Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Автор этой статьи, эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина

Эту статью редактировала врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) — заболевание, при котором нарушается адекватная сократительная деятельность сфинктера, который находится в месте впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку.

Зачем нам нужен сфинктер Одди

Основная часть желчи вырабатывается в печени, а потом по протокам попадает в желчный пузырь. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается и скопившаяся желчь по протокам попадает в двенадцатиперстную кишку, где перемешивается с пищей и далее идёт в тонкую кишку, где и происходят основные процессы пищеварения. Своевременность попадания желчи в двенадцатиперстную кишку контролируется сфинктером Одди.

Находясь постоянно в состоянии повышенного тонуса, сфинктер не даёт желчи и панкреатическому соку попасть в тонкий отдел кишечника (хотя в небольшом количестве сброс наблюдается даже между приёмами пищи). Как только частично переработанная пища начинает поступать из желудка в тонкую кишку, сфинктер Одди расслабляется, направляя небольшими порциями содержимое протоков в просвет двенадцатиперстной кишки.

Эта гладкая мышца может выполнять свою функцию от нескольких секунд до минуты. На длительность работы влияет интенсивность пищеварения. Помимо этого, закрытый проход препятствует попаданию тонкокишечного содержимого в панкреатические и желчные протоки.

Из-за чего возникает дисфункция

При дисфункции Одди ток желчи и секрета поджелудочной железы нарушается, в связи с чем наблюдается расстройство механизма пищеварения. Из-за чего же такое может случиться? По разным причинам. Патология может иметь разную природу:

1. Органическую. Нарушение работы органа органического характера происходит в связи с воспалением, а также такими патологиями, как гиперплазия или фиброз слизистой двенадцатиперстной кишки, стриктуры желчевыводящих путей, невыявленные камни общего желчного протока.
2. Функциональную.

Причинами функционального характера могут стать:

• гастрит;
• болезни печени и желчевыводящих путей;
• панкреатит;
• язвенная болезнь;
• заболевания кишечника;
• сахарный диабет;
• аутоиммунные болезни;
• лечение заболеваний гормональными препаратами;
• патологии надпочечников;
• заболевания щитовидной железы;
• послеоперационный период после удаления части кишечника, желудка.

Очень часто такое осложнение возникает после холецистэктомии: операции по удалению желчного пузыря. Причина в том, что после такого хирургического вмешательства во всём желчном тракте происходит значительное повышение давления даже при слабом сокращении сфинктера Одди. Может случиться как спазм этой гладкой мышцы, так и наоборот, постоянное расслабление, при котором желчь всё время (а не только когда нужно) поступает в просвет двенадцатиперстной кишки.

Ю.В. Васильев

ЦНИИГ, Москва

Известно, что хронический панкреатит – группа заболеваний (вариантов), в основе появления которых лежат те или иные факторы, обычно рассматриваемые в качестве этиологических, морфологических и/или клинических критериев, определяющих развитие заболевания. Последние на ранних стадиях весьма схожи, однако по мере прогрессирования хронического панкреатита, в зависимости от появления экзокринной и/или эндокринной недостаточности поджелудочной железы и/или различных осложнений, появляются и некоторые различия [1-3]. Хронический панкреатит, как известно, может развиться вследствие различных причин, в т. ч. и вследствие обструкции панкреатического протока из-за рубцово-папиллярного стеноза или вследствие нарушения моторики сфинктера Одди. В частности, по данным некоторых исследователей [12], у 20 из 68 больных хроническим панкреатитом была выявлена дисфункция сфинктера Одди. Подобная связь возможна и между аномальным панкреатобилиарным сращением и рецидивирующим панкреатитом, ассоциируемыми с дисфункцией сфинктера Одди у детей и подростков [6]. В принципе термин «дисфункция» обычно рассматривается как нарушение или расстройство функций какого-либо органа, преимущественно качественного характера. Сфинктер Одди – фиброзно-мышечное образование, окружающее конечные участки общего желчного протока, главного панкреатического протока (вирсунгова протока) и общий канал в участке их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки. Основные функциональные особенности сфинктера Одди:

• регуляция тока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку; • предотвращение поступления содержимого из двенадцатиперстной кишки в общий желчный и вирсунгов протоки; • обеспечение наполнения желчью желчного пузыря.

