Скрытая угроза. Эпидемия туберкулеза может оказаться страшнее коронавируса

В. И. Петренко, B. Ф. Москаленко, Ю. И. Фещенко, Н. Н. Савула, C. С. Солдатченко

Для изучения распространенности туберкулеза пользуются такими эпидемиологическими показателями: инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность, риск инфицированности, параметр заразности.

• Факторы инфицированности
• Туберкулиновая реакция
• Заболеваемость туберкулезом
• Способы заражения
• Влияние факторов окружающей среды на заболеваемость
• Влияние других заболеваний на туберкулез
• Группы риска
• Смертность и летальность при туберкулезе
• Статистические данные по туберкулезу
• Угроза туберкулеза сегодня

Инфицированность — это процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу обследованных, за исключением лиц с послевакцинным иммунитетом. Инфицированность человека выявляется с помощью туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-​​Л. Она в значительной степени характеризует резервуар туберкулезной инфекции. Однако положительная туберкулиновая проба может быть также следствием поствакцинального иммунитета. После вакцинации инфильтрат масс характерные отличия от инфильтрата при инфекционной аллергии, по которым проводится их дифференциальная диагностика. Показатель инфицированности характеризует эпидемиологическую ситуацию, что не всегда соответствует заболеваемости, поскольку уменьшение уровня заболеваемости опережает уменьшение уровня инфицированности.

Факторы инфицированности

Инфицированность населения растет с возрастом. Среди жителей города она на 5-10% выше, чем среди сельского населения. В последние годы в нашей стране наблюдается повышение уровня инфицированности населения, что связано с резким снижением его жизненного уровня. По данным Ю. И. Фещенко (2002), в современных условиях эпидемии туберкулеза инцированность детей 7-8 лет составляет 8,5%, в возрасте 13-14 лет — 19,5%. У людей в возрасте до 40 лет — 80-90%. Важную роль в снижении инфицированности имеет излечения больных туберкулезом или достижения абактериальности. Это ограничивает распространение микобактерий туберкулеза в окружающей среде и способствует уменьшению уровня инфицированности населения.

Изучение туберкулиновых проб показывает, что широкое проведение антибактериального лечения больных туберкулезом уменьшает массивность туберкулезной инфекции, изменяет иммунологическую реактивность людей. Люди с гиперергическими реакциями болеют чаще, чем с гипоэргичными, поэтому их относят к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активного туберкулеза, чувствительного к лекарствам, проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении информирования и поддержки пациента со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такой поддержки сложнее соблюдать схему лечения.

По оценкам, с 2000 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 63 миллиона человеческих жизней.

Туберкулиновая реакция

После излечения больного туберкулиновая реакция остается положительной, еще не свидетельствует о наличии не только инфицированности, но и иммунитета. Туберкулиновая реакция — это, прежде всего, иммунологическая реакция. Результаты туберкулинодиагностики не отражают эпидемиологической ситуации: туберкулеза. Точнее эффективность борьбы с туберкулезом характеризует риск заражения, то есть прирост инфицированности. Риск заражения — это прирост в процентах (%) количества людей, заразились в течение года. Этот показатель не должен превышать 1%. Если риск инфицированности превышает 2%, то в 70-летнем возрасте будет инфицировано 90% населения.

Какая профилактика?

Болезнь передается по воздуху, и полностью защититься от туберкулеза нельзя. Кроме того, туберкулез не оставляет после себя антител, поэтому заболеть им можно несколько раз.

Новорожденным в роддомах сегодня вводят вакцину против туберкулеза — БЦЖ (бацилла Кальметта — Герена), но она также полностью не защищает от инфицирования, а лишь уменьшает риск заражения и развития тяжелых форм туберкулеза.

3575

На алтаре родительских убеждений: чем оборачивается мир без прививок

Взрослым и подросткам от 15 лет врачи рекомендуют придерживаться здорового образа жизни, не курить, не употреблять алкоголь и проходить флюорографию раз в два года. Для детей от года до 14 лет ранней диагностикой является туберкулинодиагностика — реакция Манту, которую регулярно делают в школах.

Заболеваемость туберкулезом

Под заболеваемостью понимают количество впервые выявленных больных с активной формой туберкулеза на 100 000 жителей данного района в течение года, а болезненность — это общее количество больных с активной формой туберкулеза на 100 00С жителей данного района на конец года. К 1998 в Украине не регистрировали рецидивы ранее перенесенного и вылеченного туберкулеза. С 1999 такие случаи включают в состав заболеваемости.

