Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения

Коротко о заболевании

Узлом называется участок, отличный по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании (УЗИ) от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы.

Длительное время наличие узлов не отражается на функциях железы. Однако, увеличение размеров узлов приводит к сдавливанию тканей, появляется деформация органов, что может сопровождаться дискомфортом и неприятными ощущениями.

Исследования показывают, что указанные образования являются наиболее распространенным поражением щитовидной железы, они встречаются у 30-50% жителей планеты, а в старшем возрасте присутствие их у человека — почти норма. Чаще узлы встречаются у женщин старше 60 лет: вероятность их появления в 6-8 раз выше, чем у мужчин.

Выделяют 2 основных типа узлов: доброкачественные и злокачественные. В нашем регионе доброкачественные узлы встречаются в 95% случаев, а остальные 5% — представлены злокачественными опухолями. По морфологической картине доброкачественные узлы — это коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные процессы щитовидной железы. Они могут активно продуцировать гормоны или оставаться нетоксичными в течение долгих лет. Картина заболевания во многом зависит от образа жизни пациента, состояния его здоровья и прочих факторов.

Прогноз

Прогноз при узловых образованиях зависит от гистологической формы. При доброкачественной форме кисты возможно полное излечение. Если железа функционирует полноценно, у больных отсутствуют жалобы, но она должны наблюдаться у эндокринолога, поскольку кисты могут рецидивировать. Злокачественные образования железы при отсутствии метастазов излечиваются в 70% случаев. Неблагоприятный прогноз имеют злокачественные опухоли, которые дают отдаленные метастазы и прорастают в другие органы.

Причины возникновения узлов в щитовидной железе

• недостаток йода в пищевом рационе;
• воздействие ионизирующего облучения на организм;
• токсические отравления;
• отягощенная наследственность.

Частота появления узлов гораздо больше у лиц, получивших повышенные дозы радиации. С проблемой также сталкиваются работники предприятий, деятельность которых связана с использованием ядовитых веществ (тяжелых металлов, топлива, лаков, красок и т. д.). Заболевание усугубляют постоянные стрессы и чрезмерные физические нагрузки.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Симптомы развития кист и узлов щитовидной железы

Самостоятельно диагностировать заболевание практически невозможно. Узлы длительное время развиваются, никак не проявляя себя. Пациенты вообще не ощущают изменений и продолжают вести привычный образ жизни. Уплотнения безболезненны, имеют небольшие размеры. Их находят в процессе плановых осмотров либо при обследованиях, связанных с другими отклонениями. До определенного момента человек не испытывает ни давления, ни дискомфорта, а сбоев в работе органа не происходит.

Обнаружить проблему удается во время пальпации, поскольку узлы легко прощупываются. Образования воспринимаются как гладкие округлые формирования. Они плотные и эластичные, но все же отличаются от здоровых тканей. Опасным симптомом является одновременное увеличение лимфатических узлов, что может говорить о злокачественном перерождении клеток.

Причиной обращения к специалисту нередко становится визуальное увеличение железы. Пациенты замечают деформации в области шеи и записываются на прием к эндокринологу. Видимые изменения свидетельствуют о внушительных размерах узла. На этом этапе образования достигают диаметра до 3 и более см.

Характерными жалобами являются:

• ощущения «комка в горле»;
• проблемы с глотанием;
• першение в глотке;
• боли в области шеи и головы;
• затрудненное дыхание;
• изменение голоса или полная его потеря,
• появление кашля;
• повышенная температура.

Дискомфорт появляется при сдавливании близких к органу анатомических структур. Если автономные узлы щитовидной железы активно продуцируют гормоны, развивается гипертиреоз. В этом случае ярко проявляются такие субъективные симптомы как тахикардия, приливы, повышенная возбудимость или эмоциональная лабильность. Клиническая картина сопровождается ощущениями сердцебиения, экзофтальмоv (выпуклые глаза), раздражением, агрессией.

