Анемия при беременности – железные аргументы и развеивание мифов

Полезные статьи / 7 сентября, 2020

Беременность — не только счастливое время ожидания встречи с будущим малышом, но и проверка на прочность женского организма. Одна из частых проблем, с которой сталкиваются будущие мамочки, — анемия. Это физиологическое состояние при беременности встречается довольно часто, поэтому контролировать уровень железа в организме необходимо еще на этапе планирования пополнения семьи. Один из важных показателей, который расскажет о дефиците железа, — анализ на ферритин.

Анемия при беременности – железные аргументы и развеивание мифов

Анемия – одно из самых частых осложнений, возникающих во время беременности. В России этот диагноз ставится каждой третьей беременной женщине. Однако не все, столкнувшись с этим диагнозом понимают, о чём идёт речь и что надо делать, чтобы лечение было максимально эффективным.

Анемия – заболевание, при котором снижается уровень гемоглобина крови, часто при одновременном снижении числа эритроцитов. Основной причиной развития анемии является несоответствие между поступлением железа в организм и его затратами.

Во время беременности затраты на нужды растущего плода обуславливают значительное возрастание потребности в железе. Кроме того, более редкой, но возможной причиной анемии может быть недостаточное поступление фолиевой кислоты или витамина В12.

К факторам риска по развитию железодефицитной анемии во время беременности относятся:

обильные менструации в анамнезе;
заболевания желудочно-кишечного тракта;
инфекционно-воспалительные заболевания;
анемия в прошлом;
короткий промежуток между беременностями, в том числе зачатие во время лактации;
многоплодная беременность.

Поскольку главной задачей гемоглобина является доставка кислорода – жизненно важного элемента – ко всем тканям и клеткам женщины и плода, несложно представить какой вред наносит его снижение во время беременности. Однако и после родов вопрос нельзя считать закрытым. Доказано, что низкий уровень гемоглобина ассоциируется со снижением лактации, а так же с развитием анемии у ребенка.

Железодефицитная анемия проявляется слабостью, головокружением, патологической утомляемостью, извращенным восприятием вкусов и запахов, учащенным сердцебиением, отдышкой, головной болью, обмороками. Кожа становится сухой и бледной, а волосы и ногти ломкими.

Ставится диагноз анемии на основании оценки уровня гемоглобина в общем анализе крови. Нижняя граница нормы гемоглобина при беременности – 110 г/л. Однако, прежде чем снижается гемоглобин, происходит истощение запасов железа, что проявляется снижением уровня ферритина сыворотки крови. Это состояние носит название латентный дефицит железа и так же требует коррекции.

Лечение анемии и латентного дефицита железа проводят с помощью препаратов железа, которые чаще всего назначаются в виде таблеток или раствора для приёма внутрь, но иногда применяют растворы для внутривенного введения. Такая необходимость возникает, когда уровень гемоглобина очень низкий или в случае нарушения всасывания железа из желудочно-кишечного тракта.

Так же важно помнить о потенциале белковой диеты в коррекции железодефицита. Так как гемоглобин – это связь двух субъединиц – металлосодержащего гемма и белка глобина, — то при недостаточном поступлении белка даже адекватному количеству железа в организме связаться не с чем.

При диагнозе анемия пациенту важно помнить, что потребление продуктов с высоким содержанием железа поможет лишь поддержать имеющийся уровень гемоглобина, но не сможет повысить его уровень и насытить запасы железа в достаточной степени.

Отдельно хочется остановиться на том, в каких же продуктах содержание железа, действительно, высокое. Распространённым заблуждением является мнение, что при анемии нужно есть яблоки, свёклу и гранаты, а так же пить гранатовый сок. 100 грамм яблок содержат 0,5 — 2,2 мг железа; 100 грамм свёклы – 1,0 – 1,4 мг железа; 100 грамм гранатов — 0,78 мг железа. Примерно такое же количество железа содержат огурцы, клубника, тыква и другие фрукты и овощи. Для сравнения, гречка содержит 8 мг железа на 100 г продукта, сухофрукты (курага, чернослив, сушеные яблоки) — от 12 до 15 мг железа. Лидером по содержанию железа является свиная печень. Кроме того, высоко содержание этого микроэлемента в говяжьей печени, какао, чечевице, яичный желток, сердце.

Профилактикой железодефицитной анемии беременных является исследованием запасов железа и уровня гемоглобина на этапе планирования беременности, и при выявлении отклонений от нормы своевременная их коррекция, потребление продуктов с высоким содержанием железа, приём витаминно-минеральных комплексов, содержащих профилактические дозировки железа.

Врач акушер-гинеколог женской консультации №14 Хиврич Е.Б.

Ферритин и беременность: от мифов к правде

В последние несколько лет стало модным определять уровень ферритина у всех подряд пациентов – начиная от детей и заканчивая стариками. Ферритин наделили каким-то магическим смыслом/свойством, вокруг которого формируются диагнозы, особенно такой загадочный как «скрытая анемия». Есть ли место такому диагнозу в современной медицине?

Самое интересное, что большинство людей, страдающих «скрытой анемией» о своем заболевании узнают совершенно случайно, абсолютно не жалуясь ни на что. Просто прошли объемное обследование с профилактической целью или при наличии жалоб, не имеющих отношения к анемии, и оказалось, что у них «очень плохо» с запасами железа, а значит у них скрытая анемия.

