Увеиты: классификация, диагностика и методы лечения

Все органы, ткани, структуры и системы человеческого организма могут быть подвержены воспалительным процессам. Это касается даже системы кровеносных сосудов, где и воспаляться-то, казалось бы, нечему, – кроме сосудистых стенок. В медицине существует несколько обобщающих терминов для обозначения сосудистых воспалений (васкулит, ангиит), а также ряд терминов частных, указывающих на характер или локализацию пораженных сосудов (артериит, флебит и т.д.).

Глазное яблоко «оплетено» сеткой тонких кровеносных сосудов, питающих и насыщающих кислородом все внутриглазные элементы и среды. Глазная сосудистая система своей организацией ничем, по сути, не отличается от любой другой: обогащенная в легких кровь поступает по артериям, доставляется и распределяется в тканях мельчайшими капиллярами, затем отводится, – вместе с продуктами метаболизма, – по венам. В норме сосудистая сетка глаза практически не видна; если мы замечаем набухшие, воспаленные или, в просторечии, «лопнувшие» глазные сосуды – это всегда патология и всегда симптом.

Система кровоснабжения глаза носит название «увеальный тракт» и состоит из радужки (передний отдел), цилиарного тела (срединный отдел, отвечающий также за аккомодацию) и хориоидеи (задний отдел, который вполне можно назвать стратегическим: это собственно сосудистая оболочка, обеспечивающая питание, оксигенацию и регенерацию светочувствительной ткани сетчатки, покрывающей изнутри глазное дно).

В соответствии с принятыми в медицине правилами словообразования, воспаление сосудистой системы глаза обозначается термином «увеит». Считается, что изначальное название «увеа» (древнегреч. «виноградина») навеяно гроздеобразным видом глазной сосудистой оболочки, каковая ассоциация при воспалении становится особенно наглядной.

Общие сведения

Увеитом называется воспалительное заболевание сосудистых оболочек глаза, а точнее – увеального тракта, состоящего из 3 отделов: радужной оболочки, цилиарного тела и непосредственно сосудистой оболочки. В большинстве случаев — примерно в 25% патология становится причиной плохого зрения и слепоты. Чаще всего она вызвана инфекционным поражением сосудов глаз, но могут быть и другие этиологические факторы.
Патологические изменения вызывают боль, выраженную экссудацию и приводят к образованию спаек радужки и хрусталики, излиянию экссудата в стекловидное тело и атрофии глазного яблока.

Заподозрить у себя увеит глаза можно, если у вас достаточно часто возникает ощущение «тумана» перед глазами, спонтанное слезотечение, светобоязнь, отечность век, а глаза выглядят помутневшими и покрасневшими.

Детские особенности

Так как заболевание часто возникает на фоне сниженного иммунитета, особое внимание следует уделять детям с хроническими патологиями, чтобы своевременно выявить увеит у детей.

Можно обозначить определенную группу риска, чтобы регулярно обследоваться у офтальмолога. Следует проводить осмотр на выявление увеита у детей со следующими заболеваниями:

• сахарный диабет;
• вегетососудистая дистония;
• печеночная или почечная недостаточность;
• ожирение;
• нарушенный метаболизм.

Патогенез

Существуют различия между кровоснабжением разных отделов глаза человека, для собственно сосудистой оболочки глаза необходим нормальный кровоток задних коротких ресничных артерий, а радужку и ресничное тело снабжают артериальной кровью — длинные передние и задние ресничные сосуды. Так как кровоснабжение двух этих отделов различное, то и поражение в результате воспалительного процесса переднего и заднего отдела сосудистой оболочки происходит раздельно.

Для сосудистой оболочки глаза характерно присутствие в небольшом количестве T- и B-лимфоцитов, а также мастоцитов и фибробластов. В основе патогенеза и развития воспалительного процесса лежит скопление плазматических клеток, моноцитов, T- и B-лимфоцитов, в том числе проникновение их в водянистые ткани. Наибольшую роль при этом играет растворимый S-антиген и светочувствительные опсины сетчатки.

Врожденная аниридия

Подробнее о хирургическом лечении Вы можете ознакомиться здесь

Классификация

На фоне общих заболеваний развиваются первичные увеиты, тогда как при глазных патологиях – кератитах, склеритах, ретинитах увеиты считаются вторичными. При экзогенных формах болезни причинами становятся проникающие ранения глазного яблока, послеоперационные осложнения, прободные язвы роговой оболочки, а при эндогенных – токсико-аллергические и метастатические явления.

