Бактериальный вагиноз: новые перспективы в лечении

Бактериальный вагиноз — первые симптомы и схема лечения

Бактериальный вагиноз (гарднереллез, вагинальный дисбактериоз, дисбиоз влагалища) — распространенное заболевание у женщин, связанное с нарушением состава нормальной микрофлоры влагалища и увеличением в нем количества других микробов, в том числе гарднереллы.

Характер заболевания зависит от множества факторов, так, при улучшении состояния здоровья, симптомы полностью исчезают. Заболевание не является венерическим и не поражает мужчин. Не защищенные половые акты имеют определенную роль в возникновении заболевания. Частая смена партнёра способствует изменению микрофлоры влагалища.

Причины возникновения

На сегодняшний день наука до конца не располагает сведениями о том, что на самом деле провоцирует развитие невоспалительного синдрома. Тем не менее, актуальность данной проблемы с каждым годом возрастает.

К факторам, провоцирующим развитие заболевания, относят:

• ослабление местного и общего иммунитета;
• нерациональное питание;
• длительную антибактериальную и гормональную терапию;
• частые спринцевания;
• использование местных контрацептивов (презервативов, кремов и свечей) в состав которых входит 9-ноноксинол;
• частую смену половых партнеров;
• ношение синтетического белья;
• эндокринные и гинекологические патологии;
• несоблюдение элементарных правил личной гигиены;
• заболевания кишечника.

В настоящее время бактериальный вагиноз является одним из наиболее распространенных заболеваний среди женщин активного репродуктивного возраста (от 23 до 33 лет). По статистике, порядка 30-35% женщин страдает от вагиноза, однако только половина от общего количества заболевших знает о своей проблеме из-за наличия характерного запаха. Остальные же, как правило, о ней даже не догадываются.

Причины дисбиоза влагалища

Дисбиоз влагалища может развиваться у женщины в любом возрасте, вне зависимости от наличия или отсутствия половой жизни. Однако в группе риска находятся дамы, которые часто меняют сексуальных партнеров. Причины дисбактериоза бывают внутренними и внешними.

Внутренние причины:

• гормональные изменения;
• длительное применение антибиотиков;
• авитаминоз;
• нарушения эндокринной системы;
• беспорядочный прием лекарственных препаратов;
• недавно перенесенная операция или травмы;
• заболевания в области гинекологии;
• переохлаждение организма;
• заболевания ЖКТ.

Внешние причины:

• неправильная гигиена влагалища;
• смена климата;
• стрессовые ситуации и эмоциональное напряжение;
• плохая экология;
• сильные физические или интеллектуальные нагрузки;
• неправильное питание (излишнее употребление сладкого, жирного, соленого).

Симптомы

Зачастую единственный симптом бактериального вагиноза — наличие обильных выделений из влагалища с неприятным запахом несвежей рыбы, которые могут беспокоить долгое время. В начале заболевания выделения жидкие белые или сероватые.

Общая симптоматика бактериального вагиноза такова:

• выделения с неприятным запахом (рыбным), который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями.
• обильные однородные кремообразные влагалищные выделения серовато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища.
• иногда появляется вульвовагинальное раздражение в виде зуда и жжения, неприятные ощущения при половом акте.
• признаки воспаления влагалища (присоединение вагинита) наблюдаются у половины пациенток.
• редко — расстройства мочеиспускания и боли в области промежности.

Если заболевание продолжается долго, более 2 лет, то возникает такая симптоматика:

• цвет выделений становится темно-зеленым;
• бели меняют свою консистенцию, становятся более тягучими или напоминают творожистую массу;
• также для выделений при дисбактериозе влагалища характерны следующие признаки: они со временем становятся густыми и липкими, а распределение их по влагалищным стенкам равномерно. Бели легко удаляются со стенок ватным тампоном;
• при длительно протекающем процессе ряд пациенток предъявляют жалобы на незначительный или умеренный зуд/жжение в районе вульвы (см. зуд во влагалище);
• боли в моменты сексуального контакта (см. боль при половом акте);
• объем влагалищных выделений достигает 0, 02 литра в сутки (если учесть, что в норме количество белей не выше 2 – 4 мл);
• в ряде ситуаций к описываемому инфекционному процессу присоединяется патогенная флора, что способствует развитию вагинита;
• иногда возникают расстройства мочеиспускания (частое и болезненное мочеиспускание у женщин).

Отличительной чертой заболевания является отсутствие видимых признаков воспаления. То есть при визуальном осмотре наблюдается физиологическая розовая окраска влагалищной слизистой. Только в некоторых случаях у женщин, находящихся в менопаузе отмечаются единичные красноватые точки.

