Антибиотики перестают действовать: пневмония и сепсис наступают

Почти 80 лет назад, в феврале 1941 года, британские медики впервые ввели больному человеку инъекцию пенициллина. Так в истории медицины началась новая эпоха — эра антибиотиков. Их открытие позволило человечеству справиться со множеством ранее считавшихся смертельными болезней, а средняя продолжительность жизни с тех пор увеличилась на 25 лет. Но и в наше время среди людей бытует множество заблуждений об этом важнейшем классе препаратов. Как показывают опросы, исключением не являются даже фармацевты1. В этом материале мы ответили на основные вопросы, которые могут возникнуть у посетителей аптек в связи с лечением антибиотиками.

Помогают ли антибиотики при простуде и гриппе?

Нет, потому что большая часть простудных заболеваний, включая грипп и ОРВИ, вызывается вирусами, а антибиотики создавались для борьбы с бактериями. Это совсем другой вид возбудителей, и ожидать, что одни и те же лекарства справятся и с теми, и с другими, наивно — вирусная инфекция продолжит развиваться.

Кстати, по той же причине антибиотики бесполезны при лечении грибковых инфекций (грибка ногтя, стригущего лишая и т. п.). Заблуждения по поводу эффективности антибиотиков в борьбе с простудой до сих пор носит массовый характер. Проведенный в 12 странах (в том числе и в России) опрос ВОЗ показал, что в этом уверены две трети респондентов2.

Антибиотикотерапия

Лечение антибиотиками проводится по определенным схемам и принципам. В первую очередь следует понимать, что обычно бактериальная инфекция требует немедленного начала терапии. Особенно актуально это для таких острых заболеваний, как:

• Пневмония и другие заболевания нижних дыхательных путей.
• Бактериальный менингит.
• Отит.
• Тонзиллит и ангина.
• Синусит.
• Пиелонефрит.

Кроме того, антибиотикотерапия начинается немедленно после оперативного лечения, при тяжелых ожогах, травмах, обморожениях.

Наиболее эффективным антибактериальное лечение будет в том случае, когда точно известен возбудитель. Для этого проводится бактериальный посев биологических жидкостей.

Можно ли купить антибиотики без назначения врача?

Нет. Большинство антибиотиков на сегодняшний день отпускается по рецепту — и не просто так. Одной из главных причин этого стала общепризнанная проблема развития устойчивости бактерий к существующим ЛС. Как и всё живое, в ходе эволюции микроорганизмы приспосабливаются к условиям окружающей среды. Поэтому спустя некоторое время после изобретения антибиотиков ученые заметили, что эти вещества уже не столь эффективны3, как прежде. Вот почему человечество находится в постоянном поиске новых антибактериальных средств.

Остановить эволюцию бактерий нельзя, но резистентность у них развивалась бы медленнее, если бы люди не употребляли антибиотики бесконтрольно, тем самым «тренируя» микроорганизмы и помогая им вырабатывать иммунитет к лекарствам. Сегодня уже известны бактерии, не восприимчивые к большинству антибиотиков. А в 2021 году американские медики задокументировали факт4 смерти пациентки от пневмонии, возбудитель которой оказался устойчив ко всем используемым в США лекарствам.

Ситуацию осложняет то, что поиск новых антибиотиков в последние десятилетия идет с большим трудом. Поэтому ученые опасаются, что когда‑нибудь человечество вновь окажется безоружным перед давно побежденными болезнями. И именно поэтому прием антибиотиков без назначения врача крайне нежелателен.

Бакпосев

Бакпосев является определяющим анализом в выявлении возбудителя заболевания. Биологическую жидкость помещают на специальные питательные среды и затем исследуют рост культур.

Кроме определения бактерий или грибов, также проводится анализ их чувствительности к различным антибактериальным и антимикотическим препаратам.

Это позволяет подобрать именно то лекарство или группу лекарственных средств, к которой микроб наиболее чувствителен, и помогает избежать формирования лекарственной устойчивости.

Если препарат подбирается на основании данных антибиотикограммы, в процессе лечения он, как правило, не требует замены.

Однако, несмотря на свою доступность и информативность, бакпосев не лишен недостатков. На проведение этого анализа обычно требуется определенное время. Чаще всего рост бактериальных культур происходит в течение 5–7 дней. И именно этот фактор не позволяет использовать бакпосев при рутинном назначении антибиотиков. А подбор препарата для лечения инфекций проводится эмпирически.