Для изучения динамики показатель заболеваемости сопоставляют с аналогичными данными за предыдущие годы и показателями в других административных территориях. Сравнивают также абсолютное количество впервые выявленных больных за разные годы с учетом изменений численности населения. Изучается показатель заболеваемости по локализации и клиническими формами туберкулезу органов дыхания и внелегочной локализации.

Качество диагностической работы противотуберкулезного диспансера отражает запросом; вес среди больных с впервые диагностированным туберкулезом, наличие бактериовыделения и процесса в фазе распада. Выявление выделения микобактерий туберкулеза или распада легочной ткани в впервые выявленного больного расценивается как несвоевременное выявление. В случае высокой квалификации работников рентгенологического и лабораторного отделений противотуберкулезного диспансера, принадлежащей их оснащенности и организации работы удельный вес больных с бактериовыделением должен быть выше или равна частоте выявления деструктивных явлений. Высокие цифры этих показателей свидетельствуют о низком качестве работы противотуберкулезного диспансера по своевременному выявлению туберкулеза.

Заболевание туберкулезом возможно при заражении первично устойчивыми микобактериями туберкулеза. Форма туберкулеза, вызванная первично устойчивыми микобактериями туберкулеза, не отличается от форм при заражении чувствительными, но она хуже подвергнется антибактериальному лечению. Ю. И. Фещенко (2002) сообщает, что в Украине отмечается высокая частота первичной медикаментозной резистентности —22-25%, которая вдвое превышает средний показатель ВОЗ (10,4%). Вторичная резистентность против основных противотуберкулезных препаратов составляет 55-56%, что превышает средние и показатель ВОЗ в 1,5 раза.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. ВОЗ рекомендует использовать молекулярно-диагностические экспресс-тесты в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза, поскольку эти тесты имеют высокую диагностическую точность и приведут к значительным улучшениям в области раннего выявления туберкулеза и туберкулеза с лекарственной устойчивостью. В качестве экспресс-тестов ВОЗ рекомендует Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra и Truenat.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и других устойчивых форм туберкулеза (см. раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью ниже), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей.

Способы заражения

Способ заражения не имеет решающего влияния на поражение тех или иных органов. Все же в случае антенатального заражения поражаются печень, селезенка, брюшина брыжеечные лимфатические узлы, редко — легкие. Алиментарное заражение в половине случаев приводит к поражению органов брюшной полости, а в половине — органов дыхания. На уровень заболеваемости туберкулезом влияют массивность и длительность инфекции.

После спада эндемии в заболеваемости туберкулезом основную роль играет не экзогенная, а эндогенная инфекция. Об этом свидетельствует рост частоты заболеваний взрослого населения.

Совместное проживание с больным туберкулезом в благоприятных жилищных и бытовых условиях может привести лишь к случайному или периодическому заражению, в противном случае возможно частое инфицирование. Этим объясняется частота случаев суперинфекции контактных лиц в семье, квартире или на работе. Последнее довольно часто случается среди персонала противотуберкулезных учреждений.

Усталость

Из своего третьего курса Ксении Щениной запомнилось преимущественно чувство бесконечной усталости и постоянной вины за неё: «Усталость, усталость, усталость, вставать по утрам тяжело, ощущение, что я ни с чем не справляюсь и всё из рук валится». Шёл 2008 год, Ксюше было двадцать лет. Она приехала в Москву из Хабаровска, училась в Институте журналистики и литературного творчества и вела студенческую жизнь в её классически-романтическом изводе: концерты «Белой гвардии», любовь, встречи с сетевыми друзьями, первые публикации в Time Out и на «Звуках.ру».
К врачам не ходила — никаких других симптомов не было, поэтому своё состояние Ксюша списывала на собственный характер и всё время ругала себя: «Вот же я ленивая». До врачей добралась, только когда приехала домой на летние каникулы и ближе к отъезду решила обследоваться в родной районной поликлинике на год вперёд. Терапевт выдала направление на анализы, отправила к кардиологу и на флюорографию.

Но когда пришло время получать в регистратуре результаты флюорографии, Ксюше их почему-то не дали и отправили к врачу. В кабинете состоялся такой диалог:

— Какая, говоришь, фамилия? А-а, так это вы!

— В смысле, я?

— Пришли наконец? И где вас носило два года?

— Что?

Быстро выяснилось, что, когда Ксюша в 2006 году после первого курса приезжала на лето домой и в рамках дежурного похода по врачам сделала флюорографию, а потом улетела обратно учиться, не забрав результаты, на снимке уже были очевидны характерные для туберкулёза изменения. На резонный вопрос, почему никак об этом не сообщили, врач ответила, что вроде как звонили домой. Действительно, припомнила мама, в какой-то момент позвонили из поликлиники и сказали: «У вашей дочери что-то там с лёгкими, пусть, когда будет в Хабаровске, зайдёт». Мама в точности передала послание Ксюше: «Что-то там с лёгкими, приедешь на каникулах домой, зайди». К следующему лету всё благополучно забылось.

