Лечение агорафобии (боязни открытого пространства)

Агорафобия – это невротическое нарушение в психике, проявляющееся страхом открытого пространства, площадей и улиц, где потенциально может появиться или уже присутствует большое количество людей с непредсказуемыми требованиями и реакциями. Эта фобия является защитным механизмом психики в ответ на полученные ранее психологические травмы, связанные с людьми. Относится к группе обсессивно-компульсивных невротических нарушений, то есть к неврозам, характеризующимся навязчивым страхом и возможным формированием «защитных» навязчивых ритуалов (действий). Интенсивность проявления агорафобии может быть различной, но в любом случае она включает в себя избегание источника предполагаемого страха. В зависимости от интенсивности проявлений фобическое расстройство, основанное на страхе открытого пространства и толпы, является наиболее дезадаптирующим среди всех остальных разновидностей фобий.

Описание

Агорафобия – пограничное психическое расстройство, относящееся к классу невротических навязчивых страхов. Характеризуется боязнью большого скопления людей, пересечения площадей и широких улиц, а также ситуаций, в которых нет возможности остаться незамеченным окружающими. Развивается на базе травмирующих ситуаций, связанных с необходимостью личного либо социального контакта.
Термин «агорафобия» происходит из древнегреческого языка, на котором слово «агора» означает «рынок, базар, место взаимодействия людей». Данное расстройство возникает как результат эмоциональных потрясений, может быть первичным (самостоятельным) или вторичным, развивающимся на основе других психических расстройств, таких как панические атаки, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и шизофрения. Общий код по МКБ-10 – F40.0. При этом агорафобия без панического расстройства обозначается шифром F40.00, а с паническим расстройством – F40.01.

Распространенность агорафобии колеблется от 0,5 до 7% в разных странах, что, вероятно, связано с особенностями диагностики. Типичный возраст дебюта – с 15 до 25 лет. Среди других фобических расстройств это достаточно позднее начало (большинство простых страхов возникает в детстве, а социальных – в подростничестве). Первые симптомы проявляются внезапно в ситуации социальных контактов, например, в общественном транспорте или в магазине. Заболевание характеризуется хроническим течением с ремиссиями и обострениями.

В основе патогенеза агорафобии лежит условно-рефлекторный механизм: пережив негативный опыт однажды, психика человека быстро «научается» реагировать на аналогичные ситуации избеганием, а именно чувством страха. Основное отличие от нормальной реакции в том, что характер пугающего стимула и его сила не соответствуют интенсивности страха. К причинам развития агорафобии относятся:

1. Биологические факторы. К ним относятся особенности нервной системы такие как повышенная возбудимость и неустойчивость. Другими словами, фобии чаще формируются у людей с меланхолическим типом темперамента. Недавно была обнаружена связь между частотой агорафобии и трудностями пространственной ориентации: риск болезни выше при слабом развитии вестибулярного аппарата, когда человек больше полагается на визуальные стимулы. При таких особенностях чаще наступает дезориентация на местности, что провоцирует дискомфорт и страх.
2. Наследственная предрасположенность. Агорафобия чаще возникает у людей, близкие родственники которых имеют фобии, депрессии, тревожные расстройства, панические атаки. Существуют определенные генетические факторы, которые влияют на биохимические процессы головного мозга, в частности на активность нейромедиаторов, ответственных за эмоциональное состояние.
3. Сопутствующие заболевания. В группе риска люди с паническим расстройством, иными фобиями (например, со страхом общения), неврологические и эндокринные болезни, влияющие на психическое состояние человека.
4. Внешние неблагоприятные воздействия. Спровоцировать агорафобию может драка, акт насилия, авария, террористический акт, развод с супругом, смерть близкого человека – любые ситуации, вызывающие испуг или панику. Кроме этого, риски увеличиваются при приеме наркотиков и алкоголя.

Причины появления

Специалисты не могут назвать главного «виновника» развития агорафобии. Существует мнение, что первопричиной является паническая атака, переходящая в тревожное расстройство. Другие же считают диаметрально противоположное: сначала появляется боязнь открытых пространств, а уже из нее «вытекают» панические атаки. Компромисса между этими теориями до сих пор не достигнуто, но ясно одно – эти патологии связаны между собой очень тесно.

Концепция Зигмунда Фрейда

Основоположник психоаналитики предложил свою концепцию развития агорафобии, и других тревожных расстройств: так как все они являются невротическими патологиями (неврозами), то их происхождение находится на психогенном уровне.

Фрейд полагал, что основной симптом заболевания тревога – это результат зародившегося в детском или подростковом возрасте внутриличностного конфликта, компромисс между влечением («оно») и запретом на это желаемое («сверх Я»). Она, в свою очередь, трансформируется в такие ощущения, как тремор, отдышка, удушье.

