Изотретиноин - 9 фактов, которые следует знать перед началом лечения акне

Из этой статьи Вы узнаете:

что такое изотретиноин,
Акнекутан и Роаккутан – инструкция, отзывы,
отличия этих препаратов между собой.

Изотретиноин – это ретиноид, который также известен как 13-цис-ретиноевая кислота (рис.1). Это химическое соединение является изомером третиноина (транс-ретиноевой кислоты), который также как и изотретиноин – относится к структурным аналогам витамина А. Изотретиноин больше всего известен как системный ретиноид для перорального применения, который применяется для лечения тяжелых форм угревой болезни (акне). К последним относятся, например, узловая и конглобатная формы акне, а также формы акне, устойчивые даже к пероральным антибиотикам.

К системным ретиноидам, содержащим изотретиноин, относятся такие препараты как Акнекутан и Роаккутан. Как мы сказали выше – они предназначены для перорального приема (выпускаются в виде капсул). Тем не менее, существуют препараты с изотретиноином и для наружного применения, которые могут применяться для терапии фотостарения кожи лица. К числу таких препаратов относятся доступные на российском рынке – препараты Ретасол, а также ретиноевая мазь.

Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) –

На Акнекутан и Роаккутан отзывы дерматологов самые положительные, ведь на самом деле эти препараты с изотретиноином произвели настоящую революцию в лечении тяжелых форм акне. Они позволили улучшить качество жизни у очень многих пациентов, в том числе предотвращая и образование рубцов. Терапия изотретиноином дает полную ремиссию заболевания практически у всех пациентов с акне, причем после окончания курса терапии – ремиссия может длиться до нескольких месяцев или даже лет.

Тем не менее, терапия системными ретиноидами связана с риском достаточно тяжелых побочных эффектов, о которых мы подробно расскажем ниже (они возникают особенно часто, если неправильно подобрана дозировка). Девушкам и женщинам стоит учесть, что эти препараты обладают выраженным тератогенным действием, и поэтому они запрещены как во время беременности, так и в период кормления грудью. Кроме того, весь период применения препарата потребует двухуровневой системы контрацепции (одновременно и оральные контрацептивы, и презервативы).

Сколько стоят Роаккутан и Акнекутан в аптеках –

На 2021 год на Роаккутан цена составит от 1900 рублей – за упаковку 30 капсул по 10 мг. Нужно отметить, что этот препарат сейчас можно купить далеко не в каждой аптеке, что по-видимому объясняется текущей перерегистрацией препарата на российском рынке. На Акнекутан цена за упаковку 30 капсул по 8 мг – составит от 1650 рублей, а за упаковку 30 капсул по 16 мг – от 2600 рублей.

Аналогом Роаккутана можно назвать такие препараты как Сотрет (Индия) и Верокутан (Россия). Первый стоит от 1350 рублей за упаковку 30 капсул по 10 мг. Что касается российского препарата Верокутан, то он на данный момент исчез из продажи.

Что такое изотретиноин

Изотретиноин – это органическое химическое соединение и синтетическое производное витамина А, являющееся стереоизомером полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноина). Это сильнодействующее вещество, используемое в первую очередь при лечении всех видов акне, включая узловые кистозные угри и гнойные прыщи.

В частности, изотретиноин применяется для борьбы с тяжелыми формами заболевания, устойчивыми к стандартным методам лечения. Действие препарата заключается в остановке роста сальных желез и снижении их активности. В малых дозах дерматологи успешно лечат им и другие кожные заболевания – себорею, себорейный дерматит и розацеа. Ретиноиды также приносят отличные результаты в омолаживающих процедурах.

Клинические исследования показали, что это вещество очень эффективно при лечении акне. Оно идеально подходит для случаев, когда антибиотики или другие актуальные препараты не помогают. Также установлено, что помимо снижения активности сальных желез кожи (до 80%), изотретиноин вызывает уменьшение их размеров на 35-58%, стимулирует обновление клеток эпидермиса и уменьшает их ороговение. Препарат также обладает противовоспалительным действием.

Люди, борющиеся с тяжелыми угрями, пишут восторженные мнения о результатах применения препарата на онлайн-форумах. Эффектные фотографии, сделанные до и после лечения, размещаются в социальных сетях. Перспектива избавиться от раздражающих дефектов, изрядно портящих настроение, заманчива. Однако, прежде чем рассматривать такое лечение, стоит узнать о нем подробнее.

Почему возникает акне?

Содержание статьи

Акне — это группа заболеваний, связанная с нарушениями в работе сальных желез. Самой популярной формой акне оказалась обыкновенная угревая сыпь, обычно поражающая подростков, а также некоторых взрослых. В результате гормональных изменений сальными железами производится чрезмерная выработка кожного сала. Кроме того, мы часто сталкиваемся с повышенным кератозом клеток, которые закупоривают выводные протоки, что помогает образованию угрей и гнойных пустул.

Факт 1. Лечение прыщей изотретиноином требует тщательного наблюдения дерматолога

Препарат отпускается по рецепту и должен применяться под наблюдением опытного дерматолога. Изотретиноин может не вылечить прыщи, а нанести ущерб здоровью. Дерматолог индивидуально для каждого пациента подбирает соответствующую форму и дозу лекарства, рассчитывает частоту приема и продолжительность лечения.

При лечении акне с более легким течением изотретиноин применяют в более низких дозах, а в случаях со сложным течением, в том числе с генетическим фоном, рекомендуются дозы с более высокой концентрацией. Также доза изотретиноина корректируется в зависимости от массы тела, типа прыщей, места их расположения (только лицо, а также декольте и спины), степени тяжести и глубины рубцов.

