Серповидно-клеточная анемия относится к группе генетических нарушений, влияющих на гемоглобин. Заболевание может быть опасно для жизни, но существуют способы справиться с симптомами. Эритроциты содержат гемоглобин, который доставляет кислород в ткани организма. При серповидно-клеточной анемии эритроциты имеют С-образную форму (как серп) и липкие. В результате эритроциты могут блокировать сосуды и не способны эффективно доставлять кислород, проявляясь различными симптомами.
Согласно Справочнику
Genetics Home, серповидно-клеточная анемия непропорционально поражает «людей, чьи предки происходят из Африки; средиземноморских стран, таких как Греция, Турция и Италия; Аравийского полуострова; Индии и испаноязычных регионов Южной Америки, Центральной Америки и некоторых частей Карибского бассейна».
Типы
Существует несколько различных типов серповидно-клеточной анемии. К основным типам относятся:
- HbSS
— Серповидно-клеточная анемия (гомозиготность по аномальному HbS): человек наследует два гена, по одному от каждого родителя, отвечающих за серповидно-клеточную анемию. У него будет серповидно-клеточная анемия, которая является самым тяжелым типом серповидноклеточной анемии. - HbSC – двойное гетерозиготное (компаунд-гетозиготное) носительство двух аномальных гемоглобинов HbS и HbC
: человек наследует серповидно-клеточный ген от одного из родителей. От другого родителя наследуют ген, который приводит к другому типу аномального гемоглобина. Данное заболевание, как правило, менее серьезно. - Серповидно-клеточная бета-талассемия HbS
: человек наследует серповидно-клеточный ген от одного родителя и ген бета-талассемии, другого типа анемии, от другого родителя. - Носительство признака серповидно-клеточной анемии
: если у человека есть только один ген, у него не будет серповидно-клеточной анемии, но он может передать этот ген своим детям.
Серповидно-клеточная анемия может поражать любого, но чаще встречается у чернокожих людей. Серповидно-клеточная анемия более вероятна в районах, где распространена малярия. Тем не менее, пациенты с серповидно-клеточной анемией имеют более низкий риск некоторых тяжелых видов малярии.
Распространенность заболевания
Этническое смешение населения в США привело к распространенности болезни — 1 случай на 5000 населения. Мутации выявляются по данным статистики у одного малыша негроидного происхождения на каждые 500 родившихся.
Установлена высокая заболеваемость в зонах, представляющих эпидемиологическую опасность по малярии (Африка, Индия, страны Средиземноморья). До 1/3 потомков выходцев из южной Африки имеют измененные гены. Люди, содержащие в крови гемоглобин S, не заражаются малярией, им не опасен малярийный плазмодий.
Серповидноклеточная анемия — симптомы
Если клетки организма не получают достаточного количества кислорода, развиваются различные симптомы и осложнения. Это может произойти в любом возрасте, и симптомы будут различаться у разных людей. Серповидные клетки разрушаются легче, чем здоровые эритроциты. Это может привести к снижению уровня красных кровяных телец (эритроцитов), известному как анемия.
Ранние симптомы могут включать:
- желтуха, или пожелтение кожи и белков глаз
- усталость
- боль и отеки в руках и ногах
Дальнейшие симптомы и осложнения могут включать:
- эпизоды боли
- отеки в руках и ногах
- острый грудной синдром
- потеря зрения
- увеличенная селезенка
- язвы ног
- инсульт
- тромбоз глубоких вен
- повреждение печени, сердца или почек
- желчнокаменная недостаточность (у молодых людей)
- бесплодие (у мужчин)
- легочная гипертензия, которая представляет собой высокое кровяное давление в кровеносных сосудах, питающих легкие
- сердечная недостаточность
- повреждение костей и суставов, которое возникает из-за низкого кровоснабжения
- высокий риск инфекций, которые могут иметь тяжелые симптомы
- лихорадка
Основные симптомы и осложнения серповидно-клеточной анемии:
- Боль
: во время болевого эпизода серповидные клетки закупоривают и препятствуют притоку крови к какой-либо части организма. Боль может варьироваться от легкой до сильной и может длиться в течение любого периода времени. - Инфекции
: люди с серповидно-клеточной анемией могут иметь высокий риск тяжелого течения COVID-19, независимо от возраста. - Грудной синдром
— включает боль в груди, кашель, лихорадку и затрудненное дыхание. - Увеличенная селезенка
: отмечается слабость, побледнение губ, учащенное дыхание и сердцебиение, жажда и боль в животе.
