Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.
Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».
Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.
Игра вслепую
Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.
«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».
Какое дополнительное обследование необходимо
При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.
При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.
Фото: Владимир Гердо/ТАСС
Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.
Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.
Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции. Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких. Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.
*Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.
*С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.
*Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.
Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.
На фото: пациентка во время прохождения обследования на аппарате компьютерной томографии (Фото: Сергей Савостьянов/ТАСС)
Состав:
Одна таблетка содержит:
активное вещество
: азитромицина дигидрат в пересчете на азитромицин 250 мг/ 500 мг;
вспомогательные вещества
: лактитол 300,0 мг / 600,0 мг, кальция фосфата дигидрат 59,8 мг / 119,6 мг, крахмал кукурузный 24,0 мг /48,0 мг, кроскармеллоза натрия 20,0 мг / 40,0 мг, магния стеарат 6,0 мг /12,0 мг, гипромеллоза 5,0 мг/ 10,0 мг, натрия лаурилсульфат 1,2 мг/ 2,4 мг, целлюлоза микрокристаллическая до получения таблетки без оболочки массой 700 мг/ 1400 мг;
вспомогательные вещества оболочки:
гипромеллоза 9,49мг/
18,98 мг, титана диоксид 5,2 мг/ 10,4 мг, макрогол-4000 3,744 мг/ 7,488 мг, тальк 1,12 мг/ 2,24 мг, повидон –К17 0,416 мг/0,832 мг, краситель тропеолин О 0,030 мг/ 0,060 мг до получения таблетки с оболочкой массой 720 мг / 1440 мг
Бесполезные антибиотики
Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.
Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.
На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.
Применение в период беременности и кормления грудью
Противопоказано. Отсутствуют контролируемые исследования применения азитромицина у беременных женщин. В связи с этим допускается назначение препарата во время беременности исключительно по жизненным показаниям.
Азитромицин может проникать в грудное молоко. Однако исследование влияния его на ребенка через естественное вскармливания не изучалось. Поэтому в период лактации применение азитромицина возможно после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы для матери и возможного риска для ребенка.
Исследование влияния азитромицина на фертильность проводилось на крысах. Было обнаружено снижение показателей беременности после введения азитромицина. Но релевантность этих данных относительно человека неизвестна.
Медвежья услуга
Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.
Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.
В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.
Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.
Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.
Фото: Антон Вергун/ТАСС
«Азитромицин», инструкция по применению
Азитромицин — лекарственный препарат, который относится к группе антибиотиков — веществам со сложной химической структурой и обладающим широким спектром антибактериального действия. Активность препарата проявляется в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов и анаэробов — бактерий, которые получают энергию для жизнедеятельности в отсутствии доступа кислорода.
Лекарственное средство принадлежит к классу макролидов и имеет два механизма действия:
- Бактериостатический — тормозит образование белка в клетках, что приводит к остановке роста и размножения бактерий.
- Бактерицидный — в высоких концентрациях разрушает клетки микроорганизмов, что приводит к их гибели.
Эффектная побочка
Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.
То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.
Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.
Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.
***
При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.
При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.
Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.
«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».
К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.
«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия
Назначают с осторожностью пациентам, одновременно принимающим лекарства, продлевающие интервал QT.