Бактериальный вагиноз: новые перспективы в лечении

А.А. ХРЯНИН

, д.м.н., профессор,
Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России; вице-президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск,О.В. РЕШЕТНИКОВ
, д.м.н., в.н.с.,
Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины, Новосибирск
Бактериальный вагиноз — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся заменой обычной микрофлоры (преимущественно лактобактерий) на полимикробные ассоциации анаэробов и Gardnerella vaginalis. В последние годы использование методов молекулярной биологии показало, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, чем считалось ранее. Клиндамицин зарекомендовал себя как эффекивный и безопасный препарат в лечении бактериального вагиноза в современных условиях.

Влагалищная флора — это многокомпонентная микроэкологическая система, обеспечивающая защиту всех репродуктивных органов женщин как в обычных условиях, так и при патологии. Основными представителями микрофлоры влагалища в норме являются лактобактерии разных видов (Lactobacillus spp.) и в меньшей степени бифидобактерии и коринебактерии, а также анаэробные грамотрицательные палочки рода Fusobacterium

и грамотрицательные кокки рода
Veillonella
. У здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии (анаэробного и аэробного происхождения), объединенные под общим названием «палочки Дедерлейна», которые составляют более 95% всей микрофлоры влагалища. Бифидобактерии, так же как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и условно-патогенных микроорганизмов, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование интерферона и выработку лизоцима. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1 [1, 2].

Лактобациллы перерабатывают гликоген, который в большом количестве содержат эпителиальные клетки влагалища женщин репродуктивного возраста, в молочную кислоту, повышая кислотность влагалища. Кроме того, лактобациллы продуцируют перекись водорода. В результате кислая среда влагалища и перекись водорода подавляют рост условно-патогенных микробов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, анаэробных бактерий, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.

), которые в небольшом количестве выявляются во влагалище подавляющего большинства женщин. Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают условно-патогенные микробы (в первую очередь Gardnerella vaginalis). Таким образом, кислая среда влагалищного содержимого, лактобациллы и факторы защиты, которые они продуцируют, образуют мощнейший естественный барьер на пути проникновения патогенных бактерий, защищая верхние отделы полового тракта женщины.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных (использование тампонов, частые влагалищные души и спринцевания, смена полового партнера), так и эндогенных факторов (нейроэндокринные заболевания, сахарный диабет, гипотиреоз). На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции [3]. Играет также роль использование некоторых медикаментозных препаратов (антибиотики, гормоны) и хирургические вмешательства.

Бактериальный вагиноз (БВ) (прежнее название – вагинальный дисбактериоз) представляет собой общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалища и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в сочетании с резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища (табл. 1

).

При бактериальном вагинозе происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища анаэробами: Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis

. Несмотря на то что БВ характеризуется своей полимикробной природой, основным запускающим процесс микроорганизмом является Gardnerella vaginalis, факультативно-анаэробная грамотрицательная палочка; именно она определяет главную симптоматику БВ.

Дело в том, что G. vaginalis

обладает уникальной способностью формировать на поверхности урогенитальной слизистой так называемую биопленку. Биопленка (
biofilm
) — это конгломерат микроорганизмов, расположенных на какой-либо поверхности, клетки которых прикреплены друг к другу. Обычно клетки погружены в выделяемое ими внеклеточное полимерное вещество (внеклеточный матрикс) — слизь. Считается, что 95—99% всех микроорганизмов в естественной среде существуют в виде биопленки. Микроорганизмы образуют биопленку под влиянием ряда факторов, включая клеточное распознавание мест прикрепления к поверхности и наличие питательных или агрессивных веществ, кислорода и т. д. В режиме образования биопленки клетка меняет свое поведение, что обусловливается регуляцией экспрессии генов.

Именно эта биопленка как цемент или клей притягивает к себе другие микроорганизмы, образуя конгломерат бактерий, в большинстве своем обладающих патогенным, или, по крайней мере, опасным для человека эффектом. Биопленки, как было установлено, состоят в основном из Gardnerella vaginalis

, в то время как
Atopobium vaginae
присутствовал в 80% случаев и составил 40% от массы биопленки. Другие бактерии встречаются намного реже, в т. ч. бактерии, принадлежащие к родам
Bacteroides, Corynebacterium, Lactobacillus, Veillonella, Ruminococcus и Streptococcus
[4].

