Обструктивный бронхит у детей: симптомы, диагностика и лечение

Внимание!

Информация в статье является справочной и не может использоваться для самодиагностики и самолечения. Для расшифровки результатов анализов обратитесь к специалисту.

Нет такого человека, который бы ни разу в жизни не переносил бронхит. Им болеют лица любого возраста. У взрослых, если развивается бронхит, то протекает легко и никаких последствий для здоровья не несет.

Тяжелым обструктивным бронхитом заболевают чаще дети. Чем младше ребенок, тем сложнее протекает заболевание. Оно хуже поддается лечению. Иногда оно принимает стремительное течение, которое угрожает жизни малыша.

Обструктивный бронхит, что это

Обструктивный бронхит относят к воспалительным поражениям бронхиального дерева. При нем поражается слизистая оболочки, выстилающей внутреннюю часть бронхов. Отек сужает просвет этих структур. Воспаление при бронхите распространяются на всю толщу бронхиальной стенки. Нарушается функция ресничного эпителия.

Заболевание протекает с явлениями обструкции, которые выражены в нарушении проходимости бронхов. У детей обструктивный бронхит протекает с приступами малопродуктивного кашля, который сопровождается шумным дыханием со свистом.

Для таких пациентов характерен форсированный выдох, частое дыхание и дистанционные хрипы. Обструктивный бронхит у детей развивается в любом возрасте. Чаще других возрастных групп им страдают малыши в возрасте от полугода до 5 лет.

Заболевание чаще регистрируется у детей с аллергией, ослабленным иммунитетом и наличием генетической предрасположенности, частыми и затяжными вирусными респираторными инфекциями. Число случаев обструктивного бронхита у детей неуклонно растет.

Причины бронхита

Первичный обструктивный бронхит у детей чаще вызывают вирусы. Поражают бронхиальное дерево следующие возбудители:

вирус парагриппа третьего типа;
респираторно-синцитиальный вирус;
энтеровирус;
вирусы гриппа;
аденовирусы;
риновирус.

Часто манифестации обструктивного бронхита у ребенка предшествует простудное заболевание. Повторно болезнь вызывают другие возбудители персистирующих инфекций, к которым относят:

хламидии;
микоплазмы;
герпесвирус;
возбудители коклюша, паракоклюша;
цитомегаловирус;
плесневые грибки.

Часто при повторных случаях активизируется условно-патогенная микрофлора дыхательных путей. Значительную роль в развитии воспаления бронхов у детей играют аллергические реакции. Рецидивам обструктивного бронхита способствует заражение глистами, очаги хронической инфекции (синусит, тонзиллит, кариес). К факторам, провоцирующим развитие обострений, относят:

физическое переутомление;
переохлаждение;
нервно-психическое перенапряжение;
врожденная несостоятельность защитных барьеров;
неблагоприятный климат;
плохая экологическая остановка;
снижение иммунитета;
недостаток витаминов.

Важную роль в развитии обструктивного воспаления бронхов у детей имеют пассивное курение, а также раздражение ресничного эпителия пылевыми частицами, химическими средствами.

Народная медицина

Лечение обструктивного бронхита народными средствами не имеет доказательных лечебных результатов. А применение с согревающей целью горчичников, аппликаций с медом, а также ингаляций с травами и эфирными экстрактами могут усилить явления бронхообструкции. Осложнения заболевания:

Пневмония, бронхопневмония
Хронизация воспалительного процесса
Бронхиальная астма

Профилактика обструктивного бронхита:

Своевременное лечение и профилактика острых респираторных заболеваний.
Вакцинация против гриппа, гемофильной палочки, пневмококковой инфекции. У недоношенных детей также вакцинация против респираторно-сентициальной инфекции.
Санация очагов хронического воспаления в рото- и носоглотке.
Отказ от курения во время беременности, в присутствии ребенка.
Проведение общеукрепляющих мероприятий. Санаторно-курортное лечение.

Устранение аллергического фона, снижение аллергоготовности.

