Клинические рекомендации по лечению вульгарного псориаза

Оглавление

1. Этиология и патогенез
2. Патогенез псориаза
3. Клинические проявления
4. Точная диагностика и верификация степени тяжести псориаза
5. Принципы лечения

Псориаз — является сложным хроническим многофакторным воспалительным заболеванием, характеризующимся избыточной пролиферацией кератиноцитов эпидермиса и увеличением скорости их оборота. Может начаться в любом возрасте, но чаще в 20–30 или 50–60 лет.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для диагностики псориаза:

• FotoFinder (FotoFinder)

В мире псориазом страдает в среднем 2–3% людей, но регионально заболеваемость сильно варьируется. Например, в США распространенность около 2,2%, а у южноамериканских индейцев — 0%, т.е. не выявлено ни одного случая псориаза при обследовании 26 тысяч человек. Болезнь чаще диагностируется у светлокожих людей (2,5%), чем у темнокожих (1,3%).

По МКБ-11 псориаз входит в группу 14 «Кожные болезни», подгруппа «Папулосквамозные заболевания», раздел EA90 «Псориаз».

Профилактические меры

Профилактика заболевания требует соблюдения несложных правил. Во-первых, надо беречь нервную систему, ведь стрессовые факторы могут спровоцировать псориаз. Во-вторых, необходимо укреплять иммунитет и вести здоровый образ жизни:

• исключить из рациона жареное, солёное, жирное и питаться правильно;
• не курить и не употреблять алкоголь, поскольку это может усугубить симптомы;
• ухаживать за кожей – не допускать обморожений, длительного пребывания под палящим солнцем, избегать механических повреждений;
• носить нижнее бельё из натуральных тканей.

Этиология и патогенез

Среди причин псориаза можно выделить следующие:

• Генетика — заболевание связано с определенными аллелями человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), наиболее «сильной» из которых является HLA-Cw6. Другие ассоциированные аллели: HLA-B27, HLA-B13, HLA-B17 и HLA-DR7.
• Иммунология — за иммунологическую концепцию псориаза говорит высокий уровень кожного и циркулирующего в крови фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), а также то, что лечение ингибиторами TNF-α зачастую выводит пациентов в ремиссию. Кроме того отмечено, что после определенных иммунологических событий может возникать каплевидный псориаз — например, после стрептококкового фарингита, прекращения кортикостероидной терапии и др.
• Ожирение — является не до конца изученным фактором. Влияет ли на развитие псориатических бляшек избыточный вес сам по себе, генетическая предрасположенность к ожирению или комбинация этих факторов, точно не известно. Однако замечено, что с увеличением массы тела состояние псориаза ухудшается, равно как и наоборот, при снижении веса течение болезни улучшается.
• Стресс и окружающая среда — психологические переживания могут как спровоцировать развитие псориаза, так и обострить его. Обострения болезни также вызывают травмы, инфекции (стрептококк, стафилококк, вирус иммунодефицита человека), алкоголь, лекарственные средства (аспирин, бета-адреноблокаторы). В одном из исследований зафиксирован рост частоты обострений псориаза у пациентов с хроническим гингивитом. Лечение гингивита позволило выйти в ремиссию, но не повлияло на болезнь в перспективе, что еще раз подчеркивает сложность и многофакторность методов лечения псориаза.

Интересно, что у 2,5% людей с ВИЧ развивается прогрессирующий псориаз на фоне снижения количества CD4 Т-клеток. Это не укладывается в современные представления о болезни (рис. 1), поскольку ведущая гипотеза заявляет о гиперактивности Т-клеток при псориазе, а лечение, направленное на снижение их числа, обычно уменьшает и тяжесть псориаза. Возможно, снижения количества CD4 T-клеток у пациентов с ВИЧ приводит к росту активности CD8 T-клеток, что и вызывает прогрессирование псориаза.

Рис. 1. Общее представление об этиологии и патогенезе псориаза, а также развитии сопутствующих состояний (World Health Organization, WHO)

1. Первый сектор (внутренний, закрашен) — генетика, триггеры из окружающей среды.
2. Второй сектор — микровоспаление, инсулинорезистентность, ожирение.

Два внутренних сектора включают в себя базовые предрасполагающие факторы и патогенетические составляющие псориаза. Основной клинический признак — воспаление (Inflammation).

1. Третий сектор — инфаркт миокарда, атеросклероз, инсульт, метаболический синдром.
2. Четвертый сектор — депрессия, тревожные расстройства.

Два средних сектора отражают переход к системным поражениям — от кожного псориаза к псориатическому артриту (Psoriasis — Arthritis) и связанные с этим проблемы. Основные клинические признаки: кардиоваскулярные патологии (CVD), психиатрические осложнения (Psychiatry).