Странно получать письма похожего содержания: «Я не могла забеременеть, врач сказал, что у меня бесплодие из-за низкого ферритина. Я принимала три+ месяца препараты железа и забеременела.» Это при всех остальных показателях крови в норме! Неприятно наблюдать, как беременную женщину пугают страшными последствиями анемии, не зная физиологии анемии беременных – в преимущественном большинстве случаев анемия беременных не железодефицитная! Складывается впечатление, что увлечение очередным микроэлементом или минералом, в данном случае железом, возникло на фоне потери популярности других «витаминчиков» и «минеральчиков». Если что-то перестает приносить доход, нужно срочно найти заменитесь.

Несколько слов об анемии

Существует 8 типов анемии:

Железодефицитная
Пернициозная
Апластическая
Талассемия
Гемолитическая
Фанкони
Серповидноклеточная
Гестационная

Самая распространенная анемия – это железодефицитная. У беременных женщин анемия часто бывает физиологической, и в большинстве случаев не железодефицитной.

В прошлом анемии часто называли малокровием, подразумевая состояние, которое возникало после потери крови. О других анемиях знали очень мало.

Определение вида анемии, которой страдает человек, является ключевым моментом в обследовании и назначении лечения. Если врач ставит диагноз анемии по одному показателю одного анализа, или не ставит конкретный вид анемии, то это говорит о его некомпетентности в вопросах гематологии.

Все типы анемии имеют множество подвидов, когда поломка может быть как на молекулярном уровне строения, например, гемоглобина, так и на уровне усвоения железа и или переноса кислорода эритроцитами. Кровь – это динамическая система, которая содержит огромное количество структур и веществ, определяющих уникальное строение и функцию этой ткани человека.

Симптомы разных видов анемии похожи, поэтому учитываются разные факторы, в частности семейный (некоторые анемии наследственные), образ жизни (питание, злоупотребление алкоголем), наличие других заболеваний (аутоиммунные, рак).

После сбора истории проводят обследование. Легкие случаи анемии могут протекать бессимптомно, поэтому в таких случаях малокровие можно обнаружить случайно по результату общего анализа крови.

Несколько слов о гемоглобине

Самый простой и поэтому популярный анализ – это общий анализ крови. С одной стороны, это дешевый метод диагностики, не требующий слишком больших затрат реактивов и времени. С другой стороны, злоупотребление этим анализом обесценивает его практическую значимость.

Беглый взгляд на результат этого анализа позволит увидеть уровень гемоглобина, по которому якобы ставится диагноз анемии. На самом деле это относительный показатель анемии.

Организм человека содержит 750 г гемоглобина, который в основном находится в красных кровяных тельцах (эритроцитах). Один эритроцит содержит 270 млн. молекул гемоглобина. Каждая молекулам может соединяться и переносить четыре молекулы кислорода. Таким образом, один эритроцит может переносить более одного миллиарда молекул кислорода.

Несколько факторов влияет на способность эритроцитов переносить кислород. Если не концентрировать внимание на биохимических реакциях и веществах, вырабатываемых непосредственно в организме, несколько факторов внешней среды влияет на перенос кислорода. Например, находясь в высокогорье, где уровень кислорода ниже, человеческий организм способен усваивать и переносить в ткани больше кислорода. Также, холодные температуры повышают уровень насыщения гемоглобина кислородом.

У взрослых людей 97% гемоглобина является типом HbA, состоящего из двух альфа и бета цепочек, и около 2.5% гемоглобина – это тип HbA2, 0.5% — фетальный гемоглобин HbF.

Это не правда, что есть какие-то циклы и периоды обновления крови (особенно по которым можно высчитывать пол ребенка). Эритроциты разрушаются и возникают ежедневно. Когда эритроциты разрушаются, в крови появляется свободный гемоглобин – гаптоглобин и гемопексин. В крови всегда есть определенный уровень свободного гемоглобина.

Гаптоглобин улавливается моноцитами и макрофагами, особыми видами лейкоцитов, которые переносят этот вид гемоглобина (гема) в разные ткани, использующих его для выработки желчных пигментов, железа и других веществ.

Железо может циркулировать в крови и использоваться для разных целей, в том числе повторно для выработки эритроцитов. Если в крови появляется слишком много свободного железа, это может привести к повреждению почек.

В определении состояния крови важно знать не только количество эритроцитов (их концентрацию), или уровень гемоглобина, но также размеры эритроцитов и их окраску, как и объем, потому что при разных видах анемии строение и окраска эритроцитов может быть разной.

Несколько слов о нехватке железа

Существует два разных понятия – железодефицитная анемия и недостаточность железа. В последние годы вторым понятием начали злоупотреблять из-за усиленной проверки уровня ферритина, который якобы отражает запасы железа в организме.

Железодефицитная анемия сопровождается клиническими признаками, а диагноз подтверждается несколькими изменениями, которые можно найти в общем анализе крови (низкое количество эритроцитов, низкий гемоглобин, размеры эритроцитов меньше нормы, окраска эритроцитов бледнее и др.). Фактически, железодефицитная анемия – это микроцитарная гипохромная анемия (маленькие и светлые эритроциты). При анемии беременности из-за значительного увеличения плазмы (почти на 40%) концентрация эритроцитов понижается, но размеры и окраска эритроцитов не меняется. Наоборот, насыщение кислородов эритроцитов у беременных женщин повышается.

Железодефицитная анемия всегда подразумевает недостаточность железа и при ее обнаружении делать объемное обследование с многочисленными анализами, в том числе проверять запасы железа в большинстве случаев нецелесообразно. Важно оценить питание человека, в первую очередь. Если серьезных причин для анемии нет (питание в норме, раковые заболевания отсевают, нет кровотечений из-за фибромиомы матки, например), тогда можно заподозрить нарушение усвоения железа.