Теория академика Павлова

Великий физиолог считал любой страх условно-рефлекторным. То есть если с индивидом или близким ему человеком происходит какое-то происшествие, вызывая испуг, то при попадании в подобную ситуацию мозг начинает «бить тревогу». С течением времени, нарастая как снежный ком, такой страх трансформируется в агорафобию. Но с этим можно поспорить: не все люди, испытавшие неприятности в толпе, заболели, и наоборот, расстройство развивается у тех, у кого не было таких случаев.

Во всем виноват вестибулярный аппарат?

Не так давно появились результаты исследований, утверждающих, что именно неполадки с вестибулярным аппаратом ответственны за агорафобию. Находится он во внутреннем ухе, в костном лабиринте, а его функциональная обязанность – ориентировать движение головы и тела человека. То есть, сигналы визуально-мышечной системой и вестибулярного аппарата должны быть уравновешены. Однако проблемы с последним не позволяют агорафобам нормально воспринимать тактильные ощущения от поверхности и визуально четко видеть объекты. Такая дезориентация приводит к возбуждению и панической атаке.

Симптомы

Фото: hygienepath.com
Агорафобия проявляется страхом и беспокойством, которые проявляются в ситуациях с открытыми пространствами, большим скоплением людей и/или необходимостью спонтанного взаимодействия с ними. Симптом может проявиться в очереди к кассе супермаркета, при выходе из кинотеатра, в общественном транспорте и в других похожих местах. Сначала фобия возникает только в конкретной ситуации, но постепенно количество триггеров увеличивается. Так, страх может проявиться впервые в самолете, а потом распространиться на все виды транспорта. В тяжелых случаях люди перестают выходить из дома.

Фобия бывает связана с двумя аспектами. Первый – страх общественного осуждения или позора. Второй – боязнь потери контроля над окружающей средой. В первом случае решающую роль играет присутствие незнакомых людей, а именно вероятность их негативной оценки. Человек с агорафобией боится оказаться беспомощным, некомпетентным, смешным. Страх того, что паническая атака начнется в присутствии других, увеличивает ее вероятность. Второй вид агорафобии часто проявляется страхом замерзнуть, задохнуться, перегреться, быть подвергнутым нападению. При таком варианте человек чувствует себя спокойно в знакомом пространстве даже если там много незнакомых людей.

Субъективные симптомы, которые переживают люди с агорафобией:

• чувство изолированности;
• панические атаки;
• дереализация (ощущение нереальности происходящего);
• деперсонализация (чувство отчужденности собственной личности);
• учащенное сердцебиение;
• усиленное потоотделение;
• дрожь в руках и ногах, во всем теле;
• головокружения;
• чувство нехватки воздуха.

При длительном течении агорафобии у больных формируется избегающее поведение, ожидание тревоги, депрессия, ипохондрия. Это приводит к частым медицинским обследованиям, госпитализациям с неустановленными диагнозами, нарушению отношений в семье, снижением трудоспособности. Нередко развивается зависимость от лекарств, алкоголя.

Последствия агорафобии

Испытав паническую атаку, агорафоб начинает избегать посещения тех мест, где она может снова развиться. У него появляется нездоровый страх перед длительными поездками, многолюдными местами, а также общественным транспортом. Постепенно ситуация ухудшается, агорафоб начинается бояться покинуть пределы своего дома и выйти на улицу. В результате проблема может усугубиться очень сильно, привести к потере работы и невозможности вести социализированную жизнь.

Приблизительно в половине случаев улучшения состояния не наблюдается, заболевание приводит к инвалидности. У семидесяти процентов таких больных развиваются депрессии.

Диагностика

Фото: pediatrinfo.ru

При наличии признаков агорафобии следует обратиться к врачу-психиатру, который проведет клиническое обследование, подтвердит или опровергнет наличие болезни. Диагностика проводится методом беседы, наблюдения и сбора анамнеза. Агорафобия определяется при наличии всех критериев, рекомендованных МКБ-10:

1. вегетативная и психологическая симптоматика фобии – первичное выражение тревоги, а не вторичное проявление бреда, навязчивых мыслей;
2. тревога является следствием как минимум двух ситуаций из предложенных: присутствие толпы людей, нахождение в общественном месте, перемещение вне дома, путешествие в одиночку;
3. выраженный симптом – избегание ситуаций, вызывающих страх и дискомфорт.

Иногда психиатры дополнительно пользуются критериями, предложенными DSM-5 (пятое издание Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств). Согласно этому документу, при агорафобии в течение 6 месяцев и дольше должен наблюдаться страх либо тревога по отношению к 2 и более ситуациям из нижеперечисленных:

• нахождение в общественном транспорте;
• нахождение на открытом пространстве (площади, автостоянки);
• нахождение в закрытом пространстве (магазин, кинозал);
• пребывание в очереди;
• перемещение в одиночестве вне дома.

