Миелолейкозом называется злокачественное заболевание костного мозга и крови. При нем в организме больного начинает образовываться чрезмерное количество гранулоцитов (базофилов, нейтрофилов и эозинофилов), а также их предшественников. Гранулоциты – это разновидность лейкоцитов, отвечающая за то, чтобы защищать организм от различных инфекций. Однако при миелолейкозе они прекращают выполнять свои функции и принимаются вытеснять из костного мозга и крови нормальные кровяные клетки, а также попадать в другие органы, тем самым нарушая их работу.
Существует масса разновидностей миелолейкоза, которые различаются скоростью развития патологического процесса, изменениями в хромосомах, а также зрелостью лейкозных клеток. Как правило, специалисты выделяют два основных типа этой болезни:
- хронические миелоидный лейкоз (ХМЛ);
- острые миелобластный лейкоз.
При совершенно любом типе миелолейкоза пациент нуждается в длительном и комплексном лечении. Ежегодно специалисты разрабатывают все более эффективные методы, позволяющие осуществлять эффективную терапию этой разновидности рака крови. При этом прогноз болезни напрямую зависит от ее типа, стадии, на которой пациент начал лечиться, а также его возраста. Как правило, при остром миелолейкозе прогноз благоприятен (особенно если речь идет о детях). Прогноз при хроническом миелолейкозе в целом хуже, но, если лечение начато своевременно, вполне возможно надолго приостановить развитие патологического процесса, используя современные методы терапии.
Костный мозг при миелолейкозе принимается вырабатывать чрезмерное количество патологических гранулоцитов, способных постепенно вытеснять из костного мозга и крови нормальные кровяные клетки, тем самым вызывая характерные симптомы. Когда рост и деление эритроцитов подавляются, у пациента проявляются симптомы анемии (слабость, головокружение, бледность). Если же подавляется рост тромбоцитов, больной начинает страдать от частых кровотечений и нарушения свертываемости крови. Лейкозные клетки также способны попадать в другие органы (спинной и головной мозг, печень, лимфатические узлы и селезенку), тем самым провоцируя характерные проявления и нарушение их функций. Помимо этого, патологические миелоидные клетки способны скапливаться в органах ЖКТ, средостении и надкостнице.
Из-за того, что ДНК миелоидных клеток повреждается, начинаются злокачественные нарушения кроветворения. Именно в ДНК клеток содержится необходимая информация об их росте, гибели и делении (она представлена в клетке в хромосомном виде). Даже сейчас специалистам не удалось до конца изучить факторы, которые повреждают ДНК миелоидных клеток. Доказано, что вредное воздействие на них оказывают токсические вещества (например, бензол), а также ионизирующая радиация, которая предшествует химиотерапии. При определенных видах миелолейкоза также наблюдаются характерные изменения в структуре хромосом и в их количестве.
Острый миелолейкоз может встречать и у детей, и у взрослых. Для него характерен рост количества миелобластов в крови и в костном мозге. Средний возраст больных, страдающих от хронического миелолейкоза, составляет 55-60 лет.
Причины хронического миелолейкоза
Развитие заболевания могут спровоцировать генетические и негенетические факторы. В первом случае специалисты говорят о так называемой филадельфийской хромосоме, которая образуется в результате транслокации участка, несущего ген ABL1 с 9-й на 22-ю хромосому. Филадельфийская хромосома выявляется не только при хроническом миелолейкозе, но и при некоторых других видах лейкозов.
К негенетическим факторам относятся различные виды воздействия, которые влияют на процесс деления клеток в костном мозге. Ими могут быть ионизирующее излучение, некоторые группы лекарственных препаратов, в частности цитостатики и др.
Кто в группе риска?
- Мужчины.
- Люди возрастом от 60 лет.
- Люди, которые курят.
- Люди, которые подвергались лучевой терапии или же химиотерапии (это бывает при других формах рака).
- Люди, которые подвергались радиоактивному облучению.
- Люди, страдающие от синдрома Дауна и прочих генетических нарушений.
- Люди, которые страдают миелодиспластическими заболеваниями (так называется группа хронических болезней, при которых костный мозг перестает вырабатывать достаточное количество полноценных кровяных клеток).
Стадии хронического миелолейкоза
По клиническим проявлениям и с учетом лабораторных показателей течение хронического миелолейкоза можно разделить на три стадии:
- Хроническая — характеризуется слабо выраженной клинической картиной, возможно полное отсутствие каких-либо проявлений. Обычно пациенты жалуются на легкую слабость, быструю утомляемость и другие общие симптомы, которые невозможно связать с развитием хронического миелолейкоза. Продолжительность составляет несколько лет. Большинство новых случаев заболевания выявляются именно в хронической стадии, зачастую это получается случайно во время профилактического осмотра.