Шёл конец августа, были куплены обратные билеты в Москву, через неделю начинался четвёртый курс. Терапевт объявила: «Если повезёт, уложитесь в год. Завтра с утра с талончиком к пульмонологу». — «У меня утром дела, можно я попозже приду?» — «У тебя лёгкие разлагаются, какие дела?!» Тут Ксюша тихо протянула «А-а-ааа» и вышла. «Никаких брошюр, никаких объяснений, лечится это или не лечится, к чему мне готовиться, что это за болезнь великих русских писателей».

Фото: © gp6-chelny.ru

Влияние факторов окружающей среды на заболеваемость

Факторы окружающей среды имеют некоторое влияние на заболеваемость туберкулезом. Анализ заболеваемости населения, проживающего в различных климатических зонах, не дает оснований для установления закономерности, хотя известно о негативном влиянии периода акклиматизации, обычно при переселении с юга на север. Заболеваемость туберкулезом среди мигрирующего населения в 2-4 раза выше, чем среди немигрирующего. В одной природной зоне люди, проживающие в горах, реже болеют туберкулезом, чем те, еще живут в долине. Участившиеся случаи заболевания в условиях влажного и холодного климата

Важное значение имеет питание больных. Туберкулез чаще развивается у лиц, в рационе которых не хватает животного белка. Заболеваемость туберкулезом неодинакова также в различные возрастные периоды. Редко болеют туберкулезом в раннем детстве и в подростковом возрасте. В среднем возрастном периоде мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. В последние годы возросла заболеваемость пожилых людей.

Влияние других заболеваний на туберкулез

На частоту заболевания туберкулезом влияют другие болезни. Особенно неблагоприятными в этом отношении являются:

• грипп,
• корь,
• вирусный гепатит,
• коклюш,
• сахарный диабет,
• психические травмы,
• заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки,
• пневмокониоз,
• заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее гипофункцией,
• СПИД.

Заболеванию туберкулезом способствуют алкоголизм, наркомания, беременность и роды, ВИЧ-инфекция.

Развитие пневмокониоза связано с выполнением определенных видов деятельности. Доказано, что металлическая и минеральная пыль является сильным механическим и химическим раздражителем легочной ткани. Люди, которые дышат такой пылью, болеют туберкулезом в 2 раза чаще, чем текстильщики, пекари, мебельщики и др. Заболевания туберкулезом чаще встречается у людей, которые все время находятся в закрытых, недостаточно освещенных и вентилируемых помещениях.

Выявляемость падает, заболеваемость растет

Но все эти достижения можно легко потерять, стоит лишь остановить проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий. Именно это и происходило последние месяцы во всем мире. В результате уровень выявляемости туберкулеза значительно снизился (от 25% до 90% в зависимости от страны).

Специальный представитель ВОЗ в России Мелита Вуйнович заявила: «Согласно моделированию ВОЗ, снижение выявления случаев туберкулеза в мире в среднем на 25% в течение трех месяцев (по сравнению с уровнем выявления до пандемии) может дать прирост случаев смерти на 13%. А это дополнительно 190 тысяч смертей от туберкулеза».

Общий процесс не обошел и нашу страну. До пандемии в России выявлялось до 99% от оценочного числа больных. Но в первой половине нынешнего года в России было выявлено в 2 раза меньше случаев заболевания туберкулезом, чем за тот же период прошлого года. И это произошло не из-за беспрецедентного снижения заболеваемости, а только из-за приостановки профилактического скрининга. Главный врач Забайкальского краевого клинического фтизиопульмонологического центра, главный внештатный специалист-фтизиатр Дальневосточного федерального округа Павел Фадеев рассказывает: «За месяцы самоизоляции в округе на 35% снизилось число профосмотров на туберкулез, на 38% — число плановых госпитализаций, на 36% уменьшилось число хирургических вмешательств».

По словам Ирины Васильевой, «недовыявление всего 15% заболевших дает со временем прирост заболеваемости 30%». Поэтому и в России есть все основания ожидать нового всплеска опасной инфекции, если срочно не возобновить эту работу. «Снижение выявляемости туберкулеза способствует тому, что мы упускаем из виду активных бактериовыделителей. Этот факт, а также уменьшение полноценного доступа к лечению во время пандемии грозят не только ростом заболеваемости как таковой, но и ростом лекарственно устойчивого туберкулеза (ЛУТ)», — выражает озабоченность Ирина Васильева.