К факторам, способствующим развитию БВ относят:

— Иммунодефицитные состояния организма (хронические стрессы, заболевания, массивное лечение антибиотиками и цитостатиками, лучевая терапия, сахарный диабет, авитаминоз). — Гормональная дисфункция яичников, в т. ч. возрастные гормональные изменения, гормонотерапия. — Угнетение факторов местного иммунитета и лактобацилл (влагалищные спринцевания, инородные тела, внутриматочные контрацептивы, использование спермицидов, контрацептивные свечи и кремы, содержащие 9-ноноксинол (Патентекс Овал, Ноноксинол) — Массивное инфицирование влагалища, промискуитивные связи.

Распространенность БВ

Определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно. В немногочисленных исследованиях установлена распространенность БВ в диапазоне от 3,14% у бессимптомных женщин в возрасте от 18 до 72 лет (скрининг в Нидерландах) до 49% у женщин в возрасте от 13 до 65 лет пациенток кабинета кольпоскопии в США. Большой разброс в представленных показателях распространенности может быть связан с включением различных групп пациентов, демографических вариациях и разных диагностических критериев. В целом по результатам 21 исследования общая распространенность БВ составила 27,1%, при этом особо не отличаясь в развитых (28,0%) и развивающихся (23,5%) странах [5].

В процессе выполнения Human Microbiome Project методы молекулярной биологии показали, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с БВ, чем это было очевидно с использованием методов культивирования. Для примера приведем список микроорганизмов, ранее неизвестных при БВ: Atopobium vaginae, БВ-ассоциированные бактерии (BVAB-1, BVAB-2 и BVAB-3) из порядка Clostridiales, Megasphaera spp, Leptotrichia spp, Dialister spp, Chloroflexi spp, Olsenella spp, Streptobacillus spp, Shuttleworthia spp, Porphyromonas asaccharolytica

[6].

Эти разнообразные организмы аккумулируются, формируя различные сообщества или профили, которые свидетельствуют, что БВ не единое целое, а синдром переменного состава, вызывающий разнообразие симптомов, различные фенотипические исходы и приводящий к вариабельности ответов на различные схемы антибиотиков. Некоторые организмы или комбинации организмов обладают высокой специфичностью для БВ, так что в будущем использование молекулярного количественного анализа позволит лучше диагностировать каждый подтип BV и подбирать индивидуализированную терапию. Расовая принадлежность женщины и географический регион, а также различные расовые группы в том же географическом регионе имеют существенные различия в том, какой микроорганизм является доминирующим в среде влагалища. В большинстве популяций L. crispatus является доминирующим изолятом, а у белых женщин L. crispatus и/или L. jensenii более распространены, чем любые другие виды Lactobacillus

[6].

Среди афроамериканок в США недавно обнаружено превалирование при БВ грамотрицательных бактерий BVAB1, которые ранее ошибочно воспринимались как Mobiluncus spp

. [7].

В недавнем метаанализе, включившем более 10 000 женщин, доказана связь между БВ и предраковыми состояниями, а именно цервикальной интраэпителиальной неоплазией/дисплазией [5]. Поскольку лишь у меньшинства пациенток, ифицированных ВПЧ, развивается дисплазия шейки матки, изучение цервикального канцерогенеза должно включать наличие дополнительного фактора, способствующего ему. Этим фактором и является БВ. Биохимические изменения в вагинальных выделениях женщин с БВ включают образование продуктов метаболизма, таких как пропионат и бутират, способные повреждать эпителиальные клетки. Кроме того, БВ-ассоциированные анаэробы выделяют летучие амины (особенно путресцин, триметиламин и кадаверин), которые появляются в вагинальной среде после преобразования аминокислот, полученных из-за обилия анаэробов, и формируют в сочетании с нитритами (производимые из нитратов бактерий) нитрозамины. Эти канцерогенные соединения способны образовывать аддукты ДНК и, следовательно, мутагенные события. Локальное накопление нитрозаминов во время эпизодов БВ может способствовать клеточной трансформации в эпителии шейки матки в комплексе с другими онкогенными агентами, такими как ВПЧ-инфекция. Кроме того, у пациенток с БВ и дисплазией отмечен измененный профиль местного иммунитета шейки, а именно оксид азота (NO) и концентрации цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10). Наконец, еще одним важным дополнительным кофактором цервикального канцерогенеза может быть относительное отсутствие перекиси водорода (H2O2), в норме производимой лактобактериями. Это препятствует селективной индукции апоптоза, которая представляет собой ключевой элемент стимулируемой лактобактериями противоопухолевой защиты [5].