1. Пятый сектор — стигматизация пациента, увеличение стоимость и сроков лечения, отсутствие удовлетворенности терапией.
2. Шестой сектор (внешний, со стрелкой) — курение, злоупотребление алкоголем, возможно вторичное ожирение, склонность к зависимостям, комплаентность (уровень приверженности к лечению)

Два внешних сектора отражают последствия заболевания (Consequences) и качество жизни пациента (Qol), а также бремя псориаза (BoD), т.е. ухудшение качества жизни человека на фоне болезни.

https://apps.who.int

Как проводится лечение в клинике восточной медицины «Парамита»

Но первым этапом на пути к избавлению от псориатических бляшек является предварительный прием у специалиста. На этом приеме доктор установит характер течения заболевания, его стадию развития, степень пораженности кожных покровов, возможные причины возникновения у конкретного пациента этой болезни.

На основании полученных данных при опросе — а при необходимости назначается еще и лабораторное обследование — врач определяет необходимое лечение и назначает курс сеансов комплексной терапии.

Стоимость предварительного приема составляет 500 рублей.

Патогенез псориаза

Патогенез заболевания до конца не изучен. Отмечено, что в эпидермис проникает большое количество активированных Т-клеток, которые запускают пролиферацию кератиноцитов. Скорость их обновления меняется с привычных 23 дней до 3–5 суток, что приводит к появлению патологически измененных клеток и шелушению кожи. Кератиноциты, которые в норме теряют ядра в зернистом слое эпидермиса, при псориазе сохраняют их, что выливается в нарушение процесса ороговения — паракератоз.

На этом фоне развивается неконтролируемое воспаление с избыточной продукцией цитокинов: фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), гамма-интерферона, интерлейкина-12. Отмечено, что всплеск уровня TNF-α соответствует обострениям псориаза.

В пораженной коже отмечается усиленная васкуляризация и расширение поверхностных сосудов. Основные триггеры ангиогенеза при псориазе исходят от эпидермиса — в частности, кератиноциты секретируют фактор роста эндотелия сосудов А (VEGF-A). Источниками ангиогенных факторов также являются макрофаги и фибробласты, а дополнительными участниками — фактор, индуцируемый гипоксией (HIF), фактор некроза опухоли α (TNF-α), интерлейкины (IL)-1, -6, -8 и др. (рис. 2) Но самым важным компонентом является именно VEGF-A — он активирует кровеносные и лимфатические сосуды, напрямую влияя на привлечение воспалительных клеток в псориатический очаг. Уровни VEGF-A в сыворотке крови положительно коррелируют с тяжестью заболевания и отрицательно — с успехом стандартной терапии, что указывает на критическую роль VEGF-A в прогрессировании болезни.

Рис. 2. Роль сосудистого компонента кожи и ангиогенеза в патогенезе псориаза (Heidenreich R., et al. Angiogenesis drives psoriasis pathogenesis. Int J Exp Pathol 2009; 90(3): 232–248)

При участии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) запускается пролиферация кератиноцитов и клеток сосудистого эндотелия, что способствует ангиогенезу. Т-хелперы (Th) продуцируют интерлейкин-17 (IL-17), вследствие чего запускается продукция проангиогенных факторов — это еще больше усиливает ангиогенез. На этом фоне дендритные клетки (DC) эпидермиса воздействуют на популяцию Т-хелперов (Th), которая начинает синтезировать гамма-интерферон (IFN-γ), подавляющую ангиогенез. Но это помогает ненадолго, т.к. подключаются другие проангиогенные факторы: VEGF, bFGF, IL-8, запускающие дальнейший рост мелких сосудов и «раскручивающие» патогенез псориаза.

• VEGF — фактор роста эндотелия сосудов
• IL — интерлейкин
• IFN — интерферон
• TNF — фактор некроза опухоли
• TGF — фактор роста опухоли
• MMP — макриксные металлопротеиназы
• bFGF — базовый фактор роста фибробластов
• ECs — эндотелиальные клетки
• DC — дендритные клетки
• Th — Т-хелперы
• N — нейтрофилы

Клинические проявления

Наиболее распространенными кожными проявлениями псориаза являются эритематозные пятна, папулы, бляшки и шелушение. Обычно пятна появляются первыми, затем они трансформируются в папулы, далее — в хорошо отграниченные серебристые бляшки, покрывающие эритематозную поверхность пораженной кожи.

