Мощные лимфоузлы, расположенные вокруг глотки, не справляются с атакой возбудителя, поэтому организм начинает выработку антител, способных находить патогенные бактерии, парализуя их деятельность.
В итоге стрептококки побеждены, но детский организм вырабатывает так много антител, что помимо чужеродных клеток, начинают страдать собственные ткани организма, прежде всего сердце и суставы. Поэтому лечение ангины у ребенка всегда лучше доверить квалифицированному врачу.
В 10% случаев ангину у детей может вызвать золотистый стафилококк, редко пневмококк, гемофильная палочка, хламидии и грибковая флора. Вирусные возбудители (аденовирусы, вирус герпеса) чаще атакуют организм детей до 3 лет.
Основные причины боли в горле у детей
Что именно вызвал боль в горле у ребенка – может зависеть от возраста, времени года и климатической зоны. Чаще всего ангину вызывают вирусы, в бактерии являются второй по вероятности причиной заболевания. Все возбудители передаются в основном контактным путем, когда ребенок прикасается к носу, глазам или рту руками, бывшими в контакте с зараженным человеком или зараженными предметами (игрушками, дверными ручками, столовыми приборами). Для установления причин ангины рекомендуется проведение лабораторных исследований.
Известно множество вирусов, которые вызывают боль и отек горла. Наиболее распространенны респираторные вирусы, вызывающие ОРВИ. Другие вирусные возбудители, способные вызвать симптомы ангины, это вирусы гриппа герпеса, энтеровирусы, аденовирусы и вирус Эпштейна-Барра (причина мононуклеоза).
Наиболее распространенным бактериальным возбудителем ангины являются стрептококки группы A. В зимнее или раннее весеннее время до трети ангин у детей школьного возраста возникает из-за стрептококков. Стрептококковая ангина нечасто встречается у детей младше 2-3 лет.
Бактериальная ангина отличается резким началом заболевания, с болью в горле, тошнотой и рвотой, лихорадкой свыше 38,3°C. У детей младшего возраста стрептококковая инфекция может протекать с температурой менее 38,3°C . Младенцы младше одного года при ангине могут иметь субфебрильную температуру.
Большинство случаев ангины имеют вирусную причину и не требуют лечения. Но детей с ангиной, вызванной стрептококком группы А, необходимо лечить антибиотиками, чтобы предотвратить распространение инфекции и развитие потенциально опасных осложнений, таких как ревматическое поражение клапанов сердца.
Антибиотики в лечении тонзиллярной патологии
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ
, д.м.н., профессор,
Г.Ю. ЦАРАПКИН
, д.м.н.,
А.С. ТОВМАСЯН
, к.м.н.,
О.А. КИСЕЛЕВА
,
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
Тонзиллярная патология относится к наиболее распространенным во всем мире. Ей подвержены люди всех возрастов, но наибольшую актуальность воспалительные заболевания миндалин имеют в детском возрасте в связи с опасностью тяжелых осложнений. Алгоритмы лечения тонзиллярной патологии описаны в различных международных и национальных руководствах, тем не менее вопросы практического выбора антимикробных средств нередко вызывают трудности у практических специалистов.
До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается симптомом боли в горле, который является одной из наиболее частых причин обращения больных к педиатру, терапевту, оториноларингологу и врачам иных специальностей. Острое воспаление глотки является причиной 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к педиатру; острые тонзиллофарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний [1, 2]. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [3]. Актуальность тонзиллярной проблемы определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и значительным риском развития сопряженных системных заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, токсический шок и т. д.
В отечественной практике при острой инфекции с поражением миндалин обычно используют термин «ангина» или «тонзиллит», а воспаление лимфоидных фолликулов задней стенки глотки обычно характеризуют термином «фарингит». В клинической практике нередко, особенно в детском возрасте, наблюдается сочетание тонзиллита и фарингита, поэтому в литературе, особенно англоязычной, широко используют термин «тонзиллофарингит», предполагая воспаление стенок ротоглотки. В частности, к развитию бактериального тонзиллита чаще приводит инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), фарингиты обычно вызваны респираторными вирусами, аденоидиты — вирусами, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis
, эпиглоттиты —
H. influenzae
.