Большинство пациентов жалуются на тревожные мысли об ухудшении самочувствия или о безвыходной ситуации, в которой никто не окажет им помощь. Они боятся приступов страха и паники, избегают пугающих ситуаций, нуждаются в сопровождении друзьями или родственниками. Их тревога не пропорциональна фактической угрозе, избегающее поведение приводит к значительному дискомфорту и нарушению социализации.

Как избавиться от агорафобии

Использование только медикаментозной терапии для лечения страха открытого пространства является малоперспективным, хотя на начальных этапах для облегчения состояния врач может назначить седативные (успокаивающие) средства и определенные антидепрессанты. Они способствуют снижению общего уровня тревоги. Но если ограничиться только таким способом лечения, вскоре после отмены препаратов приступы страха возобновятся с прежней силой, что объясняется сохранением внутренних механизмов формирования фобии. Освободиться от страха возможно при помощи психотерапии.

Для лечения агорафобии может потребоваться применение нескольких психотерапевтических методик. Грамотный и опытный врач сочетает их, помогая контролировать приступы паники и постепенно устраняя причину появления тревоги. Специалисты используют именно такой подход и индивидуально подбирают схему психотерапии.

В основе лечения агорафобии обычно лежат рациональная и когнитивно-поведенческая психотерапии, дополняемые различными релаксационными методиками. Человека со страхом открытого пространства обучают управляемому дыханию, специальным упражнениям для расслабления тела, аутотренингу и визуализации. В некоторых случаях врач использует классический или эриксоновский гипноз для быстрого снижения остроты панических приступов. А долгосрочную терапию можно дополнить психоанализом и другими психотерапевтическими методиками.

Для записи на прием к специалисту психотерапевтического Вы можете использовать специальную форму или самостоятельно связаться с администратором по телефонам, которые представлены в верхней части страницы.

Лечение

Фото: zen.yandex.ru

Терапия агорафобии определяется характером расстройства, его продолжительностью и выраженностью симптомов. Если заболевание протекает без панических атак, то показано минимальное медикаментозное вмешательство и упор на психотерапию. Пациентам назначается кратковременный прием транквилизаторов в периоды обострений, а также сеансы поведенческой и когнитивной терапии.

При агорафобии с паническими атаками показано применение анксиолитиков бензодиазепинового ряда, а также антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Продолжительность приема лекарств и их сочетание подбирается врачом индивидуально. Среди психотерапевтических подходов наиболее эффективны:

• Когнитивно-поведенческое направление. Пациентов обучают распознавать и контролировать искаженные мысли, ложные убеждения, возникающие на их основе эмоции и поведение.
• Экспозиционная терапия. Ее суть заключается в том, что пациента погружают в воображаемую пугающую ситуацию, а затем обучают методам релаксации и самоконтроля. В дальнейшем воображаемые ситуации заменяются на реальные.
• Методы инверсии. В ходе дискуссий оспаривается убеждение пациентов о том, что они способны усилием воли контролировать тревогу и предотвращать панические атаки. В результате такие попытки прекращаются, внутреннее напряжение в триггерных ситуациях снижается, и фобия становится менее выраженной.

Прогноз

При агорафобии без панических атак прогноз благоприятен: пациенты почти перестают избегать триггерных ситуаций, остаются адаптированными к жизни в обществе на протяжении многих лет. Другими словами, им удается долгое время находится в ремиссии. При частых панических атаках и слабой эффективности лекарственной терапии прогноз менее благоприятен: пациенты теряют трудоспособность, многие не выходят из дома.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Агорафобия в отечественной психиатрии преимущественно рассматривалась в рамках невроза навязчивых состояний (5,11). Однако в настоящее время с учетом международного опыта и распространением новых классификаций психических расстройств все более определенной становится тенденция к нозографической дифференциации навязчивостей.

Так, были выделены паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, простые фобии, социофобии. Установлена зависимость между фобическими состояниями, аффективными, соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями (2,14).

В контексте этих изменений обоснованной представляется и квалификация агорафобии в качестве самостоятельного расстройства, объединившего прежде различавшиеся случаи навязчивых страхов открытых и закрытых пространств (9, 19).

В последние десятилетия были выработаны диагностические критерии агорафобии, на основании которых проведена серия исследований по распространенности и коморбидности этого расстройства (17,21). Тем не менее ряд аспектов клиники агорафобии остается открытым. Среди них — вопрос о синдромальной структуре указанного расстройства, его динамике, а также личностных особенностях этих больных.

