СТРИДОР у новорожденных и детей первого года жизни

Общие сведения

Стридором называется шипящее или свистящее, то есть шумное дыхание, которое вызвано турбулентными воздушными потоками в трахеи или гортани, то есть проходящими по дыхательным путям с суженными участками или в более редких случаях — при наличии инородных предметов, онкообразований, выростов, которые могут быть вызваны инфекционными агентами. Чаще регистрируется у детей раннего возраста в связи с ларингомаляцией – запозданием формирования хрящей гортани.
Стридор является симптомом дыхательной обструкции. Патологические состояния, проявляющиеся стридором, обычно является жизнеугрожающими и требует незамедлительной медицинской помощи, так как есть вероятность развития полной обструкции, дыхательной недостаточности и отеку легких.

Срочно к ЛОРу: тревожные симптомы

Лечение детских ЛОР-заболеваний важно осуществлять своевременно. Для детей характерно быстрое нарастание симптомов и стремительное присоединение осложнений. Поэтому, обнаружив у ребенка болезненные симптомы, не откладывайте визит к врачу. Какие из них наиболее опасны?

• резкое повышение температуры и боль в горле, ухе, носу;
• шумное дыхание, нарушение слуха;
• постоянная заложенность носа и жидкие, водянистые сопли;
• вязкие желто-зеленые выделения из носа;
• заложенность уха, прострелы, звон в ухе;
• заушное воспаление, гнойные выделения из ушей;
• изъязвление полости рта;
• отеки и сильное покраснение ротоглотки;
• у новорожденных — капризность, расстройства пищеварения, плохой сон, раздирание ушей.

Патогенез

В основе патогенеза стридора обычно лежит значительная обструкция гортани либо трахеи, обусловленная отечно-воспалительными процессами, попаданием в просвет инородных тел (обычно, пищи или болюса), развитием опухоли или другого патологического состояния. Это приводит к изменению разницы между внутригрудным и атмосферным потоком и создает турбулентные потоки воздуха.

Строение ротоглотки

Врожденный стридор у новорожденных, вызванный ларингомаляцией возникает при сложенном сворачивании в трубочку надгортанника и запаздывании развития хрящей гортани, их чрезмерной мягкости и податливости. Положение черпаловидно-надгортанных связок приближенное друг к другу с формированием неких ненатянутых парусов, что образует шум – чаще всего при вдохе благодаря колебаниям.

Для стридорозного дыхания характерно высокое сопротивление нормальному дыханию, потеря равномерного течения и потока воздуха (так называемой ламинарности). В результате возникают характерные звуки и вибрации, происходит высыхание слизистых оболочек в месте сужения просвета дыхательного пути и образование корок мокроты.

Лечение ЛОР-заболеваний

В подавляющем большинстве случаев ЛОР-заболевания у детей носят бактериальный или инфекционный характер.

Медикаменты

Используют антибиотики, противовирусные, противоотечные, противовоспалительные, обезболивающие препараты местного (капли, мази) или общего (внутрь) действия.

Параллельно назначают иммуноукрепляющие препараты и витамины.

Ингаляции и физиотерапия

Методы введения лекарственных средств в организм через вдох или при помощи физического воздействия (тока, лазера, магнита, радиоволн либо их комбинации). Эффективно стимулируют защитные силы организма на борьбу с болезнью.

Хирургическое вмешательство

Когда консервативные методы неэффективны, назначают операцию. Удаляют миндалины, аденоиды, юношескую ангиофиброму. Избавляться от этих образований следует по совету врача. Промедление может приводить к разрастанию структур, и тогда избавиться от них на 100% уже проблематично — будут рецидивы.

Лечите детские ЛОР-заболевания вовремя у наших специалистов. Помните о том, что отсрочка визита к врачу чревата осложнениями на мозг ребенка и перетеканием заболевания в хроническую форму. А хронические болезни уха-горла-носа лечить проблематично. Заметили симптомы? Запишитесь на прием к отоларингологу Бест Клиник или вызовите специалиста на дом. Наши доктора придут на помощь в любой день недели!