Патогенез обструктивного бронхита у детей

Патогенез заболевания имеет сложную структуру. При вторжении вируса возникает воспалительная инфильтрация слизистой, выстилающей бронхи. В ее ткани большом количестве мигрируют различные группы лейкоцитов. Выделяются медиаторы воспаления – гистамин, простагландин, цитокины. Развивается отек бронхиальной стенки.

Затем сокращается гладкие мышечные волокна в стенке бронхов, из-за чего развивается бронхоспазм. Бокаловидные клетки активизируют выделение бронхиального секрета. Слизь имеет повышенную вязкость. Возникает расстройство работы реснитчатого эпителия. Формируется мукоцилиарная недостаточность. Нарушается процесс откашливания мокроты.

Просвет дыхательных путей перекрывается бронхиальным секретом. Это создает идеальные условия размножения возбудителя бронхита. Воспалению подвергается подслизистый и мышечный слой бронхов. Включается в процесс перибронхиальная интерстициальная ткань. Легочная ткань в воспалении не задействована.

Классификация и стадии развития обструктивного бронхита у детей

Выделяют три формы обструктивного бронхита – бронхиолит, острый и рецидивирующий. Бронхиолитом часто страдают дети до 2 лет. Их организм так отвечает на внедрение риновируса или респираторно-синцитиальной инфекции. Ему предшествует нетяжелое ОРВИ. При ухудшении состояния развивается дыхательная и сердечная недостаточность. При этой форме появляются характерные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе.

Острая обструкция бронхов чаще формируется у детей в возрасте от трех до пяти лет. Его вызывают с вирус парагриппа и гриппа, аденовирус. Сначала повышается температура до высоких цифр. Появляются другие симптомы ОРВИ. Затем нарастают проявления дыхательной недостаточности. У ребенка затруднено дыхание. В процесс дыхания включаются мышцы шеи и плеч. Возникают на выдохе свистящие хрипы. Выдох затрудняется и удлиняется.

Рецидивирующий бронхит обструктивного типа возникает в любом возрасте. Его вызывают: микоплазма, цитомегаловирус, вируса герпеса, вируса Эпштейна-Барр. Обструкция бронхов нарастает постепенно. Это происходит при нормальной или субфебрильной температуре. Отмечают заложенность носа, насморк и редкое покашливание. Одышка выражена умеренно. Общее состояние почти не страдает. По течению болезни выделяют следующие формы: острую, затяжную, рецидивирующую и непрерывно рецидивирующую.

Симптомы

Такой симптом, как кашель с мокротой чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из тёплого помещения на холод. Вне бактериального обострения обструктивного бронхита мокрота слизистая, при суперинфицировании имеет слизисто-гнойный или гнойный характер симптомов. Такой симптом как одышка при физических нагрузках нарастает постепенно. Этот симптом обструктивного бронхита усиливается при инфекционном обострении обструктивного бронхита. Постепенно больной отмечает симптомы затруднения выдоха сначала после значительной физической нагрузки или при форсированном выдохе, позднее при обычных нагрузках и даже в покое. Появляются признаки обструктивного бронхита: слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные сухие хрипы или свисты. Также в период инфекционного обострения обструктивного бронхита отмечается субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле.

Симптомы обструктивного бронхита у детей

В начале заболевания в клинической картине преобладают проявления ОРВИ. У детей малышей возможны диспепсические явления. Бронхиальная обструкция часто присоединяться в первые сутки болезни. Бронхит проявляется следующими симптомами:

увеличение частоты дыхания (до 60 в минуту);
затягивание выдоха;
одышка;
дыхание шумное, свистящее;
в акте дыхания задействована вспомогательная мускулатура;
переднезадний размер грудной клетки увеличивается;
раздувающиеся крылья носа;
кашель со скудной мокротой, приступообразного характера;
отхождение мокроты затруднено;
кожные покровы бледные;
цианоз губ;
шейный лимфаденит.

Обструкция бронхов сохраняется до недели. Затем ее проявления постепенно стихают по мере купирования воспаления в бронхах. У детей до шести месяцев развивается острый бронхиолит. Воспаление в бронхах при нем сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью.