Изотретиноин от прыщей можно применять в разных формах – перорально и местно. При лечении тяжелых форм акне используется мазь, поскольку она содержит предельно допустимую концентрацию действующего вещества, благодаря чему показывает высочайшую интенсивность действия. Гели рекомендуются при более легких формах акне. Они имеют легкую текстуру и быстро впитываются через кожу. Препарат в виде крема содержит самую низкую концентрацию действующего вещества и чаще всего используется для поддержания эффектов лечения.

Курс лечения длится от 16 до 24 недель. К каждому пациенту относятся индивидуально, поэтому не стоит спрашивать друзей, какие дозы они принимают.

После первого курса лечения оценивается его эффективность. Если терапия не увенчалась успехом, терапию можно возобновить только через 8 недель. Чтобы лечение было эффективным и безопасным, необходимо обязательно следовать рекомендациям лечащего врача.

Применение изотретиноина для коррекции морщин –

Но ретиноид изотретиноин может применяться не только системно (перорально). Существует небольшое количество препаратов с изотретиноином и для наружного применения, которые вначале использовались исключительно для лечения угревой сыпи и прыщей, но в последующем эти препараты стали применяться для коррекции симптомов фотостарения. Как и в случае с ретиноидом третиноином – препараты с изотретиноином также способствуют увеличению упругости кожи и уменьшению глубины морщин.
Какие эффекты вызывают наружные формы изотретиноина в коже:

Эффект пилинга – происходит уменьшение толщины поверхностного рогового слоя эпидермиса (за счет отшелушивания омертвевших клеток кожи). Это выравнивает тон кожи и ее текстуру, что позволяет коже выглядеть более молодой и сияющей – как будто вы провели несколько процедур поверхностного химического пилинга.
Увеличение толщины глубоких слоев эпидермиса – изотретиноин влияет на стволовые кератиноциты, расположенные у базальной мембраны, увеличивая скорость их деления и дифференцировку. Это приводит к увеличению толщины глубоких слоев эпидермиса, состоящих из живых кератиноцитов. В результате повышается гидрофобность эпидермиса, что способствует меньшему испарению влаги с поверхности кожи. Кроме того, это препятствует фотостарению кожи.
Стимуляция выработки коллагена и гиалуроновой кислоты – изотретиноин воздействует не только на эпидермис, но и на дерму. Он способствует пролиферации (размножению) фибробластов, а также значимо стимулирует их активность, что приводит к увеличению выработки ими коллагена, эластина и эндогенной гиалуроновой кислоты. Это приводит к увеличению толщины дермы, уменьшению глубины морщин, повышению упругости кожи. Известно, что более толстая кожа меньше подвержена процессам старения.

Оптимальные концентрации наружных форм Изотретиноина –

Существует ряд клинических исследований, где учеными была определена оптимальная концентрация изотретиноина для лечения фотостарения.

1) «Armstrong RB, Lesiewicz J, Harvey G et al. Clinical panel assessment of photodamaged skin treated with isotretinoin using photographs. Arch Dermatol 1992; 128:352–6». 2) «Sendagorta E, Lesiewicz J, Armstrong RB. Topical isotretinoin for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 1992; 27:S15–18».

В данных исследованиях концентрация Изотретиноина была увеличена с 0,05% в начале исследования – до 0,1% к концу исследования. Не смотря на увеличение концентрации, препарат хорошо переносился пациентами, не вызывая значительного раздражения кожи. В результате лечения фотостарения кожи 0,1% Изотретиноином – состояние кожи постепенно улучшалось на протяжении всего 36-недельного лечения, и было достигнуто в том числе уменьшение глубины морщин и тонких линий.

3) Исследование «Maddin S, Lauharanta J, Agache P et al. Isotretinoin improves the appearance of photodamaged skin: results of a 36-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2000; 42:56–63». В данном исследовании для лечения фотостарения применялась комбинация 0,05% Изотретиноина в сочетании с солнцезащитными средствами с SPF. Результат – состояние кожи с видимыми фотоповреждениями было значительно улучшено, что было зафиксировано при помощи профилометрии.

Выводы: если вас интересует профилактика фотостарения кожи, то лучше всего использовать 0,05% концентрацию в комбинации с солнцезащитными средствами. Если вы хотите добиться увеличения упругости кожи и уменьшения глубины морщин, то основное лечение должно проводиться с применением 0,1% концентрации (первый месяц лучше применять 0,05% концентрацию, чтобы кожа привыкла к ретиноидам).

Действие изотретиноина имеет отсроченный эффект – потребуется не меньше 8-12 недель, прежде чем вы заметите определенные положительные изменения, хотя первый положительный эффект связанный с улучшением тона и текстуры кожи – будет заметен уже через 4-6 недель. Нужно признать, что за рубежом изотретиноин используется для коррекции фотостарения значительно реже, чем другие виды ретиноидов – третиноин, либо чистый ретинол.

Препараты с изотретиноином для наружного применения –

«Ретиноевая мазь» (рис.8) – выпускается с концентрацией изотретиноина 0,05% или 0,1%. Стоимость составит от 300 рублей за тубу 15 г. Примерно десятую часть объема составляет этиловый спирт, соответственно не стоит применять этот препарат, если у вас сухая и/или чувствительная кожа. В принципе производитель на этот счет и пишет, что этот препарат предназначен для лечения угревой сыпи у пациентов с жирной кожей.