Острые тонзиллиты классифицируют на первичные (банальные) ангины (катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная, флегмонозная), вторичные, возникающие при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, сифилис и т. д.), при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, моноцитоз), атипичные (Симановского — Плаута — Венсана, вирусная, грибковая). В клинической практике наиболее часто встречается эпидемическая форма заболевания, когда инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем и вызывает первичные ангины. В детском возрасте бактериальную природу имеют до 30% ангин; в подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором является БГСА. Значительно чаще к развитию острого тонзиллита приводит вирусная инфекция, в первую очередь аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус Эпштейна — Барр. Вирусные формы острых тонзиллитов преимущественно возникают в осенне-зимний период и преобладают у детей первых 3 лет жизни (до 90%), а в возрасте старше 5 лет увеличивается частота бактериальных форм (до 50%) [4]. Значимую роль в развитии заболевания в детском возрасте имеют также внутриклеточные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, которые высевают соответственно в 10—24 и 5—21% наблюдений, причем хламидиями инфицируется весь эпителий глотки, что может являться причиной хронизации процесса [5, 6].
Считается, что развитие ангины происходит по типу гиперергической аллергической реакции, причем к сенсибилизации организма приводит разнообразная микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада, а пусковым механизмом развития заболевания могут являться различные факторы экзогенной или эндогенной природы. Аллергический фактор может служить предпосылкой возникновения инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, достаточно часто являющихся осложнением тонзиллита, особенно индуцированного БГСА, т. к. они обладает высокой адгезивной способностью к мембранам слизистых оболочек, устойчивостью к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывающие сильный иммунный ответ, содержат антигены, перекрестно реагирующие с миокардом, а включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек [7, 8].
Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антибактериальных препаратов и системные антибиотики.
При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов возможно ограничиться назначением ирригационной терапии и местных антисептиков, однако бактериальная этиология заболевания, особенно БГСА, требует обязательного применения системных антибиотиков.
В связи с этим крайне важно следовать принципам рациональной антибактериальной терапии, а именно: назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления; спектр действия препарата должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно имеющиеся механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. Что особенно актуально в педиатрической практике — назначаемый препарат должен быть удобен в применении.
Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), клиническая форма ангины (первичная или вторичная), острота заболевания (при остром тонзиллите обычно один возбудитель, при обострении хронического — смешанная флора) [9] позволяют назначить терапию эмпирически, с учетом сведений о чувствительности к антибиотикам, способности препарата создавать адекватные концентрации в очаге инфекции и доказанной эффективности и безопасности его применения.
Традиционно препаратами выбора при БГСА-тонзиллите являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. Они эффективны против наиболее вероятных возбудителей тонзиллита (БГСА), относятся к безопасным группам антибиотиков и все имеют пероральные формы. При типичной картине заболевания они рассматриваются в качестве препаратов выбора.
Наиболее известный представитель данной группы — амоксициллин, который обладает выраженным бактерицидным эффектом. Механизм действия препарата связан с угнетением синтеза пептидогликана (вещества, являющегося основой бактериальной мембраны), что приводит к нарушению целостности клеточных мембран бактерий и их гибели. Амоксициллин активен в отношении штаммов Staphylococcus spp. и Streptococcus spp
., а также
Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp.
Терапевтические концентрации амоксициллина поддерживаются в плазме в течение 8 часов после перорального приема. Амоксициллин быстро абсорбируется в пищеварительном тракте и достигает пиковых концентраций в плазме в течение 1—2 ч после приема. Прием пищи практически не влияет на биодоступность и скорость абсорбции амоксициллина. Активный компонент устойчив в кислой среде желудка. Высокие концентрации действующего вещества создаются в бронхиальном секрете, мокроте, плазме крови, перитонеальной и плевральной жидкости, а также в тканях легких. Концентрации амоксициллина в тканях и биологических жидкостях пропорциональны принятой дозе.
В процессе метаболизма амоксициллина образуются фармакологически неактивные вещества. Порядка 50—70% принятой дозы экскретируется почками в неизменном виде, около 10—20% — печенью, остальная часть амоксициллина выводится в виде метаболитов. В настоящее время доступен амоксициллин российского производства Амосин (ОАО «Синтез», г. Курган). Препарат предназначен для перорального применения. Капсулы принимают до или после приема пищи через равные промежутки времени. Как правило, взрослым и детям старше 10 лет (при массе тела более 40 кг) назначают прием 500 мг амоксициллина трижды в сутки. При тяжелом течении заболевания дозу амоксициллина увеличивают до 750—1 000 мг трижды в сутки. Для детей от 5 до 10 лет терапевтическая доза составляет 250 мг амоксициллина трижды в сутки. Средний курс терапии длится от 5 до 12 дней (как правило, терапию продолжают в течение 2—3 дней после исчезновения клинических проявлений заболевания).