В настоящее время все чаще рассматриваются с различных точек зрения «Дисфункциональные расстройства билиарного тракта» (Рим, 1999). При этом дисфункция билиарного тракта условно подразделяется на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Под дисфункцией сфинктера Одди чаще подразумевается доброкачественное клиническое состояние некалькулёзной этиологии, проявляющееся нарушением прохождения желчи и секрета поджелудочной железы на уровне соединения общего желчного протока и вирсунгова протока. Нарушение выделения панкреатического сока при прохождении через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку, как известно, приводит к повышению давления в протоках поджелудочной железы – одной из главных причин развития хронического панкреатита и появления клинических симптомов, прежде всего – боли. Дисфункция панкреатического сфинктера фатерова соска, являющаяся вариантом дисфункции сфинктера Одди, может быть причиной развития панкреатита или причиной появления так называемых панкреатитоподобных болей. При дисфункции сфинктера Одди у 77 % больных с предполагаемым «идиопатическим» панкреатитом при дальнейшем обследовании выявляется повышение базального давления в сфинктере вирсунгова протока. Хронический панкреатит, сочетающийся с дисфункцией сфинктера Одди, по некоторым данным [11, 12], встречается в 4 раза чаще (относительный риск составляет 4,6) по сравнению с хроническим панкреатитом без дисфункции сфинктера Одди, развитие которой возможно как у мужчин, так и у женщин. Однако женщины в возрасте 35-60 лет, перенесшие ранее холецистэктомию по поводу калькулёзного холецистита, страдают чаще мужчин. Среди причин появления «внепанкреатической» боли при хроническом панкреатите часто выделяются стеноз или спазм сфинктера Одди вследствие отёка и нарушений моторики, а также сдавление протоков кистой или псевдокистой поджелудочной железы (при увеличении их в объёме). Причиной развития хронического панкреатита может быть как первичный, так и вторичный склерозирующий холангит. Последний связан с воспалительными изменениями и склерозированием терминального отдела общего желчного протока, приводящими к его сужению, проявляющемуся отёком, длительным спазмом, а позднее и обструкцией вирсунгова протока вследствие папиллярного стеноза, приводящего к развитию и прогрессированию хронического панкреатита. Среди факторов, способствующих повышению внутриполостного давления в двенадцатиперстной кишке, нередко выделяют дуоденальную дискинезию и дуоденальную гипертензию. Под синдромом дуоденальной гипертензии обычно понимают клинический симптомокомплекс, проявляющийся болью в животе и симптомами диспепсии, возникающими вследствие повышения внутрипротокового давления и нарушения транзита химуса по двенадцатиперстной кишке. Наиболее часто в начальном периоде заболевания пациентов с хроническим панкреатитом беспокоят боли в верхней половине живота, в меньшей степени – диспепсические расстройства [1, 3]. В принципе, для болевого синдрома при хроническом панкреатите характерна вариабельность появления боли по частоте и длительности в различные периоды течения хронического панкреатита, в т. ч. в зависимости и от функционального состояния поджелудочной железы, что нередко затрудняет выяснение точной локализации возможного патологического очага, приводящего к появлению боли. Именно поэтому лечение больных хроническим панкреатитом, сочетающимся с дисфункцией сфинктера Одди, нередко становится неспецифическим, направленным прежде всего на устранение симптомов заболевания, наиболее беспокоящих конкретных больных. По мере развития экзокринной недостаточности поджелудочной железы отмечается тенденция уменьшения интенсивности боли, однако при появлении осложнений возможно более или менее периодическое появление или усиление боли [1-3]. В 10-15 % случаев возможно «безболевое» течение хронического панкреатита, впервые проявляющееся появлением функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди Клинические проявления этого заболевания довольно неспецифичны, основные из которых в период ухудшения состояния больных – тошнота, рвота, боль и/или метеоризм. Такие проявления дисфункции сфинктера Одди, как колики, не являются типичным симптомом дискинезий желчных путей. Более характерным, по наблюдениям некоторых исследователей [5], в данном случае является скорее ощущение тяжести в верхней половине живота. При этом базальное давление сфинктера Одди не превышает 40 мм рт. ст. Однако при сочетании хронического панкреатита с дисфункцией сфинктера Одди клинические проявления могут быть весьма вариабельными. В частности, в одних случаях боль может быть похожей на боль, возникающую при приступах хронического панкреатита; в других случаях возможна боль билиарного типа, считающаяся характерной для боли, возникающей при заболеваниях желчных путей; иногда боль похожа на приступ желчной колики, но возможно появление и неясной, трудно объяснимой боли в верхних отделах живота. Один из диагностических признаков – возникновение боли неясного происхождения, при которой возможно повышение уровней сывороточных печёночных ферментов, наблюдаемое в ряде случаев при так называемом идиопатическом панкреатите. У части больных с дисфункцией сфинктера Одди, наряду с появлением боли, при пальпации живота возникает болезненность в тех или иных его отделах; у части больных возможно появление озноба, повышение температуры. В период между приступами боли состояние пациента может быть вполне удовлетворительным. Различие типа и выраженности клинических проявлений при дисфункции сфинктера Одди, очевидно, вынудило некоторых исследователей как-то систематизировать клинические данные. На Международном совещании гастроэнтерологов (Рим, 1999) было принято решение выделить критерии диагностики дисфункции сфинктера Одди, к которым условно был отнесён комплекс функциональных расстройств продолжительностью более трёх месяцев, основными клиническими симптомами которого являются:

