Ранения глазного яблока: проникающие и непроникающие

При повреждении роговой оболочки или склеры глаза, с поражением только части их толщи, речь идет о непроникающих ранениях. Такие повреждения составляют более половины всех глазных травм, редко влияют на функции зрения и обычно не вызывают серьезных осложнений.

Микротравмы, вызывающие поверхностные повреждения, обычно становятся следствием несильных ударов по глазу или уколов некими заостренными предметами. Они приводят к образованию поверхностной эрозии эпителиальных тканей, вызывающих в некоторых случаях травматический кератит. Кроме того, достаточно часто, возникновение поверхностных повреждений связано с проникновением в глаз небольших инородных тел – камешков, пепла, растительных частиц. Они не повреждают глазную капсулу, но остаются на поверхности роговицы или склеры. Для их обнаружения, из-за малых размеров, обязательно боковое освещение и бинокулярная лупа, а лучше — назначение биомикроскопии.

Очень важно выявить, насколько глубоко инородное тело размещается. Так, если оно локализовано в близких к поверхности слоях, может возникать светобоязнь, начинается слезотечение, отмечается покраснение (перикорнеальная инъекция), обусловленное раздражением имеющихся здесь в большом количестве окончаний тройничного нерва.

Терапия непроникающих ранений

Скорейшее удаление инородных предметов из глаза – обязательно. Ведь их продолжительное пребывание внутри, особенно на поверхности роговицы, нередко осложняется травматическим кератитом либо возникает гнойная язва. Удаление поверхностных инородных предметов, выполняют амбулаторно. Довольно часто для этого требуется только ватный тампон и несколько капель местной анестезии (алкаин 0,5%). Частицы попавшие внутрь слоев роговицы и проникшие в средину, нейтрализуются желобоватым долотом, спец. копьем или обычной инъекционной иглой. Но, когда инородное тело проникло вглубь, удалять его желательно хирургическими методами, с применением микроскопа. Так как высок риск вскрытия передней камеры. Частицы металла, нередко изымают посредством магнита, надрезая над ними поверхностные слои роговицы, когда требуется.

Удаление инородных частиц, обязательно сопровождается наложением асептической повязки, назначением соответствующей терапии дезинфицирующими глазными каплями. Кроме того, рекомендована закладка мазей с антибиотиками либо сульфаниламидами. Может применяться корнерегель (улучшающий эпителизацию) и метиленовый синий.

При попадании инородных частиц в глубоких слои роговой оболочки, их удаление должен проводить только специалист-офтальмолог, особенно когда глаз единственный оставшийся.

Проникающие ранения

Видовое разнообразие проникающих ранения органа зрения достаточно велико, поэтому их подразделяют на три группы, серьезно отличающихся повреждений. Самый большой процент проникающих ранений, приходится на поражения, при которых ранящий объект рассекает наружные глазные оболочки (склеру и роговицу) полностью. Подобное повреждение считается крайне опасным, поскольку способно серьезно снизить зрительные функции глаза (нередко, до слепоты) или стать причиной гибели парного здорового глаза.

Систематизация проникающих ранений

В видовом отношении, проникающие поражения глаза принято подразделять:

1. По локализации. Поражения роговицы, поражения лимба, роговично-склеральные поражения, поражения склеры.

2. По глубине. Выделяют:

• Повреждения с раневым каналом в роговице или склере, различной глубиной в полости глаза, без выхода за его пределы.
• Сквозные ранения, с входом и выходом раневого канала за границами полости глаза.
• Деструкция глазного яблока – его разрушение с необратимой утратой функции зрения.

3. По размеру. Поражения малой величины (до 3мм), среднего размера (4-6мм), большого размера (свыше 6мм).

4. По форме. Поражения линейной формы, неправильные, колотые, звездчатые, рваные.

Различают также раны адаптированные (с краями, прилегающими плотно) и зияющие.

Симптоматика и диагностика

До 40% проникающих ранений происходит с поражением хрусталика, не менее 30% ранений вызывает ущемление или выпадение радужки, примерно 20% ранений вызывает кровоизлияния в стекловидное тело либо переднюю камеру и развитие эндофтальмита из-за проникновения инфекции. В 30% случаев, инородное тело внутри глаза остается.

Диагностику проникающих ранений, обязательно начинать со сбора анамнеза, учитывающего медико-юридические последствия имеющегося повреждения глаз. Нередко, пострадавшие (особенно дети), искажают либо утаивают реальную информацию о причинах и механизме поражения. Но, как показывает опыт, наиболее распространенными, являются бытовые, спортивные и производственные причины травм. Размер ранящего предмета, кинетическая его энергия и скорость воздействия, при этом обычно, обуславливают тяжесть повреждения.

Во всех (за редким исключением) случаях проникающих ранений, обязательно проведение рентгенографического исследования, УЗИ, МРТ и компьютерной томографии. Это позволит точно определить степень поражения и отсутствие (наличие) проникшего внутрь инородного тела.

Основа диагностики — выявление характерных признаков, абсолютных или относительных по значимости.

К абсолютными признаками, при этом, относят:

• Сквозные раны склеры либо роговой оболочки;
• Выпадение внутренних глазных оболочек и стекловидного тела внутрь раны;
• Истечение через роговичную рану внутриглазной жидкости (проба с флюоресцеином);
• Выявление раневого канала сквозь внутренние структуры глаза;
• Выявление внутри инородного тела;
• Воздух в стекловидном теле.

Относительные признаки, это:

• Глубина передней камеры (обмеление — при ранении роговой оболочки, большая глубина — при ранении склеры, неравномерность глубины — при одновременном повреждении радужки и склеры);
• Гипотония;
• Возникновение кровоизлияния;
• Надрывы по зрачковому краю, фома зрачка изменена;
• Надрыв и отрыв радужки;
• Вывих либо подвывих хрусталика;
• Травматическая катаракта.

Проникающие ранения диагностируются при выявлении даже одного абсолютного признака.

Рентгенологическое исследование пулевого ранения

Цель – определения самого повреждения и его объема, оценка наличия обломков кости, их смещения относительно зоны перелома, выявление сторонних тел, определение их количества, соотношения к анатомическим структурам, диагностика огнестрельного остеомиелита, артрита, газовой инфекции.

С помощью применения СКТ можно получить исчерпывающую диагностическую информацию об обширности повреждения, разыскать и выявить точную локализацию любого инородного тела (к примеру – дробь, осколки) в абсолютно любой части тела. При обширных поражениях (конечности, туловище) можно проводить детальное сканирование сразу всего организма и при помощи полученных сканов определить не только наличие пуль и осколков, но и дать детальную характеристику относительно повреждений костей, суставов, внутренних органов, ответить на вопрос наличия внутреннего скрытого кровотечения, развития пневмоторакса, гидроторакса и так далее. Особенно незаменима СКТ при ранениях дробью различного диаметра, когда количество инородных тел может достигать нескольких десятков.

Первая помощь

С целью оказания первой медицинской помощи, врачам необыкновенно важно знать отличительные признаки проникающих поражений глаза. Так, в обязательном порядке, необходимо:

• Наложить пострадавшему стерильную повязку, внутримышечно ввести антибиотик и противостолбнячный анатоксин.
• По возможности безотлагательно отправить пострадавшего в профильный стационар, строго лежа.

Инородные тела удалять самостоятельно категорически запрещается (исключение – частицы на поверхности глазных тканей).

Поражения склеры и роговицы

Проникающие поражения роговицы сопровождаются нарушением ее целости. Рана при этом, может быть локализована центрально, экваториально или меридионально. Форма ран бывает линейной, лоскутной с гладкими либо рваными краями, зияющей, с поражением тканей. Ранение роговицы, достаточно часто приводит к вытеканию внутриглазной жидкости, тогда передняя камера теряет свою глубину. Нередко, подобные ранения сопровождаются отрывом радужки и ее выпадением, повреждением хрусталика (провоцирует катаракту) или стекловидного тела (возникает гемофтальм).

Лечение. Главная цель хирургической обработки проникающих поражений роговицы — максимальное восстановление ее анатомической структуры для сохранения функции органа.

Для этого могут быть наложены глубокие швы на 2/3 толщины роговицы с расстоянием от раневого края 1мм (нейлон 10.00). Спустя 1,5-2 месяца, эти швы снимают. Обработку звездчатых ран проводят техникой кисетного шва (выполняют круговой шов через углы раны, стягивая в центре), накладывают дополнительно узловые швы на отходящие от раневого центра участки. Выпадение радужки, требует ее вправления и репозиции, которые проводят после полного удаления загрязнений с обработкой антибактериальным раствором.

Возникновение травматической катаракты после повреждения хрусталика, лечится экстракцией катаракты, заменой анатомического хрусталика интраокулярной линзой. В случае размозженная роговичной раны без возможности сопоставления ее краев, рекомендована пересадка роговицы.