Недостаточность железа может быть наследственным или обретенным заболеванием связанным с нарушениями усвоения железа из-за поломки на уровне выработки ферментов, участвующих в этом многоступенчатом процессе, также по другим причинам. В таких случаях в выяснении причины может помочь определение уровня сывороточного ферритина, растворимых рецепторов трансферрина (sTfR), протопорфирина цинка, ретикулоцитарного гемоглобина, сывороточного железа, гепцидина, общего насыщения трансферрина железом и ряда других биомаркеров.

Таким образом, дефицит железа будет сопровождаться клиникой и не может быть определен только по уровню ферритина в крови.

Несколько слов о ферритине

Ферритин – это белок, содержащий железо, уровень которого зависит от уровня железа в клетках, использующих его (практически все клетки человека). Чем больше внутриклеточного железа, тем больше уровень ферритина. Он также может повышаться при воспалении, повреждении печени и ряде других заболеваний.

Предполагается, что ферритин, который определяют в сыворотке крови, большей частью является производным макрофагов (разновидность моноцитов или лейкоцитов) костного мозга. Очень много ферритина в клетках селезенки и печени. Он содержит 24 субъединицы легких и тяжелых типов. Разные клетки содержат разные типы этих структурных единиц белка.

Впервые уровень ферритина в сыворотке крови начали определять в 1972 году, в 1973 году было предложено, что 1 мкг/л сывороточного ферритина эквивалентен приблизительно 8 мг железа, а в 1982 году было выдвинута теория Др. Ворвудом и коллегами, что уровень ферритина отражает уровень запаса железа в организме. Но так ли это?

На самом деле в сыворотке чрезвычайно мало ферритина. Сывороточный ферритин не играет абсолютно никакой роли в переносе железа и использовании его клетками. Такую роль выполняет трансферрин. Сывороточный ферритин состоит практических из легких цепочек-субъединиц (Л-форма), его полураспад 30 часов, он практически не содержит железа и почти на 80% гликированный (связанный с сахаром). Другими словами, сывороточный ферритин – это плазменный белок и механизм его происхождения в крови до сих пор не известен. Период полураспада негликированного ферритина в клетках при его случайном попадании в кровь составляет приблизительно 9 минут.

Несколько слов о диагнозах

Для простановки диагноза необходимо наличие диагностических критериев, что фактически является основой диагноза, то есть определением болезни. Для постановки диагноза железодефицитной анемии недостаточно бледной кожи, или головокружения, или незначительно пониженного уровня гемоглобина. Необходима совокупность жалоб, признаков и результатов обследования.

Для постановки диагноза дефицита железа недостаточно определения уровня ферритина!

Несколько слов о достоверности данных

Длительный период времени врачи ссылались на рекомендованные уровни гемоглобина, предложенные ВОЗ в 2001 году и Centres for Disease Control and Prevention (CDC) в 1998 году. Но мало кто принимал во внимание, что рекомендации были основаны на данных, полученных после проведения исследований в развивающихся странах, где люди страдают недоеданием, часто голодают, поэтому у них наблюдается нехватка многих витаминов и минералов.

Все современные клинические исследования до сих пор проводятся в странах третьего мира из-за дешевизны биоматериалов, практически бесплатной работы медперсонала, вовлеченного в исследования. Самое большое количество исследований проводится в Индии и Китае, где контроль качества исследований низкий. Опять же, принимаем во внимание, что большинство добровольцев, у который исследую кровь, принадлежат к низким социальным уровням. Исследования, которые проводятся в африканских странах, не соответствуют критериям доказательной медицины, как и в бывших постсоветских странах и Южной Америке. Поэтому любой серьезный анализ (мета-анализ) и ревю таких исследований из десятков тысяч исключает практически 99% публикаций не тему железа, ферритина, анемии. Последний такой анализ публикаций на тему железа, ферритина и анемии беременных был проведен в 2021 году и он подтвердил факт, что даже рекомендации профессиональных обществ не основаны на достоверных данных и требуют пересмотра.

Таким образом, в медицине до сих пор

Нет четкого определения значения сывороточного ферритина и его роли в определении запасов железа,
Нет знаний об обмене железа в деталях, а тем более у беременных женщин,
Нет достоверных нормальных уровней сывороточного ферритина, а тем более для беременных женщин,
Нет четкого определения недостаточности железа, а тем более у беременных.

Другими словами, усвоение и обмен железа у беременных женщин так и остались белым пятном акушерства и гематологии, а все существующие рекомендации основаны или на теоретических предположениях, или на недостоверных, неточных данных.

Поэтому манипуляция показателями сывороточного железа, концентрация которого физиологически понижается при беременности, для постановки несуществующего диагноза «скрытой анемии» или дефицита железа не должна использоваться врачами. К сожаленью, тотальная проверка у всех подряд людей, в том числе беременных женщин, уровня ферритина можно смело считать коммерческим действием, не имеющим строгой доказательной базы рациональности и эффективности такого тестирования.