«Ретасол» (рис.9) – представляет из себя раствор для наружного применения, с концентрацией изотретиноина 0,025%. Но учтите, что этот препарат также содержит спирт, но в меньшем количестве, чем ретиноевая мазь. Кроме того, препарат содержит пропиленгликоль, что может вызвать раздражение у пациентов с чувствительной кожей. Стоимость от 400 рублей за флакон 50 мл.

Факт 2. Изотретиноин назначается тогда, когда другие лекарства не действуют

Изотретиноин – препарат первой линии только при более тяжелых формах акне:

гнойная;
узловатая;
кистозная;
рубцевание.

В настоящее время показания распространены также на все формы акне, не поддающиеся лечению другими методами.

При заболеваниях легкой и средней степени тяжести, например, при комедонах, во-первых, применяют наружное лечение и пероральные антибиотики. И только в случае рецидивов можно прибегнуть к изотретиноину.

Лечение прыщей изотретиноином Фото лицензировано Envato Elements Item

Факт 4. Препарат обладает побочными эффектами

Побочные эффекты могут возникать при применении препарата в виде таблеток и наружно в виде мази, крема или геля.

К легким побочнымм эффектам относят: высыхание слизистых оболочек носа и горла, что может привести к кровотечению, сухость глаз, конъюнктивит и воспаление губ. Тяжесть таких побочных эффектов зависит в основном от используемой дозы и обычно исчезает при ее снижении. Некоторые симптомы, однако, могут сохраняться даже после окончания терапии.

Также во время лечения могут возникать тяжелые осложнения:

головокружение и головные боли;
сонливость;
боли в суставах и мышцах;
повышение уровня холестерина и глюкозы в крови;
алопеция;
гематурия и протеинурия.

Из-за риска сумеречных нарушений зрения следует проявлять особую осторожность при вождении в ночное время.

Чтобы избежать побочных эффектов, следует проинформировать врача перед началом лечения о следующих моментах:

Обо всех принимаемых лекарствах – в частности, тетрациклине и препаратах, содержащих витамин А.
О сопутствующих заболеваниях, таких как:

печеночная недостаточность;
синдром сухого глаза;
повышение уровня липидов в крови;
гипервитаминоз витамина А;
астма;
болезни сердца;
диабет;
расстройства пищевого поведения;
нарушения менструального цикла;
проблемы со скелетной системой;
проблемы с пищеварительной системой;
депрессия.

3. О беременности, грудном вскармливании и контрацепции.

Топические ретиноиды: препараты

Но одного только топического ретиноида в большинстве случаев недостаточно. Монотерапия адапаленом или третиноином показана только при комедональной форме акне, т.е. при угревой сыпи. В этом случае у пациента на лице есть только невоспалительные элементы акне – открытые и закрытые комедоны (также их называют черными и белыми угрями). Вот в этом случае монотерапии будет достаточно, и чаще всего дерматологи назначают препараты с 0,1% адапаленом – такие как Дифферин или Клензит (в форме геля или крема).

Но если у вас прыщи (на самом деле прыщи это просторечное выражение, и по-правильному это папуло-пустулезная форма акне) – одной терапии топическими ретиноидами недостаточно. Кроме того, тут нужно уточнить, что сами прыщи могут быть – либо в виде пустул с гноем, либо в виде папул. Это очень важно, т.к. схема лечения должна учитывать преобладающий тип воспалительных элементов у пациента. В зависимости от этого мы будем использовать комбинации – 1) «адапален + пероксид бензоила», 2) либо «адапален + пероксид бензоила + антибиотик».

Комбинированные топические ретиноиды –

Специально для лечения прыщей (в виде папул или пустул) существуют комбинированные препараты, в которых топический ретиноид адапален сочетается с противомикробными компонентами. В качестве последних может использоваться такой бактерицидный компонент как пероксид бензоила, либо антибиотик клиндамицин. Примеры комбинированных препаратов в виде гелей:

Клензит-С – содержит 0,1% адапален + 1% клиндамицин,
Эффезел – содержит 0,1% адапален + 2,5% пероксид бензоила.

Кроме того, в лечении можно использовать не только комбинированные препараты, но и составлять схему лечения из комбинации нескольких монопрепаратов. Например, пациенту на утро назначается препарат «Базирон АС» с пероксидом бензоила + на вечер препарат «Дифферин» с топическим ретиноидом адапаленом, и т.д. Прочитать о международных протоколах лечения угрей и прыщей – вы можете в следующих статьях (они взяты из учебника по дерматологии «Fitzpatrick’s Dermatology»):

→ Протоколы лечения угревой сыпи → Протоколы лечения прыщей

Факт 5. При лечении изотретиноином забудьте о беременности

Главные противопоказания к применению изотретиноина – беременность, период лактации. Изотретиноин обладает способностью связываться на 99,9% с белками плазмы, поэтому легко проникает в плаценту и в грудное молоко, также присутствует в гепато-кишечном кровообращении.

Применение изотретиноина при беременности очень опасно, что связано с сильным тератогенным действием. Препарат может вызвать выкидыши и тяжелые пороки развития плода. Поэтому при лечении прыщей изотретиноином необходимо использовать эффективный метод контрацепции за месяц до и в течение двух месяцев после прекращения лечения.

Во время лечения и в течение одного месяца после его окончания нельзя быть донором крови, поскольку существует риск повреждения плода у беременных женщин, которым будет перелита кровь, содержащая изотретиноин.