Осложнения

Посттравматический синостоз (патологическое сращение «соседних» костей) со значительным нарушением функции возникает вследствие оскольчатых переломов и образования массивных костных мозолей в рядом расположенных костях (к примеру, лучевая и локтевая кость). В связи с этим крайне важно выявить и удалить отломки, которые находятся в межкостном пространстве.

«Ложный сустав» из огнестрельного перелома формируется чаще, чем при обычных переломах. Это обусловлено недостаточным образованием костной ткани и отсутствием нормальной консолидации из-за инфицирования раны.

Поражения склеры и радужно-склеральной области

Такие ранения практически никогда не бывают изолированными, а их тяжесть определяют сопутствующие выпадения внутренних оболочек, а также кровоизлияния.

Роговично-склеральные поражения могут сопровождаться выпадением/ущемлением радужной оболочки, ресничного тела, возникновением гифемы и гемофтальма. Склеральные поражения, как правило, сопровождаются углублением передней камеры, выпадением стекловидного тела либо внутренних глазных оболочек; возникают гифема, гемофтальм. Особенно серьезные повреждения склеры с дефектами ткани сопряжены с субконъюнктивальными разрывами.

Лечение. Проведение первичной хирургической обработки выполняют под общей анестезией. Главная их цель — восстановление внутриглазных структур и герметичности глазного яблока. Необходимо провести ревизию склеральной раны, стремясь точно определить направление раневого канала, его глубину, а также степень поражения внутриглазных структур. Данные факторы являются решающими для характера хирургической обработки. Основываясь на результатах ревизии, обработку выполняют через входную рану либо посредством дополнительных разрезов.

При выпадении или ущемления ресничного тела либо сосудистой оболочки в ране, их вправляют и накладывают швы после орошения раствором антибиотика, чтобы предотвратить воспалительные реакции или развитие инфекции.

Инфицирование раны роговицы и склеры вызывает острый иридоциклит, эндофтальмит со скоплением очагов гноя в стекловидном теле, в осложненных случаях — панофтальмит с гнойным воспалением структур глаза.

Все проникающие поражения требуют массированного местного лечения, которое включает терапию противовоспалительными и антибактериальными препаратами и симптоматическое лечение и поднятие иммунного статуса глаза.

Публикации в СМИ

Огнестрельное ранение — частный вид боевой хирургической травмы, возникающий при воздействии на организм ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Независимо от вида повреждения, человека, получившего боевую хирургическую травму, называют раненым.

Классификация • По виду ранящего снаряда •• Пулевые •• Осколочные •• Минно-взрывные • По количеству и локализации •• Изолированные •• Множественные •• Сочетанные • По тяжести •• Лёгкие •• Средней тяжести •• Тяжёлые •• Крайне тяжёлые • Следует дифференцировать отдельные понятия боевой хирургической травмы: минно-взрывное ранение и минно-взрывная травма •• Минно-взрывное ранение (МВР) — результат непосредственного воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения ударной волной, сопровождающийся разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей •• Минно-взрывная травма — экранированное повреждение, возникающее при воздействии основных поражающих факторов взрыва на организм человека, находящегося в укрытии (днище бронированной техники, корабля и пр.) • Ранение, вызванное одним ранящим элементом в пределах одной анатомической области, является изолированным • Ранение, вызванное несколькими ранящими элементами в пределах одной анатомической области, называют множественным • Ранение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности), называют сочетанным.

Раневая баллистика и морфология • В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. Соответственно, следует дифференцировать ранения, нанесённые низкоскоростными ранящими снарядами (пуля из пистолета Макарова, дробь и пр.) и ранения, полученные высокоскоростными ранящими снарядами (пули из автоматического нарезного оружия). Энергия, отдаваемая ранящим снарядом при прохождении через ткани, определяет характер повреждений и морфологию огнестрельной раны. • Морфологический субстрат огнестрельного ранения — огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответствии с анатомическими и функциональными изменениями в пределах раневого канала выделяют три зоны •• зона непосредственного раневого канала (или отрыва при МВР) •• зона первичного некроза •• зона вторичного некроза (ранее — молекулярного сотрясения).

• Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. Зона первичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате девиации ВПП. Зона вторичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате воздействия ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Границы между этими зонами очень размыты и изменяются в зависимости от стадии раневого процесса. Это затрудняет проведение исчерпывающего местного лечения в ранние сроки после ранения. • Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. В зависимости от адекватности проводимого лечения и возможностей защитных и адаптационных сил организма, эта микрофлора либо способствует вторичному очищению раны, либо становится потенциальным источником раневой инфекции. Клиническая картина огнестрельного ранения определяется степенью повреждения конкретных органов и систем, а также развитием ранних и поздних осложнений (шок, кровопотеря, раневая инфекция, травматическая болезнь).

Лечение. Повреждения конкретных органов лечат по принципам, принятым в соответствующих медицинских специальностях (нейрохирургия, ЛОР, челюстно-лицевая хирургия, торакальная хирургия, проктология и пр.). Местное же лечение собственно огнестрельной раны, независимо от локализации, осуществляют по схемам военно-полевой хирургии. Основной элемент местного лечения огнестрельной раны — хирургическая обработка раны. • Хирургической обработкой называют хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка раны складывается из трёх основных элементов: рассечения раны, иссечения всех нежизнеспособных тканей (при этом удаляют ткани, которые явно некротизированы или их жизнеспособность сомнительна) и восстановления анатомических соотношений в ране. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной ••

Первичной хирургической обработкой (ПХО) называют первое по счету оперативное вмешательство, произведённое по первичным показаниям по поводу самого повреждения тканей. При отрыве конечности ампутация выполняется по типу ПХО, без выполнения пластических операций и ушивания культи. В зависимости от сроков проведения ПХО является ранней (1-е сутки), отсроченной (2-е сутки) и поздней (3-и сутки) после ранения •• Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространённые осложнения — прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. • Все огнестрельные раны разделяют на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке. Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, множественные мелкие поверхностные слепые раны. • Наложение первичного шва как заключительного этапа хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии (только до кожи), ранении сустава (только на капсулу). • Лечение огнестрельных повреждений конечностей складывается из следующих элементов: общее лечение (обезболивание, противошоковая, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, компенсация кровопотери и пр.); местное хирургическое лечение (ПХО, внешний остеосинтез); местное консервативное лечение. Местное лечение предполагает регионарную внутриартериальную инфузию, перевязки, противовоспалительные блокады. Блокада производят введением в окружность раны р-ра: 100 мл 0,25% прокаина, ГК (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД апротинина), антибиотики широкого спектра действия. Сокращения: ВПП — временная пульсирующая полость, МВР — минно-взрывное ранение, ПХО — первичной хирургической обработкой (ПХО).

МКБ-10 • Y22 Повреждение в результате выстрела из ручного огнестрельного оружия с неопределёнными намерениями • Y23 Повреждение в результате выстрела из винтовки, дробового ружья и крупнокалиберного огнестрельного оружия с неопределёнными намерениями • Y24 Повреждение в результате выстрела из другого и неуточнённого огнестрельного оружия с неопределёнными намерениями

Ранения с внедрением инородных тел

Последовательно собранная информация анамнеза имеет огромное значение при подозрении на оставшееся в глазу инородном теле для разработки тактики лечения. По причине инородного тела, могут развиваться инфильтраты роговицы и возникать посттравматические кератиты, приводящие к частичному помутнению роговой оболочки.

Обширная гифема или гемофтальм, сопровождающие ранения роговицы не всегда позволяют определить ход канала и локализованность инородного тела. Особенно когда оно прошло склеру вне видимой ее части, то входное отверстие выявить практически невозможно.

Внедрение крупного предмета оставляет за собой зияющую рану роговицы или склеры, вызывая выпадение сосудистой и сетчатой оболочек, стекловидного тела глаза пациента.

Диагностика. Инородные тела в роговице, передней камере, хрусталике, радужной оболочке, стекловидном теле либо на глазном дне, определяются при проведении биомикроскопии и офтальмоскопии.

Для определения инородного тела проникшего внутрь глаза применяют рентгенлокализацию методой Комберга-Балтина, посредством глазного маркера. Это алюминиевый протез-индикатор, имеющий сопоставимый радиусу роговицы свой радиус кривизны и толщину 5мм. В центре маркера выполнено отверстие размером 11мм. В 0,5мм от края центрального отверстия нанесены точки-ориентиры на взаимно перпендикулярных меридианах. Индикатор устанавливается после проведения местной анестезии алкаином и располагают его так, чтобы видимые метки были ориентированы на лимб в 12-3-6-9 ч.

Для расшифровки рентгеновских снимков применяют измерители Балтина-Поляка. Они накладываются сверху на снимки трех проекций глаза. По прямой снятой проекции определяется меридиан инородного тела и расстояние его до глазной оси. Боковая и аксиальная снятые проекции показывают расстояние от инородного тела до лимба в направлении экватора по склере. Метод предпочтителен для визуализации металлических небольших инородных тел при сохранности тургора тканей глаза, без стойкой гипотонии из-за зияющих ран наружных оболочек. Он дает возможность определить глубину нахождения инородного тела для планирования объема хирургических действий.