Однако следует учитывать, что H. influenzae
, а также
M. catarrhalis
являются активными продуцентами β-лактамаз. Это диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов, которые по праву считаются «золотым стандартом» терапии острой гнойно-воспалительной патологии лор-органов. Одним из наиболее часто применяемых антибиотиков при лечении тонзиллярной патологии является комбинированный препарат, содержащий полусинтетический пенициллин — амоксициллин и необратимый ингибитор лактамаз – клавулановую кислоту. На рынке амоксициллин клавуланат представлен рядом торговых наименований, среди которых можно выделить российский препарат Арлет®. Клавулановая кислота благодаря наличию в ее структуре β-лактамного кольца образует стойкие комплексы с лактамазами бактерий и защищает амоксициллин от разрушения этими ферментами. Такое сочетание компонентов обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата. Арлет® активен в отношении как чувствительных к амоксициллину микроорганизмов, так и штаммов, продуцирующих β-лактамазы:
• грамположительные аэробы: Streptococcus pneumoniae
, БГСА,
Staphylococcus aureus
(кроме метициллинорезистентных штаммов),
S. epidermidis
(кроме метициллинорезистентных штаммов),
Listeria spp., Enteroccocus spp.;
• грамотрицательные аэробы:
Bordetella pertussis, Brucella spp., Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, H. ducreyi, Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Pasteurela multocida, Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica
; • анаэробы:
Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Actinоmyces israelii
.
Фармакокинетика амоксициллина и клавулановой кислоты имеет много общего. Оба компонента хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, прием пищи не влияет на степень их всасывания. Пик плазменных концентраций достигается примерно через час после приема препарата. Амоксициллин и клавулановая кислота характеризуются хорошим распределением в жидкостях и тканях организма, созданием терапевтических концентраций в очагах инфекций верхних дыхательных путей (небные миндалины, слизистая оболочка глотки, околоносовых пазух, барабанной полости и т. д.). Амоксициллин выводится из организма почками в неизмененном виде путем тубулярной секреции и клубочковой фильтрации. Клавулановая кислота элиминируется через клубочковую фильтрацию, частично — в виде метаболитов. Небольшие количества могут выводиться через кишечник и легкими. Период полувыведения составляет 1–1,5 ч. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью период полувыведения амоксициллина увеличивается до 7,5 ч, клавулановой кислоты — до 4,5.
Амоксициллин/клавуланат характеризуется хорошей переносимостью. Нежелательные явления встречаются относительно редко в виде диареи, тошноты и кожной сыпи. Таблетки препарата Арлет® следует, не разжевывая, принимать внутрь во время еды, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) обычная доза при легком и среднетяжелом течении инфекций составляет 1 таблетку 250/125 мг 3 раза в сутки. При тяжелом течении инфекций назначают по таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки, также при необходимости применяются таблетки препарата Арлет® в дозе 875/125 мг или по 1 таблетке 500/125 мг 3 раза в сутки. Курс лечения доходит до 5—14 дней. Длительность лечения определяет лечащий врач. Лечение не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра.
При атипичных проявлениях болезни (микоплазменной и хламидофильной инфекции) препаратами выбора являются макролиды. Их рекомендуется использовать у детей в качестве стартовой терапии при лечении атипичных форм тонзиллита, а также в тех случаях, когда имеется непереносимость бета-лактамных антибиотиков. Макролиды рассматриваются как альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии, при развитии побочных и нежелательных явлений, связанных с применением препаратов первого ряда [10, 11].
Литература
1. Nash DR, Harman J, Wald ER, Kelleher KJ. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002. 156. 11: 1114-1119. 2. Panasiuk L, Lukas W, Paprzycki P. Empirical first-line antibioticotherapy in adult rural patients with acute respiratory tract infections. Ann Agric Environ Med, 2007. 14. 2: 305-311. 3. Бабияк В.И., Говорухин М.И., Митрофанов В.В. Некоторые психологические аспекты проблемы «качества жизни» человека. Российская оторинолар., 2004. 1(8): 3-6. 4. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека, 2009. 14: 65-69. 5. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. В кн.: Детская оториноларингология: Руководство для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. Т. II. М.: Медицина, 2005: 275-317. 6. Линьков В.И., Цурикова Г.П., Нуралова И.В., Панькина Н.А. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки. Новости отоларингологии и логопатологии, 1995. 3(4): 146-146. 7. Крюков А.И. Клиника, диагностика и лечение тонзиллярной патологии (Пособие для врачей). М., 2011. 32 с. 8. Лучихин Л.А. Ангина. Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008: 652–673. 9. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. РМЖ, 2001. 9., 19: 812-816.