Введение

Акне (acnevulgaris) или вульгарные угри — одно из наиболее распространенных кожных заболеваний в Европе [1] и наиболее распространенное в США [2], которым страдают более 80% подростков и молодых людей [1]. Во многих случаях акне может длиться десятилетиями [3].
Это хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного аппарата, проявляющееся эритемой, отеком, дискомфортом, образованием рубцов у 43% пациентов [4]. Как это часто бывает при дерматологических состояниях [5], такие симптомы часто имеют психологические и социальные последствия [6].

Лечение варьируется в зависимости от степени тяжести, от местной терапии (ретиноиды, бензоила пероксид, антибиотики) в легких случаях до пероральных антибиотиков, гормонального лечения и перорального изотретиноина при средних и тяжелых степенях тяжести.

Действующие европейские согласительные документы [7] настоятельно рекомендуют прием перорального изотретиноина при папулопустулезных / узловатых акне средней или тяжелой степени тяжести в дозе 0,3–0,5 мг / кг / день и конглобатных угрях в дозе ≥ 0,5 мг / кг / день. Системная терапия, включая изотретиноин, обычно не рекомендуется для папуло-пустулезных акне легкой и средней степени тяжести [7,8].

Описанные побочные эффекты перорального изотретиноина [9,10] вызывали опасения и, вероятно, повлияли на схемы назначения. Несмотря на то, что в последующем исследования и обзоры показывали хороший профиль безопасности [11], все еще может отмечаться стойкое нежелание назначать пероральный изотретиноин.

Задержка назначения адекватного лечения может привести к формированию рубцов, что будет влиять на качество жизни. Не должно быть недостаточного лечения этого широко распространенного состояния.

Мы описываем наш опыт перорального применения изотретиноина у пациентов с вульгарными угрями, опираясь на соответствующие публикации, посвященные ключевым моментам, связанным с использованием изотретиноина, а именно: сравнение использования перорального с антибиотиками, психологические аспекты при акне и пероральном лечении изотретиноином , побочные эффекты перорального лечения изотретиноином и эстетические подходы, которые могут облегчить предсказуемые побочные эффекты.

Использование изотретиноина или прием антибиотиков

Лечение акне должно учитывать все факторы: аномальную кератинизацию, выработку кожного сала, бактериальную флору и особенно воспаление. Пациентам следует предложить сначала простую схему лечения, чтобы повысить их приверженность [12].

Пероральные антибиотики обычно используются для лечения акне средней и тяжелой степени; их следует использовать вместе с местным лечением [13[, предпочтительно содержащим бензоила пероксид [14].

В последние годы экспоненциальный рост устойчивости к антибиотикам привел к ограничениям на использование антибиотиков — пероральные антибиотики следует использовать не более 3 месяцев [15].

Соответственно, требуются альтернативные методы [16]. Одной из альтернатив является пероральный изотретиноин [17].

По данным Peck пероральный изотретиноин был эффективен в лечении тяжелых форм акне и приводил к полному выздоровлении у 13 из 14 пролеченных пациентов [18].

Основными показаниями к использованию перорального изотретиноина являются:
Тяжелые узловато-кистозные акне
Тяжелые папулопустулезные акне.
Узловые высыпания при средней до тяжелой степени тяжести.
Недостаточный эффект на предыдущее лечение.
Склонность к образованию рубцов.
Внезапный рецидив после прекращения терапии.
Пациенты, испытывающие выраженный психологический стресс.

Совсем недавно спектр использования перорального изотретиноина был расширен и теперь включает умеренные воспалительные акне, после которых образуются рубцы или если пациент испытывает выраженный психологический дискомфорт. Низкие дозы изотретиноина эффективны в борьбе с гиперсебореей и умеренными воспалительными акне, которые не реагируют на системные антибиотики из-за приобретенной резистентности. Важное значение имеет раннее распознавание отсутствия реакции на антибиотики [19].

Nagler и его коллеги провели клиническое исследование в Университете Нью-Йорка с участием 137 пациентов, получавших пероральный изотретиноин в период с 2005 по 2014 год, изучая системное применение антибиотиков у этих пациентов до лечения изотретиноином.

Они сообщили, что средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 331,3 дня; 15% антибиотиков назначались на 3 месяца и менее, 64% на 6 месяцев и более и 34% на 1 год и более. В исследовании сделан вывод о важности раннего выявления пациентов с отсутствием реакции на пероральные антибиотики.

Также настоятельно рекомендуется в течение 6-8 недель принять решение о прекращении приема антибиотиков и рассмотреть возможность применения изотретиноина.

Наш опыт и рекомендации

В течение 30 лет мы (Piquero и др. [21]) использовали изотретиноин в низких дозах или 0,2–0,3 мг / кг / день в течение 12 месяцев, а затем применяли поддерживающую местную терапию с отличным ответом более чем в 80% случаях при умеренных воспалительных акне у пациентов, склонных к формированию рубцов.

При тяжелых воспалительных акне мы продолжаем использовать дозы, рекомендованные в международных согласительных документах. Основываясь на данных литературы и нашем опыте, пациентам следует предложить простую схему лечения для повышения приверженности.

Показания к применению системных антибиотиков и продолжительность их применения должны быть ограничены, особенно когда доступны эффективные альтернативы [22].

Психологические аспекты при акне и роль перорального изотретиноина

Акне оказывает существенное воздействие на психологическое состояние большинства пациентов с этим заболеванием. В основном в виде депрессивных симптомов [23,24].

Пероральный прием изотретиноина оказывает наиболее эффективное терапевтическое воздействие при акне, заметно улучшая симптомы. Однако в исследовании, опубликованном в 1983 г., утверждалось, что пероральный изотретиноин может вызывать симптомы депрессии [9].