В переднем отделе, расположение инородного тела хорошо определяется бесскелетной рентгенографией методой Фогта. Ее можно выполнять только спустя 8 дней после ранения.

Но наиболее информативными, считаются современные методы исследования – ультразвуковое (А-В) сканирование и компьютерная томография. Данные методы дают возможность не только узнать локализацию предмета внутри глаза, также они выявляют возникшие из-за его проникновения осложнения.

Лечение. Внутриглазные инородные тела нужно незамедлительно удалять. Если оно локализовано поверхностно, применяют определенный инструментарий — иглы, пинцеты, копья. Удаление глубоко проникших инородных тел сопряжено с выполнением линейных разрезов и удаления его: магнитом, если это металл, или иглой, если оно не магнитное.

Осколок передней камеры удаляют следующим образом: над инородным телом производят разрез и водят внутрь наконечник магнита. В хрусталике инородный предмет удаляют магнитом при вскрытии передней камеры. Но если он не магнитный, то подлежит удалению совместно с хрусталиком.

Амагнитные инородные тела извлекаются из глаза с серьезными трудностями. Если их определяют в зоне переднего отдела глаза, для устранения применяют так называемый передний путь.

Предметы, прошедшие до заднего отдела глаза, еще недавно извлекали только диасклеральным путем — выполняя разрез склеры. Сегодня, специалисты отдают первенство трансвитреальному пути, когда магнитный наконечник либо инструмент захвата амаганитного предмета вводится посредством разреза ресничного тела.

При возникновении травматической катаракты или гемофтальма, на первом этапе выполняют экстракцию катаракты либо витрэктомию, и далее под контролем удаляют инородное тело. В случае проникающих ранений глаз, для предотвращения воспаления, развития инфекции, возникновения осложнений геморрагического характера, вторичной глаукомы и пр., также требуется медикаментозная терапия.

Огнестрельные повреждения.

ПРИВЕТСТВУЮ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ AIR-GUN.RU

ВНИМАНИЕ!!! Некоторые материалы,использованные в данной статье,могут быть противопоказаны беременным,слабонервным,и психам….если вы из их числа,пожалуйста закройте статью,и не читайте.

Все мы любим оружие…пневматическое,огнестрельное,холодное….. и все прекрасно знаем,что изначально оружие призвано убивать. Не будем вдаваться в подробности…..но впервую очередь оружие,калечит и убивает,а уже потом все остальное)) В данной статье я хочу рассказать об огнестрельных ранениях. Виды,признаки,особенности и т.д. Кому то данная статья может показаться слишком жесткой,но это «суровая» правда жизни.

Для написания данной статьи были использованы материалы из различных источников,в основном это лекции по судебной медицине.

Итак,начнем……

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ ОРУЖИЕ.

Огнестрельное оружие – специально сконструированное и изготовленное устройство, предназначенное для механического поражения цели на расстоянии снарядом, получающим направленное движение за счет энергии порохового или иного заряда.

Огнестрельным называется повреждение, возникающее в результате выстрела из огнестрельного оружия.

Огнестрельное оружие подразделяется на виды (гражданское, служебное, боевое), по длине ствола (длинноствольное, среднествольное и короткоствольное), по нарезке ствола (нарезное, гладкоствольное). Малокалиберным называют оружие с внутренним диаметром канала ствола 5–6 мм, среднекалиберным – 7–9 мм, крупнокалиберным – 10 мм и более.

Патрон к боевому оружию состоит из огнестрельного снаряда (пули), гильзы, заряда пороха и капсюля. Патрон к охотничьему оружию состоит из латунной, пластмассовой или картонной гильзы, снаряда, прикрытого пыжом, пороха, прикрытого картонной прокладкой и пыжом, капсюля. Снарядом в охотничьем патроне могут быть дробь, картечь, специальные пули. Охотничьи патроны снаряжаются дымным порохом. Пыжи изготавливают из войлока, картона, пластмассы и др. Капсюли в охотничьих патронах сходны с боевыми.

Повреждающие факторы выстрела

Повреждающие факторы выстрела делятся на основные (пуля, дробь, картечь, пыж, фрагменты разорвавшегося снаряда) и дополнительные (предпулевой воздух, пороховые газы, копоть, частицы пороха, микрочастицы со ствола, капсюля, ружейной смазки).

При воздействии пули на какой-либо предмет могут образовываться вторичные снаряды: осколки преграды, фрагменты одежды, осколки костей. В ряде случаев могут воздействовать дульный конец и подвижные части оружия, приклад, осколки разорвавшегося оружия.

Ввиду высокой скорости и, следовательно, большой кинетической энергии огнестрельный снаряд способен причинить повреждение на любом участке внешней баллистической траектории. Дополнительные факторы способны вызвать повреждения только на определенном расстоянии при вылете из ствола оружия. Если повреждение причиняется в пределах досягаемости дополнительных факторов выстрела, говорят о близкой дистанции выстрела, а за пределами их действия, когда повреждение причиняется только пулей, – о неблизкой.

Характеристика огнестрельной раны

При огнестрельном поражении могут образовываться сквозные, слепые и касательные пулевые ранения.

Сквозным пулевым называют ранение, имеющее входную и выходную огнестрельные раны, соединенные раневым каналом. Сквозные ранения возникают от действия пули, обладающей большой кинетической энергией, либо при ранении тонких частей тела или только мягких тканей.

Типичная входная огнестрельная рана – небольших размеров, круглой формы, в центре ее – дефект кожи (минус-ткань), который имеет вид конуса, вершиной обращенного внутрь, края неровные, с короткими радиальными разрывами поверхностных слоев кожи, не выходящими за пределы пояска осаднения, окружающего дефект. Если пуля внедряется в тело под углом, близким к прямому, то ширина пояска осаднения по всему его периметру одинакова и составляет 1–3 мм. Если пуля внедряется в тело под острым углом, то поясок будет шире со стороны полета пули, так как в этом месте площадь контакта кожи и пули наибольшая. Поясок осаднения имеет вид темной узкой полосы по краю кожной раны. Наружный диаметр пояска осаднения примерно равен калибру огнестрельного снаряда. Поверхность пояска осаднения загрязнена металлом поверхности пули. Отсюда и другие названия: поясок загрязнения, поясок металлизации, поясок обтирания.

Выходные огнестрельные раны более вариабельной формы, размеров и характера краев. Им обычно не свойственны поясок осаднения и поясок металлизации. Дефект в области выходной раны либо отсутствует, либо имеет форму конуса, вершиной обращенного наружу.

Основным отличительным признаком входного огнестрельного повреждения на плоских костях черепа является скол внутренней костной пластинки, образующий воронкообразный дефект, раскрытый в направлении полета пули. Выходное огнестрельное повреждение характеризуется сколом наружной костной пластинки.

При образовании сквозной раны необходимо дифференцировать входное отверстие от выходного. Дифференциальная диагностика должна основываться на сравнительной оценке всей совокупности морфологических признаков.

Слепым называют такое пулевое ранение, при котором огнестрельный снаряд остался в теле. Слепые ранения обычно причиняются пулями с небольшой кинетической энергией ввиду малой начальной ее скорости, неустойчивого полета, конструктивных особенностей, приводящих к быстрому разрушению ее в тканях, большого расстояния до поражаемого объекта, предварительного взаимодействия пули с преградой, поражения в теле большого массива плотных и мягких тканей, внутреннего рикошета, например в полости черепа.

Касательные пулевые ранения возникают в случае, если пуля не проникает в тело и образует открытый раневой канал в виде удлиненной раны или ссадины. Входной конец раны закруглен, с дефектом кожи и мелкими радиальными разрывами кожи, не выходящими за пределы полукольцевидного осаднения. Наибольшая глубина раны у ее входного конца. Общая форма раны в виде желоба, истончающегося к выходному концу.

Повреждение тканей сопровождается передачей им пулей части своей энергии. Возникающее в результате резкое колебание тканей усиливает повреждение по ходу раневого канала и вызывает новые в удаленных от него местах. Этот эффект более выражен при прохождении пули через наполненный желудок, головной мозг (гидродинамический эффект).

Проходя через одежду, кожу и другие образования, пуля перемещает выбитую ткань по ходу раневого канала. Происходит «занос» ткани в места, несвойственные расположению.