У небеременных женщин наличие БВ связано с повышенным риском инфицирования верхних половых путей неполовыми инфекциями и ИППП, а также ВИЧ-инфекции. При беременности БВ увеличивает риск постабортного сепсиса, раннего выкидыша, привычных выкидышей, позднего выкидыша, преждевременного разрыва мембран, спонтанных преждевременных схваток и преждевременных родов, гистологического хориоамнионита и послеродового эндометрита. В результате аномальная вагинальныя флора может предрасполагать к возрастанию колонизации половых путей, инфильтрации плодных оболочек, микробной инвазии амниотической полости и повреждению плода [6].

При тщательном наблюдении за 49 женщинами (вагинальные образцы забирали еженедельно во время беременности и ежемесячно после родов) отмечено, что с риском преждевременных родов связано сравнительно большее разнообразие представленных в родовых путях микроорганизмов, а максимальный риск оказался у женщин, в вагинальных выделениях которых было мало лактобактерий, а также микроорганизмов вида Gardnerella spp

и
Ureaplasma spp.
У большинства женщин выявлены послеродовые нарушения вагинальной микробиоты со снижением
Lactobacillus spp
и увеличением различных анаэробов, таких как
Peptoniphilus, Prevotella и Anaerococcus
видов. Это нарушение не было связано с гестационным возрастом при родах и сохраняется до 1 года после родов. Полученные данные имеют важные последствия для прогнозирования преждевременного родоразрешения и для понимания потенциального воздействия стойких изменений послеродовой микробиоты на состоянии здоровья матерей, в том числе исходов последующих беременностей в случае короткого интервала между ними [8].

Лабораторная диагностика БВ

БВ может быть диагностирован клинически или с использованием комплекса клинических критериев, микроскопических, энзимологических, хроматографических методов, а также с использованием качественных или полуколическтвенных культуральных методов [6].

В мировой медицинской практике пользуются клинико-лабораторными критериями, предложеными Amsel R. (1983 г.), указанные в таблице 2 [9]. Диагноз бактериального вагиноза считается подтвержденным при наличии трех или четырех признаков из предложенных критериев:

Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4:
1. Клинические проявления. 2. Повышение pH отделяемого влагалища > 4,5. 3. Положительный аминовый тест (усиление запаха гнилой рыбы при реакции с 10% КОH). 4. Критерии микроскопии мазка по Граму: слущенный эпителий в большом количестве, «ключевые клетки» составляют 20% от всех эпителиальных, лейкоциты единичные.

Самой высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике бактериального вагиноза обладает культуральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно, при бактериальном вагинозе наблюдается уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода: относительная дороговизна и длительность выполнения. Исследование ДНК гарднерелл в соскобах из мест поражения методом ПЦР является важным дополнительным критерием БВ.
Расширенные критерии диагностики БВ
1. Преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами (не более 30 в поле зрения). 2. Отсутствие визуальных признаков воспаления. 3. Наличие не менее 20% ключевых клеток. 4. Обнаружение при иммерсионной микроскопии менее 5 лактобацилл в поле зрения. 5. Полимикробная картина мазка (обильная полимикробная кокковая и палочковая Г-/ Г+ флора. 6. Повышение бактериальной обсемененности в цитологическом препарате.

Критерии Нугента (Ньюджента)

Невысокая чувствительность критериев Амселя и наличие бессимптомных форм бактериального вагиноза заставило искать другие методы и критерии подтверждения диагноза. В конце 80-х гг. Spiegel предложил использовать балльную систему для диагностики бактериального вагиноза с учетом соотношения морфотипов лактобацилл и вагинальной гарднереллы при микроскопии окрашенного по Граму мазка из влагалища. Однако система не прижилась, и только в 1991 г. Nugent RP и соавт. предложили свои лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза (Nugent’s Diagnostic Criteria for Bacterial Vaginosis), которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине [10]. В основе лежит система баллов (очков) от 0 до 7 и их комбинация для диагностики и оценки степени бактериального вагиноза по оценке трех бактериальных морфотипов влагалища (табл. 3

):

А — Лактобациллы — большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods)

B — Вагинальная гарднерелла и бактероиды — мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (
Gardnerella vaginalis and Bacteroides species :small gram-variable or gram-negative rods
) C — Мобилункус — изогнутые грамвариабельные палочки (
Mobiluncus species:curved gram-variable rod
s)

B недавнем исследовании проведено сопоставление критериев Amsel и Nugent, в результате оказалось, что критерии Amsel несколько менее информативны, однако в условиях отсутствия специализированной лаборатории могут быть использованы [11].