• рецидивирующие приступы сильной или умеренной боли длительностью 20 и более минут, локализующейся в подложечной области и/или в правом подреберье (билиарный тип); • боли, локализующиеся в левом подреберье, уменьшающиеся в своей интенсивности при наклоне туловища вперед (панкреатический тип); • опоясывающие боли (сочетанный тип). При этом боль нередко возникает в определенное время (начало возникновения – после приема пищи; появление боли в ночные часы), возможно появление тошноты и/или рвоты.

Согласно этому же совещанию (Рим, 1999) было предложено выделять:

• первичные билиарные дисфункции, обусловленные функциональными нарушениями желчевыделительной системы, проявляющиеся нарушениями оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку; • вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями сфинктера Одди, желчного пузыря или с различными заболеваниями органов брюшной полости, что позволило бы систематизировать различные данные, получаемые разными исследователями.

Обследование больных с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди Клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных с дисфункцией сфинктера, как и обследование больных хроническим панкреатитом, включает изучение симптомов, анамнеза заболевания и жизни, а также физикальное обследование. При лабораторном обследовании выявление изменения уровней печёночных ферментов (с повышением в два раза и более), повышение уровней АСТ и/или щелочной фосфотазы при двух и более исследованиях, а также изменение концентрации бикарбонатов в панкреатическом секрете свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди при хроническом панкреатите. Выявление клеток цилиндрического эпителия, не окрашенных желчью (не имбибированных), свидетельствует о наличии дуоденита, сопутствующего спазмам сфинктера Одди; выявление имбибированных клеток – указание на спазм сфинктера Одди, обусловленный воспалительными изменениями общего желчного протока. При необходимости целесообразно проведение эндоскопической манометрии сфинктера Одди, выполняемой при эндоскопической панкреатохолангиографии (ЭПХГ), панкреатической дуктографии, традиционного УЗИ и/или эндоскопического УЗИ, сцинтиграфии печени и желчевыводящих путей и/или проведения ЭПХ, по результатам которой в выявленных случаях дисфункции сфинктера Одди отмечается замедление поступления контрастного вещества (более 5 минут). Такие неинвазивные методы, как ультразвуковая оценка диаметра панкреатического протока в условиях стимуляции секретином, менее информативны и имеют сравнительно низкую чувствительность. У 2/3 больных с дисфункцией сфинктера Одди обнаруживается повышение базального тонуса парасимпатического сфинктера. К сожалению, проведение некоторых инструментальных методов обследования фатерова соска в обычной практике в силу различных причин не всегда возможно и даже иногда оказывается неоправданным. Так, по некоторым наблюдениям [5], оценка соотношения эффективности и риска не подтверждает целесообразность проведения манометрии с диагностическими целями и эндоскопической папиллотомии с лечебными целями. Определённые технические трудности проведения указанных выше инструментальных исследований, вероятность появления побочных эффектов (при эндоскопической папиллотомии – 1-2 % случаев) или осложнений (при эндоскопической манометрии – более 10 % случаев), а также летальных исходов (при эндоскопической папиллотомии – 0,8 %) – одна из причин, мешающих внедрению в широкую практику инвазивных инструментальных методов обследования фатерова соска и поджелудочной железы и соответственно своевременному распознаванию дисфункции сфинктера Одди.

