Крепитация в коленных суставах

Крепитация, или хруст в коленных суставах – крайне распространенное явление, встречающееся едва ли не в 99% случаев. Данные звуки могут вызывать сильную тревогу и порождать страхи, что суставы разрушаются, а также сказываться на поведении человека. Этот вопрос пока что мало изучен, однако существующие исследования говорят о том, что большинство шумов в колене имеют физиологическую, а не патологическую природу.

Виды шумов

Крепитация в коленях может быть разделена на патологическую и физиологическую.

Патологический шум

Патологический шум обычно связан с каким-то конкретным специфическим обстоятельством или травмой. К примеру, при разрыве передней крестообразной связки колено может издавать звук, напоминающий хлопок, а при разрыве мениска колено будет щелкать в определенных положениях. Патологическую крепитацию также могут вызвать дегенеративные заболевания сустава, синдром медиопателлярной складки, пателлофеморальная нестабильность, синдром щелкающего колена. Она также может проявляться после хирургических операций на колене. В этих случаях кроме патологического шума у пациентов будут присутствовать и другие симптомы: боль, отек, суставной выпот и др. Предполагается, что лечение на ранних стадиях решает проблему как крепитации, так и других симптомов.

Физиологический шум

Физиологический шум, в отличие от патологического – гораздо более распространенное явление. В 1990 г. McCoy с помощью вибрационной артрографии исследовал суставы добровольцев и пришел к выводу, что те или иные звуки издают 99% коленей. При этом люди, у которых выявлялась физиологическая крепитация, часто не могли точно описать звуки, издаваемые коленом. Также у них отсутствовали травмы, связанные с этим хрустом.

Шум в колене считается физиологическим, если он не имеет отношения к боли или снижению функции, а просто является звуком. Часто люди считают свою крепитацию сигналом тревоги и очень беспокоятся по этому поводу, и, как правило, испытывают облегчение, узнав, что ни о какой патологии речи не идет.

Публикации в СМИ

Классификация • Перелом проксимального конца •• Внутрисуставной перелом ••• Перелом головки ••• Перелом анатомической шейки •• Внесуставной перелом ••• Перелом бугорковой области: чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков ••• Перелом хирургической шейки • Перелом диафиза •• Перелом верхней трети •• Перелом средней трети •• Перелом нижней трети • Перелом дистального конца •• Надмыщелковый перелом •• Переломы мыщелков ••• Чрезмыщелковые ••• Межмыщелковые (T- и V-образные) ••• Изолированные переломы мыщелков. Причины • Внутрисуставной перелом проксимального конца — прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть или кисть • Перелом бугорков плечевой кости — чрезмерное мышечное сокращение (отрывной перелом) • Перелом хирургической шейки — падение на локоть, отведённую руку или плечо • Перелом диафиза плеча — прямой удар, падение на локоть или прямую руку • Перелом дистального конца — падение на локоть или ладонь.

Патоморфология • Перелом проксимального конца — при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), при сильном ударе головка плечевой кости может раздавливаться на мелкие отломки. Часто бывают переломовывихи плечевой кости • Перелом хирургической шейки — возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы • Переломы диафиза плечевой кости могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от характера травмы и от тяги мышц. Возможно ранение сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва) • Надмыщелковые переломы могут быть сгибательными и разгибательными. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и мягких тканей • Переломы мыщелков часто сочетаются с переломом локтевого отростка.

Клиническая картина • Вколоченный перелом проксимального конца — нет классических признаков перелома (крепитация, патологическая подвижность, невозможность поднять руку). Диагностике помогает рентгенологическое исследование. • Перелом бугорков — резкая боль при пальпации, поворот плеча кнутри (перелом большого бугорка) или кнаружи (перелом малого бугорка), отсутствие активной ротации кнаружи (перелом большого бугорка) или внутрь (перелом малого бугорка). • Перелом хирургической шейки — классическая картина перелома. Трудна диагностика вколоченного перелома — функция конечности страдает мало, выявляют болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ротации; диагностике помогает рентгенологическое исследование. • Перелом диафиза — припухлость, деформация, патологическая подвижность, нарушение функций и укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва — клиника паралича или пареза кисти. • Надмыщелковые переломы. При разгибательных переломах плечо укорочено, над локтевым отростком имеется западение, в локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательных переломах плечо удлинено, над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Нарушен признак Маркса — ось плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки. • Переломы мыщелков — увеличение объёма локтевого сустава, резкая болезненность при ротации предплечья. • Межмыщелковые переломы — локтевой сустав увеличен в объёме, активные движения невозможны, патологическая подвижность в боковых направлениях.