В последние годы мировым научным сообществом разработаны критерии дифференциальной клинико-лабораторной диагностики БВ и других подобных или ассоциированных с ним состояний (заболеваний). Существуют неспецифические проявления, которые могут быть зафиксированы гинекологом с последующим более точным лабораторным анализом (табл. 4) [12].

Лечение
Признание важности БВ и его связи с ИППП и с неблагоприятным репродуктивным прогнозом привело к поиску наилучших и более всеобъемлющих вариантов лечения. Существует широкий круг дифференциальной диагностики при вагинальных выделениях, и успех лечения часто зависит от правильного диагноза, тем не менее большому проценту пациентов терапия проводится без дополнительных специфических тестов.

Наличие широкого спектра терапевтических возможностей, диагностирующих основные причины вагинита, и отсутствие четкого диагноза у 30% больных даже после дополнительного дорогостоящего обследования, объясняет, почему многие гинекологи используют эти препараты. Неправильный диагноз или отказ диагностировать другие инфекции, связанные главным образом в случаях БВ и инфицировании T. vaginalis

, может привести к неадекватному лечению, новому обострению и повторному заражению.

У небеременных женщин лечение не только устранит вагинальные выделения, но и снизит вероятность возникновения инфекционных осложнений после возможных у каждой женщины аборта и/или операции по удалению матки. Кроме того, лечение БВ за счет восстановления кислой рН во влагалище уменьшает риск инфицирования вирусом иммунодефицита, другими заболеваниями, передающимися половым путем.

У беременных женщин лечение БВ, наряду с вышеназванными эффектами, способствует снижению риска развития осложнений беременности, а именно преждевременного отхождения околоплодных вод, начала родовой деятельности (схваток) и собственно родов, а также послеродового воспаления внутренней поверхности матки (эндометрита). Лечению должны подвергаться и беременные с бессимптомным течением БВ, особенно в случае наличия угрозы преждевременных родов.

Препаратом выбора в лечении БВ является клиндамицин

Это антибиотик группы линкозамидов для местного применения в гинекологии. Механизм действия препарата связан с нарушением внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосом. Оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов — бактерицидное. Обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы:

•
Gardnerella vaginalis.• Mobiluncus spp.• Bacteroides spp.• Mycoplasma hominis.• Peptostreptococcus spp.
Клиндамицин (Далацин)

. Форма выпуска:
крем вагинальный и суппозитории вагинальные
. 5 г крема (1 доза) вагинального 2% и один вагинальный суппозиторий содержат: клиндамицина фосфат 100 мг.

Фармакокинетика.

После однократного интравагинального введения 100 мг клиндамицина в среднем 4% от введенной дозы подвергается системной абсорбции. Cmax в плазме крови составляет в среднем 20 нг/мл.

Клинических исследований по применению клиндамицина у женщин в I триместре беременности не проводилось, поэтому применение Клиндацина в I триместре беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. Применение во II и III триместрах беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводили, клиндамицин проходит через плаценту и может концентрироваться в печени плода, однако осложнений у человека не зарегистрировано). В результате исследований не установлено, снижает ли лечение бактериального вагиноза риск таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное начало родов или преждевременное родоразрешение. Категория действия на плод по FDA – B.

В исследовании, проведенном в Швейцарии, были обследованы 5 377 беременных с симптомами потенциальных акушерских осложнений при сроке 25—37 нед. беременности. Женщины с симптомами были тестированы при помощи культурального исследования на наличие Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. и пролечены клиндамицином в случае положительного результата. В результате лечения существенно уменьшился процент преждевременных родов и респираторных осложнений у новорожденных [13].

Наши коллеги из Бельгии провели поиск в базах данных PubMed и Web of Science для того, чтобы найти новые подходы в профилактике, лечении и предупреждении рецидивов БВ. В результате оказалось, что основными препаратами в лечении БВ остаются клиндамицин и метронидазол. Интенсивно изучаются другие медикаменты, такие как тинидазол, рифаксимин, нитрофуран, декалинума хлорид, аскорбиновая кислота (витамин С) и молочная кислота. Предполагают, что перспективно использование комбинированного режима, чередующегося и долговременного приема для предупреждения рецидивов. Несомненна и польза параллельного назначения пробиотиков [14].

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном в Германиии, Австрии и Швейцарии, сопоставлены эффективность и переносимость 2% вагинально крема клиндамицина (5 г на ночь в течение 7 дней) и перорального метронидазола (500 мг орально в течение 7 дней) в ведении БВ. Пациентов наблюдали через 5—10 дней и 25—39 дней после завершения лечения. В результате излечение или улучшение было отмечено через 1 месяц у 83% пациентов в группе клиндамицина против 73% в группе метронидазола, побочные эффекты отмечены с равной частотой (12%) в обеих группах [15].