В настоящем сообщении обобщены данные исследования группы больных с синдромом агорафобии (68 чел.). Отбор в нее производился по критериям МКБ-10 и опирался на констатацию у пациента необоснованного страха, возникающего в толпе, общественных местах, ситуациях, связаных с пребыванием или перемещением в одиночестве, передвижениями вне дома. Для квалификации синдрома необходимо было также установить склонность больного избегать эти ситуации и сохранять критическое отношение к имеющимся расстройствам.

Основную часть группы составили женщины (54 чел.). Возраст больных — от 17 до 64 лет (в среднем 35 лет). 48 из них находились в браке, 20 были одинокими, в том числе 5 разведены. Несмотря на высокий образовательный уровень (30 больных имели высшее, а 38 незаконченное высшее или среднее образование), только 18 пациентов работали, а 19 были заняты лишь частично. Диагноз агорафобии являлся основным в 59 случаях. У 11 больных этот диагноз устанавливался как дополнительный на фоне рекуррентного депрессивного расстройства (5 чел.), биполярного аффективного расстройства (3 чел.), единичного аффективного эпизода (2 чел.) и органического поражения мозга (1 чел.). Агорафобия при шизофрении в исследование не включалась. У 59 больных состояние квалифицировалось как агорафобия с паническим расстройством, а у 9 как агорафобия без панического расстройства. Длительность заболевания у всех обследованных пациентов была не менее 1 года (от 1 до 3 лет — 36 чел., от 4 до 10 лет — 24 чел., более 10 лет — 8 чел.). Все больные ранее обращались к специалистам по поводу имеющихся расстройств, 35 из них госпитализировались в психиатрические больницы, причем 13 более одного раза.

Психопатологический анализ состояния обследованных больных показал, что клинические проявления агорафобии весьма полиморфны и динамичны. При этом симптоматика, соответствующая операциональным критериям МКБ-10, является необходимой, но недостаточной для развернутой клинической характеристики данного расстройства. С указанной целью операциональный подход целесообразно дополнить рассмотрением всей совокупности выявляемых у больных агорафобией нарушений в структуре большого психопатологического синдрома (10). Это позволяет исследовать клинику агорафобии как в статике, так и в динамике, а также оценить особенности почвы, на которой возникло расстройство.

Как показывает изучение состояния больных, психопатологическая структура агорафобии в статике имеет основные и дополнительные компоненты. К основным относятся собственно агорафобические расстройства, соматоформная симптоматика, аффективные нарушения. К дополнительным — другие тревожные расстройства и нарушения влечений. В собственно агорафобический симптомокомплекс входят ситуационно обусловленные тревожно-вегетативные пароксизмы и так называемое фобическое избегание (20). Тревожно-вегетативные приступы у обследованных больных возникали в ситуациях, общей чертой которых являлось наличие пространственных преград (расстояние, перегородки, препятствия и т. п.). Страх, возникающий в рамках этих приступов, носил конкретный характер и обычно связывался больными с ощущением наступающей смерти или сумасшествия. Важно, что ему предшествовало чувство беспомощности, охватывавшее пациентов в фобической ситуации. Нередко при этом отмечались деперсонализационно- дереализационные эпизоды и психомоторное возбуждение. Указанная картина дополнялась проступообразными и полиморфными вегетативными нарушениями в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки, вазомоторных реакций и др.

В наиболее развернутом виде тревожно-вегетативные пароксизмы отмечались при варианте агорафобии с паническим расстройством. Их особенность, на наш взгляд, состояла в отсутствии или незначительной выраженности интрапунитивных переживаний (неловкости, стыда, вины), которые обычно сопутствуют пароксизмам страха при «чистом» паническом расстройстве, а также в сранительно меньшей их общей интенсивности. При варианте агорафобии без панического расстройства развернутых тревожно-вегетативных пароксизмов не отмечалось. Однако и у этих больных во многих случаях наблюдались малосимптомные приступообразные вегетативные сдвиги, сопровождавшиеся эмоциональной напряженностью или эпизодами астении.

Фобическое избегание — другое важное проявление агорафобического симптомокомплекса. Этот симптом является его объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больных. Он заключается в тенденции этих лиц уклоняться от соприкосновения с пугающей их ситуацией, не рассказывать и не вспоминать о ней. Как показали наблюдения, в результате возникавших у изученных больных затруднений с выходом на улицу, поездками в транспорте, необходимостью оставаться в одиночестве значительная их часть (42 чел.) была серьезно инвалидизирована. Они оказывались неспособными выполнять семейные и профессиональные обязанности, существенно ограничивался их контакт с окружающими. При этом выраженность избегания зависела не от интенсивности тревожно- вегетативных пароксизмов, а определялась чувством неспособности совершить необходимые действия или получить адекватную помощь при ухудшении самочувствия.