ЛЕЧЕНИЕ • Отрыв большого бугорка без смещения — косыночная повязка на 10–15 дней, отрыв со смещением — фиксация гипсовой повязкой на 1,5–2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30–40°. • Перелом хирургической шейки •• Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением — руку, согнутую в локтевом суставе на 60–70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку •• Переломы со смещением — скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру. • Перелом диафиза — одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4–5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30–40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей. • Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90–100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией. • Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100–110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. • Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения — остеосинтез.

МКБ-10 • S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча

Причины физиологической крепитации

Точная причина, по которой возникает хруст в колене, пока что не установлена, однако на этот счет есть несколько теорий.

Теории

Накопление и разрыв пузырьков в синовиальной жидкости (трибонуклеация, или кавитация).
Звук возникает в результате скольжения сухожилия или связки о костные выступы (обычно это касается двуглавой мышцы бедра в боковой части коленного сустава).
Синдром медиопателлярной складки.
Гипермобильность мениска.
Дискоидный мениск.
Феномен «прилипания-скольжения».

Громкие скрипучие и шероховатые звуки, издаваемые здоровым надколенно-бедренным суставом, – наиболее частые виды крепитации. Согласно одной из последних теорий, причина этих шумов – феномен «прилипания-скольжения» в коленном суставе. Данное явление происходит, когда две поверхности движутся относительно друг друга. При этом у ретропателлярного хряща иногда имеется неровная поверхность (по-другому это называется хондромаляцией надколенника). Предполагается, что такое прерывистое движение надколенника по бедренной кости может быть причиной крепитации.

Типы звуков, возникающих в коленном суставе

Виды и особенности

Потрескивание является характерным симптомом для немногих патологических состояний:

Лёгочная крепитация.

Возникает в альвеолах при наполнении их жидким экссудатом или транссудатом. Наиболее часто потрескивание встречается именно при пневмонии, туберкулёзе, других воспалительных заболеваниях лёгких. В качестве отдельной причины можно выделить сердечную недостаточность. Выявляется крепитация в легких методом прослушивания (аускультации) при глубоком вдохе.

Суставная или костная крепитация.

Наблюдается при переломах костей, когда обломок одной кости трётся о другой. Обычно никак не прослушивается, так как для постановки диагноза достаточно анамнеза, осмотра и рентгена. А вот потрескивание в суставах является важным диагностическим признаком при артрозе 2 степени. Оно отличается от обычного звонкого хруста здоровых суставов, так как потрескивание при артрозе тихое, шипящее.

Подкожная крепитация.

Наиболее редкая разновидность симптома, которая по-другому называется подкожной эмфиземой. Встречается при попадании пузырьков воздуха в подкожную клетчатку. Такое может выслушиваться при пневмотораксе, переломе рёбер, разрыве трахеи, бронхов, любом другом поражении дыхательных путей с нарушением их целостности. Наиболее редкой причиной потрескивания являются анаэробные кожные инфекции.

Связь между крепитацией, болью и движением при пателлофеморальном болевом синдроме

Боль в колене! Что делать? Диагностика. Юрий Сдобников
Совсем недавно группа ученых провела исследование крепитации в коленном суставе и ее связи с болью и дисфункцией. В 2021г. De Oliveira и соавт. взяли 165 женщин с синдромом пателлофеморальной боли (СПФБ) и 158 женщин, не испытывающих боли. Ученые оценивали уже имеющуюся крепитацию, боль в передней части колена, а после просили участниц сделать 10 приседаний и 10 подъемов на ступеньку. Исследование показало, что крепитация чаще встречалась у женщин с СПФБ (она была выявлена у 68% участниц с СПФБ и у 33% без СПФБ). Однако значимой корреляции между имеющейся крепитацией и функцией сустава, уровнем физической активности, интенсивностью боли за последний месяц, болью при подъеме на ступеньку или при приседаниях, выявлено не было.

В том же 2021г. De Oliveira и соавт. провели еще одно исследование, в котором изучали связь крепитации с клиническими проявлениями у женщин с СПФБ и без пателлофеморальной боли. Они обнаружили, что крепитация чаще встречалась у женщин с указанным синдромом (50,7% участниц). У женщин без СПФБ крепитация встречалась в 33,3% случаев. Исследование De Oliveira и соавт. выявило следующее:

Участницы с СПФБ демонстрировали более высокий уровень кинезиофобии, были больше склонны к катастрофизации боли и субъективно оценивали функционирование колена как более низкое, нежели женщины без болевого синдрома. Наличие или отсутствие крепитации никак не влияло на показатели, описанные выше.
Участницы с СПФБ (как с крепитацией, так и без нее) и участницы без СПФБ с крепитацией имели более низкие функциональные возможности, нежели женщины без крепитации и без болевого синдрома.