Недавно в мировой литературе появилось понятие аэробного вагинита. Аэробный вагинит — воспалительное заболевание влагалища, вызванное аэробной микрофлорой при резком снижении или отсутствиии нормальной лактофлоры влагалища. Ранее под термином «аэробный вагинит» подразумевался бактериальный вагинит. В основе аэробного вагинита, как и при бактериальном вагинозе, лежит снижение или отсутствие нормальной лактофлоры влагалища и замена ее на аэробные бактерии. Точные причины и механизм развития аэробного вагинита пока неизвестен. Также неизвестно, почему в одних случаях происходит размножение анаэробной микрофлоры и развитие бактериального вагиноза, а в других заселение влагалища аэробными микроорганизмами и развитие аэробного вагинита. Наиболее часто встречающиеся этиологические агенты аэробного вагинита (Escherichia coli, Enterococcus sp.

, бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк). В решении этого противоречия оказалось, что вагинальные суппозитории, содержащие канамицин или клиндамицин, показали высокую эффективность в купировании аэробного вагинита у небеременных женщин. Кроме того, клиндамицин (вагинальные суппозитории) в сочетании с пробиотиками оказались лучшим выбором для беременных с аэробным вагинитом, чем метронидазол [16].
Заключение
Бактериальный вагиноз — давно известное патологическое состояние женской половой сферы с хорошо разработанными критериями клинической диагностики (Амсела и Нугента). Новые возможности молекулярной диагностики постоянно расширяют наши представления о различных видах свойственной организму и чужеродной микрофлоры, свидетельствуя о разнообразии вагинальной микробиоты у каждой отдельной женщины. При этом выбор оптимального препарата предусматривает клиническую эффективность в отношении большинства патогенных микроорганизмов. Таким препаратом может служить клиндамицин, значимость которого в лечении бактериального вагиноза не вызывает сомнения в последних научных публикациях.
Литература
1. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA, 2004, 291:11:1368–1379. 2. Mitchell H. Vaginal discharge – causes, diagnosis, and treatment. BMJ, 2004, 328:7451:1306–1308. 3. Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз: новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет, 2014, 17: 128-133. 4. Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis, 2013, 26: 86–89. 5. Gillet E, Meys JFA, Verstraelen H et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: Systematic review and meta-analysis. Plos One, 2012, 7, Issue 10 e45201. 6. Lamont RF, Sobel JD, Akins RA et al. The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques BJOG, 2011, 118(5): 533–549. 7. Muzny CA, Sunesara IR, Griswold ME et al. Association between BVAB1 and high Nugent scores among women with bacterial vaginosis. Diagn Microbiol Infect Dis., 2014 December, 80(4): 321–323. 8. Di Giulio DB, Callahan BJ, McMurdie PJ et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy Proceedings of the National Academy of Sciences 2015/ www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1502875112. 9. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med, 1983, 74(1): 14–22. 10. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol, 1991, 29(2): 297–301. 11. Mohammadzadeh F, Dolatian M, Jorjani M, Alavi Majd H. Diagnostic value of Amsel’s clinical criteria for diagnosis of bacterial vaginosis. Glob J Health Sci., 2014 Oct 29, 7(3): 8-14. 12. Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recommend Rep 2010; 59:61–63. 13. Vouga M, Greub G, Prodhom G, et al. Treatment of genital mycoplasma in colonized pregnant women in late pregnancy is associated with a lower rate of premature labour and neonatal complications. Clin Microbiol Infect, 2014 Oct, 20(10): 1074-9. 14. Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opin Pharmacother, 2014 Apr, 15(5): 645-57. 15. Fischbach F, Petersen EE, Weissenbacher ER, et al. Efficacy of clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol, 1993 Sep, 82(3): 405-10. 16. Han C, Wu W, Fan A, Wang Y, Zhang H, Chu Z, Wang C, Xue F. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol Obstet, 2015 Feb, 291(2): 251-7.

Степени тяжести

По степени тяжести в дисбактериозе влагалища различают:

По течению выделяют острый, торпидный или стертый и бессимптомный дисбактериоз влагалища.