Значительное место в структуре агорафобических состояний занимает соматоформная симптоматика. Изученные больные c постоянством (91%) жаловались на разнообразные телесные сенсации, часто возникающие или усиливающиеся при тревожно-вегетативных пароксизмах. Среди них преобладали алгии, а иногда барические или термические ощущения. Сенсации в большинстве случаев были ограничены по длительности и локализации и не подвергались концептуальной переработке. Однако примерно у 30% больных соматофорная симптоматика была более устойчивой, телесные сенсации приобретали генерализованный характер, о сенестопатии и ипохондрические тенденции. В таких наблюдениях речь шла о сочетании агорафобии с различными вариантами соматофрмных расстройств.

C высокой частотой (74%) у больных агорафобией отмечались аффективные нарушения, соответствующие смешанному тревожному и депрессивному расстройству (27 чел.), а также аффективным эпизодам легкой или средней степени (23 чел.) по МКБ-10. В 39 случаях эти состояния квалифицировались как вторичные депрессии, поскольку они возникали в связи с агорафобической симптоматикой, занимали подчиненное положение в клинической картине и определялись ситуационными факторами. Однако наряду с этим у описываемых пациентов имели место и первичные депрессии (6 чел.), стертые эпизоды смешанных состояний (3 чел.) и гипомании (2 чел.).

Наряду с названными основными компонентами большого агорафобического синдрома у ряда больных отмечались дополнительные психопатологические проявления: специфические фобии (18 чел.), социофобии (9 чел.), генерализованная тревога (10 чел.), алкоголизм (13 чел.), булимия (6 чел.) и др. Эти нарушения, не являясь облигатными компонентами синдрома, тем не менее часто сочетаются с агорафобией (17). В клиническом отношении существенное значение имеют особенности течения агорафобии. Наблюдения показывают, что в подавляющем большинстве случаев манифестация заболевания связывается самими пациентами с тревожно-вегетативными пароксизмами, к которым в течение непродолжительного времени обычно присоединяются фобии. Однако углубленный анализ анамнестических данных позволяет установить, что в преморбиде больных нередко отмечались субклинические аффективные колебания, аномальные личностные реакции или нарушения поведения. Они обычно предшествовали возникновению тревожно-вегетативных пароксизмов и сопровождались заострением черт личности, нарушениями адаптации, асоциальными проявлениями. Как правило при этом имели место затяжные стрессовые ситуации, связанные с семейными конфликтами, миграцией, затруднениями в личной жизни или на работе. Весьма характерной была ситуация «социальной мышеловки», в которой пациентам приходилось существенно изменять свой жизненный стереотип ради достижения определенной социальной стабильности и защищенности.

Ключевым для пациентов в такого рода ситуациях являлось трудно переносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Особо следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались на фоне прекращения злоупотребления алкоголем или в рамках нервной булимии.

Что касается динамики собственно агорафобической симптоматики, то в соответствии с выделенными (1) типами течения у обследованных больных в 72% можно было говорить о непрерывном, а в 28% о рецидивирующем течении агорафобии. Рецидивирующее течение наблюдалось при возникновении агорафобии на фоне рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Вместе с тем указанный тип течения мог и не сочетаться с расстройствами настроения. Интермиссии в этих случаях обычно были обусловлены проводившейся терапией или изменением микросоциальной ситуации.

При непрерывном типе течения клиническая картина отличалась большей сложностью. С постоянством отмечалисьвторичные депрессии, сопутствующие соматоформные расстройства, а также указанные выше дополнительные психопатологические проявления. Этот вариант течения как правило развивался в условиях хронической психогении у больных с выраженными аномалиями личности. Однако и здесь при адекватном лечении, включая психотерапию, или благоприятном изменении ситуации состояние пациентов могло существенно улучшаться.

Возникновение в преморбиде больных аномальных личностных реакций, характер динамики агорафобии, роль психогений, а также отражение в клинической картине ключевых переживаний указывают на необходимость оценки их личностных особенностей. Результаты обследования этих больных свидетельствуют о значительной частоте личностных аномалий. Последние у 36 пациентов соответствовали критериям МКБ-10 для расстройств личности, т. е. они обнаруживались в нескольких психических сферах, были устойчивыми, глубокими, формировались в раннем возрасте, проявлялись в широком спектре ситуаций и обуславливали нарушения социальной адаптации уже в преморбиде. У 32 больных аномалии личности были квалифицированы как устойчивые акцентуации характера (6,7), поскольку они не были глубокими и значимо не сказывались на общем уровне социальной адаптации больных.