Насколько вредны антибиотики?

Как и у всех ЛС, у антибактериальных лекарств есть свои побочные действия. Первый удар принимает на себя ЖКТ: антибиотики способны уничтожить полезную микрофлору кишечника и вызвать дисбактериоз, диарею, колит5. Некоторые ЛС этой группы также могут вызывать нарушение функции печени6, холестатическую желтуху, гепатит, нефрит, аллергические реакции7.

Но не стоит паниковать: по статистике побочные действия от приема этих препаратов развиваются довольно редко. Так, исследователи из Омской области, где проживает почти 2 миллиона человек, с 2005 по 2011 год зафиксировали только 231 подобный случай7. Если вы принимаете антибиотики по назначению врача и четко следуете его рекомендациям, риск навредить себе будет минимальным. При бесконтрольном приеме ЛС он, конечно, выше.

И всё равно это звучит угрожающе. Нельзя ли заменить антибиотики природными средствами или БАДами?

Появлением первых антибиотиков человечество, безусловно, обязано природе. Уже в древнем Египте к инфицированным ранам люди прикладывали заплесневелый хлеб. Но вряд ли кто‑то из наших соотечественников решится повторить такое в 21 веке. Что же касается БАДов с заявленным антибактериальным эффектом, то по закону они, как и вообще все биологически активные добавки, не являются лекарственными средствами. Несмотря на то, что они продаются в аптеках, их производство и оборот регулирует закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов».

Таким образом, БАДы не могут использоваться для лечения болезней и выполняют скорее поддерживающую функцию. Да, при легких простудных заболеваниях, воспалениях слизистых и кожи можно попытаться дополнить действие антибиотиков природными антисептиками, но вылечить ими сальмонеллез или пневмонию не удастся.

Но я всё равно не хочу пить антибиотики слишком долго. Можно ли остановиться, когда станет лучше?

Позиция официальной медицины на сегодня — прекращать курс антибиотиков сразу после исчезновения симптомов нельзя8. Так можно навредить себе и помочь инфекции. Отменяя антибиотики раньше срока, человек рискует оставить болезнь «недобитой». Тогда самые сильные бактерии приобретут устойчивость к использованному лекарству, а заболевание может перейти в скрытую форму.

Однако эту точку зрения разделяют не все ученые. В 2021 году английские медики опубликовали статью с призывом пересмотреть сложившуюся практику. Исследователи утверждают, что связь между ранней отменой антибиотиков и развитием устойчивости бактерий убедительно не доказана и настаивают на том, что курс лечения должен быть как можно короче. Резистентность у бактерий, по их версии, развивается как раз при длительном воздействии ЛС.

Впрочем, пока мнение ВОЗ по этому вопросу не изменилось: каким бы длинным ни был курс антибиотиков, его нужно доводить до конца.

Сроки замены

Согласно протоколам оценка эффективности антибиотиков проводится через 72 часа, или трое суток. В некоторых случаях (при тяжелых формах) замену лекарства проводят через 48 часов.

Если же до лечения у пациента брали биологические жидкости для бакпосева, и его результаты указывают на устойчивость возбудителя к проводимому лечению, заменить антибиотик можно сразу же. В этой ситуации врачу не приходится делать выбор. Он назначает тот препарат, к которому микроб наиболее чувствителен. Естественно, при этом учитываются сопутствующие заболевания и возможная аллергия у пациента.

Но если бакпосев не проводился, замена антибиотика также проводится эмпирически. В связи с этим при тяжелых заболеваниях врачи стремятся провести забор крови или других жидкостей до начала антибиотикотерапии и отправить на анализ. В дальнейшем, если возникнет необходимость в замене препарата, это уже можно будет делать с учетом определенной чувствительности возбудителя.

А как антибиотики сочетаются с другими лекарствами?

Антибиотиков очень много, и каждый из них взаимодействует с другими лекарствами по‑своему, поэтому перед покупкой лучше почитать инструкцию. Этим не стоит пренебрегать, потому что определенные комбинации ЛС могут вести к серьезным негативным последствиям. Например, некоторые антибиотики нельзя употреблять одновременно с НПВС — это чревато развитием судорог9. Сочетание других антибактериальных лекарств с антигистаминами дает серьезные осложнения на сердце — вплоть до летального исхода9. Небезопасно и сочетание ряда ЛС с оральными контрацептивами — их одновременный прием способен вызвать желтуху9. Вред человеческому здоровью может нанести даже совместный прием двух антибиотиков из разных групп. Именно поэтому особо важно принимать препараты, согласно предписаниям врача, а не исходя из собственных соображений.

