Этиология и патогенез
Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами — травматическими повреждениями, длительное пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения — узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие.
По данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60 — 98% имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70 — 90% клинических случаев высевали Staphilococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10 — 20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9 — 27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. Чаще всего грибковые поражения наружного уха вызваны плесневыми грибами рода Aspergillus и Penicillium и дрожжеподобные рода Candida, реже грибы рода Mucor, Alternaria, Geotrichum, Kladosporiu. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации. Также наружный отит может быть обусловлен вирусами кори, ветряной оспы, герпеса.
Анатомия уха
[На главную] [К оглавлению тома] И.П. Волошин (Воронеж)
Слуховой орган делят анатомически на наружное, среднее и внутреннее ухо, а физиологически — на звукопроводящий и звуковоспринимающий аппарат. К первому относится наружное и среднее ухо, ко второму — внутреннее.
В состав наружного уха входят: ушная раковина (Auricula) и наружный слуховой проход (Meatus acusticus externus); в состав среднего: барабанная перепонка (Membrana tympani), барабанная полость (Саvum tympani) с придаточными полостями: Евстахиевой трубой (tuba Eustachii) и полостями сосцевидного отростка; в состав внутреннего уха входят: преддверие (Vestibulum), улитка (Cochlea) и полукружные каналы (Canales semicirculares).
Рис. 1. Ушная раковина. 1 — cavitas conchae; 2 — anthelix; 3 — helix descendens; 4 — fossa navicularis; 5 — tuberculum Darwini; 6 — helix ascendens; 7 — crura anthelicis; 8 — fossa triangularis; 9-cymba conchae; 10 — crus beliefs; 11 — tragus; 12-antitragus; 13 — incisura intertragica; 14-lobulus auriculae; 15-meatus acust ext. |
Ушная раковина — Auricula
Ушная раковина служит для улавливания звуков. В общем она представляет своеобразной формы хрящевую воронку, дно которой переходит в наружный слуховой проход. Форма, величина и степень отклонения раковины от черепа в норме весьма не одинаковы. На раковине различают наружную — переднюю поверхность, вогнутую, и медиальную, обращенную к черепу — выпуклую. Названия отдельных частей вогнутой поверхности ушной раковины приведены на рис. 1. Скелет верхних двух третей раковины составляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей, весьма богатой эластическими и фиброзными волокнами; он, собственно, и дает характерную форму ушной раковине. Нижняя треть — мочка, или сережка (lobulus auriculae), хряща не содержит, а представляет собою кожный мешок, наполненный жировою тканью. Хрящ ушной раковины непосредственно переходит в хрящевую часть наружного слухового прохода, что имеет клиническое значение в патологии ушной раковины и слухового прохода.
К височной кости черепа ушная раковина прикрепляется целой системой фиброзных волокон надхрящницы, местами собранных в тяжи — связки (ligamentum auriculae anterius, posterius et superius). Выстилающая ушную раковину кожа на вогнутой ее поверхности прилегает к тканям настолько плотно, что ее невозможно сдвинуть с места или собрать в складки; наоборот, на выпуклой ее поверхности это делается легко. Там по всей поверхности имеются волоски, потовые и сальные железы. На вогнутой поверхности их больше, особенно у входа в слуховой проход. Здесь же особенно сильно развиты волосы, которые задерживают пыль, насекомых и проч. при попадании их в слуховой проход.
Ушная раковина имеет две группы мышц:
1. Систему кожных мышц, числом 5. Они начинаются и оканчиваются на надхрящнице. Функционального значения они не имеют и являются рудиментами.
2. Систему m-li epicranii, числом 3. Ее составляют: m. attolens auriculae seu auricularis super., поднимающий ушную раковину; m. retrahens auriculae seu auricularis poster., оттягивающий раковину кзади; attrahens auriculae seu auricularis anter., притягивающий ее кпереди. Функциональное значение этих мышц у человека весьма незначительно, тогда как у животных, напр., у лошади, велико: мышцы направляют ушную раковину в сторону звуков.