Осложнения обструктивного бронхита у детей

Острый обструктивный бронхит осложняется переходом в непрерывно рецидивирующую форму. Он формируется на фоне вторичной бронхиальной гиперреактивности. Она развивается из-за различных факторов: пассивное курение, недолеченные инфекции, переохлаждение или перегревание, частые контакты с зараженными ОРВИ.

У детей до трехлетнего возраста бронхит осложняется пневмонией. Это связывают с трудностями при эвакуации густой мокроты. Она закрывает просвет, нарушая вентиляция легочного сегмента. При присоединении бактериальной флоры в нем развивается воспаление. Это осложнение возникает редко. Оно бывает только у ослабленных детей.

Опасность

Острый обструктивный бронхит хорошо лечится. Если ребенок склонен к аллергии, болезнь может часто рецидивировать, что чревато развитием бронхиальной астмы либо астматического бронхита. Если заболевание переходит в хроническую форму, прогноз менее благоприятен.

В 5% случаев к болезни присоединяется вторичная инфекция, поражающая одно или сразу два легких. Тогда диагностируется пневмония. Чаще всего осложнения обструктивного бронхита встречаются у курильщиков, лиц с ослабленным иммунитетом, с заболеваниями печени, почек и сердца. Это могут быть:

дыхательная недостаточность;
эмфизема легких;
амилоидоз (нарушение белкового обмена в тканях);
легочное сердце.

Если больной начинает задыхаться, ощущает сильную слабость, отказывается принимать пищу, необходима срочная консультация пульмонолога. В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация.

Диагностика обструктивного бронхита у детей

Для постановки диагноза ребенка осматривает педиатр или пульмонологом. При осмотре врач производит аускультацию (прослушивание грудной клетки фонендоскопом) и перкуссию (выстукивание).

Для диагностики обструктивного бронхита применяют:

рентгенографию (флюорографию) – требуется для выявления изменения легочного рисунка и исключения пневмонию;
трахеобронхосткопию – в бронхах обнаруживают секрет, изъязвление слизистой, наложения фибрина;
бак посев мокроты – исследование материала для поиска возбудителя с определение чувствительности к антибиотикам;
выявление антител к различным вирусам;
ПЦР для выделения вирусного антигена;
спирографию – исследование функции внешнего дыхания;
анализ газового состава крови;
исследование пиковой скорости выдоха;
спирографию — измеряют объем и скорость выдыхаемого воздуха
кожные аллергические пробы проводят для исключения аллергической природы патологии.

Ребенку назначают лабораторные исследования (общий анализ и биохимия крови, уровень С реактивного белка).

Диагностика и лечение бронхита

Диагностика бронхита у детей важна в общей программе лечения. Помимо самого заболевания, диагностика помогает определить форму, стадию и возможные осложнения. Диагностируют бронхит у детей следующими способами1:

Сбор анамнеза у ребенка и родителей;
Выявление кашля и определение его продолжительности;
Физикальная диагностика, включающая в себя пальпацию, общий внешний осмотр и прослушивание грудной клетки фонендоскопом;
Рентгенологическое исследование.

В большинстве случаев этих способов диагностики достаточно, и дети легко их переносят. Но могут применяться и другие способы диагностирования: общий анализ крови, спирометрия (измерение объема легких) и бронхография.

Наука накопила немало знаний о респираторных заболеваниях и их конкретных возбудителях. Применяются и хорошо изучены методы лечения и диагностики у детей, но универсального средства до сих пор нет. Лечение должно быть комплексным.

Одним из интересных и действительно важных достижений науки последних лет можно назвать отказ от тотального выписывания антибиотиков при любой форме бронхита. Учитывая, что заболевание чаще возникает из-за вирусов, антибиотики никак себя на проявляют в лечении основной проблемы и сильно вредят неокрепшему детскому организму. Лечение антибиотиками признано нерациональным5.

Однако хронический бронхит, вероятно или подтверждено вызванный бактериальной инфекцией, лечить антибиотиками необходимо, иначе возможен риск серьезных осложнений. Все упирается в точную диагностику и определение причины заболевания, а далее должен выстраиваться грамотный план лечения.