Повреждения, причиненные пулями, выстрелянными из современных образцов ручного малокалиберного боевого огнестрельного оружия, имеют определенные морфологические особенности: чаще, чем при выстрелах из среднекалиберного оружия, образуются слепые ранения, в огнестрельной ране может быть множество металлических осколков разрушенной фрагментированной пули, выходные огнестрельные раны бывают весьма обширными, а нередко представлены одним или несколькими небольшими повреждениями. Эти особенности повреждений зависят от способности пуль, выстрелянных из данных образцов оружия, отдавать поражаемым тканям всю или почти всю свою кинетическую энергию. Это происходит из-за высокой начальной скорости пули в сочетании с ее низкой устойчивостью в полете, так как центр тяжести пули смещен к ее хвостовой части. В результате головная часть пули в полете совершает вращательные движения большой амплитуды.

Виды выстрелов

Выстрел с близкого расстояния

При выстреле с близкой дистанции повреждения тканей вызываются основным и дополнительными поражающими факторами.

Дополнительные факторы выстрела в пределах близкой дистанции оказывают различное действие в зависимости от расстояния между дульным срезом оружия и поражаемым объектом. В этой связи выделяют выстрел в упор, когда дульный срез оружия в момент выстрела соприкасается с поверхностью одежды или повреждаемой частью тела, и три условные зоны, когда дульный срез в момент выстрела находится на некотором расстоянии от поражаемого объекта.

I – зона преимущественного механического действия пороховых газов.

II – зона выраженного действия копоти выстрела, пороховых зерен и металлических частиц.

III – зона отложения пороховых зерен и металлических частиц.

В I зоне близкого выстрела входная огнестрельная рана формируется за счет разрывного и ушибающего действия пороховых газов и пробивного действия пули. Края раны могут иметь разрывы. Если разрывов нет, то рана бывает окружена широким кольцевидным осаднением (ушибающее действие газов). Действие пороховых газов в I зоне ограничивается повреждением кожи и не распространяется в глубину раневого канала. Вокруг раны интенсивное отложение темно-серой, почти черной копоти и пороховых зерен. Площадь отложения копоти и пороховых зерен увеличивается по мере увеличения расстояния от дульного среза оружия до поражаемого объекта в момент выстрела. Соответственно площади отложения копоти может проявиться термическое действие пороховых газов в виде опадения пушковых волос или волокон ткани одежды. Вокруг входной раны при использовании ультрафиолетовых лучей могут быть обнаружены брызги ружейной смазки в виде множественных люминесцирующих мелких пятен. Протяженность I зоны зависит от мощности используемого образца оружия: для пистолета Макарова эта зона составляет около 1 см, автомата Калашникова калибром 7,62 мм – до 3 см, для винтовки – около 5 см, АК-74У – до 12–15 см.

Во II зоне близкого выстрела рана формируется только пулей. Вокруг входной раны откладываются копоть, пороховые зерна, металлические частицы, брызги ружейной смазки. По мере увеличения расстояния от дульного среза ствола оружия до поражаемого объекта площадь отложения дополнительных факторов выстрела увеличивается, а интенсивность цвета копоти снижается. Для многих образцов современного ручного огнестрельного оружия II зона близкого выстрела простирается до 25–35 см. Копоть и пороховые зерна летят в направлении, противоположном направлению выстрела, оседая в радиусе 30–50 см, а иногда и 100 см.

В III зоне близкого выстрела рана формируется только пулей. Вокруг нее откладываются пороховые зерна и металлические частицы. При выстрелах из пистолета Макарова эти частицы могут обнаруживаться на большом расстоянии – до 150 см от дульного среза, из автомата Калашникова – до 200 см, из винтовки – до 250 см. На горизонтальной поверхности частицы находят на расстоянии до 6–8 м. По мере увеличения дистанции число пороховых зерен и металлических частиц, достигающих поражаемого объекта, становится все меньше и меньше. На предельных дистанциях, как правило, обнаруживают единичные частицы.

Выстрел в упор

При выстреле в упор под прямым углом к поверхности тела предпулевой воздух и часть пороховых газов, действуя компактно, пробивают кожу, расширяются во все стороны в начальной части раневого канала, отслаивают кожу и с силой прижимают ее к дульному концу оружия, образуя кровоподтек в виде его отпечатка, штанц-марку. Иногда образуются разрывы кожи. Вместе с пороховыми газами в раневой канал устремляются копоть, порошинки и металлические частицы. Проникая в раневой канал, пороховые газы взаимодействуют с кровью и образуют окси– и карбоксигемоглобин (ярко-красная окраска тканей). Если пороховые газы достигают полых органов, то, резко расширяясь, они вызывают обширные разрывы внутренних органов.

Признаки выстрела в упор:

1) входное отверстие на одежде и коже – звездчатой, реже – угловатой или округлой формы;

2) большой дефект кожи, превышающий калибр огнестрельного снаряда, как следствие пробивного действия пороховых газов;

3) отслойка кожи по краям входной огнестрельной раны, разрывы краев кожи как результат проникновения пороховых газов под кожу и их разрывного действия;

4) ссадина или кровоподтек в виде штампа – отпечатка дульного конца оружия (штанц-марка) из-за насаживания на ствол кожи, отслоенной проникшими под кожу и расширившимися пороховыми газами (абсолютный признак);

5) обширные разрывы внутренних органов как последствие разрывного действия пороховых газов, проникших в полости или полые органы;

6) разрывы кожи в области выходной раны при повреждении тонких частей тела (пальцы, кисть, предплечье, голень, стопа) в результате разрывного действия пороховых газов;

7) наличие копоти лишь по краям входной раны и в глубине раневого канала вследствие плотного упора, делающего невозможным их проникновение в окружающую среду;

светло-красная окраска мышц в зоне входной раны из-за химического действия пороховых газов, обусловливающего образование окси– и карбоксигемоглобина.

При выстреле в упор под некоторым углом к поверхности тела часть пороховых газов, копоти, порошинок оказывает повреждающее действие на поверхность кожи вблизи раны, что приводит к образованию односторонних разрывов кожи и эксцентричному отложению копоти и порошинок вблизи краев входной огнестрельной раны.

Дробовое ранение

После выстрела дробовой заряд обычно летит единой компактной массой на расстояние в один метр, затем от него начинают отделяться отдельные дробины, через 2–5 м дробовой заряд полностью рассыпается. Дальность полета дроби составляет 200–400 м. Степень рассеивания дробового снаряда определяет особенности дробовых поражений при различных расстояниях выстрела.

Выстрел в упор приводит к значительному объему внутренних повреждений, например к полному разрушению головы. При выстрелах в упор наблюдаются обширные дефекты кожи, отпечаток дульного среза 2-го ствола, копоть в глубине раневого канала и светло-красное окрашивание мышц. При неплотном упоре и очень близком расстоянии наблюдаются ожоги кожи от выраженного термического действия дымного пороха.

При выстрелах в пределах одного метра образуется одна входная огнестрельная рана диаметром 2–4 см с неровными фестончатыми закопченными краями. На расстоянии от одного до 2–5 м образуется основное входное огнестрельное отверстие сходного размера и характера, вокруг которого имеются отдельные круглые раны с небольшим дефектом кожи, осадненными и металлизированными краями. По мере приближения расстояния выстрела к 2–5 м число таких ран увеличивается. На расстояниях, превышающих 2–5 м, образуются лишь отдельные небольшие круглые раны от действия единичных дробин. Дробовые ранения, как правило, имеют слепой характер.

При выстрелах дробовым охотничьим патроном повреждения могут причиняться пыжами, некоторые из которых (например, войлочные) летят до 40 м. Пыжи оказывают механическое, а в некоторых случаях и местное термическое действие.

Ранения автоматической очередью

Благодаря высокой скорострельности взаимное положение оружия и пострадавшего в процессе автоматической очереди практически не меняется. При выстрелах с близкой дистанции это может приводить к образованию соединенных (сдвоенных или строенных) ран. Огнестрельным повреждениям, причиненным пулями автоматической очереди, присущ комплекс следующих отличительных признаков: множественность, одностороннее, а иногда и близкое друг к другу расположение входных огнестрельных ран, их сходные форма и размеры, параллельное или несколько расходящееся направление раневых каналов, а также свойства входных ран, допускающие их возникновение при выстреле с одной дистанции. При выстрелах короткой очередью на близком к упору расстоянии раны располагаются рядом одна к другой, при выстрелах длинной очередью из недостаточно прочно фиксированного оружия они разбросаны. Характерно обильное кровотечение

Взрывная травма

ПО ЭТИЧЕСКИМ СООБРАЖЕНИЯМ,ФОТОГРАФИЙ НЕТ,Я ДУМАЮ ИТАК ВСЕМ ПОНЯТНЫ ПОСЛЕДСТВИЯ.

Взрыв – это импульсное выделение большого количества энергии в результате физических или химических превращений вещества.

В судебно-медицинской практике чаще всего встречаются повреждения от взрыва взрывчатых веществ. При взрыве возникает волна детонации, представляющая собой химический процесс превращения твердого взрывчатого вещества в газообразные продукты.