С тех пор в многочисленных публикациях идут споры по этому поводу. Те, кто обнаружил положительную связь между изотретиноином и депрессией, пришли к выводу, что это связано с эффектом идиосинкразии, наблюдаемой у тех пациентов, которые часто в семейном анамнезе отмечали депрессию [25,26].

Однако в большинстве исследований не было обнаружено связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией, а, скорее, наоборот, было обнаружено положительное влияние лечения на уменьшение депрессивных симптомов [27–32].

В 2021 году был опубликован систематический обзор и метаанализ по изучению связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией [33].

Он включал 31 контролируемое или проспективное неконтролируемое исследование с участием ≥ 15 пациентов, получавших пероральный изотретиноин при акне. Всего в работе оценивались данные по 2939 пациентам. Считали баллы согласно основным шкалам депрессии до и в конце лечения.

Согласно данным не было отмечено значительного увеличения депрессивных симптомов у пациентов, получавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавшими другие виды лечения. Скорее, сумма баллов, близкая к указанию на депрессию, значительно снизились у пациентов, получавших изотретиноин.

При этом снижение баллов депрессии было отмечено с момента начала лечения и становилось низким после завершения лечения пероральным изотретиноином.

В 2004 году мы (Guerra-Tapia и совторы [34]) разработали анкету удовлетворенности лечением, которая включала оценку по шкалам депрессии и тревоги до, во время и после лечения изотретиноином. Анкетирование было пройдено примерно 4000 пациентами.

Все респонденты сообщили о существенном улучшении психологического состояния, что свидетельствует о высокой комплаентности к лечению пероральным изотретиноином. Все респонденты заявили, что будут готовы повторить курс лечения, если это потребуется в будущем.

Наш опыт и рекомендации

Лечение акне пероральным изотретиноином, по-видимому, не связано с усилением депрессии у большинства пациентов. Наоборот, депрессивные симптомы могут уходить на фоне терапии изотретиноином [11].

Существует лишь небольшая часть пациентов, у которых на фоне приема этого лекарства усиливается депрессия и суицидальные мысли. Учитывая данный факт и повышенную предрасположенность подростков к депрессивным состояниям, бы разумно рекомендовать тщательное наблюдение за всеми пациентами с акне, чтобы выявить тех, у кого из-за индивидуальной предрасположенности риск возникновения депрессии возрастает.

Побочные эффекты перорального изотретиноина

Изотретиноин является физиологически активным метаболитом витамина А (ретинол) [35].

Почти все пациенты, получавшие изотретиноин перорально, имеют хороший терапевтический результат [7,9] однако он может иметь и побочные эффекты. Большинство из них, за исключением тератогенности, зависят от дозы.

В недавнем Кохрановском обзоре [36, 31] и рандомизированном контролируемом исследовании с участием 3836 участников был сделан вывод о том, что несерьезные побочные эффекты были более распространены при приеме изотретиноина, чем при использовании пероральных антибиотиков с наружной терапией, но не было сделано никаких выводов о серьезных нежелательных явлениях. Пероральный изотретиноин следует использовать только под наблюдением врачей, обладающих опытом использования системных ретиноидов при лечении акне, а также с полным пониманием рисков терапии и требований к мониторингу.

Пациенты могут также консультироваться с терапевтами во время лечения изотретиноином, поэтому осведомленность пациентов о сопутствующих возможных побочных эффектов является важным факторов приверженности.

Побочные эффекты можно разделить на следующие категории: 1) тератогенные, 2) клинические: кожные или внекожные и 3) результаты лабораторных исследований.

Пероральный изотретиноин также был связан с неспецифическими побочными эффектами, затрагивающими различные системы организма, но обычно это спорадические случаи, клиническая значимость которых кажется незначительной по сравнению к сумме всех случаев приема изотретиноина. Кроме того, вполне вероятно, что существует тенденция переоценивать частоту и тяжесть побочных эффектов в информационных листках, как это часто бывает с другими лекарствами [37].

Тератогенность

Это наиболее важный побочный эффект [38].

Прием внутрь изотретиноина женщинам детородного возраста, независимо от дозы, может вызвать серьезные пороки развития плода, преждевременные роды или самопроизвольный аборт в большом проценте случаев.

Программы профилактики беременности (от англ. Pregnancy prevention programs, PPPs) в их различных формах [39,40] в целом оказались успешными, поскольку незапланированные беременности во время лечения пероральным изотретиноином хоть и случаются, но в небольшом количестве. Пациенты женского пола проходят лабораторное тестирование на беременность перед началом лечения, затем ежемесячно в начале каждого менструального цикла во время лечения и через месяц после окончания лечения.

Они получают подробную устную и письменную информацию о лечении изотретиноином в целом и о методах контрацепции в частности. Использование противозачаточных средств необходимо начинать за месяц до начала лечения и продолжать на протяжении всего лечения и спустя один месяц после прекращения лечения. К сожалению, есть данные и о безуспешных и не эффективных PPPs[41].

Следовательно, крайне важно, чтобы пациенты получали точную информацию и оставались на связи со своим доктором. Кроме того, в двух недавних статьях подчеркиваются непреднамеренные обстоятельства, которые могут повлечь отсрочку начала терапии или преждевременного прекращения лечения, особенно в определенных группах населения [42,43].

В 2021 году Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency) опубликовала обзор по системных ретиноидам, в котором подчеркивается необходимость обновления мер профилактики беременности [44]

Кожные побочные эффекты

Очень часто встречаются такие побочные эффекты, как сухость кожи и слизистых оболочек. Более того, их отсутствие может вызвать вопрос о недостаточной дозировке. Ксероз возникает вторично по отношению к фармакологически индуцированному эффекту подавления кожного сала [45] и эпидермальной dyscohesion (?)[4,6,47].