В зависимости от характерологического типа пациенты с расстройствами личности и акцентуациями, соответственно, распределились следующим образом: эмоционально неустойчивые (44%) — 21 и 9 чел., уклоняющиеся (19%) — 5 и 8 чел., ананкастные (18%) — 3 и 9 чел., гистрионные (8%) — 2 и 6 чел., зависимые (7%) — 5 чел. (только расстройство личности). При рассмотрении этих данных следует подчеркнуть, что они хорошо согласуются с мнением Hoffart (16) o связи агорафобии с теми типами личностных девиаций, которые входят в классы драматизирующих и тревожных по DSM-III-R. То есть у одних пациентов (эмоционально неустойчивые, гистрионные) преобладали экспансивные формы реагирования, сочетавшиеся с недостаточной подконтрольностью поведения, демонстративностью, аффективной лабильностью и неустойчивостью предпочтений. У других же (уклоняющиеся, ананкастные, зависимые) на первое место выходили самоограничительные тенденции с гипертрофированным самоконтролем, чрезмерной осторожностью, приверженностью социальным стереотипам и избеганием ответственности. При этом важно заметить, что у одного и того же пациента могли присутствовать обе указанные тенденции, и лишь сравнительное преобладание одной из них определяло клинический тип личности.

Наряду с патохарактерологическими особенностями при обследовании больных агорафобией обращали на себя внимание и другие проявлениями аномалий личности, имеющие, по нашему мнению, первостепенное значение для клиники агорафобии. Сюда относится широкий и сравнительно малоизученный круг девиаций, связанных с нарушением познавательных процессов, описанных у психопатов как феномен парциальной некритичности (3,12). Эти аномалии состоят в особенностях восприятия и интерпретации событий, формировании мотивов и отношений, изменениях самосознания и самооценки. Указанные изменения у обследованных больных проявлялись аффективно обусловленным искажением мышления, что наиболее ярко выражалось в присущей им катастрофальности. На данную особенность указывает ряд авторов (15, 18). Она наиболее ярко обнаруживается в моменты соприкосновения с фобической ситуацией, когда больные начинают интерпретировать в неблагоприятном и угрожающем для себя смысле малейшие изменения в своем состоянии или окружающей обстановке.

Однако катастрофальность у обследованных пациентов обнаруживалась также и в поведении, не имеющем отношения к фобическим ситуациям. Она проявлялась в склонности к «самозапугиванию», «самоограничению», преувеличению жизненных затруднений. Отмеченные особенности сочетались с так называемым «черно-белым мышлением», а также затруднениями в понимании и выражении переживаемых чувств и влечений. Причем наибольшие трудности у больных агорафобией возникали в ситуациях, связанных с осознанием и открытым проявлением экспансивности. С учетом сказанного не вызывает сомнения, что здесь идет речь о характеризующих личность стилевых особенностях организации когнитивных процессов.

Таким образом, выполненное исследование свидетельствует, что агорафобия характеризуется сложной и динамичной психопатологической структурой, в которой собственно фобические симптомы возникают не изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других тревожных расстройств. Кроме того у больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые формируются еще в преморбиде и способствуют различного рода реакциями и нарушениями поведения. Все эти особенности, согласно представлениям, высказываемым в последние годы рядом авторов (13, 22) могут расцениваться как проявления психического диатеза, важным свойством которого является повышенная чувствительность к психогениям. Здесь необходимо отметить, что в соответствии со взглядами, идущими еще от Мореля и Крепелина об эмоциональной обусловленности фобий, их генез связывался с врожденным преморбидом, характеризующимся чертами тревожной мнительности, тормозимости, сенситивности и астенией (11). Однако поскольку поздее было показано, что фобии вообще и агорафобия в частности могут формироваться у личностей различных типов (5,8), вопрос о роли почвы в известной степени потерял былую актуальность.

Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о том, что в данном вопросе возможен иной подход. Как указывал еще автор учения о психастении П. Жане (4), при этом состоянии страдают прежде всего интеллектуальные процессы, ответственные за оценку и переживание непосредственного контакта «Я» с реальностью. Поэтому при рассмотрении особенностей преморбида его эмоциональные характеристики сами по себе определяющего значения не имеют. Анализ клинических проявлений и аномалий личности у больных агорафобией приводит к заключению, что ведущую роль здесь играют преморбидно присущие таким лицам нарушения в сфере контроля за поведением, сопряженные с согласованием противоположно направленных (экспансивных и самоограничительных) побуждений. Поскольку указанное согласование выполняется когнитивным аппаратом и опосредуется самосознанием личности, то, очевидно, что здесь и кроется присущая больным такого рода дефицитарность.