Наружный слуховой проход — Meatus acusticus externus
Наружный слуховой проход представляет слегка искривленный канал, длиною в среднем в 35-36 мм; его направление — снаружи внутрь, слегка кпереди и книзу. Он начинается на дне слуховой раковины и в глубине слепо оканчивается барабанной перепонкой. В слуховом проходе различают: хрящевую часть — наружную, на которую приходятся две трети его длины, или 21 мм, и внутреннюю — костную, — треть всей длины прохода, или 14-15 мм (рис. 2).
Рис. 2. Схема горизонтального разреза через наружный слуховой проход. 1 и 2 — хрящевая часть слухового прохода; 3 — костный слуховой проход; 4 — барабанная полость; 5 — сигмовидная пазуха; 6 — головка нижней челюсти; 7 — околоушная железа; 8 — козелок; 9 — сосцевидный отросток; 10 — ушная раковина. |
Хрящевой отдел наружного слухового прохода содержит хрящ, в виде неполной хрящевой трубки или жолоба, только в передней и нижней стенках; хрящ постепенно уменьшается в направлении к костной части слухового прохода, а задняя и верхняя состоят из фиброзной соединительной ткани (рис. 3). Кроме того, в хрящах этого жолоба, т.е. на передней и нижней стенках прохода, имеются от двух до пяти щелей (incisurae Santorini), заполненных соединительной тканью.
Рис. 3. Поперечные разрезы наружного слухового прохода. А — недалеко позади отверстия наружного слухового прохода; В — через середину хрящевого слухового прохода- С.-вблизи внутреннего конца хрящевого прохода, 1,1,1,- хряшевой жолоб; 2 — фиброзная пластинка. |
Хрящевая и костная части слухового прохода соединены посредством податливой соединительной ткани. Все это вместе придает слуховому проходу известную подвижность как при расширении его просвета, так и при оттягивании его кзади. Incisurae Santorini, а также отчасти фиброзное строение задне-верхней стенки имеют особое клиническое значение, так как допускают распространение патологических процессов со стороны слухового прохода наружу, на соседние органы и ткани, и наоборот.
Костная часть наружного слухового прохода у взрослого образуется снизу и спереди из os tympanicum, а сверху и сзади — из squama resp. pars mastoidea височной кости. На мацерированной височной кости наружный край слухового прохода (porus acusticus externus) в части, образованной os tympanicum, спереди и снизу резко выступает. Наоборот, сверху и сзади наружная поверхность processus mastoidei постепенно переходит в наружный слуховой проход. В углу, на границе верхней и задней его стенок, постоянно наблюдается костный выступ в виде шипа (spina supra meatum seu spina Henle), а сейчас же за ним — ямка (fossa mastoidea). И тот и другая являются очень важными опознавательными пунктами при долблении сосцевидного отростка, указывающими нахождение antrum (рис. 4).
Рис. 4. Мацерированная височная кость взрослого человека. 1 — spina supra meatum; 2 — crista temporalis; 3 — fossa mastoidea; 4 — porus acusticus externus; 5 — proc. styloideus; 6 — proc. zygomaticus. |
На внутреннем конце костной части слухового прохода имеется циркулярный желобок (sulcus tympanicus), в который вставлена барабанная перепонка (pars tensa) и укреплена в нем сухожильным кольцом (annulus tympanicus). Подобный полукольцевидный, не замкнутый сверху, желобок имеется лишь в той части слухового прохода, который образуется за счет os tympanicum, а в squama — его нет. В существующей здесь вырезке (incisura Rivini) барабанная перепонка (pars flaccida s. Schrapnelli) прикреплена непосредственно к squama. Наружный слуховой проход у новорожденного значительно отличается от только что описанного (рис. 5).
В этом возрасте имеется лишь кожно-хрящевая его часть. Она сдавлена сверху вниз в виде щели; костной стенки пока еще нет, а вместо нее имеется os tympanicum в виде тонкого неполного костного кольца, открытого кверху и кпереди — incisura Rivini; в это кольцо вставлена барабанная перепонка; впоследствии из него образуется костная часть слухового прохода. Os tympanicum в этот период прикреплена своими рожками почти горизонтально к чешуе и подогнута к основанию черепа; поэтому и барабанная перепонка в это время видна со стороны слухового прохода также почти в горизонтальном положении, как продолжение верхней его стенки.