Классификация

Стридор может отличаться по звуковысотности, громкости и от того, в какой фазе дыхания он возникает. Инспираторный — происходит на вдохе, экспираторный – на выдохе, а также бывает двухфазный.

Отдельной разновидностью является внегрудной тип стридора у деток со слабым каркасом грудной клетки (не способным защитить от спадения) и слишком податливыми дыхательными путями, при этом происходит их сужение из-за разницы между атмосферным давлением и малым давлением воздуха в дыхательных ходах непосредственно за сужением.

Причины

В 87 % случаев наблюдается врожденный стридор у детей до года, вызванный врожденными аномалиями развития дыхательных ходов. Приобретенное патологическое состояние стридора обычно является результатом таких процессов как:

• попадание инородных предметов при вдыхании, к примеру, пищевого болюса или мелких деталей игрушек во время детских игр;
• ожог или вдыхание дыма;
• онкообразования в гортани, пищеводе либо трахеи, чаще при развитии плоскоклеточного рака;
• врожденные пороки сердца либо опухоли средостения;
• инфекции, приводящие к эпиглотиту, паратонзиилярному и заглоточному абсцессу, дифтерийному, тубёркулёзному, сифилитичёскому, гриппозному крупу или папилломатозу гортани, постравматической энцефалопатии, арахноидиту, бульбарному или псевдобульбарному синдрому;
• отек дыхательных путей, который имеет неинфекционную природу, а токсическую или аллергическую;
• продолжительная интубация и развитие подсвязочного стеноза, в более редких случаях — подсвязочной гемангиомы;
• наличие сосудистых колец, сдавливающих трахею;
• развитие тиреоидита или опухолей щитовидной и вилочковой желез;
• тетания;
• паралич голосовых складок или гортани;
• послеинтубационный период или парадоксальные движения на вдохе, вызывающие ларингоспазм.

Симптомы

Существует множество сравнений и описаний врожденного стридора – напоминающие воркование голубей, мурлыканье кошек, кудахтанье курицы и т.д. Однако, в большинстве случаев звук преходящий, свистящий и звонкий. Причем голос у ребенка такой же звонкий, чистый, общее самочувствие нормальное, дыхание практически не затруднено (в некоторых случаях может быть затруднен вдох), процесс сосания – нормальный.

К другим симптомам, сопутствующим стридору, относится:

• звонкий кашель, обладающий металлическим оттенком;
• слюнотечение;
• охриплый голос;
• наличие таких признаков дыхательной недостаточности как одышка, сопровождающаяся втяжением межреберий и участием вспомогательных мышц;
• беспокойство;
• учащенное дыхание и сердцебиение;
• угнетенность и тревожность;
• нарастание обструкции может привести к цианозу.

Для уменьшения интенсивности звука достаточно перенести ребенка в более теплое помещение или положить на живот. Также стридор у грудничков стихает во время сна, но увеличивается, если ребенок выполняет физические нагрузки, кричит, нервничает или закашлялся. Если происходит нормальный рост и развитие хрящей гортани, то ближе к году стридор может самопроизвольно пройти, в противном случае – стридор у детей может проявляться и в покое, что требует незамедлительной госпитализации.

Экпираторное стридорозное дыхание может усиливаться при прогрессировании отечно-воспалительного сужения бронхов и повышении форсированности выдоха.

Поражения дыхательных путей у ребенка

Проявления ОРВИ ( ринит, фарингит и др.), как и хронические очаги инфекции (гайморит, тонзиллит, аденоидит), могут иметь непосредственную связь с более глубокими процессами в бронхах и легких. Бледность слизистой оболочки носа, сенной насморк либо хронический аллергический ринит (консультация детский аллерголог поликлиника «Маркушка») характерны для больных с респираторной аллергией. Затруднение носового дыхания часто бывает следствием разрастания аденоидных вегетаций, реже — искривления носовой перегородки. Ребенок имеет характерное выражение лица, его рот приоткрыт, могут быть периорбитальные тени, в последующем может наблюдаться деформация лицевого черепа.