Мгновенно расширяясь, газы создают мощное давление на окружающую среду и приводят к значительным разрушениям. На небольшом расстоянии от центра взрыва они оказывают термическое и химическое действие. Их условно называют взрывными газами. Продолжая расширяться, они образуют ударную волну, на фронте которой создается давление до 200–300 тыс. атм. По мере удаления от центра взрыва поверхность фронта ударной волны постепенно увеличивается, а скорость ее движения и давление убывают.

В результате детонации от массы взрывчатого вещества могут отрываться отдельные частицы, которые с оболочкой и иными элементами взрывного устройства разлетаются со скоростью отрыва около 1000 м/с.

Взрывные газы и ударная волна могут разрушать различные преграды, образуя осколки вторичных снарядов.

К повреждающим факторам взрыва относятся:

1) взрывные газы, частицы взрывчатого вещества, копоть взрыва;

2) ударная волна;

3) осколки и частицы взрывного устройства – осколки и части взрывателя, осколки оболочки взрывного устройства;

4) специальные поражающие средства: элементы механического действия (шарики, стержни, стрелки и др.), вещества химического действия, вещества термического действия (фосфор, напалм и др.);

5) вторичные снаряды – обломки разрушенных преград, окружающие предметы, части одежды и обуви, разрушенные и оторванные части тела.

Повреждения, возникающие от действия этих факторов, называют взрывной травмой.

Взрывные газы действуют механически, термически и химически. Характер механического действия зависит от величины заряда и расстояния от центра взрыва. Взрывные газы разрушают кожу на расстоянии, в 2 раза превышающем радиус заряда взрывчатого вещества, а текстильные ткани – на расстоянии 10 радиусов заряда взрывчатого вещества. Разрушающее действие выражается в обширных дефектах и размозжении мягких тканей.

Разрывы кожи от действия взрывных газов наблюдают на расстоянии 10, а текстильных тканей – 20 радиусов взрывчатого вещества. Разрывное действие выражается в разрывах кожи и расслоении мягких тканей.

Ушибающее действие взрывных газов на коже наблюдается на расстоянии до 20 радиусов заряда. Оно проявляется в виде осаднений и внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды пострадавшего.

Термическое действие газов выражается в виде опадения волос и редко – поверхностных ожогов кожи, а химическое – в образовании окси-, сульфо-, мет– и карбоксигемоглобина в разрушенных мягких тканях.

Частицы взрывчатого вещества способны оказывать местное механическое (небольшие ссадины, кровоподтеки, поверхностные раны), термическое и химическое действие (ожоги). Углеродная копоть взрыва обычно импрегнирует поверхностные слои эпидермиса.

Последствия действия ударной волны похожи на повреждения от ударов тупым твердым предметом с широкой плоской травмирующей поверхностью. Перепад давления во фронте ударной волны 0,2–0,3 кг/см2 может привести к разрывам барабанных перепонок, 0,7–1,0 кг/см2 способен вызвать смертельные повреждения внутренних органов.

Чаще страдают легкие на стороне, обращенной к центру взрыва. В паренхиме легких наблюдают кровоизлияния преимущественно в области верхушек, печеночной поверхности и в прикорневой зоне. Под плеврой легких заметны множественные точечные геморрагии, располагающиеся соответственно межреберным пространствам.

Переходя из воздушной среды в жидкие среды организма, ударная волна из-за большой плотности и несжимаемости этих сред может увеличить скорость своего распространения и привести к значительным разрушениям. Это явление получило название взрыва, направленного внутрь.

Осколки и части взрывного устройства обладают различной энергией в зависимости от их массы и плотности, мощности взрыва и расстояния от его центра. Поэтому осколочные повреждения весьма вариабельны.

В зависимости от того, какие факторы оказали повреждающее действие, различают три дистанции:

1) очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение) – действуют продукты детонации, ударная волна и осколки;

2) относительно близкую – повреждение образуется от сочетанного действия ударной волны и осколков;

3) неблизкую – действуют только осколки.

Повреждения от действия вторичных снарядов могут встретиться на любой из трех дистанций.

НА ЭТОМ Я ЗАКАКНЧИВАЮ,И ИСКРЕННЕ ЖЕЛАЮ, ЧТОБЫ ДАННАЯ СТАТЬЯ НИКОГДА И НИКОМУ НЕ ПРИГОДИЛАСЬ) ВСЕМ МИР.СТРЕЛЯЙТЕ ПО БУТЫЛКАМ!!!

5.30
15 Октября 2013

Препараты для лечения проникающих ранений

Для лечения проникающих ранений пострадавшего обязательно помещают в специализированный стационар. После точного установления диагноза, назначается противостолбнячный анатоксин 0,5ME подкожно и противостолбнячную сыворотку 1000ME. Терапия медикаментозными средствами должна включать следующие группы препаратов:

Антибиотики

• Аминогликозиды: гентамицин трижды в сутки по 5 мг/кг в/м, курсом до 10 дней; возможно назначение тобрамицина ежесуточно по 2-3 мг/кг в/м или в/в;
• Пенициллины: ампициллин по 250-500мг в/м или в/в до 6 раз ежесуточно;
• Цефалоспорины: цефотаксим по 1-2г в/м или в/в до 4 раз ежесуточно; цефтазидим по 0,5-2г;
• Гликопептиды: ванкомицин по 0,5-1г в/в до 4 раз ежесуточно либо внутрь по 0,5-2г;
• Макролиды: азитромицин по 500мг внутрь, курсом 3 дня;
• Линкозамиды: линкомицин по 600мг в/м до 2 раз в сутки.

Сульфаниламидные препараты

• Сульфадиметоксин: в первый день по 1г, далее по 500мг ежесуточно до 10 дней или сульфален в первый день по 1г, затем по 200мг ежесуточно до 10 дней.

Фторхинолоны

• Ципрофлоксацин по 250-750мг внутрь дважды в сутки до 10 дней.

Противогрибковые средства

• НПВП: диклофенак по 50мг внутрь до 3 раз ежесуточно, курсом 10 дней или индометацин по 25мг внутрь до 3 раз ежесуточно;
• Глюкокортикоиды: дексаметазон по 2-3мг под конъюнктиву курсом до 10 дней; триамцинолон по 20мг каждую неделю однократно 3-4 раза.

Блокаторы Н-рецепторов

• Хлоропирамин по 25мг внутрь трижды в сутки до 10 дней либо лоратадин по 10мг внутрь однократно до 10 дней;

Транквилизаторы

• Диазепам по 10-20мг в/м или в/в.

Инъекции ферментативных препаратов

• Фибринолизин парабульбарно по 400ЕД;
• Коллагеназа субконъюнктивально 100 или 500КЕ в очаг поражения или посредством электро- или фонофореза до 10 дней.

Глазные капли

При особой тяжести состояния и в послеоперационном периоде кратность закапываний может составлять до 6 раз ежесуточно. Ее снижают по мере стихания процесса воспаления:

• Антибактериальные р-ры: Ципрофлоксацин 0,3 % по 1-2 капли;
• до 6 раз ежесуточно или Офтаксацин 0,3 % по 1-2 капли до 6 раз ежесуточно или Тобрамицин 0,3 % по 1-2 капли до 6 раз ежесуточно;
• Антисептические р-ры: Пиклосидин (витабакт) 0,05 % по 1 капле до 6 раз ежесуточно;
• Растворы глюкокортикоидов: Дексаметазон 0,1 % по 1-2 капли до 6 раз ежесуточно или Гидрокортизона 1-2,5 % мазь, закладывать до 4 раз ежесуточно за нижнее веко;
• НПВП р-ры: Диклофенак 0,1 % по 1-2 капли до 4 раз ежесуточно или Индометацин 0,1 % по 1-2 капли до 4 раз ежесуточно;
• Растворы комбинированных препаратов: Макситрол, Тобрадекс;
• Растворы мидриатиков: Циклопентолат 1 % по 1-2 капли трижды в сутки или Тропикамид 0,5-1 % по 1-2 капли до 4 раз ежесуточно в сочетании с Фенилэфрином 2,5 % по 1-2 капли трижды в день;
• Стимуляторы регенерации ткани роговицы: Актовегин 20% гель глазной по 1 капле за нижнее веко трижды в сутки или Дексапантенол 5 % гель глазной по 1 капле за нижнее веко трижды в сутки.

Пациент после тяжелых поражений органа зрения должен пожизненно наблюдаться у офтальмолога. Его физические нагрузки должны быть ограничены. В отдаленной перспективе, таким больным назначается дальнейшее оперативное лечение, направленное на восстановление или поддержание зрительных функций и ликвидацию косметических дефектов.