Лечение больных Основной подход к терапии хронического панкреатита, в т. ч. и сочетающегося с дисфункцией сфинктера Одди, – устранение боли и симптомов диспепсии, ликвидация воспалительных изменений поджелудочной железы и сфинктера Одди, а также сопутствующих поражений других органов, предотвращение осложнений, повышение качества жизни больных. В процессе проведения лечения необходимо, прежде всего, устранить (уменьшить) интенсивность и частоту появления боли, обеспечить «разгрузку» поджелудочной железы и восстановить функцию пищеварения. При этом в зависимости от состояния больных в лечении могут быть использованы как консервативные, так и хирургические методы, включая и эндоскопические. При лечении целесообразно рекомендовать больным соблюдать диету с низким содержанием жиров, иcключить употребление алкогольных напитков. При сочетании хронического панкреатита с дисфункцией сфинктера Одди в зависимости от состояния в комплексном лечении пациентов целесообразно также использовать антисекреторную и спазмолитическую терапию. В качестве антисекреторного препарата, усиливающего действие ферментных препаратов в устранении (уменьшении выраженности и частоты возникновения) боли и признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возникающих у больных хроническим панкреатитом, целесообразно использовать омепразол в капсулах по 20 мг один-два раза в день за 30-40 минут до еды. Основное фармакодинамическое действие омепразола – ингибирование фермента Н+, К+-АТФазы в обкладочных клетках слизистой оболочки желудка, что позволяет не только уменьшить кислотообразование в желудке, но и уменьшить закисление содержимого двенадцатиперстной кишки, а также предохранить от разрушения в желудке использованные в лечении больных ферментные препараты. Это достоинство омепразола дает возможность эффективно применять его в лечении больных хроническим панкреатитом, в т. ч. и сочетающимся с дисфункцией сфинктера Одди, язвенной болезнью и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. С учетом известного факта – лечение больных хроническим панкреатитом ингибиторами протонного насоса, одним из которых является омепразол, и ферментными препаратами нередко требует длительного времени (нередко более 8 недель) – на одно из первых мест выходит и возможная финансовая стоимость проводимой медикаментозной терапии. Не вызывает сомнения, что использование в лечении больных омепразола в подобных ситуациях, учитывая его невысокую финансовую стоимость, делает его доступным для всех слоёв населения. Разделение причин возникновения боли и диспепсических расстройств на «панкреатические» и «внепанкреатические» достаточно условно. Существует несомненная связь между развитием боли и диспепсических расстройств, в большей или меньшей степени связанных между собой, но приводящих к появлению боли и симптомов диспепсии. Для повышения эффективности лечения больных хроническим панкреатитом, сочетающимся с дисфункцией сфинктера Одди, целесообразно использовать и пленалгин. Пленалгин – комбинированный препарат, относящийся к группе аналгетических и спазмолитических средств, содержащий в своем составе ненаркотический аналгетик – метамизол натрия (аналгин), миотропное спазмолитическое средство – питофенона гидрохлорид и холинблокирующее средство – фенпиверина бромид. Метамизол натрия оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие; питефенона гидрохлорид (подобно папаверину) оказывает прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, вызывая её расслабление; фенпиверин благодаря холинблокирующему действию оказывает дополнительное расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру. Указанные выше качества пленалгина в лечении больных хроническим панкреатитом, в т. ч. и сочетающимся с дискинезией сфинктера Одди, позволяют использовать этот препарат с целью устранения (уменьшения интенсивности) боли благодаря расслаблению спазма сфинктера Одди, а также, в случае необходимости, и для устранения лихорадки.