Степень нарушения носового дыхания можно определить по способности ребенка дышать с закрытым ртом, а также (у старших детей) по скорости струи воздуха, выдыхаемого через одну ноздрю, ощущаемой рукой обследующего.

Охриплость голоса или его осиплость может возникать при различных состояниях.

Афония у детей, ребенка, причины

Наиболее выраженной и тяжелой формой является афония. Основными причинами афонии являются следующие.

Острая инфекция слизистой оболочки гортани, острый вирусный ларингит, «ложный» круп (вирусный стенозирующий ларинготрахеит), дифтерийный круп. Прививка от дифтерии детям — детский медицинский .

Хронические инфекции: хронические синуситы и бронхиты, туберкулез гортани.

Изменения голосовых связок иного характера: обусловленные сухостью дыхательных путей (при преимущественном дыхании через рот); синдромом крупа (вследствие сильного загрязнения воздуха, прежде всего раздражающими газами), невоспалительного отека слизистой оболочки дыхательных путей (при заболеваниях, сопровождающихся гипопротеинемией, гипотиреозом, при котором гипотиреоидный отек голосовых связок обусловливает хриплый, низкий «хрюкающий» голос); опухолями голосовых связок, (преимущественно папилломами, узелками); параличом голосовых связок, например при поражении возвратного нерва или функциональных нарушениях (фонастения).

Нефизиологические взаимоотношения при образовании звука приводят к перенапряжению голосовых связок, голос как бы «перехватывает». После длительного разговора появляются охриплость и утомление.

Так называемая истерическая афония редко наблюдается у детей и легко распознается, так как голос у ребенка становится беззвучным, но при кашле слышны ясные и четкие звуки. Причины психогенной афонии следует искать в актуальных для ребенка жизненных проблемах.

Стридор у ребенка, детей

Стридор — дыхательный шум, который возникает при прохождении воздушного потока через суженный участок дыхательных путей. Стридор всегда указывает на сужение дыхательных путей. Он может быть в фазе вдоха (инспираторный стридор), в фазе выдоха (экспираторный стридор) или в обеих фазах дыхания (смешанный стридор). Во всех случаях стридор указывает на серьезные затруднения дыхания и служит признаком диспноэ.

Острая обструкция верхних дыхательных путей у ребенка, детей

Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие сужения гортани и бронхов — самая частая причина острой дыхательной недостаточности у детей. К частому возникновению ее предрасполагают следующие факторы: узкие дыхательные пути, рыхлая клетчатка подсвязочного пространства гортани, склонность детей к ларингоспазму, относительная слабость дыхательных мышц. В подсвязочном пространстве при вирусных поражениях, аллергических состояниях, травматизации быстро возникает отек и прогрессирует угрожающий жизни стеноз. На фоне узких дыхательных путей у детей раннего возраста отек в 1 мм приводит к сужению просвета до 50 %.

К развитию синдрома обструкции верхних дыхательных путей предрасполагают также атопическая, экссудативно-катаральная и лимфатическая аномалии конституции, загрязненный воздух (в том числе пассивное курение), железодефицитные состояния, паратрофия. Основной причиной являются вирусные инфекции, реже — бактериальные.

Этиологические факторы вызывают катаральные (вирусы), отечные (аллергия), отечно-инфильтративные (вирусы, аллергия, химические и физические агенты), фибринозные и фибринозно-гнойные (дифтерия, стрептококки), язвенно-некротические (дифтерия, стафилококки и другие бактерии) изменения слизистой оболочки гортани.

Инспираторный стридор у ребенка, детей

Инспираторный стридор наблюдается при изменениях со стороны дыхательных путей: сужение полости носа, сужение глотки перед входом в гортань, сужение в области гортани.

Смешанный, инспираторный и экспираторный, стридор может указывать на трахеобронхит.

Острый стенозирующий ларинготрахеит у ребенка, детей

Наиболее частой причиной высокой обструкции дыхательных путей у детей является острый стенозирующий ларинготрахеит, имеющий вирусную (вирус парагриппа, аденовирус и др.) или сочетанную вирусно-бактериальную (стафилококк или кишечная палочка) этиологию.