Огнестрельные ранения крупных суставов

1.1 Общая характеристика и классификация огнестрельных ранений крупных суставов конечностей

Огнестрельные ранения крупных суставов конечностей в период Второй мировой войны (1941-1945 гг), войны в Афганистане (1979-1989 гг), войны в Чеченской республике (1994-1999гг), войн на Дальнем Востоке 90-х годов XX века и ряде локальных конфликтов последних десятилетий встречались в 5,3 – 7,4% от всех ранений конечностей. Чаще наблюдались повреждения коленного сустава (24,5 – 33,9%). Тяжесть ранений суставов определяется применением современных, высокоэнергетичных видов оружия, значительным разрушением мягких тканей, сосудов и нервов. Более чем у 50% раненых диагностируются проникающие повреждения суставов, что значительно утяжеляет течение ранений[2,4,5]. Кроме того, в последние десятилетия как в мире в целом, так и на Ближнем Востоке в частности, отмечается рост числа огнестрельных повреждений среди мирного населения. Несмотря на применение современных методов лечения исходы лечения огнестрельных ранений крупных суставов конечностей зачастую неудовлетворительные. Так, гнойно-воспалительные осложнения, контрактуры и анкилозы суставов, «болтающиеся суставы», по данным разных авторов осложняют течение таких ранений в 40 – 76%. Наиболее тяжело протекают ранения коленного и тазобедренного суставов. В период Второй мировой войны, в локальных войнах последних десятилетий у каждого пятого раненого с внутрисуставными переломами коленного сустава по жизненным показаниям выполнялась ампутация бедра, в связи с развитием тяжелых форм инфекционных осложнений[1,4].
Для классификации огнестрельных ранений суставовобщепринято использоватьклассификацию Gustilo (табл. 1)[7]

Табл. 1

Однако более актуальна с практической точки зрения классификация Шаповалова В.М. и Тихилова Р.М. (2000) (табл. 2) [5, 8]

Табл. 2

1.2 Клиника и диагностика огнестрельных ранений суставов

Клинические проявления огнестрельных ранений суставов зависят от вида сустава и характера повреждений. При иных равных условиях наиболее тяжелая общая симптоматика наблюдается при ранениях тазобедренного, коленного и плечевого суставов. При ранениях скоростными боеприпасами, как пулями, так и осколками, типична их фрагментация после контакта с костными образованиями сустава. В дальнейшем эти осколки играют роль инородных тел, что существенно осложняет и утяжеляет послеоперационное течение. Встречаются относительно легкие ранения суставов, когда пуля преимущественно низкоскоростная или осколок, проникает в полость сустава и застревает в костной структуре.

Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. Для местных проявлений типичны ограничение подвижности, резкая болезненность при мельчайшем движении, увеличение размера суставов, в итоге нарастающего отека и гемартроза. При обширных дефектах мягких тканей в области сустава, часто отмечается истечение синовиальной жидкости.

Общее состояние пострадавшего с огнестрельным повреждением сустава может быть очень тяжелым, сопровождаться шоком. Следует иметь в виду, что шок при ранениях тазобедренного или коленного сустава возникает в 2-2,5 однажды чаще, чем при ранениях суставов плеча или предплечья. Если одномоментно с повреждением костных структур сустава повреждаются нервы или магистральные кровеносные сосуды, опасность стремительно нарастающих осложнений в виде анаэробной инфекции, гнилостной инфекции, ишемической гангрены конечности весьма велика.

Повреждения крупных кровеносных сосудов при огнестрельных повреждениях суставов верхних конечностей отмечается в 3% случаев, нижних конечностей — 4,5%. Первое место в этих вариантах занимают коленный, локтевой и голеностопный суставы. Периферические нервы, напротив, чаще (около 12%) страдают при ранениях суставов верхней конечности; при ранениях тазобедренного, коленного и голеностопного суставов частота ранений нервов отмечаются около 6%[2,6].

Следует отметить, что клиническая картина даже проникающего ранения сустава может быть стертой, особенно у раненых, имеющих сочетанную, комбинированную или множественную травму. Клинические проявления ранения суставов отмечаются в этих случаяхуже в виде гнойного воспаления.

Воспалительная реакция как параартикулярных тканей, так и синовиальной оболочки может развиваться либо по виду серозно-фиброзного воспаления, и если вовремя не поставлен диагноз и не начато адекватное лечение, возможно развитие клиники гнойного воспаления, эмпиемы сустава. После огнестрельных ранений крупных суставов, особенно при наличии инородных тел, оскольчатых переломов (С2, С3 типа) может развиться параартикулярная флегмона, гнилостный либо анаэробный панартрит, остеомиелит эпифизов.

Клиника гнойных осложнений огнестрельных ранений суставов особенно выражена при эмпиеме сустава, зачастую развиваются межмышечные затеки и параартикулярные флегмоны, остеомиелиты эпифизов костей составляющих сустав.Она становится более выраженной, а состояние раненого — тяжелым при капсулярной флегмоне и особенно при остеомиелите эпифиза (либо эпифизов). При развитии таких осложнений весьма вероятно развитие сепсиса, что может потребовать ампутации конечности.

С точки зрения диагностики и наблюдения за раненым в динамике нужно прибегать к систематическим пункциям сустава и исследованию раневого отделяемого (цитологическому и бактериологическому). Помимо местного обследования раненого, изучения направления входного и выходного отверстий, подвижности, болезненности при активных и пассивных движениях, необходимо рентгенологическое исследование как минимум в двух проекциях. Рентгенологическая картина огнестрельных переломов суставов имеет принципиальное отличие от таковой, при переломах мирного времени. Последние — это главным образом типичные переломы, в классических местах скелета, с характерным смещением отломков, это более или менее трафаретные, все повторяющиеся в узких рамках одни и те же рентгенологические картины. При огнестрельных переломах суставов рентгенологическая картина никогда не повторяется. Для огнестрельных переломов не существует типичных мест в одной и той же кости и излюбленных локализаций в какой-нибудь части скелета — любая точка костной системы может быть повреждена огнестрельным снарядом. Даже смещения отломков здесь всегда различны, ибо они обусловливаются не столько мышечной тягой и локализацией самого перелома, сколько обстоятельствами самого ранения, как, например, направлением полета пули или осколка, величиной последнего, его живой силой и обстоятельствами ранения, падения раненого и т.д. Вообще говоря, смещение отломков при огнестрельных переломах обычно резче выражено, чем при обычной травме, — отдельные крупные осколки поворачиваются под весьма большим углом к оси кости, и отломок может повернуться даже кругом, на 180°, например, выпуклостью в вогнутую сторону.

Наиболее ценное, что дают рентгенограммы, это определение наличия или отсутствия нарушения целости костных элементов сустава — перелома эпифизов, суставной головки, суставной впадины. Главная задача рентгенологического исследования в остром периоде ранения суставов сводится к установлению наличия или отсутствия перелома или трещины кости, принимающей участие в образовании сустава, а также в определении объема поражения, протяженности ранения, зоныкостного повреждения, т. е. точной количественной и качественной характеристики суставной травмы (рис. 1). Все, относящееся к так называемым мягким тканям, несравнимо лучше и полнее оценивается клинически, нежели рентгенологически.

рис. 1

Что касается рентгенологического исследования при ранениях каждого из суставов в отдельности, то сейчас рентгенологические картины чрезвычайно детально изучены. Классификации (группировки) ранений отдельных суставов учитывают основные клинические и анатомо-функционально-рентгенологические особенности каждого из них, главным образом наличие или отсутствие перелома того или иного важного суставного элемента. Так, например, для тазобедренного сустава это вертлужная впадина, головка бедра, медиальная часть шейки бедра, большой вертел, изолированные или сочетанные переломы которых определяют тяжесть ранения, выбор метода лечения, исход и т. д. Для коленного сустава значение имеет наличие перелома внутреннего и наружного мыщелков бедра и проксимального отдела большеберцовой кости, надколенника и т.д[6].

Большую роль в диагностике огнестрельных ранений суставов на более поздних этапах леченияиграют компьютерная томография (КТ), магнитно – резонансная томография (МРТ) и артроскопическаядиагностика.

1.3 Общие принципы лечения огнестрельных ранений суставов

На этапе первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной помощи при огнестрельных ранениях суставов предполагает временную остановку кровотечения, наложение асептической повязки на рану, транспортную иммобилизацию конечности, введение обезболивающих средств и транспортировку раненого. При значительной кровопотере осуществляют переливаниекристаллоидных растворов,полиглюкина, реополиглюкина, плазмы, консервированной крови.Во всех случаях внутримышечно вводят антибиотики.

На этапе специализированной ортопедической помощи важнейшая роль принадлежит адекватной хирургической обработке раны, надежной фиксации отломков костей, профилактика инфекционных осложнений компенсация нарушений гомеостаза. Так, при точечных ранениях суставов и незначительном повреждении мягких тканей, особенна при сквозном пулевом ранении, даже с наличием перелома чаще бывает достаточным и оправданным выполнить пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести антибиотики. Артротомия сама по себе опасна генерализацией процесса. Если же имеется крупное внутрисуставное тело, обширное повреждение мягких тканей, значительная гематома и отек сегмента конечности, особенно если рана загрязнена или имеются признаки нагноения, показана первичная хирургическая обработка раны с соблюдением принципов восстановительной хирургии — с остеосинтезом, швом магистральных сосудов и нервов и радикальностью вмешательства в показанных случаях вплоть до резекции сустава или даже ампутации при его разрушении.

