Антациды как необходимый компонент терапии кислотозависимых заболеваний органов пищеварения

Антациды

Антациды

(от греч. ἀντἰ- — против, лат.
acidus
— кислый) — лекарственные препараты, механизм действия которых основан на химической нейтрализации кислоты желудочного сока.

Состав антацидных препаратов

Основными кислотонейтрализующими действующими веществами современных антацидов являются соединения магния, алюминия и кальция. Многие из современных антацидных препаратов, кроме того, содержат компоненты, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, иным, отличным от нейтрализации кислоты способом: слабительные, ветрогонные, спазмолитики, анастетики и другие. В большинстве современных антацидных препаратах используется сбалансированная комбинация соединений магния (оксид магния, гидроксид магния, пероксид магния, карбонат магния) и алюминия (гидроксид алюминия, фосфат алюминия и другие). Такие антацидные препараты характеризуются более медленным по сравнению с соединениями натрия и кальция наступлением терапевтического эффекта, но зато имеют более длительное время воздействии. Такие соединения не растворяются в воде, практически не всасываются в кровь, характеризуются антипепсической способностью и частично адсорбируют токсины. Соединения алюминия способствуют замедлению моторики кишечника и в больших количествах могут вызывать запоры, а магния — ускорению и имеют слабительное действие.
Соединения алюминия усиливают синтез простагландинов, способствуют образованию защитной плёнки на поверхности повреждённых тканей, адсорбируют желчные кислоты и лизолецитин, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Соединения магния усиливают слизеобразование и резистентность слизистой оболочки желудка. Ниже, в таблице (Харченко Н.В., Черненко В.В.) показаны эффекты действия основных компонентов современных антацидных препаратов ( – отсутствие эффекта, + низкая активность, ++ средняя активность, +++ высокая активность).

Всасывающиеся антациды

Всасывающимися называют антациды, которые или сами, или продукты их реакции с кислотой желудочного сока растворяются в крови. Положительным качеством всасывающихся антацидов является быстрое снижение кислотности после приёма лекарства. Отрицательными — кратковременность действия, кислотный рикошет (увеличение секреции соляной кислоты после окончания действия лекарства), образование углекислого газа при их реакции с соляной кислотой, растягивающего желудок и стимулирующего гастроэзофагеальные рефлюксы (см. рисунок из статьи Д.С. Бордина, ниже и справа)
. Всасывание в кровь бикарбонатов может привести к развитию системного алкалоза. Длительный приём содержащих кальций всасывающихся антацидов может стать причиной запоров и гиперкальциемии, а в сочетании с молоком или молочными продуктами — молочно-щелочного синдрома, проявляющегося тошнотой, рвотой, полиурией, транзиторной азотемией. Возможно развитие кальциевых камней в почках и нефрокальциноза.

Примеры всасывающихся антацидов:

• гидрокарбонат натрия (пищевая сода)
• карбонат кальция
• карбонат магния основной
• магния оксид
• смесь «Бурже» (смесь гидрокарбоната, сульфата и фосфата натрия)
• лекарственные препараты «Ренни», «Тамс», «Эндрюс антацид» (смесь карбоната кальция и карбоната магния).

Невсасывающиеся антациды

Активными компонентами невсасывающихся антацидов являются гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния. Невсасывающиеся антациды начинают действовать позже, чем всасывающиеся, но продолжительность их действия больше и достигает 2,5–3 часов. Они отличаются буферностью в отношении соляной кислоты желудочного сока и благодаря этому поддерживают кислотность в течение срока своего действия в пределах 3–4 рН.
Невсасывающиеся антациды подразделяются на следующие группы:

• с алюминиевой солью фосфорной кислоты — алюминия фосфатом (препараты на их основе: «Альфогель», «Гастерин», «Фосфалюгель»)
• алюминиево-магниевые комбинации, наиболее распространённой среди которых является «алгелдрат + магния гидроксид» (антацидные препараты: «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол» и «Палмагель»)
• алюминиево-магниево-кремниевые или натриево-кальциевые комбинации с добавлением альгината (антацидные препараты: «Топалкан», «Гевискон»)
• алюминиево-магниевые комбинации с добавлением анастетика бензокаина (антацидные препараты: «Алмагель А», «Палмагель А»)
• алюминиево-магниевые препараты с добавлением cиметикона, применяемого для предотвращения метеоризма (антацидные препараты: «Алмагель Нео», «Антарейт», «Гестид», «Релцер»)
• комбинации соединений алюминия, магния и кальция: гидроталцит (антацидные препараты: «Ренни-Тал», «Рутацид», «Тальцид», «Тисацид»), гидроталцит и магния гидроксид («Гастал») и другие

Сравнение действия различных антацидов

В ЦНИИ Гастроэнтерологии с помощью внутрижелудочной рН-метрии
было проведено исследования кислотонейтрализующего эффекта различных антацидов. В Таблице 2 (см. ниже) представлены средние данные по некоторым препаратам: времени начала действия антацида от момента приема препарата, времени действия антацидного препарата, площади ощелачивания (соответствует объему нейтрализованной антацидом кислоты) и индекса ощелачивания, равного площади ощелачивания, деленной на кислотность желудочного сока на момент начала действия препарата.