Россия находится в тройке стран (вместе с Индией и Китаем), лидирующих по числу больных с такими формами туберкулеза. Если лечение обычного туберкулеза обходится относительно недорого и длится полгода, то терапия ЛТУ стоит больше 1 млн руб. и занимает как минимум 2 года, в течение которых препараты надо принимать ежедневно. Досрочное прекращение лечения (как происходит в 10-15% случаев) или пропуск лекарств ведет не только к неэффективности терапии, но и к дальнейшему росту ЛУТ.

Лекарство от чахотки. Сможет ли человечество победить туберкулёз Подробнее

Группы риска

Группы населения с повышенным риском заболевания туберкулезом:

• лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом,
• впервые инфицированные (особенно гиперергической пробой Манту),
• лица, которые вылечились от туберкулеза,
• больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, силикозом, алкоголизмом и наркоманией,
• больные, которым назначали кортикостероидные гормоны,
• мигрирующее население,
• пожилые и старческого возраста лица, работающие в условиях повышенной профессиональной вредности.

Смертность и летальность при туберкулезе

Смертность — это количество умерших от туберкулеза в течение года на 100 000 жителей данного района. Смертность от туберкулеза и болезненность в значительной степени зависят от эффективности лечебных мероприятий, инфицированность и заболеваемость — от профилактических. Вместе с тем, инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность связаны с социально-бытовыми условиями жизни людей.

Во всех странах мира заболеваемость и смертность от туберкулеза среди мужчин выше в 2-3 раза, чем среди женщин. Среди детей эта разница нивелируется.

Показатель летальности при туберкулезе — это отношение количества умерших за год от туберкулеза количеству больных туберкулезом, находящегося в том же году на учете в диспансере. Отдельно рекомендуют изучать летальность при бактериовыделении, так как именно у бактериовыделителей чаще наблюдается неблагоприятное течение заболевания.

99%

«Дремлющей» туберкулёзной бактерией, по данным ВОЗ, инфицирована треть населения планеты. Российские врачи называют цифру куда более впечатляющую — носителями палочки Коха являются от 70 % до 99 % жителей страны. Но, несмотря на разительный контраст в цифрах, разница до поры до времени небольшая: человек заболевает, только если бактерии переходят в активную стадию — это может произойти, когда резко падает иммунитет. Пока иммунитет в порядке, человек, даже будучи носителем бактерий, здоров и не способен заразить окружающих.

От туберкулёза умирают. Но умирают, если болезнь запущена или человек по каким-то причинам не лечится — вовремя замеченный туберкулёз практически стопроцентно излечим. Плохие новости заключаются в том, что если онкология и ВИЧ хотя бы отчасти на слуху и о необходимости профилактики и регулярных тестов напоминают и активисты, и СМИ, туберкулёза в нынешнем информационном поле практически нет, а значит, и заметить его на ранних стадиях не так-то просто. Помимо «великих русских писателей» болезнь ассоциируется с «чахоточными барышнями», а также с маргинальными и деклассированными элементами — например, бездомными или заключёнными.

«У мамы был шок, когда она услышала мой диагноз — ведь есть же стереотип, что это болезнь алкоголиков, наркоманов и неблагополучных семей»

Мало кто знает, что заболевают чаще всего люди в возрасте 18–44 года, а пик приходится на 25–34 года среди женщин и 35–44 года среди мужчин. Когда Маше в восемнадцать лет после долгого лечения от пневмонии поставили диагноз «туберкулёз», её семье настолько было сложно в это поверить, что вместе с матерью она поехала в Москву в Центральный НИИ туберкулёза на Яузе — за подтверждением. Имя «Маша» ненастоящее. Аккаунты во «ВКонтакте» и в скайпе, через которые мы общаемся, — тоже, зарегистрированы они на вымышленное имя. Разговор идёт без видео и каких-либо личных подробностей — девушка не называет даже свой родной город. Начало болезни у Маши похоже на историю Ксении: «Месяца четыре я чувствовала себя слабее обычного, но списывала на то, что зима, что я полгода назад вышла на работу, вот и устаю с непривычки. Была долгая простуда, думала весной попить витаминчики. С подружками разговаривала, те в ответ: „Ой, я тоже устаю“».