Поделиться ссылкой:

Нажмите, чтобы поделиться в WhatsApp (Открывается в новом окне)
Нажмите, чтобы поделиться в Telegram (Открывается в новом окне)
Нажмите здесь, чтобы поделиться контентом на Facebook. (Открывается в новом окне)
Нажмите, чтобы поделиться на Twitter (Открывается в новом окне)
Нажмите, чтобы поделиться в Skype (Открывается в новом окне)
Послать это другу (Открывается в новом окне)
Нажмите для печати (Открывается в новом окне)

По

Железодефицитная анемия во время беременности — профилактика и лечение

М.А. ВИНОГРАДОВА

, к.м.н., Т.А. ФЁДОРОВА, д.м.н., профессор,
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России
Данный обзор посвящен проблеме профилактики и лечения анемии во время беременности. Железодефицитная анемия (ЖДА) является самым распространенным дефицитным состоянием и наиболее частой формой анемии у беременных женщин. Клинические последствия ее крайне важны, т. к. неблагоприятные эффекты железодефицита затрагивают не только организм женщины, но и способны влиять на исходы беременности и здоровье новорожденных. Первая линия терапии железодефицита — это препараты железа, предназначенные для приема внутрь, наиболее эффективной и безопасной формой которых в настоящее время считается железо-полимальтозный комплекс. При недостаточной эффективности и тяжелой форме анемии предпочтительным альтернативным методом является внутривенное введение препарата железа. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют в кратчайшие сроки восстановить показатели обмена железа у беременной женщины и не допустить развития осложнений.

Введение

Известно, что недостаток железа является наиболее распространенным пищевым дефицитным состоянием в мире [1] и наиболее распространенной причиной анемии у беременных (до 75%) [2]. По определению Всемирной организации здравоохранения, анемией при беременности считается снижение гемоглобина крови менее 110 г/л [1], а во втором триместре — менее 105 г/л [3]. Известно, что при беременности в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, в том числе и со стороны крови. Общий объем плазмы увеличивается до 50% от исходного, а глобулярный объем возрастает только на 25% [4, 5]. Вследствие этого повышается потребность в микроэлементах и витаминах, необходимых для синтеза гемоглобина и обеспечения нормального развития плода и плаценты. При отсутствии адекватного восполнения возрастающих потребностей развивается дефицит микроэлементов, в первую очередь железа, и, как следствие, анемия. Обусловлено это множеством факторов: нередко беременность наступает при исходно сниженном уровне гемоглобина или недостаточных запасах железа в организме, которые могут быть обусловлены особенностями диеты, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или длительными обильными менструациями. Железо является важнейшим микроэлементом для человека. Во время беременности адекватный статус железа является значимой предпосылкой для нормального развития плода и зрелости новорожденного. Показано, что тяжелая анемия со снижением гемоглобина менее 90 г/л может способствовать осложнениям беременности и неблагоприятно влиять на ее исходы [6]. Существуют доказательства того, что дефицит железа, даже при отсутствии железодефицитной анемии (ЖДА), может оказывать негативное влияние и на небеременных женщин, например, по отношению к когнитивным способностям и физической работоспособности. Кроме того, ЖДА во время беременности связана с риском преждевременных родов и низкого веса новорожденного [7].

Оценка статуса железа в организме

Для адекватной оценки показателей обмена железа и своевременного выявления железодефицита необходимо применение ряда лабораторных тестов. Кроме общего анализа крови, дающего представление об уровне гемоглобина и характеристиках эритроцитов, статус железа может быть оценен в первую очередь с помощью исследования ферритина сыворотки. Дополнительные тесты включают исследование насыщения трансферрина и сывороточного «растворимого» рецептора трансферрина (sTfR). Железо сыворотки не является надежным диагностическим параметром, поэтому его исследования недостаточно для уточнения причины анемии. Изолированное исследование уровня гемоглобина не подходит для оценки анемии во время беременности в связи с наличием у пациенток различной степени гемодилюции [8]. Ферритин предоставляет информацию о полноте запасов железа в организме, sTfR и насыщение трансферрина — информацию о развитии дефицита железа на клеточном уровне, а гемоглобин дает информацию о дефиците железа на функциональном уровне. Для практических целей общий анализ крови и сывороточный ферритин являются достаточным объемом обследования для оценки статуса железа и диагностики ЖДА у большинства женщин. Важно, что при наличии воспалительного процесса значение ферритина может быть недостоверно высоким. В таком случае повышение С-реактивного белка (СРБ) является подтверждением воспалительного процесса, требующего лечения. Диагностический алгоритм при выявлении анемии представлен на рисунке 1 [9].

Потребность в железе во время беременности

Потребность в железе во время беременности возрастает от 0,8 мг/день в первом триместре до 7,5 мг/день в третьем триместре беременности (в среднем 4,4 мг/день). В среднем при нормальной беременности необходимо дополнительно около 1,240 мг железа [10, 11]. Исследования показали, что многие небеременные женщины имеют сниженные запасы железа: у 42% ферритин сыворотки менее 30 мкг/л, и только у 14—20% из них содержание ферритина превышает 70 мкг/л, [12], т. е. запасы железа уравновешивают потребности нормальной беременности [10].

Можно выделить группы беременных женщин, которые имеют более высокий риск развития дефицита железа: многоплодная беременность, несколько беременностей с коротким интергравидарным интервалом, доноры крови, вегетарианцы, женщины с низким социально-экономическим статусом, пациенты с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта [13]. Доказано, что существуют значимые различия между уровнем гемоглобина у женщин, получающих дополнительно железо во время беременности и не получающих [14]. Кроме того, гемодилюция вызывает физиологические колебания уровня гемоглобина во время беременности [15]. У женщин, получающих во время беременности препараты с добавлением железа, по концентрации гемоглобина отображается устойчивое снижение с конца первого триместра из-за гемодилюции, достигнув минимума в 25 недель беременности. Впоследствии, гемоглобин повышается в течение оставшегося периода беременности, чтобы достичь пикового уровня незадолго до родов.

Профилактика железодефицита

Плацебо-контролируемые исследования неизменно показывают, что беременные женщины, употребляющие железо в виде добавок, имеют значительно более высокий запас железа по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [16]. Следовательно, женщины, принимающие железо, имеют более низкую частоту анемии.