В большинстве случаев лечение сводится к помощи организму в борьбе с вирусной инфекцией, породившей бронхит. В бой должен вступить иммунитет, ему необходимо помочь и предоставить для борьбы все условия.

Учитывая серьезность течения и разные причины заболевания, лекарственные препараты для лечения бронхита у детей должен назначать только лечащий врач-педиатр или ЛОР3:

Жаропонижающие средства;
Противокашлевые препараты;
Иммуностимуляторы;
Противовирусные препараты;
Противоаллергические препараты;
Антигистаминные препараты;
Отхаркивающие препараты, муколитики и бронхолитики;
Растительные препараты с отхаркивающим эффектом;
Антибиотики в самых серьезных случаях заболевания.

При лечении детей хорошо проявили себя ингаляционные способы доставки лекарственного препарата, массаж грудной клетки и электрофорез. Лечение бронхита у детей в домашних условиях должно включать в себя обильное питье, увлажнение воздуха и гипоаллергенное питание.

Учитывая, что основной причиной развития бронхита является вирус, стоит сосредоточиться на поддержании и развитии иммунитета, особенно в холодное время года. Для поддержки или восстановления функций защиты могут применяться вспомогательные лекарственные средства. Среди них особо выделяется ИРС ® — комплексный лекарственный препарат на основе бактериальных лизатов6.

Иммуномодулятор ИРС®19 прошел проверку временем7. Препарат успешно противостоит патогенным бактериям на слизистых оболочках дыхательной системы, препятствуя размножению инфекции. При его использовании может существенно сократиться частота респираторных заболеваний, а также снижается суммарная потребность в антибактериальной и противовоспалительной терапии8.

Принцип действия препарата основан на иммуностимуляции. В составе присутствуют лизаты бактерий распространенных возбудителей инфекций. ИРС®19 активирует и стимулирует местный иммунитет, тем самым удерживая ворота, в которые пытаются ворваться различные респираторные инфекции. После применения препарата, организму легче справиться с бактериями, которые могут осесть на бронхах6.

Лечение обструктивного бронхита у детей

Лечение детей с бронхитом чаще производят амбулаторно. Показанием к госпитализации считают возраст до года, тяжелое состояние малыша, наличие сопутствующих патологий. Основным лечением считают этиотропную терапию. Она включает противовирусные или антибактериальные препараты.

Патогенетическая терапия включает селективные бронхолитики или ингаляционные глюкокортикостероиды. Их вдыхают через компрессорный небулайзер. В качестве симптоматической терапии назначают следующие средства:

разжижающие мокроту – они облегчают ее эвакуацию;
отхаркивающие — активизируют движения ресничек и способствуют откашливанию;
жаропонижающие;
нестероидные противовоспалительные;
общеукрепляющие (витамины, иммуномодуляторы).

В восстановительном периоде назначают физиотерапию, массаж и дыхательную гимнастику.

По определению ВОЗ, «Обструкция дыхательных путей — сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей». Клинически нарушения бронхиальной обструкции нижних дыхательных путей у детей раннего возраста, независимо от вызвавшей их причины, проявляются однотипно — остро возникшей экспираторной одышкой в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, навязчивым кашлем, вариабельными диффузными сухими и разного калибра влажными хрипами в легких. Рентгенологически определяются признаки вздутия легочной ткани. Функциональными методами выявляется повышенное бронхиальное сопротивление воздушному потоку вследствие диффузного нарушения проходимости мелких бронхов и бронхиол.

Для клинического определения бронхообструктивных нарушений на практике можно встретить самые разнообразные термины: астматический, обструктивный, брохоспастический, астмоидный, бронхообструктивный синдром, астматический компонент, предастма, обструкция дыхательных путей, синдром бронхиальной обструкции и т.д.

Однако наиболее универсальным и предпочтительным является термин «Бронхообструктивный синдром» (БОС).