При появлении любого из перечисленных выше симптомов человек нуждается в неотложной медицинской помощи.
У младенцев
Поскольку человек наследует заболевание, симптомы серповидно-клеточной анемии наблюдаются еще до рождения. Обычный анализ крови при рождении покажет, присутствует ли это состояние. В тяжелых случаях у ребенка может развиться апластический криз, при котором костный мозг перестает вырабатывать эритроциты, что приводит к тяжелой анемии. Ребенок может иметь увеличенную селезенку. Симптомы включают плохой аппетит и вялость.
Как измененные свойства гемоглобина влияют на кроветворение?
Гемоглобин S образует кристаллические цепочки, которые изменяют форму эритроцита на серповидную, делают его похожим на полулуние. В подобном виде он:
- теряет способность связывать молекулу кислорода и переносить ее по кровяному руслу;
- подвергается повышенному распаду в селезенке, поскольку длительность «жизни» клеток укорачивается;
- нестойкий к гемолизу (растворяется в крови под действием ферментов).
Нарушенная транспортировка проявляется тканевой гипоксией внутренних органов. В костный мозг постоянно поступают «запросы» на синтез нормального глобина, поэтому травмируются основные стволовые клетки, из которых развиваются лейкоциты и тромбоциты.
Серповидноклеточная анемия — диагностика
Скрининг новорожденных включает в себя простой анализ крови для выявления серповидно-клеточной анемии и носительства признака серповидно-клеточной анемии. Если анализы покажут, что у ребенка серповидно-клеточная анемия, врачи будут следить за ним в течение долгого времени. Анализы также доступны до родов, начиная с 8-10 недель беременности.
Если человек с наличием в семейном анамнезе серповидно-клеточной анемии планирует иметь детей, то может обратиться к генетическому консультанту и пройти генетическое тестирование, чтобы выяснить, имеется ли вероятность того, что его дети будут иметь это заболевание.
Симптоматика в периоде разгара заболевания
В разгаре болезни гемолитическая анемия проявляется постоянно. В костном мозге трубчатых костей происходит разрастание мозгового вещества, из-за чего изменяется строение скелета. Пациенты имеют типичные изменения:
- удлиненный («башенный») череп и четкими выпуклостями лба;
- искривление позвоночника;
- тонкие кости.
Компенсаторная активизация синтеза гемоглобина в печени и селезенке приводит к их резкому увеличению, тромбозу региональных сосудов, гемосидерозу (повышенному отложению железа) в ткани поджелудочной железы, сердца, печени. Это способствует развитию желчекаменной болезни, цирроза, сахарного диабета.
В почках при серповидноклеточной анемии тромбируются мелкие артерии клубочков, снижается фильтрация, что приводит к почечной недостаточности с накоплением шлаков и азотистых веществ.
Неврологические симптомы проявляются нарушенным мозговым кровообращением (инсульт) с параличами или парезами мышечных групп, черепно-мозговых нервов.
Типичны трофические изменения в виде незаживающих язв на стопах и голенях, связанные с тромбозом артерий ног.
Пациенты выдерживают этот период до пяти лет. При этом летальность самая высокая.
Серповидноклеточная анемия — лечение
Медикаментозное лечение
Следующие препараты могут снизить риск осложнений:
- Гидроксимочевина
(Гидреа): помогает обеспечить снабжение организма кислородом. Его небезопасно использовать во время беременности. Исследования не доказали преимущества этого препарата у детей младше 9 месяцев. - L-глютамин пероральный порошок
(Эндари): помогает уменьшить количество серповидных клеток и подходит с 5-летнего возраста. - Вокселомотор
(Оксбрита): повышает уровень здорового гемоглобина. Подходит с 12-летнего возраста. - Кризанлизумаб-tmca
(crizanlizumab-tmca): уменьшает боль, предотвращая прикрепление клеток крови к кровеносным сосудам. Подходит с 16-летнего возраста.
Профилактика инфекций
Врачи рекомендуют взрослым и детям принимать меры предосторожности, чтобы снизить риск инфицирования. К ним относятся:
- регулярное мытье рук
- держаться подальше от рептилий, таких как черепахи, так как они могут переносить сальмонеллу
- получать прививки от гриппа, пневмококковой инфекции и менингококковой инфекции
Врач может назначить пенициллин или другой антибиотик детям в возрасте до 5 лет.
