получением эмбрионов плохого качества в анамнезе после информирования о возможных рисках.

В ситуациях, когда никакие дополнительные подходы не позволяют достичь желанной цели – рождения здорового малыша, используют донорский биоматериал: донорские ооциты или донорские сперматозоиды или и то, и другое (так называемое «перекрестное оплодотворение»).

Вывод

Отмена переноса в программе ЭКО, даже в нескольких программах подряд, это не повод опускать руки. Специалисты могут использовать разные подходы в зависимости от конкретного случая:

• Изменить подготовку к стимуляции.
• Изменить тип протокола, дозировки, тип препаратов для стимуляции.
• Применить другой триггер.
• Назначить дополнительное обследование у партнера и провести подготовку к следующей программе ВРТ.
• Использовать другой метод оплодотворения.
• Изменить стратегию переноса.
• Использовать донорский биоматериал.

Продолжайте двигаться к успеху, доверившись лечащему врачу и строго выполняя его назначения. При этом очень важен опыт врача-репродуктолога, его профессионализм при проведении стимуляции и пункции фолликулов.

Записывайтесь на прием к репродуктологу “Линии жизни” по телефону или отправьте заявку через форму ниже. У нас с вами все получится! [1] Meldrum DR, Casper RF, Diez-Juan A, Simon C, Domar AD, Frydman R Aging and the environment affect gamete and embryo potential: can we intervene? Fertil Steril. 2021 Mar;105(3):548-59. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.01.013. Epub 2021 Jan 23. [2] Gabriela Caetano, Ines Bozinovic, Charlotte Dupont, Damien Leger, Rachel Levy, Nathalie Sermondade. Impact of sleep on female and male reproductive functions: a systematic review Fertil Steril. volume 115, issue 3, P715-731, March 01, 2021. [3] Yu Zhang, Chao Zhang, Jing Shu, Jing Guo, Hsun-Ming Chang, Peter C K Leung, Jian-Zhong Sheng, Hefeng Huang. Adjuvant treatment strategies in ovarian stimulation for poor responders undergoing IVF: a systematic review and network meta-analysis. Hum Reprod Update. 2020 Feb 28;26(2):247-263. [4] Chi-Huang Chen, Chii-Ruey Tzeng, Peng-Hui Wang, Wei-Min Liu, Heng-Yu Chang, Huang-Hui Chen & Ching-Hui Chen. Dual triggering with GnRH agonist plus hCG versus triggering with hCG alone for IVF/ICSI outcome in GnRH antagonist cycles: a systematic review and meta-analysis Arch Gynecol Obstet. 2018 Jul;298(1):17-26. [5] Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for non-male factor indications: a committee opinion. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Society for Assisted Reproductive Technology. Fertil Steril. 2020 Aug;114(2):239-245. doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.05.032. Epub 2021 Jul 9. [6] Li, M., Yin, M., Wu, L. et al. Pregnancy and neonatal outcomes of morphologically grade CC blastocysts: are they of clinical value?. Arch Gynecol Obstet 302, 1511–1521 (2020).