Время начала действия антацида после введения наименьшее было у маалокса (в среднем 8,9 мин), наибольшее у альмагеля (в среднем 13,5 мин). Средняя продолжительность ощелачивающего эффекта антацидов также колебалась в широких пределах от 28 мин у альмагеля до 56 мин у маалокса. При этом ремагель, фосфалюгель и мегалак занимали промежуточное положение между ними. Анализ рН-грамм показал, что максимальные цифры кислотности после приема различных антацидов отличались незначительно. Однако показатели степени выраженности ощелачивающего эффекта — время достижения максимальных цифр рН и длительность «удержания» максимального эффекта наиболее оптимальными были у маалокса (Ильченко А.А., Селезнева Э.Я.).

Лекарственные формы антацидных препаратов

Наиболее распространены следующие формы выпуска антацидных препаратов: таблетки, таблетки для рассасывания, суспензия для приёма внутрь во флаконе, суспензия для приёма внутрь в пакетиках, содержащих однократную дозу препарата. Форма выпуска имеет важное значение для нейтрализующей способности антацида, а также для удобства его для использования пациентами. Антациды взаимодействуют с ионами водорода только в растворенном состоянии, поэтому растворимость является важным параметром, влияющим на эффективность действия антацидов. Суспензии состоят из более мелких частиц, чем таблетки, поэтому они имеют большую площадь поверхности и быстрее растворяются в желудка. Предварительно разжеванные и рассосанные таблетки обладают более эффективным действием, чем проглоченные целиком.
Однако приём суспензии не всегда удобен для пациентов, ведущий активный образ жизни, поэтому некоторые из них принимают суспензию в домашних условиях, а таблетки — в публичных местах.

Примение антацидов при изжоге и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Антациды могут применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), так как оказываются эффективны в быстром устранении симптомов.
Алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — магалдрат 400 или 800 мг и симетикон 20 или 40 мг, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг применяют в лечении умеренно выраженных и нечасто возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Комбинированный препарат, содержащий магалдрат и симетикон, способен быстро нейтрализовать соляную кислоту и длительно поддерживать стабильный уровень pH, очень активно связывать соли желчных кислот. При его применении наблюдается исчезновение симптомов у большинства пациентов с ГЭРБ.

Антациды следует принимать в зависимости от выраженности симптомов обычно после еды и на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, затем «по требованию». Данных, свидетельствующих о возможности их постоянного применения, недостаточно (Рекомендации РГА по диагностике и лечению ГЭРБ, 2020).

Антациды при лечении язвы двенадцатиперстной кишки

Современная медицинская наука абсолютно обоснованно полагает, что основными препаратами, применяемыми при лечении кислотозависимых заболеваний должны быть препараты, наиболее эффективным образом тормозящие кислотопродукцию желудка, которыми сегодня являются ингибиторы протонной помпы. Прием любых антацидов и адсорбентов во время проведения эрадикации Helicobacter pylori
нежелателен из-за возможного снижения эффективности антибактериального лечения. Антациды, уступив первенство по подавлению желудочной кислотности ингибиторам протонной помпы и другим антисекреторным препаратам, занимают значительную нишу в терапии кислотозависимых состояний.

К примеру, современный невсасывающийся, основанный на алюминиево-магниевой комбинации «алюминия гидроксид + магния гидроксид» антацид (например, «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол», «Палмагель» и подобные) может применяться при лечении язвы двенадцатиперстной кишки в следующих ситуациях (Маев И.В., Самсонов А.А., Минушкин О.Н.):

• при купировании болей в период скрининговой фазы, а также в первые сутки приема ингибиторов протонной помпы до начала блокады кислотопродукции
• при небольших размерах язвы (не более 1,0 см) и коротком язвенном анамнезе, при отсутствии Helicobacter pylori
  алюминиево-магниевые антациды можно назначать как в качестве единственного препарата.
• для язв более 1,0 см, при длительно незаживающих язвах такие антациды применяются в комбинации с ингибиторами протонной помпы с целью усиления цитопротективного эффекта (феномен фиксации факторов роста) — для неассоциированных с Helicobacter pylori
  язв, а также для ассоциированных, в случаях с трудно рубцующимися язвам
• в случае применения H2-блокаторов гистамина и их отмены, для нивелирования возможного «кислотного рикошета»
• после эрадикации Helicobacter pylori
  для купирования возможных эпизодических болей и изжоги
• в качестве противорецидивной терапии