Термин «Бронхообструктивный синдром» — собирательный и не может служить самостоятельным нозологическим диагнозом. В каждом конкретном случае должен быть расшифрован ведущий механизм обструкции и решен вопрос об основном заболевании, осложнением или главным клиническим проявлением которого бронхообструктивный синдром является. У детей раннего возраста в силу характерных для них морфо-функциональных особенностей весьма часты явления бронхиальной обструкции инфекционно-воспалительного генеза, возникающие остро на фоне ОРВИ, клинически сходные с проявлениями бронхиальной астмы (БА), но не имеющие прямого отношения к этому диагнозу и являющиеся проявлением обструктивного бронхита. Одновременно различные респираторные вирусы являются важнейшими триггерами БА, особенно,в первые годы жизни.

Бронхиальная астма в этом возрасте клинически часто протекает по типу астматического бронхита, так называемой «влажной астмы» (С.Г.Звягинцева, 1958). Общепризнано нецелесообразным сегодня выделение астматического бронхита в самостоятельную нозологическую форму, т.к. он является клиническим эквивалентом бронхиальной астмы, характерным для детей раннего возраста и соответствующим интермитирующей или персистирующей формам ее, согласно 2 версии (2006г.) Национальной Программы по бронхиальной астме у детей

Среди этиологических факторов ОРВИ, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, отмечаются самые разные инфекционные агенты и их ассоциации: грипп, парагрипп, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирусы, вирус кори, микоплазмы, хламидии, Echo- и Коксаки вирусы, легионеллы, пневмоцисты.

Патофизиологические механизмы БОС при ОРВИ

Отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие вирусного воспаления)
Гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса
Бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, бета-2-адренорецепторы.

Морфо-функциональные особенности детей раннего возраста, способствующие развитию БОС:

узость дыхательных путей
податливость хрящей и ригидность грудной клетки
меньшая эластичность легочной ткани
обильная васкуляризация
склонность к отеку и экссудации

У ребенка старше 4-5 лет инфекционный генез повторных бронхообструктивных эпизодов возможен только как казуистика. Совершенно очевидно, что вероятность чисто инфекционного генеза обструкции уменьшается с возрастом ребенка, а вероятность аллергического заболевания (бронхиальной астмы) возрастает.

У большинства ( 80 %) больных бронхиальной астмой, ее дебют относится к раннему возрасту, т.е. первым трем годам жизни. Однако диагностика болезни в этом периоде в силу ряда объективных причин трудна. Длительное время скрываясь под маской «острой респираторной инфекции с обструктивным синдромом» или «обструктивного бронхита», бронхиальная астма своевременно не распознается и больные, соответственно, не лечатся. Лишь спустя годы у части детей обнаруживается переход так называемого рецидивирующего обструктивного бронхита в типичную бронхиальную астму.

Принципиально важными условиями развития БА являются: наследственная предрасположенность, атопия и гиперреактивность бронхов.

Потенциальными критериями диагностики бронхиальной астмы в раннем детском возрасте являются:

1. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции как на фоне ОРВИ, так и вне их

2. Отчетливый положительный эффект бронхолитической терапии

3. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями

4. Наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии)

5. Эозинофилия в крови

6. Высокий уровень IgE в крови

7. Наличие в крови специфических IgE к различным аллергенам

Безусловно, не существует каких-либо патогномоничных симптомов, позволяющих диагностировать бронхиальную астму в раннем возрасте. Однако, совокупная оценка характерных признаков с высокой долей вероятности позволяет устанавливать этот диагноз уже на ранних этапах заболевания.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей раннего возраста следует проводить со следующими заболеваниями:

Обструктивный бронхит при острой респираторной инфекции
Муковисцидоз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Первичная цилиарная дискинезия
Пороки развития легких, трахеобронхомегалия, Синдром Вильямса-Кэмпбелла, сдавление аномальными крупными сосудами, бронхами , бронхогенные кисты
Врожденные пороки сердца, приводящие к синдрому сдавления
Новообразования средостения
Инородное тело трахеи и бронхов
Облитерирующий бронхиолит
Папиллома подсвязочного пространства гортани
Карциноид трахеи
Новообразования средостения
Сдавление увеличенным тимусом
Короткий пищевод
Диафрагмальная грыжа
Дыхательный невроз
Аллергический бронхолегочный аспергиллез, аллергический бронхит, экзогенный аллергический альвеолит.