- Стадия акселерации сопровождается выходом в кровь патологических клеток с развитием тромбоцитопении или тромбоцитоза, лейкоцитоза, увеличением количества базофилов, появлением единичных бластных клеток. Симптомы становятся более выраженными. Пациенты жалуются на беспричинные кровоизлияния на коже, сильную усталость, головные боли. Во время осмотра отмечается увеличение селезенки и печени.
- Финальная стадия хронического миелолейкоза называется бластным кризом. Отмечаются серьезные изменения в клеточном составе крови, практически полностью угнетается нормальный процесс кроветворения, развивается анемия, тромбоцитопения, существенно увеличивается процент бластных клеток. На фоне таких изменений могут развиваться массивные кровотечения, возможно присоединение вторичной инфекции. У пациентов быстро падает вес, пропадает аппетит, сильно ухудшается общее состояние.
Прогноз после начатого лечения во многом зависит от стадии хронического миелолейкоза. Если заболевание выявляется на начальной стадии, то правильно подобранная терапия позволяет добиться длительной ремиссии. На других этапах эффективность лечения снижается.
Методы диагностики
Заподозрить развитие хронического миелолейкоза можно на основании обычного анализа крови, но для постановки точного диагноза и дифференциальной диагностики этого недостаточно. Дополнительно назначается пункция костного мозга с последующей морфологической оценкой, однако решающее значение имеет определение филадельфийской хромосомы. Для точной диагностики хронического миелолейкоза обязательно назначаются цитогенетическое исследование биоптата костного мозга, флуоресцентная гибридизация in situ или метод ПЦР с обратной транскрипцией. В медико-генетическом есть всё необходимое для решения этих задач.
Что такое ХМЛ и как с ним бороться
Врач-онкогематолог Михаил Фоминых про хронический миелоидный лейкоз
Михаил Фоминых — научный сотрудник Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург. Практикующий онкогематолог, который посвятил свою научную деятельность хроническому миелолейкозу, и в 2021 году защитил на эту тему диссертацию. В ходе дискуссии он раскрыл основные симптомы ХМЛ, рассказал про зоны риска и ограничения, а также объяснил, можно ли родить здорового ребенка с таким диагнозом.
Каковы основные симптомы ХМЛ?
Зачастую самого человека ничего особо не беспокоит. Очень часто пациент попадает к нам от другого специалиста: терапевта или хирурга. Люди сдают плановые анализы и выясняется, что у них повышенное количество белых кровяных телец. Обнаружив повышенные лейкоциты, терапевт или хирург направляет пациента к гематологу.
Если говорить о симптоматике, то это может быть повышенная усталость, потливость, немотивированные подъемы температуры тела до 38 без явных признаков инфекции, тяжесть в левом подреберье за счет того, что селезенка увеличивается в размере. Если следить за здоровьем и каждый год сдавать анализы, то хронический миелоидный лейкоз можно выявить на ранней стадии. На сегодняшний день 95% случаев ХМЛ диагностируется в хронической фазе и только 5% — в запущенных, продвинутых. Это фазы акселерации и бластного криза, когда начинают проявляться симптомы опухолевой интоксикации.
Самый яркий симптом ранней стадии ХМЛ — немотивированная потеря массы тела в течение полугода. Если вы не сидите на диете и не работаете над снижением веса, но теряете килограммы, а помимо этого наблюдается повышенная потливость и температура выше 38 — это повод насторожиться и пойти сдать анализы.
ХМЛ в «продвинутой» стадии проявляется слабостью и повышенной утомляемостью вследствие анемии, может появляться повышенная кровоточивость из десен или из носа, появление синяков. В принципе, эти симптомы характерны для всех гематологических болезней, которые связаны с поражением костного мозга.
Насколько должны быть повышены лейкоциты, чтобы заподозрить ХМЛ?
На сегодняшний день норма лейкоцитов составляет от 4 до 9 на десять в девятой степени в литре. Но нужно понимать, что эти цифры зависят от многих факторов: перенесенная инфекция, операция. Только по количеству лейкоцитов никто не скажет, что у вас лейкоз — в любом случае необходимо будет провести дополнительное обследование. Если повышенный лейкоцитоз 10-11 проявляется однократно — это еще не повод бежать к гематологу, так как это может быть вполне нормальная реакция организма на перенесенную вирусную или бактериальную инфекцию. Но если в течение трех месяцев наблюдается лейкоцитоз выше 15, то это повод обратиться к гематологу. Мы рекомендуем наблюдать за показателями крови и сдавать анализы хотя бы раз в год, чтобы вовремя выявить сбой и начать лечение, если оно необходимо.