Переливание крови и трансплантация стволовых клеток
Людям с тяжелыми симптомами может потребоваться переливание крови или пересадка стволовых клеток. Переливание крови может быть необходимо, если у пациента тяжелая анемия, увеличенная селезенка, инфекции или другие осложнения.
Трансплантация стволовых клеток с использованием клеток от здорового донора может вылечить серповидно-клеточную анемию, но может быть рискованно. Кроме того, стволовые клетки должны быть точно подобраны.
Различные виды гемолитических кризов
Гемолитические кризовые состояния различаются по ведущему симптому, поэтому принято выделять типы:
- тромботический — приводящий к тромбозам сосудов, инфарктам органов;
- гемолитический — превалирует развитие гемолиза, желтуха, снижение гематокрита в крови, рост билирубина;
- апластический — на фоне угрожающего падения гематокрита инфекция вызывает угнетение костномозгового кроветворения, повышенный расход фолиевой кислоты;
- секвестрационный — в крови общее угнетение клеточного ростка, резкое увеличение и болезненность печени и селезенки.
Более редкий вид — острый грудной синдром. Он характеризуется внезапным повышением температуры тела, болями в грудной клетке, одышкой. На рентгенограмме обнаруживаются множественные инфильтраты в легких.
Продолжительность кризов может составлять до месяца.
Образ жизни
Многие люди с серповидно-клеточной анемией могут жить полноценной и активной жизнью, особенно если принимают меры для уменьшения последствий данного состояния. Меры образа жизни, которые могут помочь, включают:
- регулярные медицинские осмотры
- выпивать от 8 до 10 стаканов воды в день
- не переохлаждаться и не перегреваться, так как это может спровоцировать кризис
- заниматься физической активностью, но и получать достаточный отдых
- соблюдение здоровой диеты.
Научная статья по теме: Генная терапия поможет вылечить серповидноклеточную анемию.
Клинические проявления начального периода
Симптомы при серповидноклеточной анемии выражены сильнее при высоком содержании гемоглобина S в крови. Они проявляются двумя механизмами:
- повышенным тромбообразованием в мелких сосудах;
- проявлениями гемолиза, разрушения эритроцитов.
В начальный период болезни поражается система костномозгового кроветворения и артерий, питающих кости. Появляются симптомы:
- боли в костях сначала ноющие, затем очень интенсивные, требующие введения аналгетиков;
- опухание ног, суставов;
- повышенная тревожность пациента;
- присоединение инфекции может привести к остеомиелиту.
Серповидноклеточная анемия протекает в виде кризов, они носят название гемолитических. Провоцируются любой острой инфекцией. Отсутствие возможности быстрого восстановления синтеза эритроцитов приводит к летальному исходу.
Другие варианты:
- секвестрация (депонирование) крови в печени и селезенке, при отсутствии гемолиза появляются боли в животе, резкое увеличение этих органов, типично падение артериального давления;
- тромбоз легочной артерии вызывает инфаркт легкого, если нарушение свертываемости возникает на уровне пульмональных сосудов.
Механизм заболевания.
У лиц с серповидноклеточной анемией большинство эритроцитов крови сохраняет обычную дисковидную форму. Однако в определенных обстоятельствах, а именно при недостатке кислорода, их форма изменяется. Они становятся удлиненными, остроконечными и жесткими, что препятствует их свободному перемещению по сосудистому руслу и приводит к закупорке кровеносных сосудов, особенно самых мелких. Из-за недостаточного кровоснабжения тканей в них начинаются процессы распада и воспаления, вызывающие боль и функциональные нарушения. Чаще всего боль возникает в конечностях, животе, пояснице или в голове. К наиболее часто поражаемым органам относятся легкие, кости, селезенка, почки, сердце и мозг.
Помимо причудливой формы, серповидные клетки характеризуются меньшей, чем у нормальных, прочностью и меньшей продолжительностью жизни. Поэтому у больных серповидноклеточной анемией, несмотря на повышенную скорость образования эритроцитов, содержание гемоглобина снижено. Они выглядят анемичными, а часто и несколько желтушными (из-за быстрого распада эритроцитов). В детстве и юности замедлены рост и созревание. Больные чрезвычайно восприимчивы к любой инфекции; хуже переносят нарушения питания и обезвоживание, поскольку почки теряют способность задерживать воду; хирургические операции и роды сопряжены с большей опасностью. Следует подчеркнуть, что осложнения и кризы возникают лишь время от времени. Даже у самых тяжелых больных бывают длительные периоды, когда они чувствуют себя относительно здоровыми и могут вести нормальный образ жизни.