В зависимости от места локализации воспалительного процесса принято различать:

• Изолированный передний увеит или по-другому называемый иридоциклитом, иритом или циклитом (так как их клинически разделить практически невозможно в связи с общностью кровоснабжения), для которого характерно поражение радужки и цилиарного тела, встречается наиболее часто – в 80% случаев.
• Периферического (промежуточного) типа увеит, вовлекающий в патологический процесс плоский участок тканей цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки глаза на периферии (хориоидеи), а также стекловидное тело и сетчатку, что приводит к более существенному снижению остроты зрения при центральной локализации патологического процесса.
• Задний увеит, его другое название – хориоидит, обозначающий воспаление самой сосудистой оболочки, патология может поражать не только хориоидею, но и сетчатку, а также зрительный нерв – и тогда речь идет о хориоретините.
• Панувеит (иридоциклохориоидит) — тип увеита, при котором возникает тотальное воспаление всей сосудистой оболочки глаза и увеального тракта, причем клиническая картина сочетает в себе симптомы, как переднего, так и промежуточного и заднего увеита.

Учитывая характер воспалительного процесса, принято различать серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический и смешанный увеит.

Если берутся во внимания морфологические воспалительные изменения, то увеиты бывают:

• гранулематозные – метастатические гематогенные;
• негранулематозные – инициированные токсическими или токсико-аллергическими факторами.

Отличие симптоматики хронического и острого гранулематозного и негранулематозного увеита

Ревматический увеит

На фоне сложного общего хронического инфекционно-аллергического заболевания — ревматизма в 3-8% случаев развивается ревматический увеит. Толчком к манифестации болезни может быть переохлаждение и другие факторы, снижающие сопротивляемость организма. В группе риска – дети младше 3 лет. При ревматическом увеите течение острое и бурное, при этом возникает резкая смешанная инъекция глазного яблока, кровоизлияния под конъюнктиву и в переднюю камеру, а также развитие гифемы, множественные пигментные задние спайки на радужке и мелкие серые преципитаты на роговице. Для экссудата в передней камере характерна желатинозная консистенция. Клиническая картина развивается быстро – в течение 1,5-2 месяцев и поражает оба глаза, развитие рецидивов возможно при ревматических атаках.

Увеит при саркоидозе

Саркоидоз является заболеванием, которому часто сопутствует увеит. Для него характерны такие признаки как наличие гранулем, не характеризующихся казеозным некрозом и представляющих собой капли бараньего жира. Кроме того возможно возникновение вторичной глаукомы, узелков (восковых капель) у края зрачка либо вокруг сосудов радужной оболочки. В некоторых случаях саркоидоз проявляется исключительно патологией глаз, но чаще всего происходит развитие лимфаденита шейных, подмышечных, а также паховых лимфатических желез с поражением слизистых дыхательных путей.

Лечение

Медикаментозное лечение

. Лечение увеитов
напрямую зависит от причины, вызвавшей заболевание. В связи с тем, что установить ее зачастую не представляется возможным, схемы содержат препараты симптоматической направленности или назначаемые эмпирически до установления этиологии воспаления. Специфическое лечение должно быть применено после выявления причины заболевания.
«Золотым» стандартом лечения являются кортикостероиды. Основными целями назначения являются: снижение экссудации, стабилизация клеточных мембран, угнетение выработки гормонов воспаления и лимфоцитарной реакции. Выбор конкретного препарата этой группы, а также метода введения осуществляется с учетом активности воспалительного процесса, склонности к подъему ВГД и др. В настоящее время возможно местное и системное применение, а также установка в полость глазного яблока или под оболочки глаза импланта, выделяющего лекарственное вещество в малых дозах на протяжении длительного времени.

Следующими, наиболее часто назначаемыми при увеитах, являются препараты циклоплегического и мидриатического действия. Их применение обусловлено профилактикой формирования синехий (сращений) радужки с окружающими структурами, снижением болевых ощущений путем уменьшения спазма зрачковых и цилиарных мышц, стабилизацией гематоофтальмического барьера и предотвращением дальнейшего пропотевания белка в водянистую влагу.