Ранее в качестве профилактики железодефицита у беременных применялись высокие дозы двухвалентного железа в диапазоне 100—200 мг/день. Доза 100 мг двухвалентного железа в сутки индуцирует максимальный рост гемоглобина, а 200 мг железа в день увеличивает ферритин и гемоглобин при родах также, как у небеременных женщин. Тем не менее результаты работы подчеркнули потенциальные негативные эффекты применения таких доз железа [14], и, следовательно, были начаты исследования по изучению эффективности меньших доз железа с попытками определить наименьшую эффективную дозу [17]. Результаты европейских исследований показали, что добавление 45—66 мг двухвалентного железа в сутки на сроке от 12—20 недель беременности до родов достаточно, чтобы предотвратить ЖДА у здоровых беременных женщин. Даже меньшие дозы 20—27 мг двухвалентного железа в сутки оказывают благоприятное влияние на статус железа [16]. Главные выводы из этих исследований, во-первых, что 30—40 мг двухвалентного железа в день является достаточным для предотвращения ЖДА, и, во-вторых, что низкие дозы препаратов железа в диапазоне 20—27 мг/день лучше, чем отсутствие добавок, тогда как исследования ежедневного употребления поливитаминных препаратов, содержащих 14—18 мг двухвалентного железа, показали отсутствие влияния на статус железа у женщин [13]. В настоящее время с целью профилактики железодефицита у беременных женщин рекомендовано применение препарата железа внутрь в дозе 30-40 мг/день с начала беременности до родов [14].

Таким образом, в настоящее время рекомендован индивидуальный подход к профилактике ЖДА, который основывается на оценке запасов железа (ферритин плазмы) до и в начале беременности. Женщинам с уровнем ферритина более 70 мкг/л не показаны препараты железа; при значениях ферритина 30—70 мкг/л следует принимать 30—40 мг двухвалентного железа в сутки и при показателях ферритина менее 30 мкг/л необходимо принимать 80—100 мг двухвалентного железа в сутки [14].

Лечение анемии

В случае выявления ЖДА должно быть произведено восполнение дефицита пероральным или внутривенным введением препаратов железа. Внутримышечное введение железа в настоящее время фактически не применимо в связи с ограничением дозы железа, вводимой за инъекцию, и высокой частотой болезненных местных реакций.

Препараты железа для приема внутрь

Всасывание железа регулируется в соответствии с запасами железа в организме и интенсивностью эритропоэза. Доказано, что в случае истощения запасов железа в организме увеличивается кишечная абсорбция железа [18]. Кроме того, повышенный эритропоэтин-индуцированный эритропоэз во втором и третьем триместре [19] стимулирует абсорбцию железа.

Такая сочетанная стимуляция всасывания железа была подтверждена в исследованиях, показавших, что с увеличением срока беременности происходит повышение поглощения железа, причем наиболее выраженно это происходит после 20 недель беременности. Способность усвоения через желудочно-кишечный тракт значительного количества железа благоприятна для лечения ЖДА таблетированными препаратами железа у беременных женщин. В связи с этим назначение препаратов железа внутрь является терапией первой линии, особенно в течение первого и второго триместров беременности [20]. При нетяжелой анемии с гемоглобином 90—105 г/л рекомендуемая доза составляет 100—200 мг элементарного железа в день. После перорального лечения препаратами железа в течение 2 нед. следует оценить эффект. Если гемоглобин увеличился более чем на 10 г /л, терапию следует продолжать в течение оставшегося периода беременности с последующим контролем гемоглобина и ферритина [13].

Рефрактерность анемии к терапии может быть следствием несоблюдения режима приема препарата вследствие субъективных причин, желудочно-кишечных побочных эффектов, нарушения всасывания железа из-за ахлоргидрии или воспалительного заболевания кишечника или скрыто продолжающегося кровотечения с потерями железа. Желудочно-кишечные нарушения, такие как колики, тошнота, рвота, диарея, возникают примерно у 6—12% пациентов, принимающих препараты железа [21]. Наиболее широко до последнего времени применялись внутрь соли железа. Однако их использование ограничено низким и неравномерным усвоением, в частности зависимым от пищевых продуктов [22]. Соединения трехвалентного железа были созданы, чтобы избежать этих проблем. В первом триместре беременности выраженность дефицита железа, с одной стороны, и достаточный запас времени — с другой, позволяют осуществить плавную коррекцию железодефицитных состояний с помощью наиболее безопасных препаратов перорального железа.

Железо-полимальтозный комплекс был разработан в качестве молекулы, которая растворяется при нейтральном рН. Препарат содержит железо в виде полимальтозного комплекса гидроксида железа (III) (ПКЖ), например Мальтофер. Этот комплекс стабилен и не выделяет железо в виде свободных ионов в кишечник. Структура препарата схожа с ферритином. Благодаря такому сходству железо (III) поступает из кишечника в кровь путем активного всасывания. Железо, входящее в состав ПКЖ, не имеет прооксидантных свойств, присущих простым солям железа. Исследования для оценки эффективности и безопасности полимальтозных препаратов в сравнении с сульфатом железа у беременных женщин показали их несомненное преимущество. Полимальтозный комплекс железа был разработан таким образом, что элементарная форма железа находится в неионогенном состоянии. Это гарантирует, что его применение не вызывает раздражение слизистой оболочки желудка. Кроме того, высокое содержание железа исключает необходимость частой дозировки и, следовательно, улучшает соблюдение графика приема. Полимальтозный комплекс (препарат Мальтофер) следует принимать во время или сразу же после приема пищи, что также повышает удобство применения. Интересные данные были получены в эксперименте применения солей железа и ПКЖ у беременных крыс. Все методы лечения были эффективны в отношении коррекции анемии. Однако в результате применения солей железа отмечены признаки повреждения печени и окислительного стресса при исследовании состояния плода и плаценты. ПКЖ восстанавливает нормальную экспрессию TNF-α и IL-6 в плаценте, в то время как в случае применения сульфата железа наблюдались самые высокие уровни цитокинов, предполагая местную воспалительную реакцию. Большинство негативных эффектов, связанных с ЖДА, были решены назначением ПКЖ. Исходы беременности при использовании солей железа были хуже в случае назначения ПКЖ [23].