Замена лекарства

Замена антибактериального препарата вполне допустима в процессе лечения. Если врач назначает вначале одно лекарство, а затем другое, это не свидетельствует о его непрофессионализме.

Иногда пациенты недоумевают, почему лечение начинается без учета чувствительности микроба к лекарствам. Но к сожалению, потеря времени, необходимая для проведения анализа, может обернуться для больного серьезными осложнениями.

Даже обычное воспаление околоносовых пазух или миндалин может прогрессировать очень быстро в отсутствие своевременного лечения. Если же речь идет о тяжелой пневмонии или менингите, там важны не только дни, но и часы, а отсрочка терапии недопустима.

Именно поэтому врачи вначале назначают терапию по протоколу, а затем корректируют ее согласно клиническим проявлениям и данным лабораторного обследования.

Однако замена антибактериального препарата должно проводиться по определенным принципам.

Дешевые аналоги так же эффективны, как и дорогие антибиотики?

И да, и нет. С одной стороны, качественные дженерики известных ЛС действительно ничем им не уступают. Но, с другой, на рынке хватает и не очень хороших аналогов. Исследования российских ученых показали, что в ряде дженериков концентрация активных веществ заметно ниже, чем в оригинальном препарате14. Такие лекарства могут не только снизить эффективность лечения, но и помочь микробам выработать устойчивость ко всем препаратам этого класса. По данным ВОЗ, именно антибиотики чаще всего становятся объектом фальсификации недобросовестными производителями в развивающихся странах15.

Можно ли употреблять алкоголь во время приема антибиотиков?

Далеко не все антибиотики вступают во взаимодействие с алкоголем, однако врачи всё равно рекомендуют воздерживаться от возлияний во время лечения. Ряд антибактериальных препаратов со спиртным полностью несовместим. Например, метронидазол, тинидазол, сульфаметоксазол, триметоприм и некоторые цефалоспорины16.

Взаимодействие антибиотиков с алкоголем вызывает у человека целый ряд неприятных симптомов: рвоту, диарею, тахикардию, головокружение, спутанность сознания и др. Неудивительно, что тот же метронидазол широко используют для лечения алкоголизма. Очень плохо на хронических алкоголиков (а также людей с поражением печени) действует и доксициклин.

Противопоказан алкоголь и при приеме линезолида — их взаимодействие может привести к скачку артериального давления.

В то же время считается, что большинство других антибиотиков с алкоголем никак не взаимодействуют. Однако стоит понимать, что речь идет лишь о сохранении эффективности самих этих лекарств. Серьезных исследований о возможном вреде совместного приема антибиотиков и алкоголя никто до сих пор не проводил. Поэтому врачи продолжают настаивать на том, что во время приема этих ЛС спиртное лучше не употреблять. Эффект от сочетания антибиотиков с алкоголем может оказаться непредсказуемым, ведь спирт нарушает нормальный обмен веществ, повышает содержание сахара в крови, подавляет иммунную систему, негативно воздействует на нервную систему и печень. Эти негативные последствия могут совпасть с побочными действиями самих антибиотиков, и тогда общий вред для организма значительно возрастет.

Выбор второго препарата

Если через 72 часа у пациента отсутствует положительная динамика, сохраняется лихорадка, ухудшается состояние, врач отменяет антибиотик и назначает другое лекарство. Как правило, в это время берутся анализы крови, в которых также можно увидеть подтверждение неэффективности первого лекарства. В такой ситуации в крови отмечается повышенный уровень лейкоцитов и сдвиг формулы влево (рост числа палочкоядерных нейтрофилов).

При выборе второго антибиотика руководствуются спектром его действия. Если первый препарат действовал большей частью на грамположительные микроорганизмы, то в зоне чувствительности второго антибиотика должна преобладать грамотрицательная микрофлора.

Чаще всего лечение бактериальных инфекций начинают с препаратов широкого спектра действия. В этом случае, если он неэффективен, вероятнее всего, речь идет о внутриклеточных микроорганизмах – хламидиях, микоплазме. На них действуют специальные лекарства, называемые макролидами.

Кроме того, иногда и сами микробы отлично защищены от действия антибиотиков. Они могут разрушать их при помощи специальных ферментов – например, бета-лактамаз.