Для пациентов с псориазом характерно:

• Внезапное появление небольших областей покраснения кожи, покрытых чешуйками.
• Семейная история подобного состояния в анамнезе.
• Недавняя стрептококковая инфекция горла, вирусная инфекция, прием противомалярийного препарата, травма, стресс.
• Постепенное ухудшение состояния эритематозных областей, их укрупнение и слияние друг с другом.
• Болезненность — при эритродермическом псориазе.
• Зуд — при эруптивном или каплевидном псориазе.
• Фебрилитет — при пустулезном или эритродермическом псориазе.
• Возможна дистрофия ногтевых пластин.
• Боль в суставах, в том числе без явных кожных проявлений.
• Офтальмологические поражения — встречаются у 10% пациентов, чаще всего это покраснение и слезотечение вследствие конъюнктивита или блефарита.

Клинические формы псориаза (рис. 3):

1. Бляшечный псориаз — проявляется зудящими красными участками на коже, с избыточным чешуйчатым налетом и шелушением. Поражения обычно возникают на разгибательной (внешней) стороне суставов и коже волосистой части головы (рис. 3А). Большинство пациентов стесняются этих бляшек, носят закрытую одежду и избегают обнажать пораженные участки. У 38–76% пациентов отмечается реакция Кебнера — появление новых бляшек на месте травмы через 7–14 дней. В некоторых случаях реакция Кебнера обратима, т.е. поражения исчезают по мере заживления травмированного участка. У 10–20% пациентов регистрируется псориатический артрит с болью в суставах, ригидностью и деформацией.
2. Каплевидный псориаз — характеризуется внезапным появлением на теле и проксимальных отделах конечностей розоватых каплевидных папул диаметром 1–10 мм (рис. 3В). Обычно они не прогрессируют, находясь в одной и той же стадии развития, но могут сопровождаться зудом.
3. Обратный псориаз — покраснение неправильной формы возникает на сгибательных (внутренних) поверхностях суставов, в паху, подмышках (рис. 3С). Его могут ошибочно принимать за грибковую инфекцию.
4. Пустулезный псориаз — характеризуется типичными пустулами на фоне эритематозной кожи, которые появляются на теле, реже на лице, локтевых сгибах, в аногенитальной области (рис. 3D). Также отмечается повышение температуры тела вплоть до жара (фебрилитет), тахикардия, покраснение слизистой ротоглотки, «географический» язык, ониходистрофия (истончение и ломкость ногтей).
5. Эритродермический псориаз — проявляется выраженным покраснением и шелушением на обширных участках тела (рис. 3E). Кожа отшелушивается не мелкими чешуйками, как обычно, а крупными пластами. Пациенты испытывают умеренный или сильный зуд и болевые ощущения. Температура тела может резко повышаться и снижаться, особенно в очень жаркие или холодные дни, а также возникает тахикардия.

Рис. 3. Клинические формы псориаза: А — бляшечный, В — каплевидный, С — обратный, D — пустулезный, Е — эритродермический (Danish national service on dermato—venereology)

На сайте надо проставить буквы А-B-C-D-E: бляшки А, точечки В, покраснение в области ануса С, пятка D, скрещенные руки Е

Факторы риска

• Наследственность.
• Нарушение липидного обмена в организме.
• Нарушения работы эндокринной системы.
• Инфекционные заболевания
• Стрессы, депрессии, нервные расстройства и потрясения.

Красные пятна на коже после стресса

Диагностика кожных заболевания

К факторам риска, провоцирующим проявление вульгарного псориаза, относят также механическое травмирование кожи, прием ряд лекарственных препаратов, атеросклероз и диабет.

Точная диагностика и верификация степени тяжести псориаза

Степень тяжести псориаза зависит от площади поражения кожи:

• Легкая — до 2% поверхности тела.
• Средняя — от 3 до 10%.
• Тяжелая — более 10% поверхности тела.

Определить степень тяжести псориаза «на глаз» не получится, можно лишь предположить ее, исходя из опыта специалиста и внешних признаков болезни у пациента. Для точной диагностики псориаза следует использовать инструментальные методы — например, FotoFinder PASIvision.

Работа FotoFinder PASIvision основана на технологии автоматического картирования поверхности тела (Automatic Total Body Mapping, ATBM), которая позволяет быстро получить стандартные снимки всего тела пациента. Специальная камера делает 16 цифровых фотографий, в том числе с использованием поляризующего фильтра.

Далее программа автоматически анализирует площадь поражения кожи и тяжесть псориаза согласно PASI — Psoriasis Area and Severity Index (Индекс площади и тяжести псориаза). PASI является важнейшим критерием не только для первичной диагностики, но и для определения эффективности лечения, контроля заболевания и его прогноза.