Стеноз гортани у ребенка, детей: четыре степени

Различаются четыре степени стеноза гортани. I степень (компенсированный круп) характеризуется охриплостью голоса до афонии, сухим, лающим, навязчивым, упорным кашлем. Инспираторная одышка, стридор, дыхательная недостаточность возникают у больного при нагрузке (крик, плач, кормление, кашель и т.д.). В покое одышки нет, тахикардия соответствует лихорадке.

Для II степени (неполной компенсации) наряду с охриплостью голоса и лающим кашлем характерны стридорозное дыхание, слышимое «на расстоянии», инспираторная одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, мягких тканей шеи), которая резко усиливается при нагрузке.

При III степени (декомпенсированный круп) общее состояние тяжелое, беспокойство сменяется периодами адинамии, вялости, заторможенности. Наблюдаются выраженная дыхательная недостаточность, появляются признаки сердечной недостаточности (цианоз губ, кончика языка, носа, пальцев, увеличение печени, застойные явления в легких, аритмия, снижение АД).

IV степень (асфиктическая) характеризуется бледно-цианотичными кожными покровами, периодически усиливающимся цианозом, аритмичным, парадоксальным дыханием, брадикардией, артериальной гипотензией, остановкой сердечной деятельности и дыхания. Только ИВЛ в комплексе с реанимационными мероприятиями по поддержанию сердечной деятельности могут сохранить жизнь.

В основе острого аллергического отека гортани у ребенка, детей лежат анафилактические реакции

В основе острого аллергического отека гортани лежат анафилактические реакции, состояние характеризуется острым началом, обычно ночью, повторными приступами, чаще в весенне-летний период. В большинстве случаев развивается у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. Лихорадка и интоксикация отсутствуют.

Эпиглоттит у ребенка, детей: инфекционное поражение надгортанника

Эпиглоттит представляет собой инфекционное поражение надгортанника и прилежащих тканей и характеризуется постепенным началом, интоксикацией с гипертермией до 40 град. С, тахикардией, беспокойством. Чаще болеют дети в возрасте 3-7 лет. Не следует на дому пытаться осмотреть гортань, грубо дотрагиваться до корня языка ложкой, шпателем, так как это может вызвать остановку дыхания. Транспортировку детей с подозрением на эпиглоттит осуществляют только в положении сидя.

Инородные тела гортани и трахеи у ребенка, детей

Инородные тела гортани и трахеи — одна из наиболее частых причин асфиксии и внезапной декомпенсации дыхания. Чаще всего инородные тела наблюдаются у детей в возрасте 1-3 лет, у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек. Особенно велик риск аспирации небольших предметов, таких как семечки, орехи, камешки и др. При аспирации в дыхательные пути могут попадать пища, желудочное содержимое при рвоте или пассивном затекании (регургитации) у детей первых месяцев жизни, недоношенных, при глубоких комах. Ребенок может также вдохнуть куски твердой пищи, в результате чего возможно молниеносное развитие асфиксии. Примерно в половине случаев инородные тела локализуются в трахее и могут перемещаться от подсвязочного пространства до бифуркации трахеи, вызывая периодические приступы удушья. При локализации инородного тела в бронхах может происходить рефлекторный спазм бронхиол, приводящий к внезапному появлению признаков бронхиальной обструкции с резким удлинением выдоха.

Инородное тело дыхательных путей, как правило, сопровождается появлением острого приступообразного, часто мучительного кашля, удушья и резкого беспокойства у здорового ребенка. Аспирацию инородного тела следует предполагать также при внезапном появлении свистящего дыхания или длительного, необъяснимого кашля, при локальном ателектазе или вздутии на рентгенограмме. Типичными осложнениями аспирации инородных тел являются трахеобронхит, пневмония, ателектаз, а при длительном их сохранении — бронхоэктатическая болезнь. Окружающие взрослые, иногда с точностью до минут, отмечают появление у ребенка внезапной одышки или удушья, кашля, рвоты, цианоза или покраснения лица со слезами на глазах. Важно выяснить, не были ли доступны ребенку мелкие предметы, твердые пищевые продукты и др. При подозрении на инородное тело дыхательных путей ребенку оказывают немедленную медицинскую помощь (детский отоларинголог — детская клиника «Маркушка»).