Изучение применения различных препаратов железа у взрослых людей проводилось многократно. Исследование Badhwar и коллег [24] с участием как женщин, так и мужчин с ЖДА продемонстрировали эквивалентную эффективность и лучшую биодоступность ПКЖ в сравнении с фумаратом железа. Тем не менее это исследование было проведено у небеременных женщин. Исследование Pakar и коллег [25] также продемонстрировало эффективность и безопасность ПКЖ как у беременных, так и у небеременных женщин.

Важные результаты получены в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании применения ПКЖ во время беременности [26].

Частота побочных эффектов была значительно выше в группе, получавшей соли железа, чем в группе ПКЖ (78 против 31%, р < 0,001). Увеличение числа случаев неблагоприятных эффектов приема солей железа может быть связано с высвобождением свободных радикалов, что приводит к повреждению и гибели клеток [27], тогда как ПКЖ не освобождает свободные радикалы. Снижение частоты побочных эффектов улучшает соблюдение пациентами режима приема и обеспечивает регулярное лечение. Кроме того, лучшая переносимость крайне важна для обеспечения длительной терапии во время беременности. ПКЖ является эффективным терапевтическим подходом в лечении ЖДА у беременных женщин. Улучшенный профиль переносимости в сравнении с препаратами солей железа и эквивалентный профиль эффективности убедительно свидетельствуют, что ПКЖ является предпочтительной формой железа для приема внутрь при лечении ЖДА во время беременности. Значимо лучшая переносимость ПКЖ в сравнении с быстро насыщающими, но хуже переносимыми препаратами неорганических солей железа обеспечивает более высокую комплаентность пациенток, способствуя формированию положительного стереотипа ежедневного приема лекарственного средства вплоть до конца беременности, что является принципиально необходимым.

Препараты железа для внутривенного введения

Лечение внутривенным препаратом железа превосходит пероральные препараты железа по быстроте восстановления гемоглобина и пополнения запасов железа в организме. Однако безопасность таких препаратов в I триместре недостаточно доказана, поэтому они могут быть рекомендованы к применению со II или III триместра беременности. Внутривенное железо уменьшает потребность в переливании крови и является альтернативой трансфузиям при тяжелой ЖДА. В настоящее время наиболее эффективным терапевтическим подходом, позволяющим в кратчайшие сроки безопасно получить максимальный эффект, является применение карбоксимальтозата железа [28]. Это комплекс, не содержащий декстран, который может быть использован в максимальных дозах (до 1000 мг на одно внутривенное введение) в короткий промежуток времени (на одну инфузию требуется 15—30 мин). Повторные инфузии проводятся еженедельно из расчета 15 мг железа на кг массы тела. По данным Cochrane Database [29], из препаратов для внутривенного применения именно карбоксимальтозат железа является препаратом выбора терапии ЖДА при беременности. Внутривенные препараты железа считаются безопасными во втором и третьем триместрах беременности [30], и тем не менее внутривенные инфузии препаратов железа должен осуществлять персонал медицинского учреждения во избежание возможных аллергических или других реакций. Лечение препаратами внутривенного железа показано в случаях неэффективности железо-содержащих средств для приема внутрь (отсутствие повышения гемоглобина на 10 г/л в течение 2 нед.), при тяжелой ЖДА (гемоглобин <90 г/л на сроках беременности более 14 нед., а также в качестве терапии первой линии ЖДА в третьем триместре. На данном сроке остается недостаточно времени, чтобы препараты для пероральной терапии могли быть эффективны. Это важно, чтобы снизить проявления ЖДА и пополнить запасы железа до родов в целях предотвращения анемии в родах и избежать переливания крови. Доза внутривенного железа должна быть достаточной для достижения уровня гемоглобина более 105 г/л. У большинства женщин суммарная доза 1 000—1 250 мг внутривенного железа является адекватной. При достижении уровня гемоглобина 105 г/л осуществляется перевод на поддерживающую терапию препаратом железа внутрь 100 мг/день до конца беременности.

Заключение

Железодефицитная анемия является наиболее частой формой анемии у беременных женщин (до 95%). Диагноз ЖДА основывается на выявлении снижения гемоглобина крови и уровня сывороточного ферритина. Среди небеременных женщин репродуктивного возраста до 40% имеют недостаточные запасы железа по отношению к предстоящей беременности, поэтому вопросы своевременной коррекции дефицита железа до развития анемии крайне важны при планировании беременности. С этой целью применяются комплексные препараты, содержащие от 30 до 80 мг железа в зависимости от значений сывороточного ферритина. Учитывая возрастающие потребности в железе во время беременности, диетические меры являются недостаточными для коррекции железодефицита. Лечение ЖДА во время беременности должно проводиться с применением препаратов для приема внутрь, наиболее предпочтительным из которых является полимальтозный комплекс гидроксида железа (III) и препаратов железа для внутривенного введения. При ЖДА с уровнем гемоглобина более 90 г/л первой линией терапии является ПКЖ в дозе 100—200 мг/день. Показаниями для назначения внутривенного препарата железа является анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л, недостаточный эффект от терапии пероральными препаратами (гемоглобин менее 100 г/л в течение 2 нед.) либо плохая переносимость. Своевременное выявление и эффективная терапия, безопасная для беременных, позволяет в кратчайшие сроки нормализовать уровень гемоглобина и улучшить показатели запасов железа, что, в свою очередь, улучшает качество жизни женщин и предотвращает развитие осложнений беременности. Принимая во внимание неизбежность развития той или иной степени железодефицита в период гестации у абсолютного большинства беременных и учитывая негативные отдаленные последствия недостатка железа на анте- и постнатальное развитие ребенка, наиболее оправданной следует признать тактику раннего начала терапии анемии.