Эндоскопические операции при дисфункции сфинктера Одди Возможности применения эндоскопических операций при дисфункции сфинктера Одди достаточно противоречивы – в значительной степени в связи с тем, что нередко учитываются лишь ближайшие результаты лечения больных. Приводимые ниже сведения чаще свидетельствуют о недостаточной эффективности эндоскопических операций при дисфункции сфинктера Одди, несмотря на некоторые оптимистические заявления. В частности, после проведения эндоскопической билиарной сфинктеротомии отмечается высокий риск развития панкреатита, однако установка стента в панкреатический проток, по наблюдениям некоторых исследователей [11], достоверно снижает риск развития панкреатита у больных с гипертензией панкреатического сфинктера, подвергшихся эндоскопической сфинктеротомии. По данным других исследователей [8], улучшение состояния при длительном наблюдении за больными с дисфункцией сфинктера Одди, которым была ранее проведена эндоскопическая сфинктеротомия, наблюдается чаще, чем у больных с подозреваемой дисфункцией сфинктера Одди, но с нормальными данными эндоскопической манометрии, которым не была проведена эндоскопическая сфинктеротомия. Однако почти во всех случаях, несмотря на проведение эндоскопической сфинктеротомии, у больных сохраняется боль, которая сопоставима с большинством хронических болезненных нарушений и которая предполагает многофакторную причину боли. Панкреатическая сфинктеротомия сопровождается теми же осложнениями, что и билиарная, за исключением более высокой (в 2-4 раза) частоты возникновения панкреатита. Профилактическая установка стента в панкреатический проток снижает риск развития такого панкреатита, по одним наблюдениям [7], примерно на 50 %. По другим наблюдениям [9], эндоскопическая панкреатическая сфинктеротомия у половины пациентов достоверно приводит к подтверждённому клиническому улучшению (сроки наблюдения – 16 месяцев). Эндоскопическая сфинктеротомия оказывается неэффективной [13] примерно у половины больных с дисфункцией сфинктера Одди III типа, т. е. у больных без клинических признаков билиарной обструкции (отмечаются нормальные показатели печёночных проб, нормальный диаметр желчных протоков, неизменённое время дренирования при ЭПХГ), к тому же проведение этой эндоскопической операции связано с определённым риском. Для повышения эффективности лечения было предложено [13] предварительно проводить лечение больных с дисфункцией сфинктера Одди однократными инъекциями ботулотоксина в дозе 100 мышиных единиц в область фатерова соска с оценкой результатов через 6 недель (эндоскопическая манометрия позволила подтвердить наличие дисфункции сфинктера Одди III типа). По мнению этих исследователей, эффективность предварительно проведённой инъекции ботулотоксина в область фатерова соска может служить прогностическим фактором, позволяющим предсказать получение продолжительного клинического эффекта от последующего проведения больным с дисфункцией сфинктера Одди эндоскопической сфинктеротомии. При постановке стентов больным хроническим панкреатитом, проявляющимся постоянной умеренной болью и выраженными стриктурами панкреатического протока, достигается первоначальный положительный клинический эффект в устранении симптомов у большинства больных (у 49 из 51 больного), осложнения – в 9 случаях (18 %). Однако дисфункция сфинктера Одди после постановки стента всё же остаётся частым поздним осложнением (у 27 из 49 больных, 55 %). Панкреатическое дренирование, по некоторым данным [10], привело к клиническому улучшению в 40 из 49 случаев (82 %), при этом у 22 из 40 больных положительный эффект сохранялся после удаления стента (средняя длительность наблюдения – 28,5 месяца). Очевидно, результаты эндоскопических операций в значительной степени зависят от подбора больных, опыта врачей-эндоскопистов и, что не менее важно, от многопричинности появления боли у пациентов с хроническим панкреатитом, сочетающимся с дисфункцией сфинктера Одди.