Наиболее частым клиническим побочным эффектом является хейлит (рис. 1), сухость губ, которая может варьироваться: быть в форме ксероза или вплоть до формирования болезненных трещин [48].

Степень сухости кожи и шелушения зависит от дозы. Данные симптомы часто наблюдаются в местах с наибольшим количеством сальных желез, а именно на лице, груди и спине. Также может наблюдаться сухость слизистых носа и глаз аари приеме слишком высоких доз. Тяжелые кожные реакции (например, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) наблюдались очень редко [49].

У некоторых пациентов наблюдается первоначальное ухудшение акне в первый месяц лечения; реже изотретиноин может вызывать молниеносные акне [50]. Это, вероятно, связано с чрезмерно высокой дозой изотретиноина для данного пациента.

Внекожные побочные эффекты

Во время лечения могут наблюдаться головная боль, усталость и зрительные расстройства, включая нарушения зрения в ночное время, кератит и помутнение роговицы. Данные осложнения могут быть дозозависимы. Сообщалось о доброкачественной внутричерепной гипертензии при использовании изотретиноина вместе с некоторыми антибиотиками [51].

Желудочно-кишечные расстройства, связанные с колитом и воспалительными заболеваниями кишечника, также могут возникать во время лечения изотретиноином, однако точная причинно-следственная связь не была установлена [52,53].

Действительно, в мета-анализах не было обнаружено связи между повышенным риском ВЗК и применением изотретиноина [54]. Психиатрические побочные эффекты перорального изотретиноина обсуждаются в других частях этой статьи.

Изменения в лабораторных анализах

Липиды:пероральный изотретиноин может вызывать дозозависимое повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови. Большой мета-анализ [53] по этой теме показал, что пероральный изотретиноин был связан со статистически значимым изменением среднего значения этих параметров, но среднее увеличение не соответствовало критериям высокого риска.

Кроме того, доля пациентов с такими лабораторными отклонениями была достаточно низкой, поэтому был сделан вывод об отсутствие необходимости ежемесячной проверки (как указано в инструкции к препарату). Рекомендуются лабораторные исследования перед началом лечения, через 6 недель, а затем каждые 3 месяца во время терапии [56].

При невозможности контролировать гипертриглицеридемию следует прекратить прием перорального изотретиноина.

Трансаминазы печени могут также дозозависимо увеличиваться во время лечения. Следует иметь в виду, что существует множество возможных причин повышения уровня трансаминаз, и их следует исключить. В недавнем обзоре увеличение трансаминаз из-за перорального приема изотретиноина было определено как временное и обычно не требующее прекращения лечения [57].

Трансаминазы следует проверять до лечения, через 6 недель, а затем каждые 3 месяца (раннее исследование требуется только при клинической необходимости).

Креатининфосфокиназа (КФК)- это мышечный фермент, уровень которого физиологически увеличивается при физических нагрузках. Пероральный изотретиноин считается еще одним возможным индуктором данного фермента (дохозависимо).

Клинических исследований по свзи КФК и перорального изотретиноина немного, а большинство опубликованных статей представляют собой лишь отчеты о течение болезни [58]. Распространенность повышенного уровня КФК колеблется от 10% до 50% [58].

Тем не менее данный факт неоьходимо оценивать индивиуально у каждого пациента. Умеренные физические упражнения – известная причина повышенного уровня КФК.

Иногда сообщается о мышечных симптомах, однако доказательства повреждения мышц обнаруживаются очень редко [10,58].

Наблюдались редкие случаи костных изменений, однако они были связаны с очень высокой дозировкой изотретиноина, длительной продолжительностью лечения и общей высокой кумулятивной дозой [59–62].

Мониторинг отклонений в параметрах общего анализа крови не имеет большого значения, поскольку отклонения возникают нечасто и вряд ли повлияют на ход лечения [63].

Наш опыт и рекомендации

Правильная дозировка имеет решающее значение в приеме перорального изотретиноина. У каждого пациента индивидуальные особенности касательно абсорбции лекарства, биодоступности и проявления побочных эффектов.

Кроме того, дерматологи должны иметь в виду различия в производстве активного вещества и широкое распространение доступных пероральных аналогов изотретиноина. В литературе показано, что низкая стартовая суточная доза 0,1–0,2 мг / кг / день или около 10 мг в день и постепенное увеличение до максимально переносимой дозы является наилучшим способом получения хороших клинических результатов при минимизации побочных эффектов по сравнению со стандартной дозой 0,5 мг / кг / сут [64].

Все лекарственные препараты могут вызывать побочные эффекты. Очевидно, что баланс между клинической эффективностью и побочными эффектами должен быть перевешен в сторону первого.

Обзор эффективности и побочных эффектов перорального изотретиноина, включая только рандомизированные контрольные испытания с участием 760 пациентов, показал, что только 12 пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов [49].

Пероральный изотретиноин, несомненно, является наиболее эффективным препаратом для лечения тяжелых форм акне, которые не поддаются лечению другими методами.

Иногда его ошибочно описывают как опасное лекарство, не указывая, что единственный реальный аспект беспокойства — это тератогенность у пациенток детородного возраста.

Косметологические аспекты

Косметологическое лечение акне имеет большое значение и также должно быть рекомендовано пациентам [65]. Естественно, пациенты хотят получить хорошие терапевтические результаты в кратчайшие сроки.