Литература

1. WHO Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control. WHO/NHD/01.3, World Health Organization, 2001, Geneva, Switzerland. 2. Sifakis S and Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann. N. Y. Acad. Sci., 2000, 900: 125–36. 3. Ramsey M, James D & Steer P. Normal Values in Pregnancy, 2nd edn. WB Saunders, London, 2000. 4. Coad J, Conlon C. Iron deficiency in women: assessment, causes and consequences. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2011, 14, 625-634. 5. Friedman AJ et al. Iron deficiency anemia in women across the life span. Journal of women’s health, 2012, 21: 1282-1289. 6. The Obstetric Hematology Manual edited by Sue Pavord, Beverley Hunt. Cambridge University Press 2010. P. 13-27. 7. Ren A, Wang J, Ye RW, Li S, Liu JM, Li Z (2007). Low first trimester hemoglobin and low birth weight, preterm birth and small for gestational age newborns. Int J Gynaecol Obstet, 98: 124–128. 8. Koller O (1982). The clinical significance of hemodilution during pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 37:649–652. 9. Breymann Сh et al. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet , 2010, 282: 577-580. 10. Milman N (2006). Iron and pregnancy — a delicate balance. Ann Hematol, 85: 559–565. 11. Bothwell TH (2000). Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr, 72: 257–264. 12. Milman N, Byg K-E, Ovesen L (2000). Iron status in Danes updated 1994. II. Prevalence of iron deficiency and iron overload on 1319 women aged 40–70 years. Influence of blood donation, alcohol intake, and iron supplementation. Ann Hematol, 79: 612–621. 13. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol, 2008, 87: 949–959. 14. Milman N (2006). Iron prophylaxis in pregnancy—general or individual and in which dose? Ann Hematol, 85: 821–828 doi:10.1007/s00277-006-0145-x. 15. Milman N, Bergholdt T, Byg K-E, Eriksen L, Hvas A-M (2007). Reference intervals for haematological variables during normal pregnancy and postpartum in 433 healthy Danish women. Eur J Haematol, 79: 39–46. 16. Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, Gibson RS, Skeaff CM (2003). Efficacy and tolerability of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomised controlled trial. Am J Clin Nutr, 78: 145–153. 17. Milman N, Bergholt T, Eriksen L, Byg K-E, Graudal N, Pedersen P, Hertz J (2005). Iron prophylaxis during pregnancy — how much iron is needed? A randomised, controlled study of 20 to 80 mg ferrous iron daily to pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand, 84: 238–247. 18. Skikne B, Baynes RD (1994). Iron absorption. In: Brock JH, Halliday JW, Pippard MJ, Powell LW (eds) Iron metabolism in health and disease. Saunders, London, pp 151–187. 19. Milman N, Graudal N, Nielsen OJ, Agger AO (1997). Serum erythropoietin during normal pregnancy: relationship to hemoglobin and iron status markers and impact of iron supplementation in a longitudinal, placebo-controlled study on 118 women. Int J Hematol, 66: 159–168. 20. Beris P, Maniatis A on behalf of the NATA working group on intravenous iron therapy (2007). Guidelines on intravenous iron supplementation in surgery and obstetrics/gynecology. TATM transfus Altern Transfus Med 9 (Suppl 1): 29. 21. Adamson JW. Fauci AS. Kasper DL, et al. Iron deficiency and other hypoproliferative anaemias. In: Braunwald E, editor; Harrison’s Principles of Internal Medicine.15th edition. Mc Graw Hill; 2001. pp 660–66. 22. Sharma N. Iron absorption: IPC therapy is superior to conventional iron salts. Obstet Gynecol., 2001: 515–19. 23. Toblli JE, Cao G, Oliveri L, Angerosa M. Effects of iron polymaltose complex, ferrous fumarate and ferrous sulfate treatments in anemic pregnant rats, their fetuses and placentas. Inflamm Allergy Drug Targets, 2013, 12(3): 190-8. 24. Badhwar VR, Rao S, Fonseca MM. Comparative efficacy and safety of iron polymaltose+folic acid and oral ferrous fumarate in the treatment of adult patients with iron deficiency anemia. Indian Med Gazette, 2003, 136: 296–301. 25. Patkar VD, Patkar S, Khandeparker PS, Dingankar NS, Shetty RS. Evaluation of efficacy and tolerability of iron (III) – hydroxide polymaltose complex tablets in the treatment of iron deficiency anaemia in women. Indian Med Gazette, 2001, 135: 306–309. 26. Saha L, Pandhi P, Gopalan S, Malhotra S and Saha PK. Comparison of Efficacy, Tolerability, and Cost of Iron Polymaltose Complex With Ferrous Sulphate in the Treatment of Iron Deficiency Anemia in Pregnant Women. MedGenMed, 2007, 9(1): 1. 27. McCord JM. Iron, free radicals, and oxidative injury. Semin Hematol., 1998, 35: 5–12. 28. Christoph P, Schuller C, Studer H et al. Intravenous iron treatment in pregnancy: comparison of high-dose ferric carboxymaltose vs. iron sucrose. J Perinat Med, 2012, 13, 40(5), 469-474. 29. Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG, Casasbuenas A. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy (Review), Cochrane library, 2011. 30. Beris P, Maniatis A, on behalf of the NATA working group on intravenous iron therapy (2007) Guidelines on intravenous iron supplementation in surgery and obstetrics/gynecology. TATM transfus Altern Transfus Med 9 (Suppl 1): 29.