Заключение При выборе того или иного варианта лечения больных хроническим панкреатитом с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди необходимо, прежде всего, выявить или исключить её наличие. Учитывая многофакторность возможных причин появления боли и диспепсических расстройств, считающихся характерными для хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, основные из которых – стеаторея, креаторея и амилорея, лечение больных хроническим панкреатитом, сочетающимся с дисфункцией сфинктера Одди, должно быть комплексным, направленным, особенно в период выраженного обострения, на возможные причины возникновения клинических симптомов. Сочетанное применение в лечении больных в качестве антисекреторного препарата омепразола и в качестве спазмолитического и обезболивающего препарата пленалгина позволит повысить эффективность и уменьшить стоимость лечения больных.

Литература 1. Васильев Ю.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение больных // Лечащий врач. 2004. № 2. С. 10-13. 2. Васильев Ю.В. Дифференцированный подход к антисекреторной терапии хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // РМЖ. 2005. Т. 7. № 2. С. 57-60. 3. Васильев Ю.В. Болевой синдром при хроническом панкреатите: медикаментозное лечение больных // Фарматека. 2005. № 14. С. 44-48. 4. Васильев Ю.В. Аутоиммунный панкреатит // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 2. С. 83-86. 5. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: «ГЕОТАР-МЕД», 2001. 260 с. 6. Guelrud M., Morers C., Rodriguez M. et al. Sphincter of Oddi dysfunction in children with recurrent pancreatitis and anomalous pancreaticobillary union: an etiologic concept // Gastrointest. Endosc. 1999. Vol. 50. P. 194-199. 7. Lehman G.A., Sherman S. Гипертонус панкреатического сфинктера // Can. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 12. P. 333-337. 8. Limder J.D., Klapow J.C., Linder S.D. et al. Incomplete response to endoscopic sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dyspynction: Evidence for chronic pain disorder // Am. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 1739-1743. 9. Okolo P.I. Pasricha P.J., Kallo A.N. Wheat are the long- term results of endo-scopic pancreatic sphincterotomu? // Gastrointest.Endosc. 2000. Vol. 52. P. 15-19. 10. Smits V., Badiga A.M., Rauws E,A.J. et al. Отдалённые результаты применения панкреатических стентов при хроническом панкреатите // Gastri-intest.Endosc. 1995. Vol. 42. P. 451-467. 11. Tamasky P.R., Palesch Y.Y., Cunningham J.T. et al. Pancreatic stentig pre-vents pancreatitis after biliary sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // Gastroenterology. 1998. Vol. 115. P. 1519-1524. 12. Tarnasky P.R., Hoffman B., Afbakken L. et al. Дисфункция сфинктера Одди в связи с хроническим панкреатитом // Am. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92. P. 1125-1129. 13. Wehrmann T., Seifert H., Seipp M. et al. Эндоскопические инъекции ботулотоксина в лечении билиарной дисфункции сфинктера Одди // Endo-scopy. 1998. Vol. 30. P. 702-707.

Симптомы заболевания

Симптомы данного нарушения могут проявляться по-разному. Чаще всего пациентов беспокоит:

• боль в области желудка (эпигастрия) и правого подреберья. Боль может продолжаться 30 и более минут подряд, чередуясь безболевыми периодами;
• на протяжении 12 месяцев у больного отмечается как минимум один такой болевой приступ (или больше);
• непрекращающаяся боль затрудняет выполнение какой-либо работы и требует обращения к врачу;
• при этом нет никаких структурных изменений органов, которыми можно было бы объяснить развитие болевого синдрома. УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря показывает норму.

Пациенты отмечают, что первые приступы боли появляются спустя 2–3 часа после употребления пищи.

Формы заболевания

Пациентов с ДСО врачи подразделяют на 2 большие группы:

1. С дисфункцией желчного сегмента СО. Такие пациенты составляют большую часть.
2. С нарушениями панкреатического сегмента СО.