Научно-практическими наблюдениями последних лет установлено, что бронхо-легочная дисплазия (БЛД) в хронической стадии заболевания должна быть включена в дифференциально-диагностический поиск при обструктивных заболеваниях легких ( Д.Ю. Овсянников и соавт., 2006 г.). Наши данные (А.В.Кузнецова), касающиеся катамнестического наблюдения 27 недоношенных детей с периода новорожденности до 1 года и имевших клинические проявления БЛД с 3 — 4 недель жизни подтверждают это: БОС в дебюте БЛД констатирован у 13 (48,1%) на фоне текущей и повторной пневмонии, стенозирующего ларингита и трахеобронхита, клиника хронической дыхательной недостаточности на фоне рецидивирующего обструктивного бронхита (и его наиболее тяжелого варианта — бронхиолита) после снятия с ИВЛ в связи с тяжелой формой респираторного дистресс-синдрома у 14 (51,85%)пациентов, у 3 из них наблюдалась типичная клинико-лабораторная панорама БА.

Принципы терапии острой бронхиальной обструкции у детей:

1. При любой обструкции дыхательных путей важно как можно более раннее начало лечения.

2. Адекватная регидратация и (при необходимости) кислородная поддержка

3. Бронхолитическая терапия наиболее оптимальна в ингаляциях через небулайзер (в качестве препарата первого выбора — беродуал, представляющий собой комбинацию бета2-агониста (Фенотерола гидробромида) и холиноблокатора (Ипратропия бромида). 1 мл раствора для ингаляций содержит 20 капель беродуала; в 1 капле 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропия бромида. Необходимую дозу разводят в 2-4 мл физиологического раствора и ингалируют через небулайзер с неплотной маской. Разводить дистиллированной водой нельзя!

Дозы беродуала: Детям до 6 лет назначают на 1 ингаляцию: 0,5 мл (10 кап)

или 2 кап/кг массы, но не более 10 кап. Детям 6-14 лет назначают на 1 ингаляцию 0,5-1,0 мл (10-20 кап). Интервал между ингаляциями 4-6 час

При отсутствии небулайзера возможно ингалировать беродуал через спейсер.

Преимуществами новой бесфреоновой формы дозированного аэрозоля Беродуал® Н являются:

— улучшенная воспроизводимость дозы;

— проще техника ингаляции;

— нет охлаждающего действия фреона;

— более мелкий размер частиц.

Безусловно, в качестве бронхолитика могут быть использованы и другие симпатомиметики (сальбутамол и др.), как через небулайзер, так и в инъекциях (п/к, в/м) или внутрь.

Приводим собственные данные сравнительного клинического использования сальбутамола и беродуала в небулайзерной терапии БОС у детей с БЛД на первом году жизни (А.В.Кузнецова):

— на фоне применения сальбутамола у 13 больных детей длительность БОС составила 4,56+0,41 дня,

— применение беродуала у 14 детей, причем у 6 из них ранее был использован сальбутамол, способствовало сокращению длительности БОС до 3,14+0,35дней (р<0,05). В крайнем случае может быть использован и метилксантиновый препарат — эуфиллин (с известными предосторожностями).

У детей, особенно раннего возраста, беродуал всё же предпочтительнее других симпатомиметиков, поскольку он содержит комбинацию бета2-агониста (Фенотерола гидробромида) и холиноблокатора (Ипратропия бромида), влияющих на различные механизмы бронхоконстрикции.

Беродуал оптимален для борьбы с обструкцией любой этиологии, высоко эффективен, риск развития осложнений/побочных эффектов терапии максимально низок.