Пероральный изотретиноин, который так полезен при лечении акне, влияет на барьерную функцию кожи, липиды, сальные железы и микрофлору кожи. Косметологическое лечение и общие рекомендации помогают уменьшить побочные эффекты, тем самым способствуя приверженности к лечению, что способствует лучшей терапевтической эффективности и лучшему качеству жизни пациентов [66].

В дерматологии в целом и особенно при акне дерматокосметика имеет очень большое значение. Дерматокосметика способствует минимизации побочных эффектов фармакологического лечения [67].

Многочисленные исследования показали, что приверженность к лекарствам от акне особенно низка, когда человеку назначают комбинацию местного и системного лечения [3,68].

Важно начать использовать дермокосметику в самом начале лечения пероральным изотретиноином, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и улучшить приверженность. Дерматокосметику следует выбирать в соответствии с составляющими их ингредиентами, которые соответствовали бы конкретным потребностям пациента.

Изотретиноин при пероральном приеме связан со следующими структурными и функциональными изменениями кожи: [46,69]

Измененная барьерная функция

Ксероз, трещины и экзема — частые побочные эффекты, связанные с нарушением барьерной функции кожи. Как следствие, происходит дисбаланс между потерей и сохранением влаги (проницаемость барьера), снижение распознавания и нейтрализациимикробов (антимикробный барьер) и потеря антиоксидантного барьера.

Следовательно, существует повышенный риск солнечного воздействия (солнцезащитный барьер) и изменение реакции на экзогенные аллергены и гаптены (иммунный барьер) [46].

Декогезия корнеоцитов

Пероральный изотретиноин вызывает усиление обновления эпидермиса и «ломкость» кожи, что делает ее чувствительной к внутрикожной «сепарации».

Происходит потеря контакта между десмосомами и уменьшение количества тонофибрилл. Корнеоциты легко отделяются от наружной части рогового слоя, что объясняет шелушение, которое отмечается у пациентов.

Кроме того, в зависимости от дозы изотретиноина увеличивается трансэпидермальная потеря воды (от англ. transepidermal water loss,TEWL) [70]. Эти изменения запускают цикл воспаления,высвобождениявоспалительных цитокинов, которые способствуют гиперпролиферации эпидермиса и появлению гиперкератоза [46,71].

В 2007 году мы (Herane и соавторы) провели проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [72] адъювантной терапии пероральным изотретиноином (0,4–0,7 мг/кг) с использованием специфического увлажняющего гель-крема, в состав которого входят активные вещества, включая биосахаридную камедь(?) (от англ.biosaccharide gum-2), гиалуроновуюкислотуи глицерин.

После одного месяца лечения, по сравнению с группой плацебо, группа, получавшая адъювант, имела на 19% более высокие уровни гидратации и более низкие уровни TEWL (эффект барьера), чем в группе, получавшей только изотретиноин.

Изменения в липидном составе

Важно различать липиды, которые физиологически интегрированы в межклеточную липидную мембрану (ILM), и липиды, полученные из кожного сала, которые секретируются в фолликулярном канале и «текут» на поверхность кожи. Исследования на мышах показали, что изотретиноин не изменяет ILM [46,70].

Эффект подавления образования кожного сала при приеме перорального изотретиноина (в рекомендуемой общей дозе 100–120 мг / кг) начинается через один месяц лечения. Обратный эффект начинается примерно через 4–5 месяцев после завершения лечения.

На 6 неделе лечения пероральным изотретиноином начинается изменение липидного состава со снижением доли глицеридов (на 36%), увеличением свободных стеаринов (34%) и общих церамидов (19%), а также увеличением соотношения свободных стеаринов: , частности холестерина (86%) [73].

Холестерин увеличивается на 10–25%, а доля восковидных эфиров и сквалена уменьшается [45,46]. Это приводит к снижению комедогенеза и количества комедонов [71,74].

Микрофлора кожи

Пероральный изотретиноин вызывает изменения в типе и количестве микроорганизмов, которые колонизируют кожу и слизистую носа, с усилением колонизации Staphylococcus aureus и заметным снижением количества Propionibacterium acnes с начала лечения, и которое продолжается некоторое время после окончания лечения [75].

Наш опыт и рекомендации

Соответствующий уход за кожей с акне при приеме ретиноидов включает: бережное очищение, восстановление кожного барьера и поддержание барьерной функции [72].

Для очищения следует использовать мягкие специальные средства, очищающие эмульсии или мицеллярные лосьоны [66].

Следует избегать использование абразивных очищающих средств и средств, содержащих серу, гликолевую кислоту или аналогичные вещества. Увлажняющие и смягчающие средства должны быть некомедогенными, гипоаллергенными, нераздражающими, нежирными, на водной основе [76].

Очень важно использовать специальные увлажняющие средства, которые содержат активные ингредиенты высокого качеств и концентрации для защиты и восстановления кожи. Подходят продукты с гиалуроновой кислотой, глицерином, биосахаридами, олигосахаридами и т.д. [72,77].

В периоды сильного солнечного облучения, особенно в странах с истончением озонового слоя, дерматиты, экземы, хейлиты и другие признаки солнечной чувствительности часто встречаются на участках, подвергающихся воздействию света: в основном на лице и руках.

В таком случае следует использовать солнцезащитные крем SPF 50+ UVA / UVB, который был специально протестирован на комедогенность для жирной, склонной к акне кожи. Е

го необходимо наносить каждые 2 часа, а также после купания или после обильного потоотделения. Для губ и слизистых оболочек рекомендуется применять вазелин на ночь и несколько раз в день бальзамы для губ с фильтром SPF 30–50.