На материале 68 наблюдений рассматриваются психопатологичес- кие проявления агорафобии, выделяемой в МКБ-10 в качестве само- стоятельного расстройства. Показана сложность этого синдрома, в котором имеются основные и дополнительные компоненты. Его основу составляют собственно агорафобический симптомокомплекс, соматоформные и аффективные нарушения. Дополнительными являются другие тревожные расстройства и нарушения влечений. При рассмотрении динамики агорафобии и вариантов ее течения обращется внимание на существование доклинических этапов становления расстройства, связанных с личностными реакциями и нарушениями поведения. Описывается характер ключевых психогенных переживаний больных. Показана высокая частота аномалий личности при агорафобии и их связь с недостаточным или гипертрофированным контролем за побуждениями. Дается характеристика особенностей когнитивного стиля этих пациентов. Выдвигается положение об определяющей роли когнитивных расстройств в генезе агорафобии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асатиани Н. М. «Некоторые особенности клиники и патогенеза невроза навязчивых состояний и психастении// Клиническая динамика неврозов и психопатий». М.: Медицина, 1967, с. 36- 58.
2. «Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии». Женева, СПб, 1994, 300 с.
3. Дубинин А. М. «Об интеллектуальной недостаточности психопатов// Вопросы психиатрии (Труды Ин-та им. Ганнушкина)», 1939, Вып.3, с. 267-277.
4. Карвасарский Б. Д. «Неврозы (руководство для врачей)». М.: Медицина, 1980, 448 с.
5. Леонгард К. «Акцентуированные личности». Пер. с нем.-Киев, 1981, 390 с.
6. Личко А. Е. «Подростковая психиатрия». Л., 1985, 416 с.

1. Озерецковский Б. Д. «Навязчивые состояния». М., 1950, 165 с.
2. Сергеев И. И., Дмитриева Л. Г. «Условия манифестации, психопатология и лечение агорафобии// XII съезд психиатров России», М., 1995, с.222-223.
3. Снежневский А. В. «Клиническая психопатология// Руководство по психиатрии». М.: Медицина, 1983, с. 16-97.
4. Ушаков Г. К. «Пограничные нервно-психические расстройства». М.: Медицина, 1978, 400 с.
5. Фрейеров О. Е. «О нарушениях мыслительной деятельности при психопатиях// Проблемы общей и судебной психиатрии». М., 1963, с. 136-148.
6. Циркин С. Ю. «Концептуальная диагностика функциональных расстройств: диатез и шизофрения// Социальная и клиническая психиатрия», 1995, 2, с.114-118.
7. «American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual (3rd ed., rev)». Washington, DC. 1987.
8. Beck A. T., Emery G. «Cognitive therapy of anxiety and phobic disorders. Philadelphia», 1979.
9. Hoffart A. «Psychoanalytical personality types and agoraphobia // J Nerv Ment Dis», 1995, v. 183, p. 139-144.
10. Goisman R. M., Warshaw M. G., Petrson L. G., Rogers M. P., Cuneo P., Hunt M. F., Tomlin-Albanese J. M. Kazim A., Gollan J. K., Epstein-Kaye T., Reich J. H., Keller M. B. «Panic, agoraphobia, and panic disorder with agoraphobia. Data from multicenter anxiety study// J Nerv Ment Dis», 1994, v.182, p.72-79.
11. Goisman R. M., Warshaw M. G., Steketee G. S., Fierman E. J., Rogers M. P. «DSM-IV and disappearence of agoraphobia without a history of panic disorder: new data on a controversial diagnosis// Am J Psychiatry», 1995, v.152, p.1439-1443.
12. Klein D. F. «Anxiety reconceptualized // In Anxiety: New research and changing concepts». N. Y., 1981.
13. Klein D. F., Gorman J. M. «A model of panic and agoraphobic development// Acta Psychiatr Scand, Suppl», 1987, v.335, p.87-95.
14. Lelliott P., Marks I., McNamee G., Nobena A. «Onset of panic with agoraphobia: toward an integrated model// Arch. Gen. Psychiatry», 1989, v.46, p.1000-1004.
15. Rosenbaum J. F. Introduction. «Panic disorder: diathesis and treatment issues// J Clin Psychiatry», 1990, v.51, Suppl. A, p.3-4.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бобров Алексей Евгеньевич

— заведующий отделением внебольничной психиатрии Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, доктор мед. наук, автор 77 работ по клинической психиатрии, психофармакологии, психофизиологии и психотерапии. Круг научных интересов — проблемы затяжных депрессий, неврозы, аномалии личности, алкоголизм, психосоматика.

Головин Сергей Александрович

— младший научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, автор 4 научных работ по проблемам клинической психиатрии и психофармакологии. Круг научных интересов — проблемы неврозов, психосоматика.