В соответствии с тяжестью состояния — кортикостероидная терапия: желательно ингаляционная — суспензия будесонида (пульмикорт) через небулайзер. Рекомендуемые дозы будесонида суспензии (пульмикорта) в ингаляциях: Дети 6 месяцев и старше -начальная дозировка 0,25-0,5 мг/сут, дозировка при поддерживающем лечении -0,25-2 мг/сут. Эффективность терапии обострений БА у детей (1,5 — 14 лет) при использовании Пульмикота суспензии достигается в более короткие сроки, чем при назначении системных стероидов (p<0,05). При этом весьма высоко эффективным и оптимальным является сочетание в одной небулайзерной ингаляции беродуала и пульмикорта.

При отсутствии возможности ингалировать кортикостероиды через небулайзер можно использовать ИКС через спейсер, преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) в инъекциях (в/м, в/в) или преднизолон внутрь. Следует воздержаться от применения горчичников и т.п. Всё шире в последнее время в качестве противовоспалительного средства при ОРВИ, в т.ч. с бронхообструктивным синдромом, в педиатрии используется фенспирид (эреспал).

Муколитическая терапия при обструкции у детей раннего и дошкольного возраста совершенно необходима, но имеет свои нюансы. Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты и требует сочетанного с бронхолитиками назначения отхаркивающих средств и обязательного увлажнения дыхательных путей. При этом использование антигистаминных (I поколения) и атропиноподобных средств у детей нецелесообразно, так как обладает «подсушивающим» слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эвакуацию. Наиболее современ- ными и эффективными муколитиками являются препараты на основе амброксола, в частности лазолван и амбробене.

Лазолван нашел особенную терапевтическую нишу применения у новорожденных и, в частности, у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) в тех случаях, когда нет реальной возможности введения сурфактанта в первые часы жизни, а также при БОС у новорожденных с риском БЛД. Так, средняя длительность пребывания новорожденных пациентов с РДС на ИВЛ, в комплексной терапии которых использован лазолван в форме ингаляций, была лишь на 2,82+0,91 дня больше, чем при использовании сурфактанта. (А.В.Кузнецова и соавт.,).

В последнее время довольно популярны комбинированные препараты, которые могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако, следует иметь ввиду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны.

Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно также использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.). Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации, противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.

Антибиотикотерапия применяется по строгим показаниям (лихорадка выше 38 град. более 2-3-х дней, выраженная интоксикация, невозможность исключить бактериальные осложнения, прежде всего пневмонию, бронхит). С профилактической целью у детей старше 2,5 лет возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств — ингаляционно фузафунжин . В реанимационных случаях необходима поддержка сердечной деятельности, коррекция электролитов, антикоагулянты (под контролем коагулограммы, ТЭГ). В раннем возрасте, как ни в каком другом, необходим учет и коррекция фоновых патологических состояний.

Если причиной обструкции явилась бронхиальная астма ребенок нуждается в профилактической (базисной) терапии, что решается специалистом в соответствии с характером и тяжестью течения болезни. В раннем возрасте с этой целью достаточно эффективны кетотифен, задитен, кромоны. При необходимости могут назначаться ИКС (флютиказон с 1 года, пульмикорт с 6 мес).

Безусловно, необходимо оздоровление домашней среды, исключение пассивного курения, контактов с причинно значимыми аллергенами, гипоаллергенная диета, индивидуальный график прививок, санация носоглотки, лечение сопутствующей аллергической (алл.ринит, атоп. дерматит) и иной патологии, всемерная профилактика ОРЗ (закаливание, адаптогены, иммунокорректоры), общеоздоровительные мероприятия (ЛФК, массаж и т.д.)

Ю.Л. Мизерницкий, А.В. Кузнецова

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава,

Казанская государственная медицинская академия

Мизерницкий Юрий Леонидович — профессор,. Руководитель отделения пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, главный детский пульмонолог Минздрава РФ.

Литература:
1. Звягинцева С.Г.Бронхиальная астма у детей.М.: Медгиз,1958.
2.Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Москва, 2006.

3.Овсянников Д.Ю.,Кузьменко Л.Г.,Зайцева Э.Г. Бронхолегочная дисплазия в хронической стадии у детей грудного и раннего возраста. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, в.6, Москва, 2006, с.8 — 15.