Для выявления динамики и выбора метода эффективного лечения псориаза врач может открыть сразу два снимка одной и той же области, выполненных в разное время. После выбора желаемого способа сравнения программа автоматически рассчитывает PASI указанных областей — это максимально наглядный и достоверный метод контроля эффективности проведенной терапии.

Врачу доступна удобная сортировка изображений и пациентов, а также ряд отчетов, которые можно распечатать или переслать по электронной почте.

Преимущества сдачи анализов в лаборатории АО «СЗДЦМ»

• Простая запись и отсутствие очередей.
• Анонимность и конфиденциальность данных.
• Точная диагностика благодаря новейшему оборудованию.
• Быстрая готовность результатов.
• Тактичный, квалифицированный персонал.

Лабораторные терминалы работают в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, Пскове, Великом Новгороде и Калининграде. Вы можете сдать анализ в любом из них, независимо от места регистрации и проживания. Лаборатории имеют единую базу, а значит получить результат можно в любом отделении, удобным для вас способом.

Принципы эффективного лечения псориаза

1. Местная терапия:

• Аналоги витамина D
• Топические кортикостероиды (гидрокортизон, бетаметазон)
• Топические ретиноиды

1. Фототерапия или ПУВА-терапия
2. Системная терапия:

• Метотрексат
• Циклоспорин
• Ацитретин
• Биологические агенты

Самым простым и действенным способом вывода кожных поражений в ремиссию является ежедневное пребывание на открытом солнце, местное увлажнение и общая релаксация для избегания стрессов.

В аптеках можно найти безрецептурные препараты на основе смолы или дегтя, которые подходят для лечения псориатических бляшек. Полезны местные кортикостероиды, антралин, тазаротен, салициловая кислота, кальципотриол (аналог витамина D). В целом комбинированное лечение признано более эффективным по сравнению с монотерапией. Хорошо действует сочетание кальципотриола или местных ретиноидов с топическими кортикостероидами.

ПУВА-терапия — основана применении местных или системных псораленов и ультрафиолета спектра А (UVA, 320–400 нм). Ее название происходит от английского PUVA therapy, где аббревиатура расшифровывается как «Psoralen and UltraViolet A», т.е. «псорален и ультрафиолет А». Фотосенсибилизаторы вступают в фотоокислительные реакции в патологически измененных клетках кожи, затормаживая их избыточную митотическую активность. В настоящее время применяют 8-метоксипсорален (8-МОП), 5-метоксипсорален (5-МОП) или 4,5′,8-триметилпсорален (ТМП). Длительные курсы ПУВА-терапии помогают достигнуть ремиссии, но увеличивает риск плоскоклеточного рака кожи и злокачественной меланомы у светлокожих европейцев.

Узкополосная UVB-терапия менее эффективна по сравнению с ПУВА, но более мягко воздействует на кожу.

В тяжелых случаях для эффективного лечения псориаза могут применяться системные препараты — ацитретин (ретиноид), метотрексат, циклоспорин, 6-тиогуанин, азатиоприн и др. Сообщалось, что ретиноиды вызывают сухость глаз, блефарит, помутнение роговицы, катаракту и снижение ночного зрения. Среди других нежелательных явлений стоит отметить нарушение работы желудочно-кишечного тракта и повреждение печени (ацитретин, 6-тиогуанин, азатиоприн, метотрексат), подавление активности костного мозга (6-тиогуанин, метотрексат, азатиоприн, гидроксимочевина), повреждение почек (циклоспорин).

При наличии псориатического артрита или персистирующего (часто обостряющегося) псориаза можно использовать биологические агенты — устекинумаб, адалимумаб или секукинумаб.

Методы профилактики

Дополнительным условием сдерживания ухудшения заболевания является следование нескольким рекомендациям:

• Переход на диетическое питание. Больным псориазом эксперты настоятельно советуют отказаться от продуктов, содержащих простые сахара, животные жиры, а также от продуктов с высокой степенью аллергенности (орехи, алкоголь, шоколад и т.п.). В основе питания при псориазе должны быть кисломолочные продукты, растительные масла, каши на основе злаковых культур, а также диетические виды мяса и рыбы.
• Соблюдение личной гигиены. Для личной гигиены следует применять деликатные продукты, не содержащие красителей, искусственных отдушек, агрессивных синтетических компонентов. Водные процедуры должны длиться не более 15 минут, при этом вода должна быть теплой.
• Ношение белья из натуральных мягких тканей. Одежду лучше выбирать свободного кроя, чтобы она не натирала и не стесняла движений. Оптимальными будут изделия из натурального хлопка, трикотажа. Синтетику, жесткие ткани необходимо исключить.

Некоторым пациентам может потребоваться психокоррекция, прием специализированных препаратов с успокоительным, седативным или антидепрессивным действием.