На протяжении долгого времени врачи выделяли следующие типы дисфункции сфинктера Одди:

1. Билиарный I — характерна умеренная или выраженная боль которая распространяется на правое плечо, спину, иногда шею. Продолжительность приступа — не менее 20 минут. При ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, совместное исследование зондом и рентгенография) диагностируется увеличение времени выхода контраста: более 45 мин. Общий желчный проток становится шире на 12 мм или более, а также повышается уровень трансаминаз и (или) щелочной фосфатазы в 2 раза.
2. Билиарный II — дисфункция сфинктера по билиарному типу II характеризуется классическим приступом желчных болей, а также проявлении одного или двух признаков I типа. Отмечается наличие как структурных, так и функциональных нарушений. Согласно манометрическому исследованию, такой вариант ДСО диагностируется в 50–63% случаев.
3. Билиарный III — характерные приступы желчных болей без прочих признаков. Нарушены только функции, без каких-то более тяжёлых отклонений. Это самая редкая разновидность.
4. Панкреатический — боль, типичная для хронического панкреатита (в области желудка, отдающаяся в спину). При наклонах вперед боль уменьшается. Отмечается высокий показатель ферментов амилазы и липазы в плазме крови. Такая разновидность, согласно данным манометрического исследования, выявляется у 39–90% больных.

В 2021 году состоялся IV пересмотр Римских критериев функциональных расстройств билиарного тракта. В результате из трёх билиарных подтипов ДСО оставили только один: второй, как самый типичный и наиболее поддающийся терапии. Однако некоторые врачи для удобства и большей точности продолжают пользоваться расширенной классификацией.

Панкреатическая ДСО

Клинически может проявляться рецидивирующим хроническим панкреатитом. Для этой формы ДСО так же выделены 3 ее типа [11].

• Первый тип: боль панкреатического характера, амилаза или липаза в 1,5-2 раза превышает норму, расширение панкреатического протока более 6 мм в головке и 5 мм в теле поджелудочной железы.
• Второй тип: боль панкреатического характера и 1 из следующих признаков — амилаза или липаза в 1,5-2 раза превышает норму, расширение панкреатического протока более 6 мм в головке и 5 мм в теле поджелудочной железы.
• Третий тип: только типичный приступ панкреатических болей.

Какие обследования нужно пройти

Дисфункцию сфинктера Одди ставят исключив другие причины, которые могут быть причиной таких симптомов: желчнокаменную болезнь, холедохолитиаз, панкреатит.

К лабораторным методам исследования относятся:

1. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин, общая и панкреатическая амилаза.
2. Эластаза кала для исключения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование Возможно проведение УЗИ с пробой, но это технически сложно выполнить, так как часто затруднена такая точная визуализация. С помощью этого метода можно определить размер холедоха и панкреатического протоков. Измерения фиксируют каждые 15 минут, общий временной отрезок — 1 час. Явным признаком дисфункции сфинктера Одди будет расширение более чем на 2 мм.
2. Холесцинтиграфия, с помощью которой определяется период движения изотопа с желчью от печени к тонкой кишке. При ДСО диагностируется задержка этого транзита.
3. ЭРХПГ (ретроградная холангиопанкреатография). Пациенту вводится контраст с помощью зонда, после чего делают рентгенографию. Если будет обнаружено расширение холедоха более чем на 12 мм, а выход контраста займет больше 45 минут, то диагноз подтверждается.
4. Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди — наиболее точный метод, позволяющий напрямую измерить тонус сфинктера. Если давление в холедохе на 10 мм рт.ст. выше, чем давление в двенадцатиперстной кишке, то патология не диагностируется, это норма. В случае спастического сокращения сфинктера давление растёт примерно до 110 мм рт.ст. Данный метод технически сложный, после проведения возможны осложнения, также имеется ряд противопоказаний, поэтому применяется нечасто.
5. «Золотым стандартом» является МР-холангиография позволяющая детально оценить проходимость желчевыводящих протоков.