Большое внимание в ходе обследования уделяют одиночным узлам. Солитарные образования часто являются злокачественными. При выявлении таких патологий врачи стремятся провести максимально полную диагностику. Уплотнения отличаются стремительным ростом, твердой консистенцией, сопровождаются изменениями со стороны лимфатической системы. Многочисленные же узлы развиваются в диффузный зоб. К сожалению, оценить доброкачественность патологии либо составить точный прогноз только по симптомам и внешним признакам нельзя.

Признаки перерождения в рак

Признаками возможного начала опасного процесса являются:

• хроническая усталость;
• быстрый рост новообразования;
• снижение массы тела, если при этом сохраняется хороший аппетит и не меняется рацион;
• частые и резкие смены настроения.

В связи с особенностями анатомии в большинстве случаев злокачественному перерождению подвергается образование в правой доле щитовидки. Слева же опухоль редко вырастает до размеров более 6 мм и может излечиваться консервативно.

Кисты: виды, диагностика, хирургическое удаление

Основные методы диагностики узлов и кист щитовидной железы

Каждый пациент, обращающийся к специалисту-эндокринологу по поводу образований щитовидной железы, проходит через ряд медицинских исследований, необходимых для постановки правильного диагноза. Это:

• Осмотр:
  наличие нервозности, суетливости пациента;
• Опрос:
  данные о возможности облучения в течение жизни, о сопутствующих заболеваниях, о болезнях у родственников;
• Пальпация щитовидной железы
  : при этом узлы можно выявить у 3-7% людей, не имеющих никаких симптомов;
• УЗИ:
  обязательное исследование при заболеваниях щитовидной железы. Чувствительность УЗИ значительно повышает возможности пальпации (которая чаще всего позволяет только заподозрить наличие патологии) и выявляет узлы размерами до 1 см;
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ):
  считается основным диагностическим методом при обследовании пациентов с узлами щитовидной железы;
• Исследование крови на уровень гормонов:
  ТТГ (тиреотропного гормона), Т3 свободный (трийодтиронина), Т4 свободный (тироксина);
• Определение титра антител к ткани щитовидной железы:
  АТ к ТПО (антител к тиреопероксидазе);
• Сцинтиграфия:
  метод основан на использовании изотопов йода, накапливающихся в тканях щитовидной железы.

Выявление проблемы сдавливания близлежащих органов осуществляется при помощи бронхоскопии или ларингоскопии. Широко применяются и дополнительные способы исследования. В арсенале врачей присутствует большой набор рентгенологических методик.

Диагностика

Опухоль может почувствовать эндокринолог при пальпации во время осмотра. После этого проводится УЗИ, чтобы выявить структуру образования и уточнить размеры. Далее нужна биопсия, которая покажет тяжесть протекания болезни, выявит атипичные клетки при их наличии, гнойные включения (если опухоль не загноилась, то она считается неосложненной).

Во время пункции может одномоментно выполняться лечение кисты щитовидной железы: из нее полностью удаляется содержимое и проводится склеротерапия путем введения специальных препаратов в опустошенную полость. Благодаря этому, рост образования останавливается, ускоряется выздоровление пациента на ранней стадии.

Чтобы составить полную клиническую картину, особенно если есть подозрение, что опухоль перерождается, нужны дополнительные исследования:

• КТ (выявляет структуру);
• ларингоскопия (если трудно глотать и изменился голос);
• ангиография (если врач подозревает, что в процесс вовлекаются крупные кровеносные сосуды);
• бронхоскопия (при крупной опухоли, мешающей больному дышать);
• анализы для определения гормонального фона.

Однако важно понимать, что предсказать «поведение» новообразования невозможно даже после тщательного обследования.

Часто случается, что стабильное маленькое новообразование вдруг начинает расти. Причинами могут служить стресс, вирусная инфекция. Это связано с тем, что в основном патология возникает при гормональных изменениях, на которые влияют очень многие внешние факторы.

Лечение доброкачественных узлов щитовидной железы

• гормональная терапия,
• оперативное лечение,
• минимально инвазивные процедуры.