Диагностика бактериального вагиноза в клинике «Чудо Доктор»

• Исследования, позволяющего определить показатель кислотности влагалищных выделений, который в норме не должен превышать 4,5. Все, что больше указанной цифры, говорит о наличии патологии;
• Аминного теста с применением такого вещества, как гидроокись калия. Выделения при бактериальном вагинозе смешивают с ним, и оценивается появившийся запах. Если он напоминает рыбный, то это указывает на описываемое заболевание;
• Мазка влагалищной слизистой оболочки и изучении его содержимого методом микроскопии. Достоверность последнего оценивается высоко. Снижение числа лактобактерий или их отсутствие, увеличение количества иных микроорганизмов свидетельствует о бактериальном вагинозе.

Приведенным списком диагностические мероприятия не ограничиваются. Доктора прибегают и к процедурам с более высоким уровнем сложности. К таковым, например, относится выявление объема молочной и янтарной кислоты в составе отделяемого из влагалища и другие исследования.

Диагностика

Предварительный диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен уже во время гинекологического исследования. После осмотра производят взятие отделяемого из задненижнего свода влагалища.

Диагноз может быть поставлен при наличии 3-х из 4-х перечисленных признаков:

• специфический характер выделений;
• кислотность >4,5 (в норме 3,8-4,5);
• положительный аминотест;
• наличие «ключевых» клеток. Так называемые “ключевые клетки” представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены микробы.

Выполнение одного из 4-х тестов недостаточно для постановки диагноза.

Профилактика появления дисбактериоза влагалища

Выполняйте простые правила, чтобы предотвратить образование дисбактериоза:

• соблюдайте ежедневную интимную гигиену;
• откажитесь от спиртных напитков;
• закаляйте свой организм;
• избегайте регулярного использования ежедневных прокладок;
• соблюдайте правильное питание, потребляйте достаточное количество кисломолочной продукции.

При появлении первых признаков сразу обращайтесь к гинекологу, чтобы вовремя предотвратить развитие болезни. Не ставьте диагнозы самостоятельно и не занимайтесь самолечением.

Чем лечить бактериальный вагиноз?

Первоначально женщине для лечения бактериального вагиноза назначаются антибиотики: они губительно влияют на неспецифические бактерии и очищают от них слизистую влагалища.

Препаратами выбора становятся Метронидазол, Тинидазол, Клиндамицин, так как они активны в отношении анаэробов. Предпочтительнее местное применение антибиотиков, чтобы избежать системных побочных эффектов, но в ряде случаев гинеколог вынужден прибегать к таблетированным формам.

Схема лечения подбирается индивидуально:

• Тинидазол 2,0 в виде таблеток принимают внутрь 1 раз сутки 3 дня;
• Метронидазол в виде 0,75% геля 1 раз в сутки вводят во влагалище 5 дней;
• Свечи с Клиндамицином 100 мг вводят во влагалище 1 раз в сутки 3 дня;
• Крем с 2%-м содержанием Клиндамицина вводят во влагалище 1 раз в сутки 7 дней;
• Метронидазол 2,0 таблетки принимают внутрь однократно.

На время антибактериальной терапии и сутки после ее окончания необходимо исключить прием алкоголя даже в минимальных дозах. Препараты нарушают метаболизм этилового спирта в организме, из-за чего происходит накопление токсичных метаболитов и развивается тяжелая интоксикация. По своему течению она напоминает тяжелое похмелье: женщина испытывает выраженную слабость, трясутся конечности, повышается артериальное давление, возникает сильная пульсирующая головная боль, развивается мучительная тошнота и рвота.

Крем Клиндамицин содержит в своем составе жир, поэтому может повредить презерватив или латексную противозачаточную мембрану. Все местные формы препаратов вводятся непосредственно перед сном для предотвращения стекания их по стенкам влагалища.

При непереносимости антибиотиков или наличия противопоказаний к их использованию, первый этап лечения проводится местными антисептиками:

• Гексикон по 1 свече вводят 2 раза в сутки 7-10 дней;
• Мирамистином в виде раствора орошают влагалище 1 раз в сутки 7 дней.

Препараты от бактериального вагиноза, применяемые на втором этапе лечения, содержат лактобактерии и создают благоприятные условия для восстановления микрофлоры влагалища. Их применяют через 2-3 дня после завершения антибактериальной терапии:

• Ацилакт по 1 свече 2 раза в день вводят во влагалище 5-10 дней;
• Бифилиз по 5 доз принимают внутрь 2 раза в день 5-10 дней.

Противогрибковые свечи от бактериального вагиноза, как правило, не назначаются. Необходимость в них возникает, если к условно-патогенной микрофлоре присоединяется кандидоз – грибковая инфекция. В этом случае назначают суппозитории Клотримазол 1 раз в день интравагинально в течение 6 суток.