Рис. 5. Височная кость новорожденного. 1 — processus zygomaticus; 2 — squama; 3 — fenestra ovalis; 4 — pars mastoidea; 5 — fenestra rotunda; 6 — foramen stylomastoideum; 7 — внутренняя стенка барабанной полости; 8 — annulus tympanicus; 9 — pars petrosa. Направление его продольной оси не строго поперечное, а отклоняется от прямой линии как во фронтальной, так и в горизонтальной плоскостях (рис. 6.). |
Осмотр барабанной перепонки в этот период и отграничение ее от мягких частей слухового прохода представляет большие затруднения даже для опытного отиатра.
Дальнейшее формирование костной части наружного слухового прохода совершается путем роста os tympanicum. Os tympanicum, а вместе с нею и барабанная перепонка, нижним своим краем отходит от основания черепа и из почти горизонтального переходит в более вертикальное положение, с углом в 45° к горизонту; это свойственно уже взрослому состоянию. Задняя и задне-верхняя стенки образуются отчасти за счет os tympanicum, а главным образом за счет сосцевидной части и окостенения задней- фиброзной стенки. Формирование костной части, как и всего вообще наружного слухового прохода, заканчивается к 5-7 годам жизни (по Ostmann’y).
Слуховой проход на всем своем протяжении покрыт кожей, имеющей разное строение в разных его отделах. Кожа хрящевой части прохода является продолжением наружной кожи тела, толщиной в 1-2 мм. Она рыхло соединена с подлежащими тканями и богата волосками и сальными железами. Здесь же находится особый вид глубоких, больших клубчатых, так наз. серных желез (gl. ceruminales), которые выделяют светложелтый секрет — серу. Таких желез насчитывают 1-2 тысячи.
В костной части кожа плотно прилегает к кости, истончается до 1 мм и менее, теряет волосы, железы и corium, и на барабанную перепонку переходит лишь эпидермис. По верхней стенке костной части слухового прохода и по барабанной перепонке вдоль рукоятки молоточка тянется узенькая полоска кожи, которая сохраняет все свойства наружной кожи — stria malleolaris.
Подобное гистологическое строение кожи разных отделов слухового прохода имеет особое клиническое значение.
Рис. 6. Схема направления, формы и размеры просвета слухового прохода на различных местах его протяжения. I — у входа; II — у конца хрящевой части; III — в начале костного отдела; IV — в конце костного отдела. |
Направление, форма и ширина просвета наружного слухового прохода сильно вариируют.
На рисунке видны два ясно выраженных изгиба: у входа и на стыке хрящевой и костной частей слухового прохода, благодаря чему передняя стенка его выдается в слуховой проход, и осмотр передней части барабанной перепонки затруднен даже при максимальном оттягивании ушной раковины кзади (выравнивание слухового прохода) и расширении его. Точно так же и нижняя стенка не строго горизонтальна, а имеет выгиб кверху, так что осмотр самой нижней части барабанной перепонки тоже затруднен. Здесь, перед самой барабанной перепонкой, образуется нечто вроде углубления, в котором могут скрываться мелкие инородные тела (sinus m. a. e.). Верхняя стенка приблизительно горизонтальна и незаметно сливается с pars flaccida, задняя переходит на барабанную перепонку без заметного угла, тогда как передняя стенка образует с нею острый угол около 27°.
Длина наружного слухового прохода в среднем равна 25,25 мм (по Bezold’y). Но, вследствие двойного наклона барабанной перепонки к горизонтальной и фронтальной плоскостям, длина стенок слухового прохода неодинакова: самой длинной из них является передняя, а самой короткой задняя стенка — первая длиннее второй на 5-7 мм, верхняя короче нижней на 4-5 мм.
Это имеет клиническое значение при удалении из слухового прохода инородных тел, серных пробок и при парацентезах перепонки.