Препаратами второго ряда являются НПВС. Они обладают меньшей противовоспалительной активностью в сравнении со стероидными, но могут быть полезны для купирования болевого синдрома, реакций воспаления, профилактики и лечения рецидивов заболевания, а также сопровождающего его в некоторых случаях макулярного отека. При совместном назначении с кортикостероидами НПВС способствуют уменьшению дозы первых, необходимой для купирования воспаления при длительном лечении некоторых форм хронически текущих увеитов. Препарат может назначаться как в виде глазных капель, так и в таблетированной форме.

Отдельно следует уделить внимание относительно новой группе препаратов – иммуномодуляторам, которые успешно применяются сейчас при некоторых формах заболевания (например, вызванном болезнью Бехчета, с вовлечением заднего отрезка глаза; гранулематозом Вегенера; некротизирующим склеритом). В этой группе выделяют антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил), ингибиторы Т-лимфоцитов (циклоспорин и такролимус), алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорамбуцил). Целью этой терапии является точечное угнетение тех или иных механизмов иммунного воспалительного ответа, приведших к поражению органа зрения (иммуносупрессия). Препараты могут применяться как вместе с кортикостероидами, так и без них, позволяя уменьшить негативное влияние последних на организм.

Недавно стало возможным также применение при особых формах заболевания (серпингинозный хориоидит, хориоретинит «выстрел дробью», симпатическая офтальмия; вызванных болезнями Бехчета, Фогта-Коянаги-Харада, ювенильным идиопатическим артритом, серонегативными спондилоартропатиями) препаратов-ингибиторов фактора роста-α опухолей, или так называемая биологическая терапия. К наиболее часто применяемым относят адалимумаб и инфликсимаб. Все биологические агенты являются препаратами «второй линии» в лечении данных заболеваний и применяются в случаях, когда ранее проводимая терапия оказалась безуспешной.

Хирургическое лечение

Целями данного вида лечения являются зрительная реабилитация, диагностическая биопсия для уточнения диагноза, удаление помутневших или измененных структур, затрудняющих осмотр заднего отрезка глаза или способствующих развитию осложнений (катаракта, деструкция стекловидного тела, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, эпиретинальная мембрана), введение лекарственных средств непосредственно к очагу воспаления. Также удаление пораженных структур глаза может способствовать купированию воспалительного процесса. К наиболее часто применяемым хирургическим методам относят витрэктомию, факоэмульсификацию, фильтрующую хирургию глаукомы, интравитреальные инъекции.

Успех данных вмешательств напрямую зависит от своевременности их проведения, стадии заболевания, распространенности необратимых изменений глазного яблока.

Прогноз при лечении увеитов

Пациенты, страдающие увеитами, должны быть проинформированы в важности соблюдения назначенной схемы лечения и обследования. Именно это главный фактор, обуславливающий благоприятный прогноз исхода заболевания. Некоторые формы заболевания способны к рецидивированию, даже несмотря на адекватное лечение.

Конечно, увеиты сами по себе не приводят к летальным исходам, однако при неадекватном лечении могут вызывать слепоту.

Приложение

Рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов. .

Список литературы

1) Saadia Zohra Farooqui, MBBS Senior Resident, Singapore National Eye Centre, Singapore General Hospital, Singapore, Uveitis Classification, 2021. [Medscape] 2) Monalisa N Muchatuta , MD, Iritis and Uveitis Clinical Presentation, 2021. [Medscape] 3) Herbert HM, Viswanathan A, Jackson H, Lightman SL. Risk factors for elevated intraocular pressure in uveitis. J Glaucoma. 2004;13(2):96–9 4) C. Stephen Foster, Albert T. Vitale. Diagnosis and treatment of uveitis. Jaypee-Highligths, 2013. 5) Niaz Islam, Carlos Pavesio, Uveitis (acute anterior), 2009. [Academia] 6) Robert H Janigian, Jr, MD, Uveitis Evaluation and Treatment, 2021. [Medscape] 7) Monalisa N Muchatuta , MD, Iritis and Uveitis Follow-up, 2021. [Medscape] George N. Papaliodis. Uveitis. A practical Guide to the Diagnosis and Treatment of Intraocular Inflammation. Springer, 2021 9) Kanski’s Cinical Ophthalmology. A systematic approach. 8th edition. Eisevier, 2021 10) Е.А. Егоров. Неотложная офтальмология : Учеб. Пос. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005

Автор

: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Дата
публикации (обновления): 24.06.2021

Причины

Причинами увеитов могут становиться разные по своему происхождению факторы и агенты, к которым относится:

• экзогенные и эндогенные инфекции;
• проникающие травмы и ожоги;
• инфекционно-аллергические агенты, иммунодефициты и аутоиммунной природы заболевания.