Лечение

Подход к лечению таких больных должен быть дифференцирован т.к. группа пациентов весьма гетерогенна. Основным клиническим проявлением синдрома является боль и именно по ее уменьшению можно судить об успехи лечения. Т.к. у ряда пациентов с ДСО возникновение болевого синдрома связанно с приемом жирной пищи и алкоголя рациональным является назначение диеты сходной с таковой при ЖКБ. Медикаментозное лечение заключается в назначении нитратов и блокаторов кальцевых каналов. Например нифидепин доказал свою эффективность в исследовании с плацебо контролем [6]. Нитраты снижают тонус сфинктера Одди у людей и животных [2], однако контролируемые исследования эффективности этой группы препаратов при ДСО мне не встречались. В последнее время мы пытаемся шире применять спазмолитики избирательно действующие на сфинктер Одди — дицетел и дюспаталин в стандартных дозировках. Они решены не желательных кардиоваскулярных эффектов присущих первым двум препаратам, однако сведений о степени их эффективности при ДСО недостаточно. По личному опыту препараты приводят к облегчению симптомов «билиарной» и «панкреатической» боли у ряда пациентов с дискинетической формой ДСО. Положительный эффект этих препаратов возможно связан и с их действием и на гладкую мускулатуру кишечника, учитывая, что сочетание ДСО с другими дисмоторными расстройствами функционального характера весьма вероятно [13]. Кроме того, положительный клинический эффект иногда дает назначение лиолитической терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты в дозировке 10 мг/кг массы тела в день на 3-6 месяцев. Одним из возможных объяснений положительного результата применения данного препарата является растворение микролитов, не выявляемых при УЗИ.

Эндоскопическая сфинктеротомия (ПСТ). Это весьма эффективное вмешательство значительно облегчающее жизнь больных при условии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным 1й группы и пациентам 2-3 групп, при условии повышенного базального давления сфинктера Одди. Такой вывод был сделан на основании исследования эффективности ПСТ у больных разных групп. Так у пациентов 1-й группы положительный эффект от сфинктеротомии наблюдается в подавляющем большинстве случаев и, что интересно, наблюдался даже у пациентов этой группы с нормальным базальным давлением в сфинктере [9]. У больных 2-й группы и с повышенным базальным давлением в сфинктере Одди ПСТ приводила к положительному клиническому результату в примерно 90 % наблюдений, при отсутствии этого критерия вмешательство было малоэффективно [3]. Geenen J.T. et al., рандомизировал пациентов с повышенным и нормальным давлением в сфинктере на ПСТ и «ложную» ПСТ. Процент пациентов с улучшением после настоящей и ложной ПСТ в группе с нормальным давлением существенно не различались (42 % и 33 % соответственно), тогда как у больных с давлением выше 40 мм водного столба сфинктеротомия приводила к гораздо более высокому проценту клинического улучшения, чем ее имитация (91 % и 25 % соответственно) [3]. У пациентов 3-й группы наблюдается наименьшая результативность ПСТ, даже при условии повышенного давления в сфинктере [13]. Т.к. мы в своей работе возможности измерения давления решены, то во 2-й группах мы выполняем ПСТ при выявлении на РХПГ стриктур или замедлении опорожнения холедоха, а так же пациентам этой группы с неэффективной медикаментозной терапией и выраженным болевым синдромом. Больным 3-й группы ПСТ мы стараемся не выполнять (учитывая, что в этой группе процент случаев повышенного базального давления в сфинктере Одди мал и, следовательно, лишь небольшая часть пациентов выиграет от выполнения ПСТ, кроме того, у них более высок риск развития панкреатита и меньшая эффективность ПСТ). Что касается панкреатической формы ДСО, то ПСТ мы выполняем только в случае выявления билиарно-панкреатического рефлюкса.

Хирургическую сфинктеротомию, сфинктеропласику и иссечение сфинктера, описанные в качестве лечения ДСО мы в своей практике не применяли. В любом случае, только манометрические данные, точно верифицирующие ДСО и неэффективность всех вышеописанных методов могут оправдывать такие высоко инвазивные вмешательства.

Введение ботулинового токсина в сфинктер может быть результативным у ряда пациентов [14]. Однако вопрос степени и продолжительности положительного эффекта остается пока открытым.