Истинный круп при дифтерии у ребенка, детей

Истинный круп при дифтерии обусловлен образованием фибринозных пленок на голосовых связках, проявляется грубым лающим кашлем, который теряет звучность, развиваются полная афония и затруднение дыхания. Часто начинается с ангины с наличием на миндалинах плотного грязно-серого налета с неприятным запахом, значительного отека зева. Характерны интоксикация, увеличение и отечность подчелюстных лимфоузлов, отек подкожной клетчатки шеи.

Заболевания ребенка, детей с нарушением глотания и появлением дыхательной недостаточности из-за поражения лимфатического аппарата и подкожной клетчатки шеи

Существует также группа заболеваний, при которых преимущественно нарушаются процессы глотания и вторично возникает дыхательная недостаточность из-за поражения лимфатического аппарата и подкожной клетчатки шеи. Это заглоточный и паратонзиллярный абсцессы, инфекционный мононуклеоз, ангина Людвига.

Односторонний отек нёбных миндалин, гиперемия, набухание нёбных дужек наряду с интоксикацией, лихорадкой, саливацией, болью при глотании характерны для паратонзиллярного абсцесса. Сходную симптоматику дает заглоточный абсцесс, но при осмотре зева отмечаются отек, гиперемия и выбухание задней стенки глотки.

Обструктивное затруднение дыхания у ребенка во сне: частая жалоба родителей

Обструктивное затруднение дыхания у ребенка во сне — частая жалоба родителей. Оно сопровождается периодическим ночным храпом, дыханием через открытый рот, появлением во сне периодического втягивания межреберий, надключичных ямок, подвздошной области, энурезом, необычными позами и другими расстройствами сна. Обычно причиной таких расстройств являются увеличенные миндалины кольца Пирогова-Вальдейера. Причиной обструктивного затруднения дыхания во сне могут быть также воронкообразная грудь, дефекты прикуса. Днем у детей могут быть сонливость, головные боли, рассеянность.

Экспираторный стридор у ребенка, детей

Экспираторный стридор обычно возникает при сужении бронхов, при тяжелом спастическом бронхите, бронхиальной астме, аспирации инородного тела, сдавлении бронхов увеличенными лимфатическими узлами и злокачественными неходжкинскими лимфомами в области корней легких.

Синдром острой бронхиальной обструкции у ребенка, детей

Синдром острой бронхиальной обструкции легче возникает у детей раннего возраста, так как просвет бронхов у них существенно уже, чем у взрослых. В генезе синдрома играют роль отек стенки бронхиол, обтурация бронхов скопившимся секретом, слизью, гнойными корками (дискриния) и, наконец, спазм бронхиальной мускулатуры.

У детей первых трех лет жизни синдром острой бронхиальной обструкции почти всегда обусловлен воспалительным отеком слизистой оболочки бронхиол (бронхиолит).

Бронхиальная астма у детей первых лет жизни

При бронхиальной астме у детей первых лет жизни бронхоспазм выражен минимально, нарушение бронхиальной проходимости возникает в результате отека слизистой оболочки бронхов и гиперкринии. Приступу обычно предшествует период предвестников, характеризующийся насморком, кашлем, слезотечением, нередко кратковременной субфебрильной температурой тела. Во время приступа над легкими выслушиваются не только сухие, но и разнокалиберные влажные хрипы. Чем старше ребенок, тем большую роль в генезе приступа играет бронхо-шасгический компонент. При этом укорачивается период предвестников, одышка приобретает отчетливо экспираторный характер, а над легкими при аускультации сухие свистящие хрипы превалируют над жужжащими и влажными.