Маша давно здорова, она поступила в университет и вышла замуж, но о нескольких годах, проведённых в тубдиспансере, не знает никто из её нынешнего окружения, за исключением родителей и мужа — социальная стигма туберкулёза такова, что рассказывать страшно и стыдно. «У мамы был шок, когда она услышала мой диагноз — ведь есть же стереотип, что это болезнь алкоголиков, наркоманов и неблагополучных семей. А у нас благополучный интеллигентный дом, собственный бизнес. Откуда?» Только заболев, Маша не делала из этого секрета, но, пообщавшись с людьми в больнице, очень испугалась: «От одной девушки даже брат отвернулся: не звони, не пиши мне больше — до такой степени».

А главное, представление о симптомах болезни остались там же, на уровне романов Тургенева, Достоевского и Лидии Чарской. Но знакомые по классической литературе симптомы вроде кровавой мокроты появляются на поздних стадиях. На деле признаки у туберкулёза следующие. Хроническая усталость, раздражительность, потливость, незначительно повышается температура — до 37,2–37,5, при этом её легко переносить на ногах: озноба не бывает. И никакого кровавого кашля. А часто даже самого обычного кашля. В большинстве случаев людям с начальной стадией туберкулёза просто не приходит в голову, что с ними происходит что-то ненормальное: желание поспать, снижение работоспособности, разговоры «надо бы в отпуск», «что-то я устал» списываются на напряжённость современной жизни. Среди пациентов тубдиспансеров ходит шутка: «Если вам показалось, что близкий человек вдруг стал вести себя как последний м… <�плохой человек>, отправьте его на флюорографию, возможно, у него туберкулёз».

Флюорограф Фото © stockphotos.ru

Статистические данные по туберкулезу

В настоящее время туберкулез является самой распространенной в мире инфекционной болезнью, которая занимает первое место по смертности среди всех инфекционных заболеваний. Перед этим появилась новая медицинская и социальная проблема: туберкулез и СПИД.

По прогностическим данным, в начале третьего тысячелетия в мире будет 30-40 млн носителей вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и 10 млн. Больных СПИДом, которые пополнят количество больных туберкулезом. Причем больше ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом среди людей в возрасте 20-40 лет. Сейчас ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом распространенная в Африке (до 60%), Азии (Китай, Индонезия), Европе.

По данным Ю. И. Фещенко, В. М. Мельника, в последние годы среди ВИЧ-инфицированных в мире больны туберкулезом составляют 3,5%, что по критериям ВОЗ свидетельствует об эпидемии туберкулеза среди этого контингента. Через 5-9 лет по усредненным данным эта цифра может возрасти до 15%. Среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом наблюдают высокий уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него.

По данным ВОЗ, треть населения мира, а точнее, 1,9 млрд человек, уже инфицированные микобактериями туберкулеза, следовательно, возможно увеличение заболеваемости туберкулезом, которая сопровождается эпидемией ВИЧ-инфекции. В некоторых странах, как и в Украине, инфицированность взрослого населения туберкулезом достигает 80-90%. Каждую секунду кто-то на нашей планете инфицируется туберкулезом. Считают, что один больной туберкулезом может инфицировать 10-15 здоровых лиц в пересчете на 100 тыс. Населения. В местах скопления людей, например, в крупных городах, эти показатели значительно увеличиваются.

Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7-10 млн. человек, в том числе 4 4500000 — с бактериовыделением, и умирает от него примерно 3 млн взрослых и почти 300 тыс. Детей, из них 97% — в странах, развивающихся. Общее количество больных туберкулезом достигает 50-60 млн.

Фокус внимания — на детей

Самое опасное — это приостановление вакцинации и скрининговых мероприятий у детей и подростков, у которых туберкулез развивается бессимптомно. Как показывает статистика, у них уровень применения методов иммунодиагностики за последние месяцы упал до 35-40%.

«На данный момент ситуация с туберкулезом стабильная как среди взрослых, так и среди детей и подростков, — говорит профессор, д. м. н., руководитель отдела детско-подросткового туберкулеза ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» МЗ РФ, главный внештатный детский специалист-фтизиатр МЗ РФ Валентина Аксенова. — Сегодня, когда все ограничения уже сняты, мы призываем все детские и подростковые учреждения, родителей возобновить диагностические мероприятия. Как и прежде, для этого используются кожные пробы (Манту у детей до 7 лет, диаскинтест — от 7 лет и старше), при наличии показаний — лабораторные тесты, например T-СПОТ.ТБ. При этом у тех, кто перенес коронавирус, наиболее информативным станет тест по методике ELISPOT. Его применение возможно во всех возрастных группах. В условиях COVID-19 мы должны стремиться максимально внедрять новые методы диагностики туберкулеза, выявлять новые группы риска, в том числе с лекарственно-устойчивой формой заболевания, создавать полноценную санаторно-оздоровительную базу для детей и подростков».