Важный вывод, который следует из этого исследования, заключается в том, что сама по себе крепитация не влияет на функционирование колена и его прочность. Хруст также встречается и у людей без болей в колене.

Подкожная крепитация

Потрескивание под кожей происходит при нагнетании газа в подкожную клетчатку – подкожной эмфиземе. Такое явление наблюдается довольно редко, так как для этого нужно особое поражение лёгких, при котором повреждается целостность воздухоносных путей. Из-за чего пузырьки газа попадают в кровь или окружающие ткани.

Причины подкожной эмфиземы могут быть следующие:

пневмоторакс с разрывом наружного плеврального листка;
перелом рёбер с ранением лёгкого осколком кости;
проникающее ранение лёгкого;
разрыв дыхательных путей на среднем или нижнем участке;
разрыв пищевода;
анаэробные инфекции.

Нарушение целостности дыхательных путей приводит к тому, что в окружающие ткани или кровь проникают пузырьки воздуха. Проникновение газа облегчается тем, что в легочных путях постоянно меняется давление вследствие дыхательного процесса. Чаще всего воздух проникает в окружающие ткани, но может разноситься по всему организму с кровью. В этом случае отёки подкожной клетчатки с крепитацией могут обнаруживаться на различных участках тела.

Чаще эмфизема имеет незначительные границы вокруг места ранения или повреждения лёгкого. Но при обширных повреждениях симптомы распространяются на всю грудную клетку, спину, шею, голову, живот, плечи, подмышки и бёдра. Хоть она и не причиняет вреда, но обширное распространение пузырьков газа опасно тем, что они могут вызвать инфаркты внутренних органов. К тому же высокая распространённость говорит о серьёзном повреждении лёгких.

Причины подкожной эмфиземы могут быть следующие:

пневмоторакс с разрывом наружного плеврального листка;
перелом рёбер с ранением лёгкого осколком кости;
проникающее ранение лёгкого;
разрыв дыхательных путей на среднем или нижнем участке;
разрыв пищевода;
анаэробные инфекции.

Крепитация и остеоартрит

Связь между крепитацией и остеартитом в 2021г. исследовали Pazzinatto и соавт. Тогда было обнаружено, что участники с остеартритом (ОА) и крепитацией демонстрировали более низкую субъективную оценку функциональных возможностей колена, нежели участники без ОА и крепитации. Однако при объективном сравнении функций колена и его состояния никакой разницы между двумя группами установлено не было. Авторы исследования пришли к выводу, что крепитация в колене у пациентов с ОА не влияет на состояние колена, его двигательные функции и боль.

Тем не менее, из-за убеждений пациента и беспокойства вокруг посторонних звуков в колене, крепитация вполне может стать проблемой и оказывать негативный эффект на восприятии пациентом своего здоровья.

Крепитация в лёгких

Наиболее часто крепитация выслушивается в лёгких.

Появляется она в альвеолах в последний момент максимального вдоха. Такое происхождение обуславливается скоплением в альвеолах жидкости, из-за чего легочные пузырьки «слипаются».

При сильном вдохе, в момент максимального расправления лёгочной ткани альвеолы разлипаются, из-за чего создаётся характерный звук. Таким образом, потрескивание слышно только на пике глубокого вдоха, в момент высокого давления в бронхах и расправления альвеол. При этом выслушивающаяся крепитация нередко имеет взрывоподобное звучание, которое состоит из массы тихих щёлкающих звуков. Сила зависит от количества слипшихся альвеол, которые расправляются в момент вдоха.

Какие бывают убеждения насчет хруста в колене и как они влияют на поведение человека

В 2021г. Roberston и соавт. провели качественное исследование, посвященное различным убеждениям относительно крепитации в колене и том, как эти убеждения влияли на поведение людей. Вот три основных идеи данного исследования:

Убеждение насчет шума

Участники исследования заявили, что для них крайне важно знать, что означают издаваемые коленом звуки и почему это происходит. Большинство опрошенных пытались найти причину в интернете, они также спрашивали об этом медицинских работников, однако внятных ответов так и не получили. Некоторые были убеждены, что хруст в колене свидетельствует о процессе старения, а также, что данный звук – результат трения костей друг о друга. В целом, происхождение звуков участники связывали с чем-то негативным, что было связано с непониманием, откуда они на самом деле берутся.