Анализы и диагностика

Обследование начинают со сбора анамнеза и физикального осмотра. При этом важно обнаружить причину и уровень обструкции в дыхательных ходах. Благодаря высоте стридора и его связи с фазами дыхания удается определить место локализации обструкции:

• если звучание стридора высокое, то сужение просвета гортани находится на уровне голосовых связок;
• низкое — сужение скорее локализовано выше голосовых складок в области гортаноглотки или верхнего отдела гортани;
• при средней высоте стридора скорее всего обструкция расположена ниже голосовых связок;
• если стридор происходит на вдохе, то обструкция обычно локализована выше места выступления голосовых складок, когда стридор возникает на выдохе — она обычно ниже;
• когда стридор двухфазный, то это может быть свидетельством расположения обструкции в месте голосовых складок либо подсвязочного аппарата гортани.

Для получения более полной картины и определения характера структурных изменений в дыхательных путях проводят фиброскопию, прямую ларингоскопию под наркозом, трахеобронхо- либо эзофагоскопию, рентгенографию шеи и грудной клетки, бронхоскопию, КТ и МРТ.

Стридор у детей

Чаще всего причиной стридора, возникающего непосредственно после рождения является трахео(ларинго)маляция либо трахеобронхомаляция.

Анатомические изменения при ларингомаляции представляют собой стеноз гортани, наличие добавочных складок слизистой оболочки, западание в гортань мягкого надгортанника из-за подтянутых черпаловидных хрящей или подтягивающихся наверх на вдохе. В других случаях смешанной формы ларингомаляции черпалонадгортанные складки могут быть укорочены и в просвет дыхательных ходов западет не только надгортанник, но и черпаловидные хрящи. Для ларингомаляции характерно «доброкачественное» течение с самопроизвольным разрешением в возрасте примерно 1,5-2 года. У мальчиков это отклонение встречается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Клиническая картина

Выявить стридор можно по наличию следующей клинической картины:

• Свистящее дыхание. Это главный признак, который наблюдается при осуществлении как выдоха, так и вдоха. Шум во время выдоха является характерной чертой экспираторного вида стридора, во время вдоха – инспираторного, при патологии смешанной формы шум присутствует постоянно.
• В расслабленном состоянии шумы уменьшаются. Если ребенок плачет, кашляет, лежит на спине – увеличиваются. Возможно появление шума даже во время сна.
• Патология не влияет на общее состояние грудничка, не уменьшает его активность.

Возможен переход стридора в острую форму, которая определяется по следующей симптоматике:

• ребенок дышит более глубоко и часто;
• младенец проявляет беспокойство, вызванное недостатком воздуха;
• затрудняется вдох – данное состояние вызывается ларингоспазмом;
• между ребрами отмечается втягивание кожи внутрь при совершении вдоха.

Тяжелую стадию стридора, которая является угрозой жизни ребенка, возможно определить по следующим признакам:

• Стридор у детей: лечение, симптомы, причины, признаки

• повышение артериального давления;
• беспокойство ребёнка;
• синюшная кожа.

Острая и тяжелая форма требуют немедленной госпитализации и срочного врачебного вмешательства.

Диета при стридоре

Диета при туберкулезе легких

• Эффективность: нет данных
• Сроки: нет данных
• Стоимость продуктов: 1900-2000 руб. в неделю

Диета при нарушениях дыхательной системы должна быть высокобелковой и высоковитаминной. Энергетическая ценность возможна в пределах 200-2900 калорий в зависимости от особенностей организма.

При этом важно, чтобы присутствовали все необходимые нутриенты;

• полноценные белки (110-120 г) – наиболее предпочтительное содержание в мясе птицы и телятине;
• жиры (80-90 г) – источниками которых является семена, орехи, нерафинированные мала и рыба;
• клетчатка и углеводы (250-330 г) — содержится во фруктах, овощах и зелени, рекомендовано обогатить рацион яблоками, грушами, апельсинами, манго, помидорами, огурцами, цуккини, баклажанами, а также ягодами – клубника, голубика, смородина, малина и пр.;
• витамины А, В, С – богаты отвары шиповника, печень, отруби, цитрусовые, морковка и все возможные желтые овощи и фрукты.

Под запретом находятся все синтетические вещества и продукты.