Выявлены следующие клинически значимые взаимодействия азитромицина при одновременном приеме с другими лекарственными средствами и препаратами:
- антациды. Снижают максимальную концентрацию азитромицина в крови на 30%. Поэтому антибиотик принимают за 1 час до еды или через 2 часа после антацидов. При этом они не влияют на биодоступность азитромицина;
- дигоксин и колхицин. Возможно повышение концентрации дигоксина в крови, так как азитромицин повышает всасывание дигоксина в кишечнике;
- статины (аторвастатин). Сообщалось о случаях развития рабдомиолиза у пациентов, которые одновременно получали «Азитромицин» и статины. При этом одновременное применение 10 мг в сутки аторвастатина и 500 мг в сутки азитромицина не вызывали изменений плазменной концентрации аторвастатина в крови;
- цизаприд. Антибиотики макролиды ингибируют фермент CYP34A, а цизаприд метаболизируется в печени именно этим ферментом. В связи с этим совместное применение азитромицина и цизаприда может провоцировать изменение интервала QT, а также вызвать желудочковую аритмию или трепетание-мерцание желудочков;
- нелфинавир. Наблюдается повышение концентрации азитромицина в крови;
- флуконазол. Отмечалось незначительное снижение максимальной концентрации в крови азитромицина, примерно на 18%;
- циклоспорин. При одновременном применении с азитромицином обнаружено значительное повышение максимальной концентрации циклоспорина в крови. В связи с этим необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении этих лекарственных средств. При необходимости комбинированного лечения необходимо регулировать дозировку циклоспорина и его концентрацию в крови;
- кумариновые антикоагулянты. Азитромицин не влияет на антикоагулянтный эффект при однократном приеме 15 мг варфарина. Но в постмаркетинговом периоде были зарегистрированы случаи повышенной склонности к кровотечениям при приеме азитромицина и варфарина. В связи с этим необходимо уделять внимание контролю протромбинового времени;
- эрготамин и гидроэрготамин. Макролиды способны вызывать их токсическое действие.
Дефицит, который мы создаем сами
С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.
Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.
На фото: кислородный концентратор (Фото: Сергей Мальгавко/ТАСС)
«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность. Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%). При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».
При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.
Обратите внимание!
Описание препарата Азитромицин на этой странице — упрощенная авторская версия сайта apteka911, созданная на основании инструкции/ий по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с оригинальной инструкцией производителя (прилагается к каждой упаковке препарата).
Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.
Время антибиотиков: когда нужно
На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.
У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.
«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки. Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики. Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».
Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.
Фото: Владимир Гердо/ТАСС
Признаки вторичной бактериальной пневмонии
При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.
У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.
Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.
Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.
«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».
Фармакотерапевтическая группа
«Антибактериальные средства системного использования».
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
«Азитромицин» представляет собой антибиотик макролид, относящийся к группе азалидов. Терапевтическое действие основано на его способности угнетать синтез бактериальных протеинов посредством связывания с рибосомной субъединицей 50S и подавлением транслокации пептидов.
Азитромицин способствует замедлению роста бактерий и их размножению, также обладает бактерицидным свойством. Воздействует на внутриклеточно и внеклеточно расположенных возбудителей.
Необходимо учитывать способность болезнетворных микроорганизмов быть изначально устойчивыми к действию антибиотика, а также возможность развития вторичной резистентности.
Чувствительными к действию азитромицина считаются аэробные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (Staphylococcus aureus, (метилциллинчувствительные), Streptococcus pneumoniae (пенициллинчувствительные), Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Neisseria gonorrhoeae), анаэробные микроорганизмы (Clostridium perfringens, Prevotella spp.,), прочие возбудители (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Borrelia burgdorferi).
У Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus, метициллинрезистентного золотистого стафилококка, бета-гемолитического стрептококка группы А отмечается полная перекрестная резистентность к азитромицину.
Терапия отчаяния
Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.
Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.
Фото: Александр Демьянчук/ТАСС
«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно. Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность. Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».
Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.
Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде
Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.
- По возможности, купите пульсоксиметр и следите за показателями сатурации.
- Из препаратов прежде всего необходимо иметь любые жаропонижающие. Предупреждение ВОЗ о том, что какие-то жаропонижающие ухудшают течение новой коронавирусной инфекции, сейчас полностью развенчаны. Это предупреждение было отозвано еще в марте.
- Также можно использовать любые привычные обезболивающие (при отсутствии индивидуальных противопоказаний).
- Для тех, кто принимает противозачаточные препараты или у кого имеется тенденция к повышенной свертываемости крови, необходимо иметь антикоагулянты. Это препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
- При приеме антикоагулянтов и жаропонижающих нужно помнить о защите желудка (омепразол, фамотидин и др.), чтобы избежать желудочно-кишечного кровотечения.
- При новой коронавирусной инфекции стоит пить больше жидкости для предотвращения обезвоживания и нарушения работы почек.
Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.
*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».