Минимально инвазивные процедуры

• Этаноловая склеротерапия.
  При кистозных узлах щитовидной железы (узел заполнен жидкостью) врач-хирург под контролем УЗИ удаляет жидкость из узла и постепенно вводит в кисту 95%-ный этиловый спирт (этанол), что вызывает гибель клеток узла. После 4-5 сеансов киста в щитовидной железе может уменьшиться на 90%.
• Лазериндуцированная термотерапия.
  Под контролем УЗИ в ткань узла щитовидной железы вводится кварцевый световод, по которому в узел подается лазерное излучение. Под воздействием световой энергии, передаваемой лазером, происходит разогрев узла и гибель его клеток. Погибшие клетки впоследствии замещаются рубцовой тканью.
• Радиочастотная термодеструкция.
  Применяется, в основном, с целью подавления активности крупных автономно функционирующих узлов, вызывающих тиреотоксикоз. Такие образования наиболее часто встречаются у пожилых пациентов, имеющих тяжелую сопутствующую патологию и противопоказания к оперативному лечению. Методика заключается в следующем. В узел щитовидной железы вводится игла, из которой в ткань узла выдвигаются проводники, снабженные температурными датчиками. С помощью радиочастотного генератора на проводниках создается электромагнитное поле высокой частоты, которое разогревает ткань узла до 105 градусов, что приводит к необратимым повреждениям клеток узла.

Оперативное лечение

Как мы уже говорили ранее, только после ТАБ щитовидной железы и получения гистологического заключения ткани узла определяются показания к операции .

Если по данным гистологии выявлен «коллоидный узел» (доброкачественное образование), и у пациента отсутствуют жалобы, операция ему не показана. В то же время бывают ситуации, при которых во время ТАБ щитовидной железы также выявляют «коллоидный узел», но этим пациентам рекомендуют хирургическое лечение.

Это бывает в следующих случаях:

• Когда узел щитовидной железы увеличивается до больших размеров, и появляется сдавление органов шеи, сопровождающееся нарушениями процесса глотания или чувством удушья.
• Когда рост узла приводит к деформации передней поверхности шеи.
• Если рост узла сопровождается ростом количества гормонов щитовидной железы и приводит к появлению тиреотоксикоза.

Объем оперативного вмешательства зависит от степени поражения щитовидной железы. Это может быть удаление одной доли — гемитиреоидэктомия при наличии одиночного узла, или удаление всей железы полностью — тиреоидэктомия в случае выявления множественных узлов.

Если же ТАБ с последующим гистологическим заключением определенно подтверждает злокачественный характер узла (папиллярная карцинома, фолликулярная карцинома, медуллярная карцинома, плоскоклеточная карцинома, анапластическая карцинома щитовидной железы), единственным правильным решением будет удаление щитовидной железы полностью.

При беременности

Часто первое УЗИ железы проводится во время беременности и при этом выявляют кистовидные образования. Если нарушений функции железы не отмечается, то угрозы невынашивания нет. Угроза существует только при гипотиреодном состоянии. Также нет данных об опасности доброкачественных образований для развития ребенка, если функция железы в пределах нормы. Беременной можно проводить УЗИ железы в динамике и даже тонкоигольную биопсию при необходимости, но противопоказана сцинтиграфия с изотопами йода.

При обнаружении узловой патологии беременная обязательно направляется на обследование в эндокринологические институты или диспансеры. Доброкачественные образования, включая узловой зоб, кисту, аденому, не являются показанием к прерыванию беременности и не подлежат хирургическому вмешательству при беременности. При получении заключения «фолликулярная опухоль» оперативное лечение проводится после родов.

При кисте с нормальной функцией железы назначают йод (200 мкг/сутки) и делают контроль УЗИ каждые три месяца. Основная задача консервативного лечения заключается в предотвращении роста образования или уменьшении размеров. При формах, протекающих с гипофункцией, назначается заместительная терапия гормонами (Эутирокс, L-тироксин). Доза подбирается под контролем TТГ (тиреотропный гормон).

Учитывая то, что при беременности повышается потребность в гормонах, поэтому контроль ТТГ проводится раз в 3 месяца и в соответствии с этим корректируется доза препарата. Питание беременной должно быть полноценным и содержать достаточное количество белка (творог, мясо, яйца) и йода (морепродукты, рыба, помидоры, свекла, морская капуста, киви, хурма), учитывая то, что потребность его при беременности составляет 150-200 мг в день.