Это нередко происходит с популярными ранее препаратами пенициллинового ряда.

И хотя микроб чувствителен к действующему веществу, последнее не может причинить ему вреда. В такой ситуации будет уместным подобрать антибиотик схожего спектра действия, но устойчивый к действию бактериальных ферментов.

Хорошей альтернативой являются фторхинолоны. Их редко назначают в качестве терапии первой линии из-за частых побочных эффектов. Но широкий спектр их действия позволяет справиться с большинством инфекций при неэффективности других лекарств.

Нужно ли иметь антибиотики в домашней аптечке?

Хранить антибиотики в домашних аптечках не стоит. Лекарства, которые помогли вам однажды, вовсе не обязательно выручат в следующий раз. Даже если симптомы заболевания будут схожими. Назначать лечение в каждом конкретном случае должен только врач.

Не использовать остатки ранее прописанных лекарств и не передавать антибиотики другим людям призывает и Всемирная организация здравоохранения17. Нарушение этого запрета, по мнению ВОЗ, способствует развитию у бактерий резистентности.

Источники

1. Попадюк Л.А., Решетько О.В., Ардентова Н.Н. Анализ знаний работников аптек по применению антибактериальных препаратов // https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-znanii-rabotnikov-aptek-po-primeneniyu-antibakterialnyh-pre…
2. ВОЗ. Обследование ВОЗ в странах свидетельствует о широко распространенном непонимании общественностью устойчивости к антибиотикам // https://www.who.int/ru/news-room/detail/16-11-2015-who-multi-country-survey-reveals-widespread-publi…
3. U.S. centers for disease control and prevention. About antibiotic resistance // https://www.cdc.gov/drugresistance/about.html
4. Lei Chen, Randal Todd and al. Notes from the Field: Pan-Resistant New Delhi Metallo-Beta-Lactamase-Producing Klebsiella pneumoniae — Washoe County, Nevada, 2021 // https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6601a7.htm
5. Усенко Д.В. Влияние антибиотиков и пробиотиков на микробиом ЖКТ // https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-antibiotikov-i-probiotikov-na-mikrobiom-zheludochno-kishe…
6. Anne M Larson. Drug-induced liver injury // https://www.uptodate.com/contents/drug-induced-liver-injury#H156226750
7. Чурина О.С., Шукиль Л.В. Характеристика побочных действий антибактериальных препаратов // https://cyberleninka.ru/article/n/harakteristika-pobochnyh-deystviy-antibakterialnyh-preparatov/view…
8. ВОЗ. Приводит ли не доведенный до конца курс антибиотиков к развитию устойчивости к антибиотикам? // https://cyberleninka.ru/article/n/harakteristika-pobochnyh-deystviy-antibakterialnyh-preparatov/view…
9. Асецкая И.Л. Взаимодействие антибиотиков с препаратами других лекарственных групп // https://cyberleninka.ru/article/n/vzaimodeystvie-antibiotikov-s-preparatami-drugih-lekarstvennyh-gru…
10. Susanne Hempel and al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis // https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22570464/
11. Jotham Suez and al. Post-Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT // https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31108-5?_returnURL=https%3A%2F%2Flinkinghub.elsevie…
12. Сизенцов А.Н. и др. Оценка эффективности совместного применения антибиотиков и пробиотиков в условиях in vitro // https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26374
13. Стецюк О.У., Андреева И.В. Популярные мифы и заблуждения относительно антибиотиков среди практических врачей // https://www.rmj.ru/articles/antibiotiki/Populyarnye_mify_i_zablughdeniya_otnositelyno_antibiotikov_s…
14. Журнал «Российская оториноларингология», № 4 (83), 2021, стр. 121-123. Устойчивость респираторных микроорганизмов к антибиотикам в современных условиях: мнение эксперта // https://entru.org/files/preview/2016/04/j_rus_LOR_4_2016.pdf
15. WHO. 1 in 10 medical products in developing countries is substandard or falsified // https://www.who.int/en/news-room/detail/28-11-2017-1-in-10-medical-products-in-developing-countries-…
16. James M. Steckelberg. What are the effects of drinking alcohol while taking antibiotics? // https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/consumer-health/expert-answers/antibiotics-and-alcohol/…
17. ВОЗ. Устойчивость к антибиотикам — серьезная угроза общественному здравоохранению // https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/amr-report/ru/