Можно ли предупредить болезнь?
Профилактики поражения хромосом не существует. Супруги, знающие о наличии в семье случаев заболевания, должны проконсультироваться по поводу предстоящей беременности в генетической консультации. Расчетный риск появления гомозиготного наследника ставит под вопрос возможность иметь ребенка.
При рождении гетерозиготного малыша необходимо:
- обеспечить его правильным питанием с достаточным содержанием фолиевой кислоты;
- следить за усиленным потреблением жидкости;
- беречь от инфекций.
Все начальные проявления необходимо срочно лечить. Тогда возможно более легкое течение серповидноклеточной анемии.
Диагностика
При обследовании больного в начальном периоде следует обратить внимание на скудность проявлений при выраженных жалобах на боли во время кризов. Диагностика заболевания основана на исследованиях крови. В анализах обнаруживают:
- низкое содержание гемоглобина, особенно во время гемолитических кризов (менее 80 г/л);
- ретикулоцитоз достигает 15%;
- цветной показатель нормохромный;
- лейкоцитоз высокий — до 20 х 109/л;
- повышен билирубин, сывороточное железо.
При исследовании эритроцитов находят тельца Жолли (кольцевидные ядра), с помощью электрофореза подсчитывают количественный состав разных видов гемоглобина.
Под микроскопом видны серповидные формы клеток
Серповидную форму эритроцитов выявляют еще специальной пробой с помещением капли крови под покровное стекло и полным прекращением доступа воздуха (замазывание краев вазелином). Такие условия имитируют условия гипоксии и вызывают преобразование клеток крови.
Для определения формы наследования болезни требуются сложные генетические анализы.
Лечение и прогноз
Основные принципы терапии при серповидноклеточной анемии заключаются в:
- достаточном обезболивании;
- введении жидкости;
- снижении кислотности крови (ацидоза);
- введении фолиевой кислоты;
- лечении присоединившейся инфекции;
- симптоматической терапии (противосудорожные препараты, витамины).
Переливание крови не имеет решающего значения, поскольку доказано, что она еще более повышает вязкость и усиливает тромбообразование.
Специальных лекарств, влияющих на синтез гемоглобина, пока не имеется, фолиевая кислота помогает кроветворению
Этот вид малокровия на современном уровне считается неизлечимой болезнью. Средняя продолжительность жизни пациентов-мужчин — 42 года, у женщин — 48 лет.
Диагностика имеет значение для лечения других сопутствующих заболеваний у этой группы больных. Это помогает в предотвращении кризов и продлении жизни пациенту. Иногда удается предотвратить тяжелый криз при ухудшении состояния введением жидкости и антибиотиков в первые сутки.
Клинические особенности у пациентов разного возраста
Врачи сталкиваются с разными проявлениями серповидноклеточной анемии у детей и взрослых.
В период новорожденности — до трехмесячного возраста ребенок ничем не отличается от остальных детей, вес прибавляет нормально. Первыми симптомами бывают припухлость и болезненность кистей рук и стоп. В 6 месяцев часто развивается дактилит (воспаление отдельных пальцев рук и ног). К году выявляется слабость в ногах, искривление голеней, нежелание малыша ходить. Ребенок бледен, кожа с желтушным оттенком.
Клиника связана с тромбозом мелких капилляров, нарушением кровотока в конечностях. Тромбы рассасываются самостоятельно, но необходима помощь в снятии болей. Серьезные осложнения вызываются присоединением инфекции. Резко возрастает риск сепсиса и гибели ребенка.
Воспаление пальцевых фалангов более характерно для детей
После 5-ти лет и в школьном возрасте вероятность сепсиса значительно ниже. Поскольку уже выработался свой защитный иммунитет и антитела на некоторые бактерии. Проблемы связаны с периодическими болями в кистях рук. В подростковом возрасте обращает на себя внимание низкорослость детей, отставание развития вторичных половых признаков. Со временем они сравниваются с другими молодыми людьми.
Женщины с серповидноклеточной анемией могут родить ребенка, но беременность потребует специального наблюдения гематолога, дополнительной профилактики осложнений.
Во взрослом состоянии наблюдаются тромботические проявления в почках (развитие почечной патологии), в сетчатке глаз (нарушение зрения до полной слепоты), в головном мозге (инсульт), легочные инфарктные пневмонии.
Все симптомы редко проявляются у одного пациента. Обычно имеет место один какой-то вариант патологических изменений.