Источник
: Медицинский совет, № 11, 2015
При каких симптомах можно заподозрить ангину у ребенка?
Чтобы предположить, что ребенок болен опасной формой стрептококковой ангины, необходимо наличие одного или нескольких следующих симптомов:
- Температура ≥ 38,3°C
- Сезон: поздняя осень, зима или ранняя весна.
- У ребенка нет кашля
- Возраст ребенка от 5 до 15 лет.
- Недавний контакт с кем-то, больным ангиной
- Затрудненное дыхание или глотание
- Голос ребенка звучит приглушенно
- Скованность в шее или затруднение при открывании рта
Описание заболевания
Лакунарная ангина – третья по степени тяжести форма тонзиллита. Патология может возникать у детей в возрасте от 1 до 18 лет. Один эпизод заболевания в среднем длится 10-14 дней, если изначально лечение подобрано правильно.
Болезнь развивается остро. Хроническая форма лакунарной ангины встречается крайне редко (до 2%). Из-за массивного проникновения бактерий в небные миндалины при отсутствии адекватного лечения возрастает риск развития осложнений:
- образование паратонзиллярных абсцессов;
- наслоение вторичной инфекции с переходом в септическое состояние (сепсис);
- обострение уже существующих хронических болезней.
Одним из распространенных осложнений частых эпизодов ангины в детском возрасте является острая ревматическая лихорадка (в прошлом «ревматизм»). Она развивается из-за возможности бактерий (стрептококков) оставаться в тканях миндалин продолжительное время. Патогены запускают аутоиммунные процессы в организме, что ведет к появлению характерных симптомов. Наиболее неблагоприятными являются поражения сердечно-сосудистой системы с образованием приобретенных пороков сердца. Поэтому так важно проводить адекватное и своевременное лечение лакунарной ангины при выявлении симптомов.
Какими исследованиями подтверждают наличие у ребенка ангины?
При наличии подозрений, что у ребенка может быть стрептококковая о у ребенка может стрептококковая ангина или скарлатина, могут быть проведены исследования для подтверждения диагноза: экспресс-тест (Стреп-тест) и посев. При обоих типах исследований врач берет мазок с задней и боковых сторон глотки ребенка. Результаты экспресс-теста получаются в течение нескольких минут, а посев будет готов в течение двух суток. Если в результате исследований подтверждается стрептококковая природа заболевания, то ребенку назначают антибиотикотерапию. Если результат Стреп-теста отрицательный, то дополнительно делают посев, чтобы избежать ложнонегативных результатов.
Особенности использования
Есть несколько принципов использования лекарств из группы антибиотиков, которые требуют обязательного соблюдения. Нарушения их могут приводить к тяжелым последствиям. Препарат всегда должен назначаться врачом отоларингологом, а если его нет, то терапевтом.
1. При первичном обращении, если нет возможности дождаться результатов мазка, для лечения назначается препарат широкого спектра действия, эффективный против основных возбудителей выявленной патологии. После того как результаты исследования будут получены, схема лечения при необходимости будет отредактирована.
2. При отсутствии результата требуется замена лекарственного средства. В такой ситуации может понадобиться повторное взятие мазка, так как неуспех лечения, скорее всего, означает, что при выборе лекарства совершена ошибка. Если же больной не соблюдал схему приема, то отсутствие эффекта от антибиотика связано с развитием стойкой к препарату формы возбудителя.
3. Минимальная продолжительность курса 7 дней. Обязательно пройти лечение полностью. Даже если кажется, что в лекарстве уже нет необходимости, обязательно нужно продолжить его прием. В противном случае не оконченный больным курс станет причиной появления особенно стойкого возбудителя, против которого в дальнейшем антибиотики из данной категории будут бесполезны.
4. При выборе лекарственного препарата требуется изучение карты больного с целью определения того, какие антибиотические лекарства уже были пропиты в недавнем времени. Выбирать при этом надо иное средство, так как предыдущее может оказаться уже недостаточно действенным. В один год использовать несколько раз одинаковый препарат крайне не желательно. Это допускается только в том случае, если нет иного выхода;
Также пациент в обязательном порядке должен сообщить лечащему врачу о том, какие препараты он принимает, так как далеко не со всеми средствами можно сочетать прием антибиотиков. В этом случае терапия строится по особому плану, если нет возможности отменить лекарство.