Применение антацидных препаратов при лечении хронического дуоденита

Антациды при лечении хронического дуоденита применяются в следующих ситуациях (Маев И.В., Самсонов А.А.):

• как дополнительное антисекреторное средство к H2-блокаторам или ингибиторам протонной помпы, как дополнительное адсорбирующее средство при лечении острого гастродуоденита или острого дуоденита
• как дополнительное антисекреторное средство при терапии H2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы при обострении хронического гастродуоденита или, хронического дуоденита, в том числе на фоне целиакии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний печени или поджелудочной железы
• по окончанию эрадикации Helicobacter pylori
  при язвенной болезни с явлениями вторичного дуоденита, для уменьшения болей и диспепсических явлений (боли или ощущения дискомфорта, тяжесть, переполнение, раннее насыщение, локализованное в подложечной области) в период до окончательного рубцевания язвенного дефекта и стихания явлений вторичного воспаления
• в целях профилактики рецидивов хронического дуоденита
• для профилактики возникновения гастро- и дуоденопатий на фоне приема НПВП как самостоятельно, так и в комплексе с антисекреторными средствами;
• для нивелирования возможного «кислотного рикошета» после окончания терапией H2-блокаторами

Публикации для профессионалов здравоохранения, касающиеся антацидных препаратов

• Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97.
• Маев И.В., Вьючнова Е.С., Дичева Д.Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (учебно-методическое пособие). — М.: ВУНЦМЗ РФ, — 2000.
• Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Методы оценки индивидуальной эффективности антацидных и антисекреторных препаратов в детской гастроэнтерологии (опыт работы). — М.: РГМУ. – 2001. – 32 с.
• Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Методические рекомендации №15.-М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы. – 2001. – 40 с.
• Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С. и др. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни // Русский Медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. – 2002. – Т.4. – №2.
• Ермолова Т.В., Шабров А.В., Кашерининова И.И., Ермолова С.Ю. Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике // Практическая медицина. – 2003. – № 4. – с. 46–47.
• Васильев Ю.В. Обволакивающие (антацидные) лекарственные препараты в терапии некоторых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Русский Медицинский Журнал. — 2004. — Том 12. — № 5.
• Маев И.В., Самсонов А.А. Применение современных антацидных средств в терапии кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта // Справочник поликлинического врача. – 2005. – № 5.
• Ушкалова E.А. Клиническая фармакология современных антацидов // Фарматека. – 2006. – №11. – с.1–6.
• Бордин Д.С. Преимущества невсасывающихся антацидов // Лечащий Врач. – 2010. – № 8.
• Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — № 2-3. — с. 9-12.
• Колесникова И.Ю., Волков В.С. Диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний пищеварительного тракта. Руководство для врачей / М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. — 432 с.

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Антациды», содержащий публикации, касающиеся применения антацидных средств.

Видео для врачей

Кадр из видео Вовк Е.И. Лекарственные препараты для лечения изжоги и заболеваний, ассоциированных с гиперацидностью. Клиническая фармакология

Видео для студентов медицинского университета

Кадр «Показания к применению антацидов» из видеолекции для студентов 3-го курса лечебного факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: Мельников К.Н. Средства, влияющие на ЖКТ

На сайте GastroScan.ru в разделе «Видео» имеются подраздел для пациентов «Популярная гастроэнтерология» и подразделы «Для врачей» и «Для студентов медицинских ВУЗов и ординаторов», содержащий видеозаписи докладов, лекций, вебинаров по различным направлениям гастроэнтерологии для профессионалов здравоохранения и обучающихся медицине.

Группа антацидов в классификаторах

В международной Анатомо-терапевтическо-химической классификации в подраздел Препараты для лечения заболеваний связанных с нарушением кислотности включена группа «Антациды, код A02A», имеющая восемь подгрупп:

• A02AA Препараты магния
• A02AB Препараты алюминия
• A02AC Препараты кальция
• A02AD Комбинация препаратов алюминия, кальция и магния
• A02AF Антациды в сочетании с ветрогонными препаратами
• A02AG Антациды в сочетании со спазмолитиками
• A02AH Антациды в сочетании с натрия бикарбонатом
• A02AX Антациды в сочетании с другими препаратами

В Фармакологическом указателе в разделе Желудочно-кишечные средства имеется группа «Антациды и адсорбенты».
Антациды имеют противопоказания и особенности применения, перед началом приёма необходима консультация со специалистом

Назад в раздел

Побочные эффекты

Побочные эффекты от приема антацидов могут быть следующими: диарея, отрыжка, запор. Во многом они зависят от того препарата, который принимает человек.