Ширина и форма просвета слухового прохода различны на всем его протяжении. На рис. 6 видно, что поперечный разрез его в общем имеет форму овала. Размеры и наклон (овал сечения), равно как и форма самого овала, в разных местах различны: у входа в слуховой проход наклон самый большой и расположен так, что длинная его ось почти вертикальна, а поперечная — почти горизонтальна. Самое узкое место находится на стыке хрящевой и костной частей слухового прохода; потом он несколько вновь расширяется, чтобы у самой барабанной перепонки вновь сузиться (уменьшиться). Вместе с тем и положение овала начальной части слухового прохода меняется: он постепенно наклоняется длинной своей осью, которая из почти вертикальной вначале становится близкой к горизонтальной — у барабанной перепонки, а почти горизонтальная поперечная ось становится постепенно — к барабанной перепонке, близкой к вертикальной. Вследствие указанного спирального изменения продольной оси наружного слухового прохода задняя стенка начальной части его становится потом, в конце, задне-верхней, а передняя вначале — становится передне-нижней в конце слухового прохода у барабанной перепонки.
Топографические отношения наружного слухового прохода
Спереди и снизу хрящевой, а отчасти и костный, отделы наружного слухового прохода граничат с околоушной железой (gl. parotls), прилегая к ней непосредственно, так как в этой своей части gl. parotis не имеет капсулы. Вследствие этого, а также и наличия в хрящевой части слухового прохода incisurae Santorini, воспалительные процессы прохода могут проникать в gl. parotis и наоборот.
Суставная головка нижней челюсти внутренней своей половиной соприкасается с костным, а латеральная — с медиальной частью хрящевого отдела наружного слухового прохода. В этом легко убедиться: если вставить в слуховой проход палец руки, то при жевательных движениях легко ощущаются движения capituli mandibuli. По той же причине невозможны бывают жевательные движения, — по крайней мере, они очень болезненны,- при фурункулезе слухового прохода.
Верхняя стенка костного отдела наружного слухового прохода граничит с барабанной полостью и средней черепной ямкой и отделена от них костной пластинкой разной толщины. Почти всегда имеются в ней пневматические клетки, открывающиеся в верхний отдел барабанной полости (recessus epitympanicus); они истончают верхнюю стенку настолько, что нагноение в среднем ухе может прорваться в наружный слуховой проход в этом месте, без прорыва барабанной перепонки, или проникнуть даже в среднюю черепную ямку.
Задняя стенка обращена к pr. mastoideus; в ней находится нисходящая часть п. facialis в его костном канале. При сильно выраженной ячеистости отростка задняя стенка истончается, как бумага, и гной из полости отростка, при его нагноении, через эту стенку может прорваться в слуховой проход. Нередко здесь же наблюдаются дегисценции канала лицевого нерва.
Самая медиальная часть задней верхней стенки слухового прохода в верхней своей половине является передней, наружной стенкой antrum mastoideum, aditus ad antrum et atticus, s. recessus epitympanicus.
При нагноении в них эта стенка заметно набухает, опускается, что служит одним из надежных и ранних показаний к обязательной операции на сосцевидном отростке.
Кровеносные и лимфатические сосуды наружного уха
Задняя поверхность ушной раковины снабжается кровью от a. auricularis post. — ветви a. carotis ext., а передняя — от a. auricularis anterior — ветви a. temporalis superficialis и от a. auricularis posterior с ее ветвями. Ими же снабжается и хрящевая часть наружного слухового прохода в латеральной части. Медиальная часть, костный отдел и кожная пластинка барабанной перепонки питаются от a. auricularis profunda — ветви a. maxillaris int. Каждой артерии сопутствуют две вены. Вены передней и задней поверхности барабанной перепонки анастомозируют между собой посредством v. v. perforantes.
Лимфатические сосуды распадаются на передние, задние и нижние. Передние изливаются в gl. auricularis ant., расположенные впереди козелка, нижние — в лимфожелезы, расположенные на gl. parotis, а задние — в gl. mastoideae, расположенные на pl. mastoideum.
Нервы
Двигательные нервные ветви мышцы ушной раковины получают от n. facialis в виде rami temporales и auriculares post., чувствительные-от третьей ветви n. trigemini в виде rami auriculo-temporales и от n. auricularis magnus из plexus cervicalis.
Наружный слуховой проход иннервируется от r. auricularis n. vagi и n. auriculo-temporalis, одна из ветвей которого иннервирует барабанную перепонку — n. membranae tympani.