В отношении плечевого, локтевого, лучезапястного, голеностопного суставов хирургическая тактика должна быть, за редким исключением, максимально сберегательной, в том числе и при раздробленных внутрисуставных переломах. Резекции костей производят по строгим показаниям, например, при прогрессирующем гнойном процессе.

Важнейшее значение имеет правильный выбор иммобилизация конечности или остеосинтеза. При незначительных повреждениях, возможно использование гипсовойповязки или современных пластиковых ортезов. Однако всем известны и ее недостатки. Наиболее совершенным способом обездвиживания конечности при внутрисуставных переломах является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Противопоказаний к чрескостному остеосинтезу аппаратами немного: состояние шока, острый гнойный процесс в суставе, генерализованная форма инфекции, подозрение на анаэробную инфекцию.

При хирургической обработке огнестрельных ран типа I и II по R.B. Gustillo и первом виде внутрисуставных метаэпифизарных переломов целесообразно производить щадящую хирургическую обработку ран, ревизию сустава из минимального доступа, удаление из него тканевого детрита и инородных тел, точную репозицию костных отломков и восстановление конгруэнтности сустава. Затем при необходимости следует выполнять стабильную фиксацию костных отломков с использованием межфрагментарной компрессии спонгиозными винтами АО, а потом произво¬дить «перемыкающую» фиксацию перелома анатомически моделированными пластинами LCP с использованием блокирующих винтов. На завершающем этапе операции сустав необходимо дренировать с последующим восстановлением целостности его капсулы и первичным закрытием кожных ран.

При огнестрельных ранениях суставов типов IIIA и IIIB по R.B. Gustillo лечебная тактика должна включать: щадящую хирургическую обработку ран с бережным отношением к мягким тканям и сохранением всех костных фрагментов, удаление инородных тел, обильное промывание ран и полости сустава антисептиками, восстановление конгруэнтности сустава и малотравматичный остеосинтез. Завершать операцию следует проточно-аспирациошшм дренированием поврежденного сустава, восстановлением целостности его капсулы и первичным закрытием раны местными тканями без натяжения.

Выбор метода фиксации у этой группы больных решается индивидуально. При многооскольчатых переломах и возникновении трудностей с восстановлением конгруэнтности сустава посредством аппаратов внешней фиксации производили остеосинтез пластинами и винтами, особенно в случаях повреждения локтевого и тазобедренного суставов. При позднем обращении больных и высоком риске развития инфекционных осложнений предпочтение отдавали фиксации внутрисуставных переломов спицестержневым аппаратом, который в ряде случаев позже заменяли погружным остеосинтезом. Основными факторами для определения сроков замены аппарата внешней фиксации на пластину с угловой стабильностью винтов являлись положительная динамика заживления ран мягких тканей и отсутствие признаков инфекции. Такие операции были выполняются на 20 -24 сутки после первого вмешательства. При наличии дефекта кости в области огнестрельного перелома этот этап операции дополнялся свободной костной аутопластикой трансплантатом изгребня подвздошной кости. Противопоказаниями к последовательному внутреннему остеосинтезу были осложненное заживление ран, остеоартрит, некрозы и дефекты мягких тканей в области сустава. По этим же причинам спицестержневые аппараты могут быть использованы для фиксации отломков вплоть до сращения перелома.

При многооскольчатых внутрисуставных переломах с дефектами и повреждениями костной и хрящевой тканей, соответствующих второму виду переломов по «ортопедической классификации», целесообразно производить первичную хирургическую обработку ран с максимальным сохранением параартикулярных тканей и костных отломков без достижения идеальной репозиции. Особо следует отметить, что из этой группы раненых в течение последующего времени большинству требуется выполнение операций эндопротезирования суставов. Стабилизацию костных отломков у таких раненых, целесообразно выполнять спице-стержневыми аппаратами в режиме умереннойдистракции, проводя чрескостные элементы параартикулярно с учетом топографо-анатомических особенностей поврежденных суставов. Такие операции следует завершать восстановлением целостности капсулы сустава и мягко-тканного покрова над ним, а также проточно-аспирационным его дренированием.

Раненные с тяжелыми внутрисуставными переломами СIII типа и сопутствующими повреждениями магистральных артерий: бедренной, подколенной, плечевой и др. Этим пациентам производили остеосинтез и восстановление целостности поврежденных артериальных сосудов посредством венозной аутопластики.

Следует также отметить, что при выполнении погружного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов всегда должны соблюдатьсяследующие принципы: точная репозиция костных отломков при внутрисуставных многооскольчатых переломах; стабильная фиксацию отломков костей с использованием межфрагментарной компрессии стандартными винтами АО и «перемыкающая» фиксацию перелома с использованием блокирующих винтов; должны применяться малотравматичные хирургические доступы; имплантаты (пластины) помещались эпипериостально под мышцами, ограничивая их контакт с костью; проведение винтов в метадиафзарной зоне осуществлялась черезпроколы кожи; в проксимальный и дистальный костные отломки вводится не мене трех блокирующих винтов.

Для закрытия ран мягких тканей используются: первичный шов без существенного натяжения краев раны; первично-отсроченные швы или свободная кож¬ная аутопластика, кожная пластика сложными лоскутами на постоянной питающей ножке.

У раненых, у которых после клинико-рентгенологического обследования была диагностирована замедленная консолидация костных отломков или не было отмечено положительной динамики сращения перелома, производится костная аутопластика с целью стимуляции остеогенеза и предупреждения усталостного перелома имплантата.

1.4 Клинические примеры лечения огнестрельных ранений суставов

1.4.1 Огнестрельные ранения тазобедренного сустава

Клинический пример 1. Больная Г. ИБ № 4442, 43 лет, поступила в травматологическое отделение Военного госпиталя МО РФ 29.10.2001 г. Диагноз: Посттравматический дефект проксимального конца правой бедренной кости с полным отсутствием тазобедренного сустава и укорочением правой нижней конечности на 12 см.Из анамнеза установлено, что в марте 1995 г. в г. Грозном, во время боевых действий получила осколочное ранение правого тазобедренного сустава. В гор.больнице г. Грозного выполнен остеосинтез перелома серкляжной проволокой (рис.2), в послеоперационный период осложнился нагноением раны с исходом в огнестрельный остеомиелит.

рис. 2

По поводу остеомиелита больная лечилась в течение 5 лет. За это время она перенесла 18 операций. Исходом лечения явилось отсутствие проксимального конца тазобедренной кости на протяжении 12 см с полным отсутствием тазобедренного сустава (рис.3).

рис. 3

На рис.4 – больная до операции (высота валика, на котором стоит больная нога – 12 см).

рис. 4

При обследовании установлено, что данных за хронический гнойный процесс у больной нет. Соматически больная сохранна. 1.11.2001 г. выполнена операция – тотальноеэндопротезирование правого тазобедренного сустава онкологическим эндопротезом с цементной фиксацией бедренного и вертлужного компонентов. В связи с дефектом крыши вертлужной впадины выполнено укрепление ее с помощью костной аутопластики из гребня подвзошной кости. В процессе операции, с помощью онкологической ножки и удлиняющих колец удалось ликвидировать укорочение и удлинить ногу на 12 см (рис.5).

рис. 5

На рис.6 – больная через 14сут. после операции – длина конечностей уравнена. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14 сут. Заживление раны первичным натяжением.

рис. 6

На рис.7, рентгенограмма тазобедренного сустава больной Г через 10 лет после операции (2011 г). Признаков нестабильности компонентов эндопротеза нет. Больная ходит без дополнительной опоры. Результатами операции довольна.

рис. 7

Клинический пример 2. БольнойФ. ИБ № 6914, 73 лет, поступила во 2 ортопедическое отделение НИИТО16.05.2005 г. Диагноз: Последствия огнестрельного ранения правого тазобедреннного сустава. Дефект – псевдоартроз проксимального отдела правой бедренной кости (рис.8).

рис. 8

Укорочение правой нижней конечности на 10 см. Травма криминальная, получена в 2000 г. В последующие годы выполнено 7 различных видов остеосинтеза (рис.9,10,11), которые не дали эффекта и привели к развитию дефект – псевдоартроза проксимального отдела правой бедренной кости.

рис. 9

рис. 10

рис. 11

За время с момента травмы данных за гнойный процесс в области перелома не было. 19.05.2005 г. выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава онкологическим эндопротезом с гибридной фиксацией бедренного и вертлужного компонентов (рис.12).

рис. 12

Удаленные костные отломки и осколки бедренной кости и тазобедренного сустава изображены на рис.13. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14 сут. Заживление раны первичным натяжением. Время наблюдения за больным 7 лет.Признаков нестабильности компонентов эндопротеза нет.