Лечение

Лечение данной патологии проводится поэтапно:

• I этап – снижение уровня болезнетворных микроорганизмов. Для этих целей применяется антибактериальная терапия;
• II этап – восстановление микрофлоры влагалища. В этом случае используются пробиотики, свечи с лактобактериями, иммуномодуряторы.

Контрольный мазок назначается через полтора-два месяца. До этих пор при половых актах рекомендуется использовать презервативы.

Возможные методы лечения:

• Аппарат «Гинетон» – низкочастотный УЗ, воздействие которого лежит в основе данной аппаратной методики, позволяет устранить очаг инфекции и улучшает проникновение лекарств в ткани.

Лечение беременных

Лечебная терапия во время беременности отличается от стандартной схемы тем, что:

• Не назначаются антибиотики;
• Лечение проводится после первого триместра.

Лечение при беременности

Как лечить бактериальный вагиноз в случае беременности? В первом триместре гестации системная терапия заболевания не производится (метронидазол и другие средства токсичны для эмбриона). Местное введение этиотропных препаратов на ранних сроках применяется с осторожностью.

Прием метронидазола или клиндамицина начинают со второго триместра и проводят короткими курсами. Метронидазол по 0,5 гр. (2 таблетки) дважды в сутки продолжительностью 3 – 5 дней, а клиндамицин назначается в дозировке 0,3 гр. 2 раза в день в течение 5 дней.

Осложнения при беременности, которые могут возникнуть вследствие заболевания включают в себя:

• выкидыш — потеря плода в течение первых 23-х недель;
• преждевременные роды — когда ребенок рождается раньше 37-й недели беременности;
• хориоамнионит — заражение оболочек хориона и амниона (оболочек, из которых состоит плодный пузырь) и амниотической жидкости (жидкости, окружающей плод);
• преждевременный разрыв плодного пузыря — пузыря с жидкостью, в котором развивается плод;
• послеродовый эндометрит — заражение и воспаление тканей матки после родов.

Если вы беременны и у вас появились симптомы вагиноза, как можно скорее обратитесь к гинекологу. Хотя риск развития осложнений невелик, лечение поможет еще больше его снизить.

Лечение гарднереллеза

Лечение у мужчин требует полного устранения гарднереллы из половых путей. С этой целью назначают антибиотики группы 5-нитроимидазолов (Тинидазол, Клиндамицин и пр.). Если другой инфекции (кроме гарднереллы) не выявлено, схема лечения включает только один препарат, а курс длится 3/5/7 дней.

Нужно понимать, что контакт с бактерией не сопровождается выработкой иммунитета против нее. По завершении терапевтического курса эпизод гарднереллеза может повториться. Чтобы предотвратить повторную активизацию гарднереллы, лечение должны проходить оба партнера, а женщине стоит уделить внимание мероприятиям по профилактике рецидивов бактериального вагиноза.

Защита от осложнений, развивающихся на фоне заболеваний мужской половой сферы, требует ежегодного посещения врача-уролога. Высококвалифицированные специалисты ведут прием в медицинском . В клинике можно провериться на гарднереллез и получить рекомендации относительно профилактики и лечения половых инфекций.

Профилактика

Рекомендации носят следующий характер:

• использование барьерных методов контрацепции, ношение белья только из натуральных тканей;
• регулярное обследование у гинеколога и своевременное лечение заболеваний;
• лечение хронических патологий внутренних органов;
• укрепление иммунитета естественными способами: физические нагрузки, закаливание и т.п.;
• избегание спринцеваний и других подобных процедур.

Бактериальный вагиноз – патология, отражающая снижение уровня защиты организма в данный момент. Часто протекая малосимптомно, гарднереллез всегда обнаруживается при обследовании у гинеколога. Только врач может назначить наиболее эффективные таблетки от бактериального вагиноза, свечи или другие формы. Не стоит затягивать с лечением!

Диагностика гарднереллеза у мужчин

С признаками заболевания нужно обращаться к урологу. Диагностика включает следующие этапы:

1. Опрос. Врач выясняет жалобы, собирает анамнез, уточняет особенности сексуальной жизни мужчины (наличие постоянной партнерши, применяемые методы контрацепции и пр.)
2. Лабораторная диагностика. Уролог берет мазок из уретры. Бактериоскопическое исследование позволяет выявить признаки сопутствующего воспаления, исключить самые распространенные половые инфекции. Гарднереллы у мужчин выявляют методом ПЦР.
3. Инструментальная диагностика. Врач назначает УЗИ, если подозревает вовлеченность органов малого таза в патологический процесс.

При необходимости уролог может рекомендовать консультации с другими специалистами (терапевтом, эндокринологом и пр.)