[к оглавлению]
Эпидемиология
Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всей отиатрической патологии. Способствуют росту данной патологии ухудшение экологической обстановки, нарастание уровня резистентности флоры, увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса, в том числе и аллергопатологии, нерациональное лечение острой воспалительной патологии, несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу (ЛОР-врачу) и ряд других моментов.
Наружный отит является достаточно распространенным заболеванием, однако эпидемиология еще недостаточно изучена, в том числе и в связи с различным обозначением одного и того же вида патологического процесса. Воспалительные заболевания наружного уха встречаются во всех странах и регионах земного шара, но наиболее часто наблюдаются в жарких и влажных климатических районах, в тёплое время года отмечается увеличение заболеваемости. В среднем каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3 – 5% населения страдает хронической формой наружного отита. Острым наружным отитом в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.
Наружный отит встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространённость отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии наружных отитов не выявлено.
Классификация
По течению заболевания в оториноларингологии выделяют острую (до 1 месяца), подострую (от 1 до 3 месяцев), хроническую (продолжительностью более 3 месяцев), и рецидивирующую (3 эпизода и более острого наружного отита в течении года) — формы наружного отита.
Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный наружный отит и ряд других видов и ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс).
По степени тяжести выделяют легкую степень (незначительный дискомфорт и зуд в ухе , минимальный отек кожи наружного слухового прохода), среднюю (боль и зуд в ухе, сужение наружного слухового прохода за счет выраженного отека кожи), тяжелую (выраженная боль в ухе, наружный слуховой проход полностью закрыт, периаурикулярная эритема, регионарная лимфаденопатия и лихорадка)
Читайте ещё по теме «Полезная информация о слухе»
Почему вам не нужен слуховой аппарат
«Академия Слуха» вот уже более десяти лет работает с людьми, страдающими потерей слуха. За это время мы собрали целую коллекцию слухов, мифов и заблуждений, которые окружают этот недуг и средство его коррекции – слуховой аппарат. Мы собрали самые популярные и попросили наших специалистов их прокомментировать в лёгком, понятном и ироничном ключе «вредных советов».
Как выбрать слуховой аппарат
Ухудшение слуха может стать результатом травмы, последствием хронического или острого течения болезни, возрастных изменений в строении ушного аппарата. В любом случае для сохранения качества жизни нужно компенсировать такой недостаток. Сегодня это возможно благодаря существованию большого числа специальных устройств. Если вы задумываетесь о необходимости использования одного из них, нужно поразмыслить о том, как выбрать слуховой аппарат? Ведь производители предлагают возможность выбора.
Голос и голосообразование
Основными носителями информации для человека являются сигналы, которые формируются органами чувств, доставляются в мозг и там обрабатываются. В первую очередь, это акустические речевые сигналы голоса. В этой статье мы подробно рассмотрим механизмы звуковой речи, голоса и голосообразования, а также выясним, почему попугаи могут говорить почти так же, как и человек.
Шум в ушах: причины, методы лечения, последствия
Шум в ушах — широко распространенный феномен и один из самых частых диагнозов в практике лечения лор-заболеваний. В 1999 году в Германии по поручению Немецкой Лиги врачей в области слуховой акустики было проведено большое исследование, в ходе которого выяснилось, что шум в ушах влечет за собой такие психосоматические расстройства, как нарушение сна, депрессию и повышенные аудиологические нагрузки.
Как часто нужно менять слуховой аппарат
Вы помните, какие чувства и эмоции испытали, впервые надев слуховой аппарат? Насколько ярче и полноценнее стала ваша жизнь, наполнившись четкими звуками и голосами? Если с тех пор прошло несколько лет, вы уверены, что слышите всё так же хорошо? Нередко люди, пользующиеся слуховыми аппаратами, со временем начинают замечать, что стали слышать «как-то не так».
Слуховой аппарат или усилитель слуха: делаем правильный выбор!
Как правило, человек теряет слух постепенно. Сначала «исчезают» наиболее тихие, невыразительные звуки и тончайшие нюансы. Из-за этого человеку сложно самому констатировать изменение способности слышать. Довольно часто на незначительное ухудшение слуха люди стараются не обращать внимания, пока из диапазона слышимых звуков не начнут исчезать действительно важные для повседневной жизни, например, плач ребенка или звук подъезжающей машины.
Читать все полезные статьи о слухе >>>