Глазные капли и гели особенно полезны для пациентов, которые носят контактные линзы или живут в районах с высоким уровнем загрязнения воздуха. Также следует ночить солнцезащитные очки, особенно летом и при участии в любых мероприятиях на свежем воздухе.

Что касается эпиляции, предпочтительнее использовать холодный воск или бритвы, чем горячий воск или лазеры, а после этого следует нанести увлажняющий крем и защиту от солнца. Удаление волос с помощью интенсивного импульсного света (IPL) нужно проводить с осторожностью.

Существуют разногласия относительно таких процедур, как дермабразия, химические абразивные средства, CO2-лазер и фракционное радиовоздействие.

Некоторые практикующие врачи откладывают такие процедуры более чем на 6 месяцев [55] после прекращения приема перорального изотретиноина, а другие ждут от 20 до 30 дней (время, необходимое для выведения препарата).

В двух недавних обзорах [78,79] не рекомендуется проведение механической дермабразии и абляционного лазера [78].

Однако все еще недостаточно доказательств для отсрочки микродермабразии, поверхностного химического пилинга, фракционной абляционной и фракционной неабляционной лазерной шлифовки для пациентов, которые принимают изотретиноин в настоящее время или принимали недавно ( 6–12 месяцев) [78,79].

Наша текущая практика — ждать около 2 месяцев после прекращения приема изотретиноина, прежде чем начинать такие процедуры. Таким образом, использование специальных косметических средств увеличивает приверженность лечению в 2,2 раза с заметным уменьшением побочных эффектов [66].

Выводы

Акне существенно влияет на психологическое состояние пациентов, часто проявляется в виде депрессивных симптомов. Своевременное эффективное лечение не только помогает минимизировать риск образования необратимых рубцов, но и помогает с психологическими аспектами.

Поэтому наблюдается улучшение качества жизни пациента. Соответствующее косметологическое лечение следует рассматривать наряду с основным фармакологическим лечением, чтобы уменьшить побочные эффекты и стимулировать приверженность к лечению, тем самым показывая улучшие результаты.

Пероральный изотретиноин представляет собой важную часть в лечении акне. Данный препарат действительно изменил жизнь пациентов.

Наиболее серьезным побочным эффектом является тератогенность, поэтому соблюдение существующих программ профилактики беременности имеет первостепенное значение, независимо от дозы изотретиноина.

Другие побочные эффекты в подавляющем большинстве случаев можно легко предотвратить и / или вылечить. Пероральный изотретиноин при правильном применении может считаться разумной альтернативой антибиотикам.

Факт 6. Лечение изотретиноином требует особого ухода

При лечении прыщей изотретиноином очень часто отмечаются следующие симптомы:

сухость губ;
растрескивание уголков рта;
высыхание слизистых оболочек носа, рта и глаз;
конъюнктивит;
кровотечение из носа;
сухость кожи лица и рук.

Также, есть пациенты, которые не чувствуют дискомфорта, кроме потрескавшихся губ.

Сухую кожу можно успокоить косметикой и увлажняющей дермокосметикой для чувствительной кожи. Нельзя использовать тяжелые жирные кремы и препараты с витамином А. Регулярное увлажнение кожи уменьшит зуд.

Так как во время процедуры кожа ослабевает и истончается, царапать ее нельзя. Это может привести к раздражению и появлению красных пятен. Губы нужно смазывать несколько раз в день, чтобы они не растрескались. При необходимости можно использовать увлажняющие капли для глаз.

Во время лечения и ещё 6 месяцев после лечения акне избегайте восковой эпиляции и сильного истирания эпидермиса. Также нельзя использовать средства от прыщей (гели, кремы, маски, основы). Это может усугубить сухость кожи. Также, следует отказаться от отшелушивающих пилингов с применением кислот и лазерных процедур.

Также нужно беречься от солнца, поскольку ретиноиды делают кожу более чувствительной к ультрафиолетовому излучению. Прекращение лечения не приносит пользы, поскольку после отпуска угревая сыпь усугубится. Летом можно принимать изотретиноин, но всегда нужно защищать кожу сильным солнцезащитным кремом, минимум SPF 30.

Формы лечения акне

В настоящее время известно много форм терапии акне, хотя часто требуется некоторое время, чтобы найти подходящую для себя. Первым шагом является соответствующий уход за кожей с помощью средств, предназначенных для кожи людей, борющихся с этой проблемой.

Другим средством лечения акне является, прежде всего, обеззараживающий бензоил пероксид, ингибирующий кератоз клеток азелаиновой кислотой или антибиотиками.

Особую группу препаратов составляют ретиноиды, а среди них именно изотретиноин. Несмотря на то, что местное лечение этими средствами довольно распространено, их пероральный прием (из-за многочисленных побочных эффектов) предназначен исключительно для наиболее серьезных случаев акне, таких, как комедоны, прыщи, гнойные свищи и шрамы от угревой сыпи.

Факт 7. Нет гарантии, что прыщи не вернутся

Эффект от лечения можно увидеть через несколько недель приема таблеток, и не только на лице. Поскольку сальные железы работают намного медленнее, сначала уходит жирность с волос.

Изотретиноиновая терапия всегда приносит результат. Однако препарат не гарантирует отсутствие рецидива. Они, конечно, гораздо реже, чем после лечения антибиотиками, но все же случаются.

Следующее лечение можно начинать не ранее, чем через 8 недель после окончания предыдущего. Врач обычно назначает препарат наружного применения или небольшую дозу изотретиноина.