рис. 13

1.4.2 Огнестрельные ранения коленного сустава

Клинический пример 3. Больной А., 47 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 06 августа 2007 г. Диагноз: Последствия огнестрельного ранения правой бедренной кости в нижней трети. Дефект-псевдоартроз бедренной кости в нижней трети (до 13 см). Некроз мыщелков бедренной кости. Правосторонний гонартрозIIIст. Тяжелая комбинированная контрактура правого коленного сустава (рис.14).

рис. 14

Из анамнеза установлено, что в 2000 г. получил тяжелое огнестрельное ранения правого коленного сустава и правой бедренной кости в нижней трети. По этому поводу перенес 8 операций остеосинтеза различного характера, который эффекта не принес. 07 августа 2007 г. операция – артротомия, ревизия раны, удаление инородных тел, мыщелков бедренной правой бедренной костии надколенника. Замещение дефекта правого коленного сустава и нижней трети правой бедренной кости онкологическим связанным эндопротезом коленного сустава, фирмы ЦИТО-МАТИ (Россия) (рис.15).

рис. 15

Интра- и послеоперационная кровопотеря – до 1000 мл. Укорочение правой нижней конечности на 13 см удалось устранить полностью (рис.16). Наблюдение за больным более 5 лет. Пациент ведет активный образ жизни. Работает фермером. Результатами операции доволен.

рис. 16

1.4.3 Огнестрельные ранения плечевого сустава

Клинический пример 4. Больной Г. 48 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 09.02.2009 г. Диагноз: Последствия огнестрельного ранения правого плечевого сустава и верхней трети правой плечевой кости. Дефект-псевдоартроз правой плечевой кости в верхней трети (4 см). Асептический некроз головки правой плечевой кости. (рис. 17).

рис. 17

Из анамнеза установлено, что в декабре 2007 г. получил тяжелое огнестрельное ранения правого плечевого сустава и правой плечевой кости в верхней трети. По этому поводу перенес несколько операций чрескостного остеосинтеза, который эффекта не дал. 11.02. 2009 г. операция – артротомия, ревизия раны, удаление головки плечевой кости и костных отломков,эндопротезирование правого плечевого сустава эндопротезом ЭСИ (Россия), тенолиз, восстановление капсулы правого плечевого сустава.(рис.18).

рис. 18

На Рис. 19, больной Г. на 10 сут. после операции. Функция конечности вполне удовлетворительная. Наблюдение за больным более 4 лет. Пациент ведет активный образ жизни. Работает водителем. Результатами операции доволен.

рис. 19

Клинический пример 5. Больной К. 33 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 16.01.2012 г. Диагноз: Последствия огнестрельного ранения правого плечевого сустава. Асептический некроз головки правой плечевой кости. Тяжелая комбинированная контрактура правого плечевого сустава (рис.20).

рис. 20

Из анамнеза установлено, что в марте 2011 г. получил огнестрельное ранения правого плечевого сустава в сочетании с тяжелой травмой грудной клетки и тяжелую закрытую черепно-мозговую травму. Перенес ряд операций на голове и грудной клетке. Лечение по поводу перелома плечевого сустава – только в объеме первичной хирургической обработки раны. 18.01.2012 г. операция – артротомия, ревизия раны, удаление головки плечевой кости и костных отломков, эндопротезирование правого плечевого сустава эндопротезом ЭСИ с биполярной головкой (Россия), тенолиз, восстановление капсулы правого плечевого сустава. (рис.21).

рис. 21

Иммобилизация конечности отводящей шиной (30°) в течение 40 сут. На рис.22, больной К. на 30 сут. после операции. Наблюдение за больным более 1года. Пациент занимается интеллектуальным трудом. Результатами операции доволен.

рис. 22

1.4.4 Огнестрельные ранения локтевого сустава

Клинический пример 6. Больной К., 27 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 15.05.2006 г.Диагноз: ложный сустав дистальной трети левой плечевой кости после огнестрельного ранения, посттравматический артроз левого локтевого сустава III степени, комбинированная контрактура левого локтевого сустава, инородные тела (металлические осколки) мягких тканей левого плеча (рис.23).

рис. 23

Травма получена 4 четыре года назад (огнестрельное дробовое ранения левого плеча). Неоднократно проводились оперативные вмешательства, осуществлялись длительные иммобилизации гипсовыми повязками. Движения в левом локтевом суставе «качательные» — в пределах 10 — 15°(рис.24).

рис. 24

Неврологического дефицита нет. 18.05.2006операция — тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава эндопротезом«ЭСИ» (Россия) (рис. 25).

рис. 25

Послеоперационный период протекал гладко. Объем движений в локтевом суставе через два месяца после эндопротезирования вполне удовлетворительный, мышечная сила в оперированной руке достаточная, атрофии мышц не отмечается (рис. 26).Время наблюдения после операции 7 лет. Результатами операции доволен.

рис. 26

Клинический пример 7. БольнойА., 27 лет, поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 12.02.2007 г.Диагноз: Состояние после тяжелого огнестрельного дробового ранения левого локтевого сустава, дефект-псевдоартроз левой плечевой кости (до 7 см) после огнестрельного ранения. (рис.27).

рис. 27

Травма получена 3 четыре года назад (огнестрельное пулевое ранения левого локтевого сустава), на охоте. Выполнено множество операций остеосинтеза, длительные гипсовые иммобилизации. Движения в левом локтевом суставе «качательные» — по типу «болтающегося сустава». Неврологического дефицита нет. 14.02.2007операция — тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава эндопротезом«ЭСИ» (Россия) (рис. 28).

рис. 28

Послеоперационный период протекал гладко. Объем движений в локтевом суставе через три месяца после эндопротезирования вполне удовлетворительный, мышечная сила в оперированной руке достаточная, атрофии мышц не отмечается (рис. 29). Время наблюдения после операции 5лет. Больной ведет активный образ жизни. Самостоятельно водит автомобиль, занимается физическим трудом. Результатами операции доволен.

рис. 29

Таким образом, лечение огнестрельных ранений крупных суставов конечностей, как в военное, так и в мирное время, остается актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Современные огнестрельные ранящие снаряды характеризуются высокой повреждающей силой. Поэтому характер ранений, практически всегда тяжелый и каждый раз нестандартный. В связи с этим, характер повреждения, даже одного и того же сустава, одним и тем же ранящим снарядом, всегда индивидуален. Этим и обусловлен выбор лечебной тактики. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны сустава является ключевым моментом лечения и профилактики последующих осложнений. Она должна выполняться в максимально короткий промежуток времени и содержать в себе полный объем реконструктивно – восстановительных мероприятий, включая сосудистый шов, восстановление нервов, сухожилий. Общепризнано, что на раннем этапе методом выбор является чрескостный остеосинтез. Однако по мере заживления раны, купирования воспаления и стабилизации общего состояние раненого, целесообразно выполнять реостеосинтез погружного характера, современными конструкциями, как накостными, так и интрамедуллярными, блокирующими. Многочисленными исследованиями доказано, что исходы лечение тяжелых огнестрельных переломов конечностей, даже выполненные опытными ортопедами, при наличии соответствующего оснащения, в 40 – 60% неудовлетворительные. Это выражается в развитии ложных суставов, дефект-псевдоартрозов, артрозов 3-4 стадии, тяжелых контрактур и анкилозов. В связи с этим зачастую возникает необходимость в эндопротезировании пораженного сустава. Применение современных имплантов крупных суставов, бесцементной и цементной фиксации, позволяет на длительный срок восстановить сустав анатомически, восстановить его функцию, на достаточно длительный срок.

Литература:

1. Ахмедов Б.А., Тихилов Р.М. Оперативное лечение внутрисуставных огнестрельных повреждений крупных суставов конечностей // Травматология и ортопедия России, 2008, №2, С.5-13
2. Капустин Р.Ф., Гомбалевский Д.В. Огнестрельные ранения конечностей // Методические рекомендации, Минск, 2004
3. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н. Соломин. – СПб.: МОРСАР АВ, 2005. – 544 с.
4. Шаповалов, В.М. Боевые повреждения конечностей: инфраструктура ранений и особенностей состояния раненых в период локальных войн / В.М. Шаповалов // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 301–302.
5. Шаповалов В.М. Аверкиев В. А. Современные принципы лечения огнестрельных ранений суставов конечностей на этапах медицинской эвакуации // «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» – труды ВМедА, том 248, С.Петербург, 1999, с.210-218
6. https://auno.kz/rentgenodiagnostika-zabolevanij-kostej/369-rentgenodiagno…
7. Gustilo, R.B. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures / R.B. Gustilo, R.M. Mendoza, D.N. Williams // J. Trauma. – 1984. – Vol. 24. – P. 742.
8. Muller, M. The AO classification of fractures / M. Muller, S. Nasarin, P. Koch. – Berlin etc. :Springer_Verlag, 1987.