Источник:

Медицинский совет, № 9, 2015

Исследуемый материал

Венозная кровь.

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т. д.

Референтные значения:

Уровень ферритина в крови в первые 2 месяца достигает 600 мкг/л.
В возрасте от 2 месяцев до полугода нормальные величины находятся в интервале от 55 до 210 мкг/л.
От полугода до 15 лет от 8 до 143 мкг/л.
После наступления пубертатного периода у юноши референсные значения составляют: 21 — 250 мкг/л.
У женщин до 15 лет норма составляет от 7 до 120 мкг/л.
Нормальные значения для девушек старше 15 лет от 10 до 125 мкг/л.
Согласно информации акушерского гематологического центра, норма ферритина при беременности: на 1 м триместре — порядка 50% от нормы не беременной женщины;
на 2 м триместре — порядка 30%;
и на 3 м триместре — не менее 12%.

Показания к назначению исследования

Наследственный гемохроматоз. При этом заболевании из пищи всасывается слишком много железа, которое откладывается в различных органах, вызывая их повреждение.
Множественные переливания крови, введение железа внутримышечно, назначение таблетированных препаратов железа.
Воспаления, например инфекции верхних дыхательных путей, мочевыводящих путей, аутоиммунные заболевания. Причем повышение ферритина в острой фазе воспаления может маскировать имеющийся дефицит железа.
Острые или хронические заболевания печени.
Алкоголизм.
Гемолитические анемии: связанные с разрушением эритроцитов, B12-дефицитная анемия, талассемия.
Гипертиреоз — повышение функции щитовидной железы.
Онкологические заболевания костного мозга, рак молочной железы, болезнь Ходжкина — злокачественное новообразование лимфоидной ткани. Уровень ферритина при этом будет повышен значительно.

Цены

Ферритин

360 ₽

Все цены

Наименование на английском языке: ferritin.

Ферритин — сложный белковый комплекс (железопротеид), выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. Структурно состоит из белка апоферритина и атома трехвалентного железа в составе фосфатного гидроксида. Одна молекула ферритина может содержать до 4000 атомов железа. Содержится практически во всех органах и тканях и является донором железа в клетках, которые в нём нуждаются.

В ситуации, когда железа начинает не хватать (частые кровопотери или нехватка его поступления вместе с пищей), организм человека начинает использовать его резерв из ткани. Уровень ферритина начинает снижаться. Длительная нехватка поступающего железа может привести к анемии. Уровень ферритина же бывает сниженным задолго до появления симптомов железодефицита и позволяет вовремя диагностировать анемию.

Наряду с этим снижается также уровень гемоглобина. Состояние сопровождается недостаточным снабжением кислородом клеток и тканей органов всего организма. В большей степени при этом страдает центральная и периферическая нервная система.

Уровень ферритина при беременности

Анализ на ферритин не входит в стандарты ОМС, поэтому у будущей мамы могут начаться проблемы с нехваткой железа. Если у женщины низкий ферритин, то перед зачатием назначается курс железосодержащих препаратов. Это убережёт не только саму будущую мамочку от плохого самочувствия во время беременности, но и поможет малышу в первый год жизни нормально развиваться.

По всем мировым стандартам анализ на ферритин является простым диагностическим тестом для выявления дефицита железа, — рассказывает Анастасия Арсенёва. — Он отвечает на вопрос: есть дефицит железа или нет. Но в стандартах ОМС этого анализа нет, врач-гинеколог может его назначить, а может ограничиться ОАК. Чаще всего бывает, что в ОАК гемоглобин не вызывает повода для тревоги, но запасы железа истощены. Во 2-м триместре железа начинает резко не хватать, потому что организму необходимо делать большее количество клеток крови, обеспечивая растущую плаценту (чтобы малыш получал большее количество кислорода). И тогда организм берёт железо из запасов ферритина. Едой нужное количество железа не обеспечить, даже если женщина будет есть за двоих. Если беременной женщине назначают препараты железа тогда, когда гемоглобин снизился, — это уже упущенные возможности. Если заранее назначать препараты, то будущая мама будет тратить то железо, которое получает из таблеток, а не из своих запасов. В этом случае ферритин не снизится и гемоглобин останется в норме. Да, у всех женщин есть физиологическая анемия, когда гемоглобин снижается. Но он не может снижаться до бесконечности, предел — 110 г/л. Если гемоглобин опускается ниже, необходимо проверять, не стала ли физиологическая анемия патологической.

В латентной стадии дефицита железа далеко не всегда бывают симптомы, но корректировать это состояние необходимо. Когда женщина готовится к беременности, уровень ферритина также необходимо знать. Если он на уровне 30-40 мкг/л, то, скорее всего, она нуждается в профилактическом приёме препаратов, так как во время беременности ферритин будет снижаться. Идеальный ферритин у женщины — от 50 до 150 мкг/л. При таких показателях женщина хорошо себя чувствует, у неё достаточно энергии и нет хронической усталости.