Основные причины увеита

Чаще всего увеит развивается на фоне анкилозирующего спондилита и синдрома Рейтера, токсоплазмоза (внутриутробного заражения), бруцеллеза, простого герпеса, гриппа, менингита, сифилиса (в последние годы – все реже), туберкулеза и саркоидоза, а ювенильный ревматоидный артрит – часто становится причиной двустороннего хронического переднего увеита, сопровождающегося появлением антинуклеарных антител и телец Рассела (отложений иммуноглобулинов в радужной оболочке).

Примерно у 40% больных увеит развивается на фоне системных заболеваний, а у 25% — причину так и не удается установить, и поэтому говорят об идиопатическом характере болезни.

За последние годы ученым удалось выявить генетическую предрасположенность к увеитам. Она определяется генами HLA -В27, -B5, -Bw22, -A29 и -D5. Передний увеит, ассоциированный с наличием в кровотоке HLA-B27, развивается в 2.5 раза чаще у мужчин, чем женщин.

Симптомы увеитов

Увеит может быть острым, подострым, хроническим (если длится больше 6 нед.) и часто принимает рецидивирующий характер. Основные симптомы обычно сводятся к таким проявлениям как:

• фотофобия (светобоязнь);
• отек и краснота глаз, воспаление и раздражение их поверхности;
• беспричинное слезотечение;
• блефароспазм;
• кровоизлияния и помутнения в передней камере глаза (чаще при серозных изменениях);
• плавающее помутнение и пятна, в особенности при периферическом увеите;
• сужение и сращение зрачка, вызванное спаянностью зрачка с хрусталиком, что приводит в дальнейшем к полному заращению зрачка – нарушению связи между передней и задней камерами в результате накопления внутриглазной жидкости в заднем отделе и выпячивание радужной оболочки кпереди в виде «бомбированной» радужки;
• ухудшение остроты и четкости зрения;
• спонтанно возникающая достаточно сильная боль в глазу, которая обычно усиливается ночью, а также при пальпации.

В более тяжелых случаях как на фото увеита глаза — при вовлечении в процесс сетчатки у больных возникает:

• фотопсия — вспышки и беспредметные образы перед глазами;
• метаморфопсия — искажения формы увиденных предметов;
• скотома — выпадение центральной части полей зрения;
• гемералопия — ухудшение остроты сумеречного или ночного зрения.

Периодическое возникновение слабой боли в области за глазным яблоком является признаком вовлечении в патогенез зрительного нерва.

Панувеиты

Генерализованные увеиты или панувеиты – это тяжелое заболевание, протекающее с поражением всех оболочек глаза. Сопровождается выраженным нарушением как центрального, так и периферического зрения. Болезнь опасна своими осложнениями, самыми тяжелыми из которых является потеря зрения и глаза, как органа. Панувеит носит 2-х сторонний характер с разной степенью выраженности на правом и левом глазу.

Причины заболевания в большинстве случаев остаются невыясненными. Патогенез тесно связан с иммунными процессами. Болезнь нередко выявляют при саркоидозе и туберкулезе.

Жалобы больных и офтальмоскопическая картина связаны с тем, какие отделы сосудистого тракта преимущественно поражены. Признаки заболевания наблюдаются в разных комбинациях и имеют разную степень выраженности.

Рис. 16. Панувеит – тяжелое заболевание, протекающее с поражением всех оболочек глаза.

Рис. 17. Цитомегеловирусная инфекция. Множественные изолированные очаги на сетчатке в виде «ватных пятен», которые возникают в результате окклюзии капилляров и артериол (инфаркт сетчатки).

Рис. 18 и 18.1. Последствия токсоплазменного увеита. Поражение сетчатки глаза. Ретинальный рубец (фото слева).

Рис. 19. Болезнь Бехчета (заболевани соединительной ткани). Передний увеит, гипопион, ретинит, воспаление зрительного нерва и ретинальный васкулит – тяжелые проявления заболевания.