Источники

1. Мельникова М.В. Агорафобия // Инновационная наука. 202 №6.
2. Стаценко Олег Александрович, Дроздовский Юрий Викентьевич, Краля Олег Викторович Сульпирид в комплексной терапии агорафобии с паническим расстройством // Российский психиатрический журнал. 2011. №
3. Моор Л. В., Рахмазова Л. Д. Клинико-психопатологические особенности агорафобии с паническим расстройством у пациентов отделения непсихотических психических расстройств // Омский психиатрический журнал. 2021. №1 (7).
4. Павличенко А. В. Стадии развития панического расстройства и дифференцированная терапия // БМИК. 2015. №2.
5. Шукиль Л. В., Стаценко О. А., Кузнецова И. Г. Влияние стрессовых воздействий на формирование и динамику симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством // Омский психиатрический журнал. 201 №1 (3).
6. Бурно А.М., Некрасова С.В., Зуйкова Н.Л. Опыт применения методики инверсии возможностей для психотерапии агорафобии в структуре панического расстройства // Архивъ внутренней медицины. 201 №S1.

Преимущества лечения агорафобии в нашей клинике

1. Работаем круглосуточно.
2. Опытные психотерапевты, неврологи, психиатры и психологи с многолетним стажем и научными степенями.
3. Принимаем в клинике или выезжаем на дом (что очень важно при первом обращении при страхе выйти из дома).
4. Эффективные, быстродействующие и безопасные методы помощи при агорафобии.
5. Конфиденциально.
6. При необходимости на период лечения выдается лист нетрудоспособности (больничный лист).

Если вас одолевает агорафобия или какие-либо другие страхи, звоните нам, мы поможем.

Причины агорафобии и факторы риска

На данный момент нет единой компетентной точки зрения относительно причин, обуславливающих возникновение агорафобии. Выделяют генетические компоненты и факторы раннего созревания. Однако агорафобии более предрасположены люди, страдающие от панических атак (это состояние, когда у человека неожиданно возникают всплески страха, продолжающиеся несколько минут, в отсутствии реальной опасности). Однако возникают ли эти расстройства параллельно или между ними есть причинно-следственная связь пока не выявлено.

Вероятность данного расстройства у женщин в два-три раза выше, чем у мужчин, и чаще встречается у подростков и молодых людей.

Некоторые другие факторы повышают риски развития агорафобии:

• Паническое расстройство, особенно если его не лечить.
• Другие фобии (в том числе социофобия).
• Наличие семейной истории агорафобии.
• Наличие опыта сильного стресса или других травмирующих событий.

Профилактика агорафобии, советы психиатра

1. Режим отдыха и расслабления. Правильно распределяйте свою нагрузку, чередуйте умственный труд и физическим, меняйте деятельность. Спорт, танцы, любые другие виды активности снимают зажимы и мышечное напряжение, активизируют метаболизм.
2. Нормализуйте сон. Во сне человек отдыхает и набирается сил, головной мозг приводит всю информацию в порядок. Вырабатывается мелатонин и серотонин. Это важные вещества для психического здоровья.
3. Больше бывайте на свежем воздухе, гуляйте, плавайте в бассейне.
4. Общайтесь с другими людьми, делитесь своими переживаниями с близкими.
5. Обзаведитесь хобби и увлечениями. Они разнообразят вашу жизнь и отвлекут от негативных мыслей и пессимистичного настроения.
6. Регулярно следите за своим здоровьем, проходите регулярные медицинские осмотры и необходимые обследования.
7. Избегайте употребления алкоголя. Алкоголь – верный спутник повышенной тревоги.
8. Освойте расслабляющие методики. Йога, правильное дыхание, цигун, медитация поможет обрести внутреннее спокойствие и гармонию.
9. Делайте то, что любите. Живите полной жизнью! Рисуйте, пойте, танцуйте. Это здорово снимает стресс и эмоциональное напряжение.

Психологический аспект

Агорафоб – индивид, который склонен к контролю – его чрезмерной форме (ведь он может «умереть» в любой момент, надо быть начеку). Вне дома возможность контролировать все вокруг сокращается в разы, отсюда высокий уровень тревоги и сильный страх.

Поэтому агорафобия – это страх не только открытого пространства (митинги, большие магазины, концертные площадки и т.д.), а также ситуаций, которые метафорично можно назвать, как «тупик» (безвыходность, потеря контроля) – их нельзя быстро покинуть, не привлекая к себе внимание.

Например:

1. самолет;
2. наземный общественный транспорт (трамвай, метро, автобус);
3. кресло стоматолога или парикмахера;
4. выступления на публике и т.д.

Человек боится, что ему станет плохо, он не сможет убежать, и это увидят другие. Это страх позора, потери «лица», своего «Я».

Боязнь социальной смерти в глазах общества неосознанно трансформируется в страх физической смерти.

На самом деле в основе всей этой истории лежит сильное чувство стыда, которое личность не в состоянии вынести.