Влияние других людей – друзей, родственников и медиков

Многие участники также обращали внимание на то, как реагировали на хруст их друзья и родственники. И многие признавались, что их реакции – язык тела, выражения лица (близкие морщились, передергивались и кривлялись) — только подливали масла в огонь, заставляя переживать еще больше.

Участники исследования также высказывали недовольство представителями медицинских профессий, которые часто игнорировали их проблему, а иногда и вовсе не понимали, откуда эти звуки берутся. Среди опрошенных были и те, кто обсуждал проблему со своим врачом, и в этой группе взгляд на крепитацию более гораздо более позитивным.

Избегание шума

Из-за того, что многие участники были убеждены, что хруст в коленях опасен и ведет к разрушению сустава, некоторые в итоге вообще отказались от определенных движений, в который возникает волнующий их звук. Они также начали избегать определенных занятий, которые, как им казалось, могли вызывать крепитацию.

Диагностика закрытого перелома голени

Диагноз ставят на основании осмотра и данных рентгенографии. В некоторых случаях специалисты могут назначить дополнительные методы исследования:

КТ (может помочь детально изучить состояние костной структуры);
МРТ (помогает изучить мягкие ткани, окружающие место перелома);
УЗИ сустава и артроскопию (помогают изучить состояние сустава при травмах щиколотки).

Если у врача возникает подозрение на повреждение нервов и кровеносных сосудов, может понадобиться консультация других специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга или невролога.

Выводы

Исследование показывает, что просветительская работа со стороны медицинского персонала относительно крепитации в колене имеет огромное значение. Пациенты должны понимать, откуда эти звуки возникают и почему.

Для пациентов, у которых крепитация связана с патологией (к примеру, когда возникает специфический щелчок, указывающий на разрыв мениска), лучшей терапией является лечение первопричины. Лечение первопричины также может решить проблему с крепитацией.

У большинства пациентов крепитация в коленях является физиологической и не связана с какой-либо патологией как таковой. Таким пациентам необходимо объяснить, как возникает хруст, а также донести информацию о том, что крепитация не опасна, не вредит колену и не вызывает остеоартрит.

Связанные патологии

Так как важнейшим условием для возникновения потрескивания является накопление жидкости внутри альвеол, то данный феномен становится характерным признаком туберкулёза легких, инфарктной, крупозной пневмонии, застойных явлений. При туберкулёзе потрескивание слышится в верхней части лёгкого в подключичных областях. Сама крепитация при этом чёткая.

При крупозной пневмонии потрескивание слышится наиболее громко. При этом оно возникает только на ранних или поздних стадиях заболевания, в разгар болезни его нет, так как альвеолы полностью заполняются воспалительным экссудатом и при вдохе не расправляются. При этом на ранних этапах оно более звучное и громкое.

Это обуславливается уплотнением лёгких вследствие воспаления. Уплотнённая ткань лучше проводит звук, из-за чего крепитация слышна чётче. На стадии выздоровления она слышится не так хорошо. При крупозной пневмонии потрескивание слышится наиболее долго – в течение нескольких дней. Особенно продолжительным оно становится на стадии выздоровления.

Самая тихая и незвучная крепитация слышится при застойных явлениях в лёгких. Это происходит из-за отсутствия воспалительного процесса, которое могло бы усилить звучание. Застойные явления встречаются при сердечной недостаточности, гиподинамии, у пожилых людей. В этом случае жидкостью в альвеолах выступает не воспалительный экссудат, а выпотной транссудат.

Другой характерной особенностью застойной крепитации является необычная зона выслушивания – задненижний отдел лёгкого, почти у самого его нижнего края. В то время как при воспалительных процессах потрескивание слышится над участком воспаления. При этом при застойных явлениях потрескивание исчезает после нескольких глубоких вдохов, в то время как при воспалении оно слышится постоянно.

Так как застойная крепитация связана с замедлением кровообращения в лёгких, то наиболее часто она слышится сразу после длительного сна. После глубоких вдохов она пропадает из-за того, что восстанавливается вентиляция задненижних отделов лёгких. Потрескивание может исчезнуть и после умеренных физических нагрузок. Разумеется, это произойдёт, только если причиной является не сердечная недостаточность, а гиподинамия.