Анализы и диагностика

При офтальмологических исследованиях, в особенности при переднем увеите, часто обнаруживают перикорнеальную или смешанную инъекцию, опалесценцию и оптическую неоднородность из-за влаги, пигмента и клеток крови в передней камере, точечные преципитаты на эндотелиальном слое роговицы, скопление фибриновых нитей и гноя (гипопион), повышение, а в тяжелых случаях — снижение внутриглазного давления. При этом зрачок может становиться более суженным в результате сращения или заращения, приобретать неправильную фестончатую форму в связи с возникновением задних синехий, он становится узким и вяло реагирует на изменение силы освещения. В некоторых случая возникает экссудация в стекловидное тело, но в большинстве случаев наблюдается отек тканей глаза и стушеванность в рисунке радужки. Последняя может менять цвет и у больного развивается гетерохромия, что связывают со снижением количества пигментов.

Гипопион при иридоциклите

Для периферического процесса более характерно двустороннее поражение с образованием экссудата и воспалительных клеточных взвесей в передней части стекловидного тела.

Благодаря неспецифическим лабораторным исследованиям и лучевым методам удается обнаружить признаки основной или сопутствующей болезни, к примеру, коллагеноза, болезни Бехтерева и т.д.

Для определения локализации хронических очагов инфекции может понадобиться дополнительная консультация инфекциониста, оториноларинголога и стоматолога.

Важно! В случаях подозрения на саркоидоз необходима биопсия слезных желез и пораженных участков век с конъюнктивой, определение активности АПФ и уровня лизоцима. Исследование прикорневых лимфоузлов происходит при помощи рентгенографии грудной клетки и сцинтиграфии с галлием.

Колобома радужки

О пластическом восстановлении зрачка Вы можете узнать в нашем видеоролике

Установите Flash Player для просмотра фильма.

Диета при увеите

Диета для повышения иммунитета

• Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
• Сроки: 1-3 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1600-1800 руб. в неделю

Если увеит носит нетравматический характер, то тяжесть течения и скорость разворачивания патогенеза напрямую зависит от состояния иммунитета больного. Поэтому для профилактики увеитов помимо гигиены глаз, регулярных осмотров у офтальмолога важным становится полноценное питание, богатое витаминами (в особенности А и Е) и продуктами, повышающими сопротивляемость организма. В рацион желательно ввести:

• морепродукты, в том числе треску и устрицы;
• куриные яйца;
• орешки и семена;
• морковь, абрикосы, цитрусовые и другие оранжевые фрукты и овощи;
• проросшая пшеница, шпинат и микрогрин;
• черника, которая также очень полезна для зрения, ведь богата витамином А и антиоксидантами.

Профилактика

Внимательно следовать рекомендациям врача и приходить на все запланированные встречи с ревматологом и офтальмологом, проблемы со зрением вашего ребенка должны находиться под контролем — главные мера профилактики.

Рекомендуется систематически посещать врачей (каждые 3–6 месяцев), чтобы убедиться, что нет изменений в состоянии оптической системы.

Профилактика заключается в следующем:

• правильная гигиена;
• минимизация травмирования;
• укрепление иммунной системы препаратами и закаливанием;
• минимизация воздействия токсических веществ.

Последствия и осложнения

Тяжелые трофические нарушения, действие токсинов, эпителиальные поражения, заращение зрачка, застой и экссудация в сетчатке могут приводить к таким тяжелым последствиям и осложнениям как:

• помутнение хрусталика или по-другому — катаракта;
• вторичная глаукома;
• атрофия глазного яблока;
• неврит;
• экссудативная отслойка сетчатки;
• лентовидная дегенерация роговицы.

Как ставится диагноз?

Для того, чтобы диагностировать тип увеита и возможные причины его возникновения, врач выясняет анамнез заболеваний и задаёт вопросы об общем состоянии здоровья и возможных глазных заболеваниях, которые могут быть связаны с увеитом.

При каждом последующем визите он проверит ваше зрение и внутриглазное давление. Глаз будет рассмотрен щелевой лампой и вам закапают капли для расширения зрачкоа, чтобы облегчить изучение глазного дна.

Так же врач может назначить дополнительное диагностическое обследование, как ОКТ (оптическая когерентная томография), тест зрительного поля или ангиография сетчатки, чтобы оценить возможные осложнения, вызванные воспалением, таких как катаракта, глаукома или отек сетчатки глаза.

Кроме того, проводят анализ крови и рентгенографию.