Можно ли говорить о том, что кто-то находится в зоне риска? Есть ли предрасположенность? Влияет ли экология?
Наследственность здесь не играет абсолютно никакой роли. Если у родителей был ХМЛ, то далеко не факт, что он будет у детей: наследственная теория пока не нашла подтверждения. То же самое касается всех остальных существующих теорий: вирусной, бактериальной.
Не так давно произошла ужасная история, когда больных лейкозом детей выселяли из квартир, потому что жители дома считали, будто рак может передаваться воздушно-капельным путем. Это, разумеется, не так: онкологические заболевания не передаются таким способом. Если бы онкологические болезни передавались воздушно-капельным путем, то я и другие врачи-онкологи уже, наверное, поумирали бы: своего первого онкологического пациента я увидел на третьем курсе, за 15 лет практики я повидал их тысячи и пока, к счастью, жив, здоров и не имею никакого онкологического диагноза.
После получения ионизирующего излучения риск действительно повышается: после Чернобыля, Хиросимы и Нагасаки отмечался всплеск развития острых лейкозов. Это подтвержденный факт, но наследственность на возникновение лейкозов никаким образом не влияет. Другие теории пока тоже не нашли подтверждения. Врачи, к сожалению, пока не выявили причину.
Можно сказать, что ХМЛ — это несчастный случай, как кирпич на голову?
Да, это именно так. Я сейчас сижу перед вами, а вы сидите за своими гаджетами, и внутри каждого организма прямо в это время происходит энное количество мутаций. Это случается, пока мы спим, едим, идем по улице. Пока наша иммунная система справляется с возникающими мутациями, все хорошо. Когда возникает сбой и система перестает справляться, начинает развиваться опухолевый процесс. В случае с гематологическими болезнями, для этого достаточно мутации одной клетки. И это действительно, как кирпич на голову. Хронический лейкоз возникает спонтанно, мы не можем его спрогнозировать.
Как строится лечение при ХМЛ?
В первой линии терапии назначается Иматиниб. Если до 1999-го года после постановки диагноза пациенты проживали 3-4 года, то сегодня можно говорить о 20-летней выживаемости. Пациенты с ХМЛ продолжают жить полноценной спокойной жизнью и умирают также, как их сверстники от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и так далее. Лечение Иматинибом происходит амбулаторно. Пациент получает препарат в аптеке, принимает дома и живет, в общем, как совершенно обычный человек. Помимо Иматиниба, существуют препараты второго и третьего поколения. И даже уже четвертого, они пока проходят клинические исследования.
Можно ли беременеть при ХМЛ?
При лечении новыми препаратами, которые проходят клинические исследования, необходимо применять контрацептивы, потому что мы пока не знаем, как эти новые лекарства могут повлиять на плод. В случае с уже хорошо известными, необходимо принимать решение совместно с лечащим врачом, гематологом и гинекологом, ведущим беременность. Например, у Екатерины Юрьевны Челышевой, которая работает в НМИЦ гематологии, огромный опыт и большой регистр пациенток с хроническим миелолейкозом, которые забеременели и родили здоровых детишек. Если ситуация позволяет безопасно отменить терапию на время зачатия и хотя бы первый триместр, необходим ежемесячный мониторинг. Если мы видим, что молекулярный ответ потерян, то по жизненно важным показаниям терапию придется вернуть.
Полная отмена происходит, к сожалению, не так быстро, как нам хотелось бы. В случае с ингибиторами тирозинкиназы первого поколения – чуть дольше. Со вторым поколением – чуть раньше: примерно от трех до пяти лет постоянного приема. Достигаем молекулярного ответа, отменяем терапию, и там — пожалуйста. Снимаем ограничения в плане беременности и вообще, в принципе, большинство ограничений. Это обычный выздоровевший человек, излеченный от онкологического заболевания. Беременеть – можно. Единственное, что требуется — постоянный мониторинг со стороны именно гематолога.
Лечение препаратами второго и последующих поколений позволяют сохранить репродуктивные функции, хотя раньше это казалось нонсенсом. Сейчас даже в рекомендациях по лечению онкологических заболеваний рекомендовано обсудить с пациентами их репродуктивные планы, и только после этого назначать препарат. Сегодня существуют препараты, которые не так сильно влияют на фертильность, и у женщины остается возможность забеременеть и выносить здорового ребенка. Сейчас сохранение репродуктивных функций является нормой и одной из целей при лечении больных с ХМЛ. Это ли не счастье?
Есть ли какие-то ограничения, которые накладывает ХМЛ или их нет? Какова жизнь при ХМЛ и после ХМЛ, если мы добиваемся полной ремиссии и прекращаем лечение препаратами?