Всасывающиеся антациды приводят к так называемому кислотному рикошету. Организм, в котором резко снижают кислотность, сопротивляется этому и повышает ее еще больше. Кроме того, прием всасывающихся антацидов способствует повышенной выработке углекислого газа, что растягивает стенки желудка и вызывает гастроэзофагеальный рефлюкс. Если в составе препарата имеется кальций, то это может спровоцировать запоры, тошноту и рвоту. Частое использование таких лекарственных средств приводит к формированию камней в почках.

Антациды с магнием в их составе способствует разжижению стула и при продолжительном приеме могут вызвать диарею, а также проблемы в работе почек.

Когда в антацидах присутствует алюминий, это сопряжено с риском формирования запоров. Кроме того, существует опасность воспаления головного мозга, а костная ткань может утратить свою прочность.

Не рекомендовано принимать антациды с иными лекарственными средствами, так как они способны снижать их всасывание.

Показания к применению

Антациды эффективны при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в периоде обострения, остром и обострении хронического гастрита с повышенной кислотностью, остром и обострении хронического дуоденита. Также антациды назначают при:

• эзофагите, возникшем в результате заброса (рефлюкса) содержимого желудка в просвет пищевода при слабости кардиального сфинктера,
• лекарственном гастрите (на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов),
• токсическом гастрите (на фоне приема больших доз кофеина, алкогольных напитков, курения).

Лечение данной группой препаратов должно обязательно сопровождаться:

• диетическим питанием,
• антисекреторной терапией (ингибиторы протонной помпы, угнетающие выработку соляной кислоты, — омепразол, пантопразол, ранитидин, фамотидин)
• при наличии инфицирования бактерией Helicobacter pylori антихеликобактерной терапией (антибиотики, препараты висмута – Де-Нол).

Всасывающиеся (системные)

Классификация

Перечень антацидов делят по их способности к всасыванию в системный кровоток.

• Всасывающиеся антациды – более старый класс, чаще вызывающий побочные реакции. Их прием идеально подходит для эпизодического устранения симптомов, терапевтический эффект заметен уже через 2-5 минут после употребления.
• Невсасывающиеся антациды – это соли различных макроэлементов, не попадающие в кровь и действующие непосредственно на слизистой желудка и в его просвете. Прежде всего, это магнийсодержащие и фосфорсодержащие антациды, а также препараты с дополнительным добавлением алгината, дополнительно обволакивающего слизистую оболочку пищевода, желудка и кишки. Их терапевтический эффект наступает чуть медленнее, но держится дольше (порядка 1-2 часов). Именно поэтому антациды нового поколения нашли более широкое применение в гастроэнтерологической практике.

Лучшим антацидом, исходя из клинических исследований, выступает Маалокс: он обладает лучшей выраженностью клинического эффекта совместно с наиболее длительной продолжительностью действия.

Кратко о пищевой соде

Часто можно встретить использование разведенной в стакане воды гашеной уксусом пищевой соды, что является неверным при желании снять симптомы гиперацидности. На фоне нейтрализации избыточного количества соляной кислоты выделяется свободный углекислый газ, пузырьки которого наносят дополнительное раздражающее и повреждающее действие и запускают образование новых порций хлорида водорода. Замыкается так называемый «порочный круг», не приводящий в конечном счете к облегчению состояния.

Противопоказания и ограничения к назначению

Список противопоказаний к применению антацидных препаратов немногочисленный. Прежде всего, необходимо исключить:

• аллергическую реакцию на компоненты препаратов,
• клинически и функционально значимое нарушение почечных функции,
• деменцию альцгеймеровского типа.

В ряде случаев некоторые антациды противопоказаны для лактирующих и беременных пациенток. Прием антацидных средств должен внимательно регулироваться для детей разных возрастов и пациентов с нарушением обмена макроэлементов (повышенный уровень кальция, магния), нарушением усвоения фруктозы, глюкозы и галактозы.

Механизм действия

Ключевая позиция в механизме действия всех антацидов – нейтрализация действия соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока. При повышенной продукции соляной кислоты (гиперацидные состояния и заболевания – гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, эзофагит и пр.) она раздражает стенку органов верхнего отдела пищеварительной системы, вызывает ее воспаление и повреждение.

Этим же объясняются и симптомы гиперацидности:

• изжога,
• кислый привкус и жгучие ощущения во рту,
• отрыжка,
• чувство тяжести за грудиной и в эпигастрии,
• боли в эпигастрии, зависящие от приема пищи.

При приеме антацидов соляная кислота нейтрализуется из-за связывания ее в состав солей, а уровень рН желудочного сока повышается. Снижается активность пепсина, также входящего в состав сока слизистой желудка. Все это обеспечивает гастропротективный эффект – защиту слизистой от дальнейшего повреждения с формированием эрозий и язв. Дополнительно антацидные лекарства реализуют обволакивающий и сорбирующий эффекты.