Я так радужно говорю о том, что все победили, все выиграли, но чтобы этого добиться, необходимо тесное сотрудничество между лечащим врачом и самим пациентом. Какие-либо изменения в жизни необходимо обсуждать с лечащим врачом, нельзя принимать решения самостоятельно — только после консультации с лечащим врачом.
Единственное строгое ограничение, которое действительно существует, — это употребление грейпфрутового сока. Это категорически запрещено. Если упростить, грейпфрутовой сок влияет на усваиваемость препаратов с ингибиторами тирозинкиназы, и они становятся неэффективными: то есть, ты принимаешь лекарство, а оно не действует так, как должно. Также существует ряд препаратов, которые могут усиливать эффект препаратов или снижать его, поэтому перед началом лечения у гематолога необходимо сообщить о всех лекарствах, которые вы принимаете постоянно. Если длительность приема препаратов не превышает неделю, то это ни на что не влияет, но если терапию назначают на постоянной основе, то может возникнуть конфликт. Особенно это касается гипотензивных препаратов для нормализации давления.
Если говорить о спорте, то можно постепенно возвращаться к нему после того, как всё — размеры селезенки, анализ крови, общее самочувствие — нормализуется. Умеренные физические нагрузки — это пожалуйста. Наши коллеги из США недавно провели исследования, которые доказали, что занятия йогой, дыхательные упражнения, цигун позитивно сказываются на качестве жизни пациентов с миелопролиферативными заболеваниями.
Можно ли ездить на море, проходить санаторно-курортное лечение?
Этот вопрос до конца неясен. Раньше каждый онкологический диагноз ставил крест на любой физиотерапии, любом санаторно-курортном лечении. Сейчас единственное, что я запрещаю всем, и не только своим пациентам, но и здоровым здоровым людям – избегать повышенного излучения солнечных лучей. В море купайтесь, сколько влезет, но от солнца следует закрываться. И мы сейчас говорим не только о тех, кто находится в ремиссии, но и о тех, кто находится на лечении, принимает медикаменты. Если чувствуете себя хорошо, анализ крови нормальный, то море — пожалуйста. Но вот активного солнца следует избегать — это пагубно сказывается на всех без исключения. Повышенное воздействие солнечных лучей, ультрафиолета повышает риск развития меланомы. Это доказано.
Можно ли полностью вылечить ХМЛ?
Хронический миелолейкоз — это заболевание, с которым можно жить, и мы этому учим. Существуют школы для диабетиков, школы для больных с артериальной гипертензией, а мы теперь проводим школы для больных с хроническим миелолейкозом: читаем лекции, консультируем больных, образовываем, чтобы они знали про болезнь больше, чем мы. При ХМЛ необходимо мониторить свое состояние и раз в полгода сдавать контрольные анализы. Сейчас проводятся общемировые исследования по поводу возможности полной отмены терапии. Примерно половине пациентов терапию отменяют. В другой половине случаев в течение первого полугода, к сожалению, приходится вернуться к терапии, потому что возникает рецидив. Все очень индивидуально.
Поделитесь публикацией с друзьями:
4.Лечение болезни
Лечение хронического миелолейкоза подбирается индивидуально для каждого пациента, и в целом зависит от возраста пациента, фазы хронического миелолейкоза, общего состояния здоровья и размера селезенки на момент диагностики.
В зависимости от фазы лечение хронического миелолейкоза может включать
:
- Хроническая фаза хронической миелоидной лейкемии
– целевая терапия с ингибитором тирозинкиназы; высокие дозы химиотерапии с трансплантацией донорских стволовых клеток; биологическая терапия (интерферон) с химиотерапией или без нее; химиотерапия; спленэктомия; - Ускоренный поэтапный хронический миелолейкоза
– трансплантация донорских стволовых клеток; целевая терапия с ингибитором тирозинкиназы; терапия ингибитором тирозинкиназы с последующей трансплантацией донорских стволовых клеток; биологическая терапия (интерферон с химиотерапией или без нее; высокие дозы химиотерапии; химиотерапия; переливание крови или ее компонентов для замены белых или красных кровяных клеток, чтобы облегчить симптомы болезни; - Бластарная фаза хронического миелолейкоза
– целевая терапия с ингибитором тирозинкиназы; химиотерапия с использованием одного или нескольких препаратов; высокие дозы химиотерапии; трансплантация донорских стволовых клеток; химиотерапия как паллиативное лечение для облегчения симптомов болезни; - Рецидив хронического миелолейкоза
– целевая терапия с ингибитором тирозинкиназы; донорская трансплантация стволовых клеток; донорские лимфоциты; биологическая терапия интерфероном.
